FORMAT SURAT PERMOHONAN KETERANGAN TERDAFTAR

K O P S U R A T B A D A N U S A H A

Nomor : ...,... 20...

Lampiran :

Hal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar

Yang terhormat,

Gubernur Kalimantan Selatan

c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan

Selatan

Jl. Bangun Praja Kawasan Perkantoran Pemprov. Kalsel Banjarbaru

Dalam rangka Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk kepentingan sendiri dengan

kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 25 kVA sampai dengan 200, dengan ini kami

mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar, dengan kelengkapan dokumen sebagai

berikut :

1. Data Administrasi :

a. identitas pemohon;

b. profil pemohon; dan

c. nomor pokok wajib pajak;

2. Data Teknis :

a. lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);

b. diagram satu garis;

c. jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;

3. Data Lingkungan.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Jabatan

tanda tangan, meterai, dan stempel

(Nama Lengkap)

Tembusan :

1. Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Kalimantan Selatan

@ OKT 17

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

K O P S U R A T B A D A N U S A H A

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

1. Data Administrasi

a. Nama Badan Usaha / Pemohon : ............................

b. Alamat Badan Usaha / Pemohon : ............................

c. Telp. / HP. / Faks. : ............................

d. Akta Pendirian (untuk badan usaha) / Keterangan Pemohon

Nomor / Tanggal : ............................

Notaris : ............................

Akta Perubahan (untuk badan usaha)

Nomor / Tanggal : ............................

Notaris : ............................

e. Nomor Pokok Wajib Pajak : ............................

2. Data Teknis

1. Data Mesin Penggerak

Data Mesin Penggerak /

Turbin

Mesin Nomor

I II III IV dst

Jenis (Air, Diesel, Uap

,dst)

Merek

Tipe

Buatan Negara / Tahun

Daya (PK/HP)

Rpm

2. Data Generator

Data Generator Generator Nomor

I II III IV dst

Merk

Tipe

Buatan Negara / Tahun

Fasa

Frekuensi

kVA

kW

Volt

Ampere

Cos Ø

@ OKT 17

3. Gardu : a. Jumlah Gardu : .................. buah b. Jumlah Daya terpasang : .................. kVA c. Jumlah Transformator : ................. buah

4. Jaringan Distribusi : a. Panjang Saluran : .................. kms

b. Penampang kawat Penghantar : .................. mm²

c. Penampang kabel Tanah : .................. mm²

d. Tegangan : .................. Volt

e. Bahan Penghantar : Tembaga/ Aluminium

6. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain : ada / tidak ada

a. Dari badan usaha lain : ................... b. Daya tersambung : ................... kVA

7. Keterangan Tenaga Teknik :

(Data Terlampir)

3. Lokasi Lokasi Instalasi

Penyediaan Tenaga Listrik

Desa / Kelurahan : ............................

Kecamatan : ............................

Kabupaten / Kota : ............................

Provinsi : ............................

4. Data Lingkungan

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut,

apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data / dokumen yang tidak benar yang berdampak

pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha / pemohon yang saya wakili bersedia

dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,

Jabatan

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap)

@ OKT 17

KOP PERUSAHAAN

BIO DATA TENAGA TEKNIK

1. Nama : .................

2. Jabatan : .................

3. Kewarganegaraan : .................

4. Pendidikan Terakhir / Tahun : .................

5. Diklat / Kursus :

No. Diklat / Kursus

Lembaga

Sertifikasi

Kompetensi (LSK)

Nomor

Sertifikat

Nomor

Register Tanggal

Level

Kompetensi

1.

2.

3.

dst.

6. Pengalaman Kerja :

No. Perusahaan Jabatan Tahun

1.

2.

3.

dst.

…., ….20…

Jabatan (Pimpinan Perusahaan)

NAMA TERANG DIREKSI

@ OKT 17

Stempel

Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Selaku penanggung jawab:

Nama Perusahaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Mesin Pembangkit yang saya mohonkan Surat Keterangan Terdaftar Penyediaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri adalah diperuntukan bagi bahan bakar/tahun paling tinggi adalah ……..... Liter

b. Menyadari bahwa penyimpangan dari pernyataan kami tersebut di atas adalah merupakan tindakan pelanggaran dengan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

.............., …… 201…

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI Rp. 6.000

Nama Terang Jabatan Direksi

@ OKT 17