FORMAT PENILAIAN BALITA SEHAT

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITASEHATDI POSYANDU KAWAN SEIRING RW 17 KELURAHAN REJOSARI KECAMATAN TENAYAN RAYANAMA ANAKNO

TGL LAHIRL / PUMUR

NAMA IBUUMUR

NAMA BAPAKUMUR

ALAMAT

1. STATUS IBU

VARIABELNILAI VARIABELSkorBobotNilai

Pendidikan1. SD sederajad FORMCHECKBOX

2. SMP sederajad FORMCHECKBOX

3. SMA sederajad FORMCHECKBOX

4. PT sederajad FORMCHECKBOX

24

3

23333

Pekerjaan Ibu1. Tidak bekerja FORMCHECKBOX

2. Buruh,tani,nelayan,tukang FORMCHECKBOX

3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan FORMCHECKBOX

4. Aparatur negara,Kary.swasta FORMCHECKBOX

1

4

3

23333

Umur ibu saat melahirkan anak pertama1. 21 tahun FORMCHECKBOX

2. 21 29 tahun FORMCHECKBOX

3. 30 34 tahun FORMCHECKBOX

4. 35 tahun FORMCHECKBOX

1

4

3

13333

SUB TOTAL

2. PERILAKU SEHAT

VARIABELNILAI VARIABELSkorBobotNilai

Status imunisasi sesuai umur1. Tidak tercatat FORMCHECKBOX

2. Tidak lengkap/tidak tepat FORMCHECKBOX

3. Lengkap/tepat FORMCHECKBOX

12

3444

Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa FORMCHECKBOX

2. Dukun FORMCHECKBOX

3. Bidan/Dokter FORMCHECKBOX

12

3444

Tempat kelahiran/persalinan1. Rumah sendiri FORMCHECKBOX

2. Rumah dukun FORMCHECKBOX

3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS FORMCHECKBOX

12

3444

1. Pemberian MP-ASI2. 4 bulan FORMCHECKBOX

3. > 4 bulan FORMCHECKBOX

4. > 6 bulan FORMCHECKBOX

123444

Mempunyai buku KIA/KMS1. Tidak punya/tidak ada FORMCHECKBOX

2. Punya tidak dibawa FORMCHECKBOX

3. Punya dapat ditunjukkan FORMCHECKBOX

12

3444

SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI

VARIABELNILAI VARIABELSkorBobotNilai

Berat badan saat lahir

Tuliskan : .g1. 2.500 g FORMCHECKBOX

2. 2.500 3.900 g FORMCHECKBOX

3. 4.000 g FORMCHECKBOX

13

255

5

Lingkar kepala

Tuliskan : .cm1. Kurang dari normal FORMCHECKBOX

2. Normal FORMCHECKBOX

3. Lebih dari normal FORMCHECKBOX

13

155

5

Berat saat iniTuliskan : .g1. Buruk FORMCHECKBOX

2. Kurang FORMCHECKBOX

3. Normal FORMCHECKBOX

12

355

5

Pemberian kapsul Vit. A1. Tidak Pernah FORMCHECKBOX

2. Kadang jika ingat FORMCHECKBOX

3. Rutin bln Pebruari&Agustus FORMCHECKBOX

1

2

35

5

5

Pemberian ASI Eksklusif1. Tidak minum ASI FORMCHECKBOX

2. Sampai dengan usia 4 bulan FORMCHECKBOX

3. Sampai dengan usia 6 bulan FORMCHECKBOX

12

355

5

SUB TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK

VARIABELNILAI VARIABELSkorBobotNilai

Gigi dan mulut1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

12

333

3

Rambut1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

Jari tangan dan Kuku1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

Kulit1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

Pendengaran1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

Penglihatan1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

Pernafasan1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

Anggota gerak1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Cukup FORMCHECKBOX

3. Sehat FORMCHECKBOX

1

2

33

3

3

SUB TOTAL

5. PERKEMBANGAN

VARIABELNILAI VARIABELSkorBobotNilai

Perkembangan1. Kurang FORMCHECKBOX

2. Sedang FORMCHECKBOX

3. Baik FORMCHECKBOX

12

32525

25

SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL