VALORACIÓN DE TERAPIA FÍSICA.

FECHA: ___________________________

NOMBRE: ________________________________________________________MATRÍCULA:____________________ SEXO: ____________EDAD:________ SALA: __________ TELEFONO: ____________ RELIGION: ______________ OCUPACION: ___________________ ESTADO CIVIL: ______________ MEDICO TRATANTE: _________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

ORIGINARIO DE: RADICA EN: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

ESCOLARIDAD:

RELIGIÓN: SVS. MUNICIPALES: HABITACIÓN:

TABAQUISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )

ETILISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )

HIGIENE PNAL.: ALIMENTACIÓN:

DOMINIO: DIESTRO ( ) ZURDO ( )

HIJOS: PASATIEMPO/ ACTIV. FÍSICA

OTROS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y HEREDOFAMILIARES: DIABETES:

HTA:

CANCER: ENF. REUMAT. CARDIOPATÍAS: CIRUGÍAS:

ALERGIAS:

TRANSFUSIONES:

ACCIDENTES: ENCAMES: FRACTURAS: SIGNOS VITALES: T/A______TEMP._____FC_____FR_____

DIAGNÓSTICO MÉDICO EN REHABILITACIÓN

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA I REFLEJOS SENSIBILIDAD LENGUAJE Y ORIENTACIÓN

OTROS

ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR

SITIO

CICATRÍZ QUIRÚRGICA

SITIO QUELOIDE RETRACTIL ABIERTA CON ADHERENCIAS

HIPERTRÓFICA

MARCHA

LIBRE CLAUDICANTE CON AYUDAS ESPÁSTICA ATÁXICA OTRAS

TRASLADOS VAL. INICIAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA

VAL. FINAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA

DOLOR

DOLOR: REGIÓN PRINCIPAL Y LA IRRADIACION DEL DOLOR:___________________________________________ Escala visual Analógica: EVA; sin dolor es 0, pero dolor posible es 10

Escala dolor Wong-Baker (pediátrico)

Inicial:_________________________________________ Final:__________________________________________

No valorado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVALUACION MUSCULAR

La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5

Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa

Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia

Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo

Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.

Grado 1 esbozo de contracción muscular

Grado 0 ausencia de contracción muscular

Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system, EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2

M. SUP.

IZQ DER IZQ DER

M. INF.

TRONCO

CUELLO

EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2

M. SUP,

IZQ DER IZQ DER

M. INF.

TRONCO

CUELLO

Ver cuadro de Referencia Goniométrica al reverso (1)

EVALUACIÓN POSTURAL

Realice las observaciones correspondientes según lo observado en cada uno de los planos. (Tomado de: Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls, 4ª. Ed.)

ANALISIS DE LA MARCHA

Realice las observaciones correspondientes según la escala de valoración de marcha y equilibrio Tinetti, que se encuentra al reverso. (2) Para una evaluación más completa también, se puede hacer uso de la batería breve de valoración funcional, también al reverso. (3)

(TOMADO DE: http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html)

EXPLORACION NEUROLOGICA II: (pares craneales)

Manifestaciones MOTORAS asociadas a afectación de los pares craneales

Par craneal Músculos inervados Manifestaciones clínicas SI NO

III

Elevador del párpado superior. Rectos interno, superior e inferior. Oblicuo menor

Ptosis

Ojo desviado hacia fuera y abajo

El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia arriba

IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo

V Músculos de la masticación

Trastorno de la masticación

Desviación de la boca hacia el lado del nervio lesionado

VI Recto externo

Estrabismo convergente (ojo desviado hacia adentro)

El ojo no se mueve hacia fuera

VII Músculos faciales y cutáneo del cuello

Trastorno de la masticación

Desviación de la boca hacia el lado del nervio sano

Signo de Bell

Espasmo hemifacial

IX Faríngeos Disfagia

X

Músculos del velo palatino Desviación de la úvula hacia el lado del nervio sano

Disfagia

Faríngeos Disartria

Laríngeos

XI Esternocleidomastoideo

Incapacidad para girar la cabeza y elevar el hombro

Trapecio

XII Musculatura de la lengua Desviación de la lengua hacia el lado del nervio lesionado

