Format Pengkajian Kep. Dewasa Isian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes KupangRuang : Asoka No RM: 403082Mahasiswa : Juventus F. Viqi BaboPembimbing Institusi : Sakti Oktaria Batubara S. Kep., Ns, M. Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Analiga Hababa., A.md Kep Tanggal Pengkajian : 09-03-2015 Jam Pengkajian: 07.00

A. IDENTITAS PASIEN1. Inisial Pasien : Tn. V.L Panggilan Tn. V2. Umur : 21 Tahun3. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : KP5. Pendidikan : SMA6. Pekerjaan : Mahasiswa7. Suku/bangsa : Rote/Indonesia8. Status perkawinan : Belum Kawin9. Alamat : Airnona10.Penanggung biaya : JKN

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama: Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha)

yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang.

2. Riwayat penyakit saat ini: Tn. V mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas di kupang pada tanggal 2-12-2014, saat jatuh kaki kanan Tn. V tertendes badan motor sehingga menyebabkan paha kanannya patah,. Tn. V pingsan, sehingga dibawa ke tukang urut ditarus untuk mendapat perawatan. Saat di tukang urut, Tn. V dirawat kurang lebih 1 bulan, dirawat menggunakan pengobatan tradisional, namun selama dirawat di

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANCITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI PROFESI NERSJl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang

Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: [email protected] – NTT Indonesia

mailto:[email protected]

tukang urut, Tn. V tidak mengalami perubahan, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa Tn. V ke RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang untuk mendapatkan pengobatan.

3. Penyakit yang pernah diderita: Tn. V mengatakan bahwa penyakit yang sering dialami adalah pilek, batuk biasa, tidak pernah mengalami penyakit yang separah Ini.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tn. V mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami saat ini, hanya pilek, batuk biasa

5. Riwayat alergi: Tn. V mengatakan bahwa selama ini tidak pernah alergi baik terhadap makanan, minuman dan obat-obatan

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Closed Fraktur Femur7. Diagnosa medik saat ini: Closed Fraktur Femur8. Lainnya:-

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik, sedang, lemah Kesadaran: Compos Mentis Usia: 21 Tahun TB: 168 CM BB: 48 KG Suhu: 36,50C Denyut nadi: 88 x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak Tekanan darah: 120/80 mmHg Tidur duduk berdiri

Frekuensi nafas: 20 x/menit

Masalah keperawatan: Tidak Ada

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:

Irama pola nafas: teratur, tidak teratur

Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,

lain-lain:

Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi

lain-lain:

Sesak nafas : ya, tidak

Batuk : ya, tidak

Auskultasi :

Lobus kanan atas: Vesikuler

Lobus kiri atas: Vesikuler

Lobus kanan bawah: Vesikuler

Lobus kiri bawah: Vesikuler

Lainnya : Tidak Ada


-

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur

Nyeri dada : ya, tidak

Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...

Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik

Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah

Lainnya : ………………………….


3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan GCS : eye 4,verbal 5 , motorik 6, total: 15

Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….

Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:

……..

Istirahat/tidur : 7 jam/hari

Gangguan tidur : tidak ada

Lainnya : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: normal

Reaksi terhadap cahaya: + / +

Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………

Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...

Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………

Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………

Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..

Jumlah urine: ±2.500 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: khas

Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….

Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….

Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….

Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia

nokturia, lain-lain: ……………………….


5. B5 (Bowel)/Pencernaan Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………

Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..

Minum : 1500 cc/hari, jenis yang diminum: Air Putih

Mulut : bersih, kotor, berbau

Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis

Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan

Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….

Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: ......

Peristaltik : 25 x/menit

Pembesaran hepar: ya, tidak

Pembesaran lien : ya, tidak

Buang air besar: 2 kali/hari, teratur: ya, tidak

Konsistensi: Sedikit dan padat , bau: khas , warna: kuning

Lain-lain : ………………………………………….


6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas

Pada bagian paha kanan terdapat luka bekas operasi, pemasangan

Pen. Luka tampak bersih, ada nyeri pada luka bekas operasi skala

nyeri 2 (0-5).

