SKP F. PerawatFORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILPeriode 1 Januari - 31 Desember 2014NOI. PEJABAT PENILAINOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1NamaJoni Kaba, S.Kep.,Ns1NamaSiti Infitriani Ariyati2NIP1985060920090310032NIP1984062820090420033Pangkat/Gol.RuangPenata Muda Tk.I / III b3Pangkat/Gol.RuangPengatur TK 1 / II d4JabatanKepala Ruang Cempaka4JabatanPerawat Pelaksana5Unit KerjaRSUD Taman Husada Bontang5Unit KerjaRSUD Taman Husada BontangNOIII. KEGIATAN TUGAS JABATANAKTARGETKUANT/OUTPUTKUAL/MUTUWAKTUBIAYA1Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian pada pasien (ak 0.003 / Pasien) selama 1 tahun0.0030.27090Pasien10012Bulan2Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada pasien / tiap rumusan (ak 0.001 / diagnosa )0.0010.280280Diagnosa10012Bulan3Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada pasien ( ak 0.001 / rencana tindakan)0.0011.8001800Rencana Tindakan10012Bulan4Melakukan Tindakan Keperawatan1. Tindakan Keperawatan DasarKategori 1 ( ak 0.001 / tindakan )0.0010.500500Document10012BulanKategori 2 ( ak 0.001 / tindakan )0.0010.700700Document10012BulanKategori 3 ( ak 0.002 / tindakan )0.0020.400200Document10012BulanKategori 4 ( ak 0.003 / tindakan )0.0030.600200Document10012Bulan2.Tindakan Keperawatan KompleksKategori 1 ( ak 0.001 / tindakan )0.0010.200200Document10012Bulan5Menyusun program penyuluhan terhadap keluarga /setiap kegiatanMelaksanakan penyuluhan kepada keluarga / setiap kegiatan6Melakukan evaluasi terhadap diagnosa keperawatan sederhana ( ak 0,004/diagnosa)0.0011.8001800Evaluasi Kep10012Bulan7Mengelola pelayanan keperawatan keperawatan Sebagai katim sesuai tupoksi (0.1/thn)0.10.0Program ker10012BulanMelaksanakan tugas jaga sore 7 jam / shift0.0121.05688absensi10012BulanMelaksanakan tugas jaga malam 10 jam / shift0.021.76088absensi10012BulanMelaksanakan tugas jaga call out0.0080.00absensi12Bulan8Mengikuti seminar/ lokakarya / Pelatihan bidang keperawatan10.0Sertifikat10012Bulan9Melaksanakan tugas tambahan (5point) 1-3 point tugas tambahan nilai 1, 4-6 point nilai 2, 7-9 point nilai 3110012Bulana. Mengikuti Pre Confrence (x/bln)6Absensi10012Bulanb. Mengikuti Rapat Rutin Ruang Cempaka (1x/bln)110012Bulan10Kreatifitas10.366Bontang, 20 Januari 2014Pejabat Penilai,Pegawai Negeri Sipil Yang DinilaiJoni Kaba, S.Kep.,NsSiti Infitriani Ariyati198506092009031003198406282009042003

SKP F. BidanFORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL*NOI. PEJABAT PENILAINOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1NamaSiti Zulaiha1NamaSunarti2NIP2NIP3Pangkat/Gol.RuangPenata Tk.I / IIId3Pangkat/Gol.RuangPenata, III/c4JabatanKasi. Asuhan Keperawatan4JabatanKepala Ruangan5Unit KerjaRSUD Taman Husada Bontang5Unit KerjaRSUD Taman Husada BontangNOIII. KEGIATAN TUGAS JABATANAKTARGETKUANT/OUTPUTKUAL/MUTUWAKTUBIAYA1pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala I (ak 0,005/orang)0.2550orang10012Bulan2pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala II (ak 0,005/orang)0.2550orang10012Bulan3pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala III (ak 0,005/orang)0.2550orang10012Bulan4pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala IV (ak 0,006/orang)0.350orang10012Bulan5melaksanakan tugas jaga shift di rumah sakit (ak 0,032/8 jam)67.5842112jam10012Bulan6Melaksanakan pengkajian pada klien kasus fisiologis tanpa masalah (ak 0,008/10 kegiatan)0.96120kegiatana10012Bulan7pengkajian pada klien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (ak 0,002/10 kegiatan)0.02100kegiatana10012Bulan8Melakukan pengadaan perlengkapan kantor dalam rangka mendukung hari-hari besar nasional12Dokumen10012Bulan9Melakukan penyusunan data-data barang persediaan sebagai bahan laporan sai sebagai bahan rekon2Data10012Bulan10Melakukan pengurusan pembayaran pajak motor roda 2/4 kantor30Dokumen10012BulanJakarta, Januari 2013Pejabat Penilai,Pegawai Negeri Sipil Yang DinilaiSiti ZulaihaSunarti00Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentuTUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.AMelakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo

PENGUKURAN PERAWATPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL*Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..NOI. Kegiatan Tugas JabatanAKTARGETAKREALISASIPENGHITUNGANNILAI CAPAIAN SKPKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayaKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayapersen waktupersen biayakuantitaskualitaswaktubiayaRW24RB2412345678910111213141Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian pada pasien (ak 0,010/orang)0.550Pasien10012Bulan0050Pasien10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762762Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada pasien / tiap rumusan(ak 0,005/diagnosa)0.2550Diagnosa10012Bulan0050Diagnosa10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762763Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada pasien (ak 0,002/tiap rencana)0.2100Rencana tindakan10012Bulan00100Rencana tindakan10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762764Melakukan Tindakan Keperawatan00.00.000.000000.00000000000.00000.0000000a. Tindakan Keperawatan DasarKategori 1 ( ak 0,002/tindakan)0.0525Tindakan10012Bulan25TindakanKategori 2 ( ak 0,003/tindakan)0.07525Tindakan10012Bulan25TindakanKategori 3 (ak 0,005/tindakan)0.12525Tindakan10012Bulan25Tindakanb. Tindakan Keperawatan KompleksKategori 1 ( ak 0,003/tindakan)0.07525Tindakan5Melakukan Penyuluhan terhadap pasien/keluarga /setiap kegiatan6Melakukan evaluasi terhadap diagnosa keperawatan sederhana ( ak 0,003/diagnosa)0.1550Evaluasi7Melaksanakan tugas jaga shiftjam10012Bulan002112jam10012Bulan0.00.000.000000.001007607610000000000a. Tugas Jaga Sore ( ak 0,03/tiap jaga)b. Tugas Jaga Malam ( ak. 0,05/tiap jaga)c. Tugas Jaga On Call ( ak. 0,02/tiap jaga)II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :21Sebagai kepala ruangan sesuai tupoksi(1.76*G8-N8)/G8)*100)(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))2Mengikuti Business Comprence ( 4x/bln)(1.76*I8-P8)/I8)*100)(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))3Mengikuti Rapat rutin Keperawatan (1x/bln4Sebagai Tim Akreditasi05Sebagai Auditor ISO (2x setahun)3.425Nilai Capaian SKP92.003(Sangat Baik).., 31 Desember 20..Pejabat Penilai,Siti Zulaiha0

PENGUKURAN BIDANPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL*Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..NOI. Kegiatan Tugas JabatanAKTARGETAKREALISASIPENGHITUNGANNILAI CAPAIAN SKPKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayaKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayapersen waktupersen biayakuantitaskualitaswaktubiayaRW24RB2412345678910111213141pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala I (ak 0,005/orang)0.2550orang10012Bulan0050orang10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762762pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala II (ak 0,005/orang)0.2550orang10012Bulan0050orang10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762763pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala III (ak 0,005/orang)0.2550orang10012Bulan0050orang10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762764pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala IV (ak 0,006/orang)0.350orang10012Bulan0050orang10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760.00000.000002762765melaksanakan tugas jaga shift di rumah sakit (ak 0,032/8 jam)67.5842112jam10012Bulan002112jam10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760002762766Melaksanakan pengkajian pada klien kasus fisiologis tanpa masalah (ak 0,008/10 kegiatan)0.96120kegiatana10012Bulan00120kegiatana10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760002762767pengkajian pada klien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (ak 0,002/10 kegiatan)0.02100kegiatana10012Bulan00100kegiatana10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760002762768Melakukan pengadaan perlengkapan kantor dalam rangka mendukung hari-hari besar nasional012Dokumen10012Bulan0012Dokumen10012Bulan0.0276.0092.0019200.010010076076100002760002762760000.0000000000000000000.000000000000000II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :1(tugas tambahan)(1.76*G8-N8)/G8)*100)(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))(tugas tambahan)(1.76*I8-P8)/I8)*100)(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))2(kreatifitas)(kreatifitas)276Nilai Capaian SKP92.008(Sangat Baik).., 31 Desember 20..Pejabat Penilai,Siti Zulaiha0

PENILAIAN4.UNSUR YANG DINILAIJumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIa. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)92.00x60%55.20ATAS KEBERATANb.Perilaku Kerja1. Orientasi Pelayanan90(Baik)2. Integritas90(Baik)3. Komitmen90(Baik)4. Disiplin90(Baik)5. Kerjasama90(Baik)6. Kepemimpinan7. Jumlah450Tanggal, .8. Nilai rata rata90.00(Baik)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT9. Nilai Perilaku Kerja90.00x40%36.00PENILAI ATAS KEBERATAN91.20NILAI PRESTASI KERJA(Sangat Baik)5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERISIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)Tanggal, .Tanggal, .8.REKOMENDASIDapat DipromosikanPENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILKEMENTERIAN PEKERJAAN UMUMJANGKA WAKTU PENILAIANDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGABULAN: Januari s/d 31 Desember 20....1.YANG DINILAIa. N a m aSunarti9. DIBUAT TANGGAL, ..b. N I P0PEJABAT PENILAIc. Pangkat, Golongan ruang, TMTPenata, III/cd. Jabatan/PekerjaanKepala RuanganSiti Zulaihae. Unit OrganisasiRSUD Taman Husada Bontang02.PEJABAT PENILAI10.DITERIMA TANGGAL, a. N a m aSiti ZulaihaPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAIb. N I P0c. Pangkat, Golongan ruang, TMTPenata Tk.I / IIIdSunartid. Jabatan/PekerjaanKasi. Asuhan Keperawatan0e. Unit OrganisasiRSUD Taman Husada Bontang11.DITERIMA TANGGAL, ....................3.ATASAN PEJABAT PENILAIATASAN PEJABAT PENILAIa. N a m ab. N I P0c. Pangkat, Golongan ruang, TMT0d. Jabatan/Pekerjaane. Unit Organisasi

laporan harianLAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN TENAGA PERAWAT BEDAHBULAN : TAHUN :Nama:Unit Organisasi:RSUD Taman Husada BontangNIP:Dati II:Kota BontangJabatan:Dati I:Kalimantan TimurGol / Ruang:NoURAIAN KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIANJUMLAHTANGGAL12345678910111213141516171819202122232425262728293031Melakukan Tindakan KeperawatanATindakan Keperawatan Dasar1Kategori 1a.Mencuci tangan biasab. Mencuci tangan desinfektanc. Mencuci tangan sterild. Sterilisasi alate. memelihara peralatan logam dan karetf. memasang pengaman tempat tidur2kategori 2a. memeberi oksigen pada pasien bayi dan anakb. pemberian obat tetes matac. memberi salep matad. menerima pasiene. memindahkan pasien ke tempat tidur / branchard/ meja operasif. mengatur posisi pasien (posisi semi fowler, sims, trendeleburg,dorsal recumbent, dan knee chest)g. pemberian obat melalui anush. mengukur suhu badanI. menghitung denyut nadij. menghitung pernafasank. mengukur tekanan darahl. memasang verbanm. mengangkat jahitan lukan. meneteskan obat matao. mengisi sensus harianp. mengisi formulir permintaan barangq. mengisi formulir obat-obatan rutinr. mengisi formulir permintaan instrumens. mengisi formulir permintaan perbaikan alatt. mengisi formulir pemeriksaan labu. menyiapkan / mensterilkan instrumen set untuk operasi kecilv. menyiapkan / mensterilkan instrumen set untuk operasi sedang3kategori 3a. memberikan obat suntikan melalui suntikan intra venab. menyiapkan alat untuk perawatan luka bakarc. memberi obat melalui suntikan intramusculard. meyiapkan peralatan curetage4kategori 4a. memberikan obat suntikan melalui suntikan intra venab. memberikan infusc. memberikan transfusi darahd. menyiapkan alat DC shock dalam keadaan siap pakaiBTindakan Keperawatan kompleks1kategori 1a. memeriksa fungsi peralatan suctionb. memeriksa kecepatan aliran oksigenc. memeriksa kecepatan aliran cairan2kategori 2a. membilas matab. mengobservasi kondisi lukac. mengobservasi keluhan nyerid. mengobservasi hidung untuk mendeteksi epistaksise. membuat laporan dinas pagi, sore dan malamf. serah terima barang inventaris pada saat pergantian dinasg. mengobservasi terhadap muntahh.membersihkan dan mensterilkan alat endoscopyi. menyiapkan alat endoscopyj. menyiapkan / mensterilkan instrumen set untuk operasi besark. menyiapkan / mensterilkan instrumen set untuk operasi khusus3kategori 3a. mengobservasi perdarahanb. mengobservasi masuknya benda asing dalam tubuhc. mengobservasi terhadap sianosisd. membuat jadwal dinase. serah terima tugas pada saat pergantian dinasf. melaksanakan instrumens pada operasi kecilg. melaksanakan asistensi pada operasi kecilh. asisten dalam tindakan endoscopy4kategori 4a. melaksanakan instrumen pada operasi sedangb. melaksanakan instrumen pada operasi besarc. melaksanakan instrumen pada operasi khususd. melaksanakan asistensi pada operasi sedange. melaksanakan asistensi pada operasi besarf. melaksanakan asistensi pada operasi khusus