7/24/2019 Format Sptjm

1/2

MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN (MGMP)BAHASA INGGRIS SMP KABUPATEN MEMPAWAH

Sekretariat: Jln. G!ti A"#l Ha$i#% Ter!an% Me$&a'a HilirHP. *+,-/-/0/

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : RINI SULIMAH S.Pd. M.Pd. !1"

#. A$amat : %LN. &US'I SULUN& L(LANAN& K(LURAHAN

'(RUSAN KA)UPA'(N M(MPA*AH !#"

+enganini men,ata-an dengan eungguhn,a bahwaa,a

bertanggungawab penuh atapenggunaan dana )antuan 0000000000000000000000.. !"

Apabi$a di -emudian hari ata penggunaan dana )antuan 0000000000000000000000.. !2"

terebut di ata menga-ibat-an -erugian negera dima-ud euai dengan -etentuan

peraturan

perundang3undangan.

)u-ti3bu-ti penge$uaran ter-ait penggunaan dana bantuan 0000000000000000000000.. !4"

diimpan euai dengan -etentuan pada penerima bantuan untu- -e$eng-apan admini

trai dan

-eper$uan pemeri-aan aparat pengawa 5ungi6na$.

+emi-ian urat pern,ataan ini -ami dibuat dengan eungguhn,a.

000000...0000000000000.. !

7"

Pimpinan/Ketua Lembaga00000... !8"

000000000000000000000 !

9"

7/24/2019 Format Sptjm

2/2