Kekuatan otot:

5 5

X 5

Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

Turgor kulit: baik, sedang, jelek

Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:

Lain-lain : klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota

tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama

ditempat tidur, keterbatasan rentang gerak

Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik7. Endokrin

Pembesaran tiroid : ya, tidak

Hiperglikemia : ya, tidak

Hipoglikemia : ya, tidak

Luka gangren : ya, tidak

Lain-lain : ………………………………


8. Personal hygiene Mandi : 2 x/hari ( klien mandi dengan cara dilap dan di

bantu sebagian saat mandi pada pagi dan sore

hari)

Keramas :1 x/hari, dibantu sebagian

Ganti pakaian :2x/hari, dibantu total

Sikat gigi :2x/hari, dibantu sebagian

Memotong kuku : kalau sudah panjang maka dipotong.

Masalah keperawatan: Tidak ditemuka masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat: klien mengatakan bahwa saat ini yang

dekat dengan klien hanyalah ibu, kakak dan teman

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: saat setelah sakit klien tidak dapat mengikuti ibadat

gereja maupun ibadat pemuda dan lain-lain.


D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium :

Darah : Pada tanggal 03-3-2015.

Parameter Hasil Rujukan Satuan InterpretasiUreum 44,7 17-43* mg/dl MeningkatCreatinin 0,2 0,9-1,3* mg /dl MenurunGLU 119 70-110* mg /dl MeningkatNa 134, 6 135-148* mmol/L NormalK 3,50 3,5-4,5* NormalCl 99,60 98-107 mmol/L NormalIca 1,19 1,12-1,32* mmol/liter NormalHGB 13,8 L: 13,4-17,7

P: 11,4-15,1g/dL Normal

RBC 5,00 L: 4,0-5,5P: 4,0-5,0

(10^6/uL) Normal

HCT 42,4 L: 40,0-47,0P:38,0-42,0

% Normal

MCV 84,8 80,0-93,0 fL NormalMCH 27,6 27,0-31,0 Pg NormalMCHC 32,5 32,0-36,0 g/dL NormalW-SD 44,0 35-47 fL NormalRDW- CV 13,9 11,5-14,5 % NormalWBC 9,3 L: 4,3-10,3

P: 4,7-11,3(10^3/uL) Normal

EO % 2,5* 0-4 (%) NormalBASO % 0,1* 0-1 (%) NormalNEUT % 62,2* 51-67 (%) NormalLYMPH % 29 25-33 (%) NormalMONO % 4,0 2-5 (%) NormalEO # 0,07 0-0,8 (10^3/uL) NormalBASO # 0,02 0-0,2 (10^3/uL) NormalNEUT # 1,6 1,5-7 (10^3/uL) NormalLYMPH # 1,36 0,6-3,4 (10^3/uL) NormalMONO # 0,14 0,16-1 (10^3/uL) NormalPLT 433 142-424 (10^3/uL) Normal

9,0 9,0-13,0 (fL) NormalMPV 9,0 7,2-11,1 (fL) NormalP-LCR 9,2- 15,0-25,0 (%) NormalPCT 0,150 0,150-0,400 (%) Normal

2. Radiologi: Pada tanggal 11-03-2015CT Scan : Foto Closed Fraktur Femur dengan hasil pemeriksaan yaitu:Plat secret terpasang baik, tidak ada infeksi pada luka bekas operasi.Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat/Infus Dosis Indikasi Kontra indikasi1 Ketorolac 3X50 gram Untuk

penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah.

Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan ada sensivitas silang.

Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian asetosal atau obat antiinflamasi nonsteroid lain.

Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.

Penyakit cerebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.

Riwayat asma2 Gentamicin 2X40 mg Untuk Hipersensitif,

penatalaksanaan infeksi kulit dan jaringan lunak disebabkan bakteri gram negatif

insufiensi ginnjal, terapi jangka panjang.

3 Ceftriaxone 2X1 gram Infeksi yang diisebabkan pada tulang, sendi, dan jaringan lunak..

Tidak ada di buku ISO

4 Kalnex 3X500 gram

Firnolisisis dan epistaksis =lokal,


5 IVF RL 20 tetes per menit

Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang dan pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia

Hipernatremia, asidosis, hipokalemia

6 Asam traneksamat 2X 5 ml/IV. Tidak ada di buku ISO


Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia atau MIMS

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut

2 Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur

3 Resiko tinggi infeksi

Kupang, 09-03-2015

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Juventus F. Viqi Babo)

ANALISA DATA

TANGGAL NO Data Subjektif Data Objektif Etiologi

Masalah Keperawatan

09-03-2015

1 Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali

skala nyeri (0-5) 3 sedang.

Tampak meringis kesakitan

TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit

Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)

Nyeri Akut

09-03-2015

2 klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur

kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:

kekuatan dan

ketahanan

sekunder akibat

kerusakan

musculoskeletal

(fraktur)

Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur

09-03-2015

3 - Terdapat luka bekas operasi di bagian kaki kanan dengan balutan, luka bekas operasi tampak bengkak, kemerahan

tempat

masuknya

organisme

sekunder akibat

pembedahan

Resiko tinggi infeksi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

5 5

X 5

1. Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang, Tampak meringis kesakitan, TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit

2. Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan Terdapat luka bekas operasi di bagian kaki kanan dengan balutan, luka bekas operasi tampak bengkak, kemerahan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

5 5

X 5

1. Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang, Tampak meringis kesakitan, TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit

2. Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan Terdapat luka bekas operasi di bagian kaki kanan dengan balutan, luka bekas operasi tampak bengkak, kemerahan

5 5

X 5

PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN &

DATA PENDUKUNG

TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN

RASIONAL NAMA & TANDA

TANGANGOAL OBJECTIVE KRITERIA

HASIL/EVALUASI09-03-2015

1 Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang, Tampak meringis kesakitan, TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit

Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah Tn. V akan berkurang atau menghilang selama dalam perawatan.

Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) Tn. V akan kembali normal selama dalam perawatan.

Dalam waktu 3x24 jam perawatan: Nyeri pada

bagian kaki kanan (paha) yang patah berkurang

skala nyeri 2 (0-5)

Tidak Tampak meringis kesakitan

TTV normalTD: 110-130/ 60-90 mmHgN:60-100x/menitS: 36,5-37,5 RR: 16-20x/menit

1. Jelaskan penyebab terjadinya nyeri

2. Motivasi pasien untuk mobilisasi secara bertahap

3. Beri posisi yang nyaman menurut pasien

4. Ajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam

5. Observasi TTV

6. Kolaborasi Pemberian Obat analgetik.

1. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang terjadinya nyeri

2. Mempercepat peredaran darah dan mempercepat penyembuhan

3. Mengurangi rasa nyeri

4. Memperlancar peredaran darah dan mengurangi nyeri

5. Mengetahui TTV yang akurat

6. Mengurangi rasa nyeri

9-03-2015 2 Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:

klien tidak akan mengalami hambatan mobilitas fisik dalam perawatan

klien akan terbebas dari kerusakan musculoskeletal (fraktur) selama dalam perawatan

Dalam waktu 2x24 jam perawatan:klien mengatakan dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi tidak terbatas dan skala kekuatan otot:

1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

4. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

1. Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.

2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

3. Otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untukk digerakkan.

4. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah

5 5

X 5

5 5

5 5

5. Letakkan barang-barang pada tempat yang mudah dijangkau .

6. Observasi kekuatan otot, kontraktur, dan partisipasi pasien dalam mobilisasi

kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi..

5. Untuk meningkatkan kemandirian pasien.

6. Untuk mengetahui keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dilakukan

9-03-2015 3 Resiko infeksi

berhubungan dengan

tempat masuknya

organisme sekunder

akibat pembedahan

yang ditandai dengan

Terdapat luka bekas

operasi di bagian kaki

kanan dengan

balutan, luka bekas

operasi tampak

bengkak, kemerahan

Klien tidak

akan

mengalami

infeksi

selama

dalam

perawatan

Selama dalam

klien akan

Meningkatkan

penyembuhan

luka

Dalam waktu 3 x

24 jam

perawatan, klien :

Tidak terdapat

tanda-tanda

infeksi

(bengkak,

kemerahan,

panas, dan

Nyeri, kelainan

fungsi)

TTV dalam

batas normal:

TD:

1. Gunakan teknik aseptic

pada perawatan luka insisi

terbuka

2. Berikan asupan kalori dan

nutrisi

3. Observasi tanda-tanda

infeksi, TTV setiap 3 jam

4. Kolaborasi dalam

pemberian antibiotic

1) Mencegah meluas

dan membatasi

penyebaran

organism infeksi dan

kontaminasi silang

2) Dapat membunuh

dan Menghambat

perkembangan

kuman

3) Untuk mengetahui

keadaan umum

pasien dan tindakan

selanjutnya

4) Mempercepat

proses

120/80mmHg,

RR:

12-20x/menit,

N:

60-100x/menit,

S: 36,5oC

penyembuhan luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/

JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TTD

1 9-03-2015/ 12.00

Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)

Jam 12 . 1 0: Memberikan posisi yang nyaman dengan cara meninggikan kepala tempat tidur.Jam 12 . 15 : Mengajarkan teknik relaksasi : yaitu menganjurkan klien untuk menarik napas dalam saat nyeriJam 12 . 18 : Menjelaskan kepada pasien penyebab terjadinya nyeri yaitu dengan cara menjelaskan bahwa nyeri terjadi karena adanya Perubahan Fragmen Tulang dan juga karena kontraksi otot-otot dipermukaan luka operasi.Jam 12 . 2 0: Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik : ketorolac 30mg/IVJam 12 . 24 : Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatanJam 12 . 28 : Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut, yaitu dengan bercerita atau tidur.

2 9-03-2015/ 12.00

Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)

Jam 12 . 30 : Mengajarkan klien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit

Jam 12 . 32 : Mengajarkan klien untuk Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit secara perlahan lahanJam 12 . 35 : Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorikJam 12 . 45 Mengobservasi kekuatan otot, dan partisipasi pasien dalam mobilisasi

3 9-03-2015/ 12.00

Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme

Jam 12 . 55 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi seperti: kemerahan, bengkak dannyeri

sekunder akibat pembedahan

Jam 12 . 55 Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang mengandung kalori dan nutrisi1 2 . 45 :Memonitor tanda-tanda infeksi: Rubor (kemerahan), Kalor (panas), Dolor (rasa sakit), Tumor (pembengkakan), Fungsio laesa (perubahan fungsi).11.00:Mengobservasi tanda-tanda vital pasien: Suhu: 36,6oC, Kolaborasi dalam pemberian antibiotic: Ciprofloxacin 100mg

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP)

NOTGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:

SOAP)

NAMA & TTD

1 9-03-2015/ 14.20

Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)

S: Klien mengeluh masih nyeri di bagian kaki kanan dengan skala nyeri 3 (menggunakan skala0- 5).

O: Wajah klien tampak meringis, , S: 36,5 0C, N: 80 x/mnt, TD: 140/80 mmHg, RR: 22 x/menit.

A: Masalah keperawatan Gangguan rasa nyaman:Nyeri belum teratasi

P: Intervensi nomor 1,2,4 dan 5,6 dilanjutkan. Intervensi nomor 3 dihentikan

2 9-03-2015/ 14.20

Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)

S: Klien masih mengatakan kaki kanan terasa berat dan lemah sehingga tidak dapat digerakkan dengan leluasa, klien mengatakan kebutuhan A.D.L dibantu,

O: Kaki kanan belum dapat diangkat dan digerakkan dengan bebas dan belum dapat melawan tahan, Skala kekuatan otot ekstermitas:

5 5X 5

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas

fisik belum teratasi

P: intervensi nomor 1,2,3,4,5, dilanjutkan3 9-03-

2015/ 14.20

Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

S: -O: terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah

dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,70C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)

A: masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi

P: intervensi nomor 1,2,3, dan 4 dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN hari ke 1

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:

SOAPIE)

NAMA & TTD

1 Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)

10-03-2015/ 07.30

08.00

12.00

14.00

S: Klien mengeluh masih nyeri di bagian kaki kanan dengan skala nyeri 3 (menggunakan skala0- 5).

O: Wajah klien tampak meringis kesakitan, S: 36,5 0C, N: 82 x/mnt, TD: 140/80 mmHg, RR: 25 x/menit.

A: Masalah keperawatan Gangguan rasa nyaman:Nyeri belum teratasi

P: Intervensi nomor 1,2,4 dan 5 dilanjutkan. Intervensi nomor 3 dihentikan

I: 1. Menjelaskan dan membantu klien dengan

tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

2. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam

3. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,

4. Memberikan injeksi ketorolax 30 mg/IV.E: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (skala 5), wajah klien masih tampak meringis, S: 36,00C, N: 74x/menit, TD: 140/90 mmHg, RR: 25x/menit

2 Hambatan mobilitas fisik b.d. kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)

10-03-2015 07.00

09.15

10.00

14.00

S: Klien masih mengatakan kaki kanan terasa berat dan lemah sehingga tidak dapat digerakkan dengan leluasa, klien mengatakan kebutuhan A.D.L dibantu,


5 5X 5

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: intervensi nomor 1,2,3,4,5, dilanjutkanI:

1. Mengajarkan klien untuk Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit secara perlahan lahan

2. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

3. Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

4. Melakukan evaluasi kemampuan mobilisasi klien

E: Klien mengatakan masih belum bisa menggerakan kaki kanannya, A.D.L dibantu.

