Format Pengkajian Kmb
-
Upload
dhewie-venelove -
Category
Documents
-
view
241 -
download
11
description
Transcript of Format Pengkajian Kmb
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHNama Mahasiswa:
NIM
:
Ruangan
:
Tenggal pengkajian:
I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
Nama
: ..............................................................Umur
: ..............................................................Pendidikan
: ..............................................................Suku Bangsa
: ..............................................................Pekerjaan
: ..............................................................Agama
: ..............................................................Status Perkawinan
: ..............................................................Alamat
: ..............................................................No. Telp/ HP
: ..............................................................No. Medical Record
: ..............................................................Ruang Rawat
: ..............................................................
Golongan Darah
: ..............................................................B. Penanggung Jawab
Nama
: ..............................................................Pekerjaan
: ..............................................................Alamat
: ..............................................................No. Telp/ HP
: ..............................................................C. Data Saat Masuk RS
Tanggal Masuk RS
: ..............................................................Jam Masuk RS
: ..............................................................Yang Mengiri/Merujuk
: ..............................................................Cara Masuk
: ..............................................................Alasan Masuk/Chief Complain: ..............................................................Diagnosa Medis saat Masuk
: ..............................................................Ruang Rawat
: ..............................................................Diagnosa Medis Saat Pengkajian: ..............................................................
D. Riwayat Kesehatan Sekatang
1. Keluhan Utama/Gejala
: ..............................................................
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (mengunakan alat bantu, jelaskan)....................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah Keperawatan
: ..........................................................
..........................................................
E. Riwayat Pengobatan TerakhirApakah sudah berobat ?
Ya
Belum
Bila berobat kemana ?
: ..........................................................................Penanganan yang diterima:Dirawat
Obat-obatan
Berobat jalan
Bila dirawat dimana
: ..........................................................................Berapa lama
: ..........................................................................Bila berobat jalan, obat apa yang diterima : ........................................................F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu1. Penyakit yang pernah didierita: .............................................................2. Penyebab penyakit
: .............................................................3. Apakah sudah berobat
: Ya Tidak
Bila sudah kemana
:
Penanganan yang diterima
:Dirawat Berobat jalan
Obat-obatan
Bila berobat jalan
: Obat-obat yang diterima
Bila dirawat
: Alasan Dirawat
4. Tindakan yang dilakukan
: ............................................................. Sembuh
Ya
Tidak
Ya
Tidak
5. Pernah dioperasi
:
6. Alergi
:Ya
Tidak
Jika Ya pada
: Makanan Obat
Dan lain-lain
Jelaskan
: .............................................................
G. Riwayat Kesehatan Keluarga1. Kejadian penyakit keturunan/menulai/lain-lain
: .............................................................2. Genogram keluarga
: .............................................................H. Riwayat Psikososial Dan Sprituala. PsikologisSuasana hati/ mood
: .............................................................
Karakter
: .............................................................Keadaan Emosionil
: .............................................................Konsep Diri
: .............................................................Persepsi pasien terhadap penyakinya:
Hal yang amat dipikirkan saat ini
.......................................................................................................................
Harapan setelah menjalani Perawatan
.......................................................................................................................
Perubahan yang dirasakan setelah sakit
.......................................................................................................................
Mekanisme Koping
: .............................................................b. Sosial Orang yang terdekat dg pasien: ................................................................ Hubungan antara keluarga
: ................................................................ Hubungan dgn orang lain
: ................................................................ Perhatian terhadap org lain
: ................................................................ Perhatian terhadap lawan bicara: ................................................................ Kegemaran/hobi
: ................................................................c. Spritual Pelaksanaan ibadah
: ................................................................
Kepercaac/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan kepada tuhan
: ............................................................... Lain-lain, jelaskan
: ............................................................... Keluhan lain
:........... ....................................................Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................I. Pola Kesehatan Fungsional1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makanan
1. Sehat
Pola makanan
: ...............................................................Makanan Pantangan
: ...............................................................
Makanan Kesukaan
: ...............................................................Diet khusus
: ...............................................................2. Sakit
Pola makan
: ...............................................................Diet
: ............................................................... Keluhan
: Anoreksi
Nausea
Vomitus Disphagia
Makanan pantangan
:
Perubahan Barat Badan : Tatap
Meningkat
Menurunan
Jelaskan
: ...............................................................Keluhan lain
: ...............................................................Masalah Keperawatan
: ...............................................................b. Cairan / Minum
1. Sehat
Pola minum
: ...............................................................Minum kesukaan
: ............................................................... 2. Sakit Intake cairan
Oral
: ...........................................................
NGT
: ..........................................................
Parental : ...........................................................
Total
: ...........................................................Keluhan lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................2. Pola EliminasiA. BAK
a. Sehat
Jumlah urine
: .............................................................Warna
: .............................................................Bau
: .............................................................Pola bak
: .............................................................
Urgency
Dysuria
Polyuria
Anuria
Urinary suppressionOlyguria
Masalah eliminasi urine Retensi urine
Enuresis
Inkontinensia urineNokturia
Hematuri
b. Sakit
Jumlah urine
: .................................................................Bau
: ................................................................Volume
: ................................................................Warna
: ................................................................Pola bak
: ................................................................
Masalah eliminasi urine :Urgency
Dysuria
Polyuria
Anuria
Urinary suppressionOlygouria
Retesi urine
Enuresis
Inkontinensia urineNokturia
Hematuri
Keluhan lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................B. BAB
a. Sehat
Konsistensi
: ................................................................Warna
: ................................................................Bau
: ................................................................Pola defeksi
: ................................................................Bentuk
: ................................................................Lendir
:
Ya
TidakDarah
:
Ya
TidakMasalah eliminasi bowel:
Melena
Diere
Konstipasi
Fecal Imfaction
Inontinensia alvi
Kembunb. Sakit
Konsistensi
: ................................................................Warna
: ................................................................ Bau
: ................................................................Pola defeksi
: ................................................................Bentuk
: ................................................................Jumlah
: ................................................................Masalah eliminisi bowel:
Diare
Konstipasi
Fecal Imfation
Inkontinensia
Kembung
Hemoroid/nyeri saat BABPemakaian laksatif
YaTidak
Keluhan lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
3. Pola Aktifitas/ Latihana. Sehat
Pola aktifitas sehari-hari: ...............................................................Latihan fisik
: Jenis
: ...............................................................Frekuensi
: ...............................................................Lama
: ...............................................................Aktifitas yang memuat lelah: ...............................................................Ganguan pergerakan
: Penyebab
: ...............................................................Gejala
: ...............................................................Efek
: ...............................................................b. SakitPola aktifitas sehari-hari: ...............................................................
Latihan fisik
: Jenis
: ...............................................................
Frekuensi
: ...............................................................
Lama
: ...............................................................
Aktifitas yang memuat lelah: ...............................................................
Ganguan pergerakan
: Penyebab
: ...............................................................
Gejala
: ...............................................................
Efek
: ...............................................................
Tingkat ketergantungan: ...............................................................
Keluhan lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................
4. Pola Istirahat
a. Sehat
Pola tidur
: ...............................................................Malam (jam)
: ...............................................................Siang (jam)
: ...............................................................Total (jam)
: ...............................................................Ganguan tidur
:Imsomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur
:Segar...................Alat bantu tidur
:Obat...................b. Sakit
Pola tidur
: ..............................................................Malam (jam)
: ..............................................................Siang (jam)
: ..............................................................Total (jam)
: ..............................................................Ganguan tidur
:Imsomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur
:Segar
..................Alat bantu tidur
:Obat
..................Keluhan lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi
: ..............................................................Gosok gigi
: ..............................................................Cuci rambut
: ..............................................................Potong kuku
: ..............................................................Hambatan pemenuhan: ..............................................................Personal hygien
: ..............................................................b. Sakit
Mandi
: ..............................................................
Gosok gigi
: ..............................................................
Cuci rambut
: ..............................................................
Potong kuku
: ..............................................................
Hambatan pemenuhan: ..............................................................
Personal hygien
: ..............................................................Keluhan lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................
6. Keselamatan dan Keamanan
Kebisingan
: ..............................................................Peralatan medis
: ..............................................................Pasien gelisah
: ..............................................................Tabung O2
: ..............................................................Identitas klien
: ..............................................................
Keluhan lain
: ..............................................................
Masalah keperawatan
: ..............................................................J. Catatan Khusus1. Apakah pasien mengerti dengan
Ya
Tidak
yang dibicarakan
: ..............................................................2. Bila dulu pernah dirawat macam
Kegiatan perawatan apakah yang
Dirasakan tergangu
: ..............................................................3. Bagaibana hubungan suami
Istri sebelum dan sesudah sakit: ..............................................................4. Apakah ada pertanyaan yang
Ajukan
:Ya
Tidak
5. Bila ada
: ..............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................
K. Pemeriksaan Fisik1. Umum
Keadaan umum
:Baik
Cukup
sedang
Buruk
DispneaNyeri
Tingkat kesadaran
:Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Koma
Delirium
Sopor
Tinggi badan
: ..............................................................Berat badan
: ..............................................................Masalah Keperawatan: ...............................................................
2. Tanda-tanda vital
Suhu
: ...............................................................
Nadi
: ...............................................................
Pernafasan
: ...............................................................
Tekanan darah
: ...............................................................Masalah Keperawatan: ...............................................................
3. Integumen
Kulit
Inspeksi
:
Kebersihan kulit
Bersih
Kotor
Warna kulit
Normal
Coklat
Pucat
Ikterik
Merah
Albinisme
Sianosis
Ptehie
Lesi
Ya
TidakJaringan parut
Ya
TidakEdema
Ya
TidakKelembaban
Lembab
Berminyak
Kering
NormalLain-lain
: .............................................................Palpasi
: .............................................................Suhu
Dingin
HangatTekstur
Halus
KasarTurgor
Baik
MenurunLain-lain
: .............................................................
Masalah Keperawatan
: ..............................................................4. Kuku
Inspeksi
:
WarnaNormal
Sianosis
Pucat
BentukNormal
Tidak
LesiAda
Tidak
KeadaanBersih
Kotor
Palpasi
:
CApillary RefillNormal
Lembab
Lain-lain
: ............................................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................
.............................................................5. Rambut dan kepala
Inspeksi
:
KuantitasTipis
Lembab
DistribusiNormal
Alopesia
Jarang
Palpasi
Tekstur Halus
Kasar
Kulit kepalaNormal
Peradangan
Tumor/pembengkakan
Lesi
Nyeri tekan
Keadaan rambutBersih
Pecah-pecah
Pedikulosa
Ketombe
Kotor
Rontok
Tekstur Halus
Kasar
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
6. Wajah / Muka
Inspeksi
: ................................................................SimetrisYa
Tidak
Ekspresi WajahEmosi
Tidak
Meringis
Kelainan Jerawat
Kangker Pucat
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
7. Mata
Inspeksi
: ...........................................................................KesejajaranNormal
Strabimus
PalpebraNormal
Ptosis
Oedema
PeradanganLagophtalmus
Sclera
Normal
Icterik
Conjungtivar Normal
AnemiaPus
PupilIsokor
Non IsokorReaksi
Reaksi pupil terhadap cahayaMengecil
Melebar
Keadaan mataBersih
Kotor
Palpasi : ..........................................................................Nyeri tekanYa
Tidak
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
8. Telinga
Inpeksi
:Normal
Lesi
Masa
Keadaan TelingaBersih
Kotor
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
9. Hidung dan Sinus
Inspeksi
:
SimetrisYa
Tidak
Kesulitan bernafasYa
Tidak
Warna kulit hidung
: ...............................................................
PembengkakanYa
Tidak
MukosaLembab
Kering
PeradanganYa
Tidak
Keadaan hidungBersih
Kotor
Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
FrontalNyeri
Tidak
MaxilarisNyeri
Tidak
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................10. Mulut
Inspeksi
:
BibirNormal
Labioschisis
Ulkus
Sianosis
LesiPucat
Gusi
Normal
Gingivitis
Perdarahan
GigiNormal
Caries
Karang gigi
Ompong
Sisa makanan
LidahSimetris Tidak
Ulkus Lesi
Edema Bercak putih Hiperemis
Keadaan Mulut BersihKotor
Palpasi :
PalatumNormal
Pembengkakan
FisuraPalatoshisis
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................11. Leher
Inspeksi
:
WarnaNormal
Icterus
Jaringan perutMerah
Pembengkakan
Palpasi :
LeherPanas
Nyri tekan
Kelenjer limfe submandibulaMembesarTidak
Kelenjer tiroid
MembesarTidak
JVDYa
Tidak
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................12. Thorak / Dada dan Paru-paru
Inspeksi
:
PosturNormal
Elevasi KlavikulaBentukUlkus
Pigeon Chest
Funnel ChestBarel CestPola nafas
Eupnea
Cheyne Stokes
Takipnea
Biots
Bradipnea
Kusmaul
Apnea
Apneustil
Hiperventilasi Sifat PernafasanDadaPerut
Retraksi InterkostalisAda
Tidak
BatukYaTidak
SputumDarahPalpasi:Normal
Nyeri Tekan
LesiPeradanganPosturNormal
Elevasi Klavikula
BentukUlkus
Pigeon Chest
Funnel ChestBarel Cest
Ekspansi paru pada sisiSimetris
AsimetrisKanan dan kiriTaktil Frmitus :AnteriorNormal
Keras
Lemah
PosteriorNormal
Keras
Lemah
Perkusi ParuResonan / Normal
Pekak Auskultasi :
Bunyi nafasVesikuler
Bronkovesikuler
Brongkeal
Trakeal
Ronchi keringWheezing
Ronchi basah Rales
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................
13 Payudara
Inpeksi
:Normal
Tidak
Palpasi :Normal
Pembengkakan
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................14 Kardiovaskuler
Inspeksi jantung
:
Pulpasi AplikaTerlihat
Tidak terlihat
Inpensik dan palpasi :Pulpasi AplikaNormal
Bergeser
JVPNormalMeninggiPalpasi :
Irama JantungTeratur
Tidak teratur
Perkusi Redup
Auskultasi :
MurmurYa
Tidak
Bunyi jantung :
S1NormalTidak
S2NormalTidakBunyi tambahan S2S3Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................
15 Abdomen / Perut
a. Abdomen
Inspeksi: Normal
Pembesaran
Jaringan ParutVena-vena
Auskultasi : Bising UsusTerdengar
Sangat lambat
Tidak ada
Hiperaktif
Perkusi HeparPekak.....................Limpa
Redup
.....................AbdomenTimpani
Massa
Palpasi RinganNormal
Distensi bladder
b. Anus
Normal
Hemoroid
LesiKemerah-merahan
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ...............................................................
...............................................................
16 GenetaliaInpeksi
:Normal
Tidak, Sebutkan.........
Kateter
Terpasang
Tidak
Palpasi : Normal
Hernia
Lesi
Nyeri tekan
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan
: ............................................................... ..............................................................17 Muskuloskeletal
Inspeksi:
Otot :
Ukuran
Normal
Atrofi
Hipertrofi
KontrakturYa
Tidak
TremorYa
Tidak
TulangNormal
Deformitas
Tulang belakangNormalKifosis
Skoliosis
LordosisFrakturSendiNormal
Bengkak KrepitasiROMNormal
Terbatas
Palpasi:
Otot
Normal
Flasiditas Spastisitas
Tulang
Normal
Nyeri Tekan Iya
Tidaka
Pembengkakan
Bengkak Sendi NormalNyeri Tekan BengkakLingkar lengan atasLaki-laki :.....................(N=28,3 cm)
Perempuan :.....................(N=28,5 cm)
Uji kekuatan otot (0-5) : ...............................................................
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................18 Persarafan / Neurologi
GCS (3-15): ................................................................
Orientasi
Orang
Tempat Waktu
AtensiBaik
Tidak
BerbicaraNormal
Tidak
SensasiNyeri
Sentuhan
TekanSuhu
Penciuman
Baik
Tidak Berfungsi
PengecapanBaik
Tidak Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah Mampu
Tidak Mampu
Menelan
Mampu
Tidak Mampu
Gerak : Berjalan
Mampu
Tidak Mampu
Parestesia pada : ...............................................................
Lain-lain
: ...............................................................
Masalah Keperawatan: ...............................................................
...............................................................L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik (tulis tangan pemeriksa)M. Program DokterN. Catatan TambahanPadang,.......................20
Nama Mahasiswa(......................................)II. ANALISA DATAANALISA DATANoData fokus(Subjektif dan ObjektifPenyebab(Patofisiologi)Masalah
1
III. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATANNODAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)TANDA TANGAN
IV. RENCANA KEPERAWATANNama Pasiem: .................................
Nomor Register: .................................
Umur
: .................................
Diagnosa Medis: .................................
Ruang / Kamar: .................................
NoTANGGAL / JAMMASALAH KEPERAWTANTUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKANRASIONAL
NoTANGGAL / JAMMASALAH KEPERAWTANTUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKANRASIONAL
V. IMPLEMENTASICATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
: ...............................
Ruang / Kamar: ...............................
TANGGALJAMNO.DXTINDAKAN KEPERAWATANNAMA JELAS
VI. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasiem: ........................
Nomor Register : ................................
Umur
: ........................
Diagnosa Medis : ...............................
Ruang / Kamar : ...............................
TANGGALJAMNO.DXSUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA, PLANNING (SOAP)PARAF
Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang