Format Pengkajian Kmb

40
E K I I L T A N D Z N I T I FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa : NIM : Ruangan : Tenggal pengkajian : I.PENGKAJIAN A. Identitas pasien Nama : ............................. ................................. Umur : ............................. ................................. Pendidikan : ........................ ...................................... Suku Bangsa : ................................................. ............. Pekerjaan : ............................. ................................. Agama : ............................. ................................. Status Perkawinan : ................................................. ............. Alamat : ............................. ................................. No. Telp/ HP : ................................................. ............. Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

description

format

Transcript of Format Pengkajian Kmb

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHNama Mahasiswa:

NIM

:

Ruangan

:

Tenggal pengkajian:

I. PENGKAJIAN

A. Identitas pasien

Nama

: ..............................................................Umur

: ..............................................................Pendidikan

: ..............................................................Suku Bangsa

: ..............................................................Pekerjaan

: ..............................................................Agama

: ..............................................................Status Perkawinan

: ..............................................................Alamat

: ..............................................................No. Telp/ HP

: ..............................................................No. Medical Record

: ..............................................................Ruang Rawat

: ..............................................................

Golongan Darah

: ..............................................................B. Penanggung Jawab

Nama

: ..............................................................Pekerjaan

: ..............................................................Alamat

: ..............................................................No. Telp/ HP

: ..............................................................C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS

: ..............................................................Jam Masuk RS

: ..............................................................Yang Mengiri/Merujuk

: ..............................................................Cara Masuk

: ..............................................................Alasan Masuk/Chief Complain: ..............................................................Diagnosa Medis saat Masuk

: ..............................................................Ruang Rawat

: ..............................................................Diagnosa Medis Saat Pengkajian: ..............................................................

D. Riwayat Kesehatan Sekatang

1. Keluhan Utama/Gejala

: ..............................................................

2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (mengunakan alat bantu, jelaskan)....................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah Keperawatan

: ..........................................................

..........................................................

E. Riwayat Pengobatan TerakhirApakah sudah berobat ?

Ya

Belum

Bila berobat kemana ?

: ..........................................................................Penanganan yang diterima:Dirawat

Obat-obatan

Berobat jalan

Bila dirawat dimana

: ..........................................................................Berapa lama

: ..........................................................................Bila berobat jalan, obat apa yang diterima : ........................................................F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu1. Penyakit yang pernah didierita: .............................................................2. Penyebab penyakit

: .............................................................3. Apakah sudah berobat

: Ya Tidak

Bila sudah kemana

:

Penanganan yang diterima

:Dirawat Berobat jalan

Obat-obatan

Bila berobat jalan

: Obat-obat yang diterima

Bila dirawat

: Alasan Dirawat

4. Tindakan yang dilakukan

: ............................................................. Sembuh

Ya

Tidak

Ya

Tidak

5. Pernah dioperasi

:

6. Alergi

:Ya

Tidak

Jika Ya pada

: Makanan Obat

Dan lain-lain

Jelaskan

: .............................................................

G. Riwayat Kesehatan Keluarga1. Kejadian penyakit keturunan/menulai/lain-lain

: .............................................................2. Genogram keluarga

: .............................................................H. Riwayat Psikososial Dan Sprituala. PsikologisSuasana hati/ mood

: .............................................................

Karakter

: .............................................................Keadaan Emosionil

: .............................................................Konsep Diri

: .............................................................Persepsi pasien terhadap penyakinya:

Hal yang amat dipikirkan saat ini

.......................................................................................................................

Harapan setelah menjalani Perawatan

.......................................................................................................................

Perubahan yang dirasakan setelah sakit

.......................................................................................................................

Mekanisme Koping

: .............................................................b. Sosial Orang yang terdekat dg pasien: ................................................................ Hubungan antara keluarga

: ................................................................ Hubungan dgn orang lain

: ................................................................ Perhatian terhadap org lain

: ................................................................ Perhatian terhadap lawan bicara: ................................................................ Kegemaran/hobi

: ................................................................c. Spritual Pelaksanaan ibadah

: ................................................................

Kepercaac/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan

Keyakinan kepada tuhan

: ............................................................... Lain-lain, jelaskan

: ............................................................... Keluhan lain

:........... ....................................................Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................I. Pola Kesehatan Fungsional1. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Makanan

1. Sehat

Pola makanan

: ...............................................................Makanan Pantangan

: ...............................................................