3 Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

10-03-2015 07.00

09.15

10.00

14.00

S: -O: Terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,70C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)



I: 1. Menggunakan teknik aseptic pada

perawatan luka insisi terbuka2. Merawat luka bekas operasi3. Menganjurkan pasien untuk makan

makanan yang mengandung kalori dan nutrisi

4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi, TTV TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20x/menit

E: : Masih terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,70C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -,

perubahan fungsi -)


NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:

SOAPIE)

NAMA & TTD

1 Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)

11-03-2015/ 07.30

08.00

08.00

12.00

14.00

S: Klien mengatakan nyeri pada kaki yang patah sudah berkurang dengan skala nyeri 2 (menggunakan skala 0- 5).

O: S: 36,5 0C, N: 82 x/mnt, TD: 130/80 mmHg, RR: 30 x/menit.

A: Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasiP: Intervensi nomor 1,2,4 dan 5 dilanjutkan.

Intervensi nomor 3 dihentikanI:

1. Menjelaskan dan membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

2. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam

3. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,

4. Memberikan injeksi asam traneksamat 5 ml/IV.

E: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (skala 0-5), wajah klien masih tampak meringis, S: 36,00C, N: 74x/menit, TD: 140/90 mmHg, RR: 20x/menit

2 Hambatan mobilitas fisik b.d. kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)

11-03-2015 07.00

09.15

10.00

14.00

S: Klien mengatakan kaki kanan terasa ringan sehingga dapat digerakkan dengan secara perlahan lahan, klien mengatakan kebutuhan A.D.L masih dibantu,


5 5X 5

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: intervensi nomor 1,2,3,4,5, dilanjutkanI:

1. Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik

2. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

3. Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

4. Melakukan evaluasi kemampuan mobilisasi klien

E: Klien mengatakan masih belum bisa menggerakan kaki kanannya, A.D.L masih dibantu.

3 Resiko infeksi berhubungan dengan tempat

11-03-2015 07.00

S: -O: terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:130/80

masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

09.15

10.00

14.00

mmHg, N: 90 x/menit, S: 36,50C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)



I: 1. Menggunakan teknik aseptic pada

perawatan luka insisi terbuka2. Merawat luka bekas operasi3. Menganjurkan pasien untuk makan

makanan yang mengandung kalori dan nutrisi

4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi, TTV TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20x/menit

E: : Masih : terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 90 x/menit, S: 36,50C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)


N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATANTGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:

SOAP)

NAMA

& TTD

1 Nyeri Akut b.d

Trauma jaringan

dan refleks

spasme otot

sekunder akibat

gangguan

musculoskeletal

(fraktur)

12-03-2015/

07.30 S: Klien mengatakan tidak ada nyeri pada kaki

yang patah.

O: S: 36,5 0C, N: 82 x/mnt, TD: 130/80 mmHg,

RR: 30 x/menit.

A: Masalah keperawatan Nyeri akut sudah teratasi

P: Intervensi nomor 1,2, 3,4, dihentikan (pasien

pulang)

2 Hambatan

mobilitas fisik b.d.

kekuatan dan

ketahanan

sekunder akibat

kerusakan

musculoskeletal

(fraktur)

12-03-2015/

07.30

S: Klien mengatakan kaki kanan terasa ringan

sehingga dapat digerakkan dengan secara

perlahan lahan, klien mengatakan kebutuhan

A.D.L masih dibantu,

O: Kaki kanan belum dapat diangkat dan

digerakkan dengan bebas dan belum dapat

melawan tahan, Skala kekuatan otot

ekstermitas:

5 5

X 5

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik

sudah teratasi

P: intervensi nomor 1,2,3,4, dihentikan (pasien

pulang)

3 Resiko infeksi

berhubungan

dengan tempat

masuknya

organisme

sekunder akibat

pembedahan

12-03-2015/

07.30

S: -

O: Terdapat luka di kaki kanan (paha) yang

patah dengan balutan. RR: 25x/menit, TD:130/80

mmHg, N: 90 x/menit, S: 36,50C. Tidak ditemukan

tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -,

nyeri -, kemerahan -, perubahan fungsi -)

A: masalah keperawatan resiko infeksi tidak

terjadi

P: intervensi nomor 1,2,3, dan 4 dihentikan

(pasien pulang)

Format Pengkajian Kep. Dewasa Isian

Documents

Transcript of Format Pengkajian Kep. Dewasa Isian