Manifestaciones SENSITIVAS asociadas a afectación de los pares craneales

Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clínicas SI NO

I

Olfato Cuantitativas: anosmia, hiposmia

Cualitativas: parosmia

II Vista Pérdida de agudeza visual

Alteraciones campimétricas

V

De la cara Hipoestesia facial

Neuralgia del trigémino

Abolición del reflejo corneal

VII

Conducto auditivo interno

Gusto (dos tercios anteriores lengua)

Cuantitativas: hipogeusia

Cualitativas: disgeusia

VIII Oído Cuantitativas: hipoacusia

Cualitativas: acúfenos

IX

Gusto (tercio posterior lengua)

Cuantitativas: hipogeusia

Cualitativas: disgeusia

X Conducto auditivo externo

No aparentes*

Tomado de Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)

EXPLORACION NEUROLOGICA III (Valoración del tono)

Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:

0 Tono normal. No incremento del tono muscular

1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido articular

1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular

2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular

3 Considerable aumento del tono, la movilización pasiva es difícil

4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión Instrucciones: marque con X según valor observado

Escala de calificación hipotonía Susan Campbell

3 Hipotonía Severa

Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contracción de las articulaciones proximales para la estabilidad y aparente debilidad. Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador, completo o excesivo rango de movimiento, hiperlaxitud.

2 Hipotonía Moderada

Activo: Disminución de tono principalmente en músculos axiales y proximales, interfiere con la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura. Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos resistencia en el mov. alrededor de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de postura.

1 Hipotonía Leve

Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en el inicio del mov. contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios posturales. Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de mov. Pasivo. Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.

0 Normal

Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante el mov., habilidad para usar los músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y movilidad dependiendo de la tarea. Pasivo: Resistencia al mov., momentáneamente se mantiene una nueva postura cuando se le indica. Puede rápidamente seguir cambios de mov. impuestos por el examinador

Instrucciones: marque con X según valor observado

NOTA CLÍNICA DE VALORACIÓN INICIAL FECHA:______________________________ SUBJETIVO:__________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVO:___________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ANALISIS:____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ PLAN:_______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________ Nombre y Firma Fisioterapeuta

PLAN ANALITICO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE TERAPIA FISICA

DX. MEDICO:__________________________________

CIE 10:_________________________________________

OBJETIVOS: HIPOTESIS. ESTRUCTURA CORPORAL FUNCION CORPORAL ACTIVIDAD PARTICIPACION

PRONOSTICO:

PLAN:

DX. FISIOTERAPEUTICO:

CODIGO CIF:

PRÓXIMA CITA: ______________________ hora: ____________ ______________________________________

ELABORO:

Anexos:

Estos deberán imprimirse al reverso de este modelo de valoración terapéutica.

Anexo (1)

Cuadro de referencia Goniométrica. Articulación Flex Ext Abd Add Desviacione

s Rotaciones

Hombro Flex 0-180º Ext 0-50-60º Abd 0-180º Add. Horiz. 0-120º

Rot. Int. 0-65-70º Rot. Ext. 0-90°

Codo y antebrazo1

Flex.0-145º Ext 145-0° Prono 0-90º Supino 0-90º

Muñeca Flex 0-90° Ext 0-70° D. Radial 0-25° D.Cubital 0-35°

Dedos

Flex IFD 0-80° Flex IFP 0-120° Flex MCF 0-90º

Ext IFD 80-0° HiperExt IFD 0-10º Ext IFO 120-0° Ext MCF 0-30º

Abd hacia el 2do y 4to: 0-20° Hacia el 5to dedo: 40°

Pulgar Flex IF 0-80º Flex MCF 0-50º

Ext CMC 0-70º

Abd 0-60º

Oposición: Oponente del pulgar; Se mide con

cinta métrica los cms. que no puede realizar.

Cadera Flex 0-115-125º Con flex. Rodilla

Ext con rodilla ext 0-15º Ext con rodilla flex 0-10º

Abd 0-45º Add 0-20-30º Rot. Int. 0-30-45º Rot .Ext. 0-30-45º

Rodilla Flex 0-120-130º Ext 120-130-0°

Tobillo Dorsiflexión 0-20º Flex plantar 0-45º

Inversión 0-30º Eversión 0-25º

Columna Cervical

Flex 0-45º, con cm es de 0cm

Ext 0-45º, con cm es de 18-25.5 cm desde la flex.

Lateralización 0-45-60º

Rotación 0-60-70º

Columna Toraco-Lumbar

Flexo extensión Método

distracción de la piel (cm)

Bípedo, brazos a los lados: Posición inicial: la cinta se coloca en C7 y en S1 distalmente. Posición final: Siguiendo en flexión de las vértebras y usando los mismos puntos, calcule la diferencia entre los puntos. La diferencia normal es de 10.6 cm

Flexión lateral Supino(pies unidos)o en Bípedo(pies separados 5 cm): Posición inicial: De la punta del dedo medio al maléolo externo o al suelo Posición final: Mida la diferencia en centímetros

Método de Schober Para la flexión de la columna lumbar solamente 15 cm por arriba de los agujeros de venus

Método de Schober modificado

Para la flexión de la columna lumbosacra solamente. 10 cm arriba de los agujeros de Venus y 5 cm por debajo de los mismos

Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007

Anexo (2)

Prueba para valorar la marcha Tinetti

INICIO DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir "camine")

Duda o vacila o múltiples intentos para comenzar 0

No vacilante 1

LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de balanceo 0

El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso 1

El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0

El pie derecho se levanta completamente 1

El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase de balanceo 0

El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso 1

El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0

El pie izquierdo se levanta completamente 1

SIMETRIA DEL PASO

La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada) 0

Los pasos son iguales en longitud 1

CONTINUIDAD DE LOS PASOS

Para o hay discontinuidad entre los pasos 0

Los pasos son continuos 1

TRAYECTORIA (estimada en relación a las baldosa del suelo de 30 cm; se observa la desviación de un pie en 3 m de distancia)

Marcada desviación 0

Desviación moderada o media o utiliza ayudas 1

Derecho sin utilizar ayudas 2

TRONCO

Marcado balanceo o utiliza ayudas 0

No balanceo pero hay flexión de rodillas o espalda o extensión hacia afuera de los brazos 1

No balanceo ni flexión, ni utiliza ayudas 2

POSTURA EN LA MARCHA

Talones separados 0

Talones casi se tocan mientras camina 1

TOTAL MARCHA /12

TOTAL

GENERAL /28

ELABORÓ _____________________________________________________

INSTRUCCIONES: el sujeto de pie con el examinador; camina por el pasillo o por la habitación, primero con su paso habitual, regresando con "paso rápido, pero seguro" (usando sus ayuda habituales para la marcha, como bastón o andador).

Nombre del paciente: ____________________________________

______________________________________________________

Edad: _____ Sexo: ________ Fecha de Nacimiento: ____________

No. habitación: _______________ No. de hoja: ________________

No. expediente: _________________________ Fecha: _________

Terapeuta: ____________________________________________

Anexo (3)

Formulario de valoración de la batería breve de valoración funcional

Universidad Autónoma del Estado de México. Facultad de Medicina. Lic. En Terapia Física.

Tema: Formato de evaluación en Terapia Física Materia: T.F. En Neurología del Adulto y Adulto Mayor. Docente: Lic. En T.F. Emmanuel Juárez Carrillo Alumno: Julio Cesar Balcazar Falfan Sexto Semestre Grupo 1

Toluca, Edo. Méx. Mayo del 2016.

Bibliografía:

1. Fisioterapia en neurología, procedimientos para restablecer la capacidad funcional, Marta Bisbe Gutiérrez, Ed. Médica Panamericana.

2. Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system. 3. Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls,

4ª. Ed. 4. Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las

incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007

Artículos:

1. http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html 2. Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)