Makanan Kesukaan

: ...............................................................Diet khusus

: ...............................................................2. Sakit

Pola makan

: ...............................................................Diet

: ............................................................... Keluhan

: Anoreksi

Nausea

Vomitus Disphagia

Makanan pantangan

:

Perubahan Barat Badan : Tatap

Meningkat

Menurunan

Jelaskan

: ...............................................................Keluhan lain

: ...............................................................Masalah Keperawatan

: ...............................................................b. Cairan / Minum

1. Sehat

Pola minum

: ...............................................................Minum kesukaan

: ............................................................... 2. Sakit Intake cairan

Oral

: ...........................................................

NGT

: ..........................................................

Parental : ...........................................................

Total

: ...........................................................Keluhan lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................2. Pola EliminasiA. BAK

a. Sehat

Jumlah urine

: .............................................................Warna

: .............................................................Bau

: .............................................................Pola bak

: .............................................................

Urgency

Dysuria

Polyuria

Anuria

Urinary suppressionOlyguria

Masalah eliminasi urine Retensi urine

Enuresis

Inkontinensia urineNokturia

Hematuri

b. Sakit

Jumlah urine

: .................................................................Bau

: ................................................................Volume

: ................................................................Warna

: ................................................................Pola bak

: ................................................................

Masalah eliminasi urine :Urgency

Dysuria

Polyuria

Anuria

Urinary suppressionOlygouria

Retesi urine

Enuresis

Inkontinensia urineNokturia

Hematuri

Keluhan lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................B. BAB

a. Sehat

Konsistensi

: ................................................................Warna

: ................................................................Bau

: ................................................................Pola defeksi

: ................................................................Bentuk

: ................................................................Lendir

:

Ya

TidakDarah

:

Ya

TidakMasalah eliminasi bowel:

Melena

Diere

Konstipasi

Fecal Imfaction

Inontinensia alvi

Kembunb. Sakit

Konsistensi

: ................................................................Warna

: ................................................................ Bau

: ................................................................Pola defeksi

: ................................................................Bentuk

: ................................................................Jumlah

: ................................................................Masalah eliminisi bowel:

Diare

Konstipasi

Fecal Imfation

Inkontinensia

Kembung

Hemoroid/nyeri saat BABPemakaian laksatif

YaTidak

Keluhan lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

3. Pola Aktifitas/ Latihana. Sehat

Pola aktifitas sehari-hari: ...............................................................Latihan fisik

: Jenis

: ...............................................................Frekuensi

: ...............................................................Lama

: ...............................................................Aktifitas yang memuat lelah: ...............................................................Ganguan pergerakan

: Penyebab

: ...............................................................Gejala

: ...............................................................Efek

: ...............................................................b. SakitPola aktifitas sehari-hari: ...............................................................

Latihan fisik

: Jenis

: ...............................................................

Frekuensi

: ...............................................................

Lama

: ...............................................................

Aktifitas yang memuat lelah: ...............................................................

Ganguan pergerakan

: Penyebab

: ...............................................................

Gejala

: ...............................................................

Efek

: ...............................................................

Tingkat ketergantungan: ...............................................................

Keluhan lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................

4. Pola Istirahat

a. Sehat

Pola tidur

: ...............................................................Malam (jam)

: ...............................................................Siang (jam)

: ...............................................................Total (jam)

: ...............................................................Ganguan tidur

:Imsomnia

Hipersomnia

Parasomnia

Narcolepsy

Mendengkur dan Apnoe tidur

Menggigau

Dampak pola tidur

:Segar...................Alat bantu tidur

:Obat...................b. Sakit

Pola tidur

: ..............................................................Malam (jam)

: ..............................................................Siang (jam)

: ..............................................................Total (jam)

: ..............................................................Ganguan tidur

:Imsomnia

Hipersomnia

Parasomnia

Narcolepsy

Mendengkur dan Apnoe tidur

Menggigau

Dampak pola tidur

:Segar

..................Alat bantu tidur

:Obat

..................Keluhan lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................5. Personal Hygiene

a. Sehat

Mandi

: ..............................................................Gosok gigi

: ..............................................................Cuci rambut

: ..............................................................Potong kuku

: ..............................................................Hambatan pemenuhan: ..............................................................Personal hygien

: ..............................................................b. Sakit

Mandi

: ..............................................................

Gosok gigi

: ..............................................................

Cuci rambut

: ..............................................................

Potong kuku

: ..............................................................

Hambatan pemenuhan: ..............................................................

Personal hygien

: ..............................................................Keluhan lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................

6. Keselamatan dan Keamanan

Kebisingan

: ..............................................................Peralatan medis

: ..............................................................Pasien gelisah

: ..............................................................Tabung O2

: ..............................................................Identitas klien

: ..............................................................

Keluhan lain

: ..............................................................

Masalah keperawatan

: ..............................................................J. Catatan Khusus1. Apakah pasien mengerti dengan

Ya

Tidak

yang dibicarakan

: ..............................................................2. Bila dulu pernah dirawat macam

Kegiatan perawatan apakah yang

Dirasakan tergangu

: ..............................................................3. Bagaibana hubungan suami

Istri sebelum dan sesudah sakit: ..............................................................4. Apakah ada pertanyaan yang

Ajukan

:Ya

Tidak

5. Bila ada

: ..............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................

K. Pemeriksaan Fisik1. Umum

Keadaan umum

:Baik

Cukup

sedang

Buruk

DispneaNyeri

Tingkat kesadaran

:Kompos mentis

Apatis

Somnolen

Koma

Delirium

Sopor

Tinggi badan

: ..............................................................Berat badan

: ..............................................................Masalah Keperawatan: ...............................................................

2. Tanda-tanda vital

Suhu

: ...............................................................

Nadi

: ...............................................................

Pernafasan

: ...............................................................

Tekanan darah

: ...............................................................Masalah Keperawatan: ...............................................................

3. Integumen

Kulit

Inspeksi

:

Kebersihan kulit

Bersih

Kotor

Warna kulit

Normal

Coklat

Pucat

Ikterik

Merah

Albinisme

Sianosis

Ptehie

Lesi

Ya

TidakJaringan parut

Ya

TidakEdema

Ya

TidakKelembaban

Lembab

Berminyak

Kering

NormalLain-lain

: .............................................................Palpasi

: .............................................................Suhu

Dingin

HangatTekstur

Halus

KasarTurgor

Baik

MenurunLain-lain

: .............................................................

Masalah Keperawatan

: ..............................................................4. Kuku

Inspeksi

:

WarnaNormal

Sianosis

Pucat

BentukNormal

Tidak

LesiAda

Tidak

KeadaanBersih

Kotor

Palpasi

:

CApillary RefillNormal

Lembab

Lain-lain

: ............................................................

Masalah Keperawatan

: .............................................................

.............................................................5. Rambut dan kepala

Inspeksi

:

KuantitasTipis

Lembab

DistribusiNormal

Alopesia

Jarang

Palpasi

Tekstur Halus

Kasar

Kulit kepalaNormal

Peradangan

Tumor/pembengkakan

Lesi

Nyeri tekan

Keadaan rambutBersih

Pecah-pecah

Pedikulosa

Ketombe

Kotor

Rontok

Tekstur Halus

Kasar

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

6. Wajah / Muka

Inspeksi

: ................................................................SimetrisYa

Tidak

Ekspresi WajahEmosi

Tidak

Meringis

Kelainan Jerawat

Kangker Pucat

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

7. Mata

Inspeksi

: ...........................................................................KesejajaranNormal

Strabimus

PalpebraNormal

Ptosis

Oedema

PeradanganLagophtalmus

Sclera

Normal

Icterik

Conjungtivar Normal

AnemiaPus

PupilIsokor

Non IsokorReaksi

Reaksi pupil terhadap cahayaMengecil

Melebar

Keadaan mataBersih

Kotor

Palpasi : ..........................................................................Nyeri tekanYa

Tidak

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

8. Telinga

Inpeksi

:Normal

Lesi

Masa

Keadaan TelingaBersih

Kotor

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi

:

SimetrisYa

Tidak

Kesulitan bernafasYa

Tidak

Warna kulit hidung

: ...............................................................

PembengkakanYa

Tidak

MukosaLembab

Kering

PeradanganYa

Tidak

Keadaan hidungBersih

Kotor

Palpasi sinus terhadap nyeri tekan

FrontalNyeri

Tidak

MaxilarisNyeri

Tidak

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................10. Mulut

Inspeksi

:

BibirNormal

Labioschisis

Ulkus

Sianosis

LesiPucat

Gusi

Normal

Gingivitis

Perdarahan

GigiNormal

Caries

Karang gigi

Ompong

Sisa makanan

LidahSimetris Tidak

Ulkus Lesi

Edema Bercak putih Hiperemis

Keadaan Mulut BersihKotor

Palpasi :

PalatumNormal

Pembengkakan

FisuraPalatoshisis

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................11. Leher

Inspeksi

:

WarnaNormal

Icterus

Jaringan perutMerah

Pembengkakan

Palpasi :

LeherPanas

Nyri tekan

Kelenjer limfe submandibulaMembesarTidak

Kelenjer tiroid

MembesarTidak

JVDYa

Tidak

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................12. Thorak / Dada dan Paru-paru

Inspeksi

:

PosturNormal

Elevasi KlavikulaBentukUlkus

Pigeon Chest

Funnel ChestBarel CestPola nafas

Eupnea

Cheyne Stokes

Takipnea

Biots

Bradipnea

Kusmaul

Apnea

Apneustil

Hiperventilasi Sifat PernafasanDadaPerut

Retraksi InterkostalisAda

Tidak

BatukYaTidak

SputumDarahPalpasi:Normal

Nyeri Tekan

LesiPeradanganPosturNormal

Elevasi Klavikula

BentukUlkus

Pigeon Chest

Funnel ChestBarel Cest

Ekspansi paru pada sisiSimetris

AsimetrisKanan dan kiriTaktil Frmitus :AnteriorNormal

Keras

Lemah

PosteriorNormal

Keras

Lemah

Perkusi ParuResonan / Normal

Pekak Auskultasi :

Bunyi nafasVesikuler

Bronkovesikuler

Brongkeal

Trakeal

Ronchi keringWheezing

Ronchi basah Rales

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................

13 Payudara

Inpeksi

:Normal

Tidak

Palpasi :Normal

Pembengkakan

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................14 Kardiovaskuler

Inspeksi jantung

:

Pulpasi AplikaTerlihat

Tidak terlihat

Inpensik dan palpasi :Pulpasi AplikaNormal

Bergeser

JVPNormalMeninggiPalpasi :

Irama JantungTeratur

Tidak teratur

Perkusi Redup

Auskultasi :

MurmurYa

Tidak

Bunyi jantung :

S1NormalTidak

S2NormalTidakBunyi tambahan S2S3Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................

15 Abdomen / Perut

a. Abdomen

Inspeksi: Normal

Pembesaran

Jaringan ParutVena-vena

Auskultasi : Bising UsusTerdengar

Sangat lambat

Tidak ada

Hiperaktif

Perkusi HeparPekak.....................Limpa

Redup

.....................AbdomenTimpani

Massa

Palpasi RinganNormal

Distensi bladder

b. Anus

Normal

Hemoroid

LesiKemerah-merahan

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ...............................................................

...............................................................

16 GenetaliaInpeksi

:Normal

Tidak, Sebutkan.........

Kateter

Terpasang

Tidak

Palpasi : Normal

Hernia

Lesi

Nyeri tekan

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan

: ............................................................... ..............................................................17 Muskuloskeletal

Inspeksi:

Otot :

Ukuran

Normal

Atrofi

Hipertrofi

KontrakturYa

Tidak

TremorYa

Tidak

TulangNormal

Deformitas

Tulang belakangNormalKifosis

Skoliosis

LordosisFrakturSendiNormal

Bengkak KrepitasiROMNormal

Terbatas

Palpasi:

Otot

Normal

Flasiditas Spastisitas

Tulang

Normal

Nyeri Tekan Iya

Tidaka

Pembengkakan

Bengkak Sendi NormalNyeri Tekan BengkakLingkar lengan atasLaki-laki :.....................(N=28,3 cm)

Perempuan :.....................(N=28,5 cm)

Uji kekuatan otot (0-5) : ...............................................................

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................18 Persarafan / Neurologi

GCS (3-15): ................................................................

Orientasi

Orang

Tempat Waktu

AtensiBaik

Tidak

BerbicaraNormal

Tidak

SensasiNyeri

Sentuhan

TekanSuhu

Penciuman

Baik

Tidak Berfungsi

PengecapanBaik

Tidak Baik

Ingesti-digesti : Mengunyah Mampu

Tidak Mampu

Menelan

Mampu

Tidak Mampu

Gerak : Berjalan

Mampu

Tidak Mampu

Parestesia pada : ...............................................................

Lain-lain

: ...............................................................

Masalah Keperawatan: ...............................................................

...............................................................L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik (tulis tangan pemeriksa)M. Program DokterN. Catatan TambahanPadang,.......................20

Nama Mahasiswa(......................................)II. ANALISA DATAANALISA DATANoData fokus(Subjektif dan ObjektifPenyebab(Patofisiologi)Masalah

1

III. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATANNODAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)TANDA TANGAN

IV. RENCANA KEPERAWATANNama Pasiem: .................................

Nomor Register: .................................

Umur

: .................................

Diagnosa Medis: .................................

Ruang / Kamar: .................................

NoTANGGAL / JAMMASALAH KEPERAWTANTUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKANRASIONAL

NoTANGGAL / JAMMASALAH KEPERAWTANTUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKANRASIONAL

V. IMPLEMENTASICATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien

: ...............................

Ruang / Kamar: ...............................

TANGGALJAMNO.DXTINDAKAN KEPERAWATANNAMA JELAS

VI. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasiem: ........................

Nomor Register : ................................

Umur

: ........................

Diagnosa Medis : ...............................

Ruang / Kamar : ...............................

TANGGALJAMNO.DXSUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA, PLANNING (SOAP)PARAF

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang