Format Pengkajian INC.pdf
-
Upload
endah-yunikasari -
Category
Documents
-
view
267 -
download
65
Transcript of Format Pengkajian INC.pdf
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
Nama Mahasiswa : ________________________NIM : ______________________Tgl Praktek : ________________________Tgl Pengkajian : ______________________Ruang Praktek : ________________________Rumah Sakit :______________________
I. IDENTITAS PASIENa. Nama : ____________________________________________________b. No. Rekam Medis : ____________________________________________________c. Tanggal Lahir : ____________________________________________________d. Usia :____________________________________________________e. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________f. Pekerjaan : ____________________________________________________g. Agama : ____________________________________________________h. Suku/bangsa : ____________________________________________________i. Status perkawinan : ____________________________________________________j. Alamat : ____________________________________________________k. No. Telp : ____________________________________________________
II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)a. Nama : ____________________________________________________b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________c. Usia :____________________________________________________d. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________e. Pekerjaan : ____________________________________________________f. Agama : ____________________________________________________g. Suku/bangsa : ____________________________________________________h. Alamat : ____________________________________________________i. No. Telp : ____________________________________________________
III. KELUHAN UTAMA :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN : Status Menikah : ( ) Ya ( ) TidakMenikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahunLama Pernikahan : ______________ tahunLain-lain, sebutkan : _________________________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2
V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada
VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :
No Tgl/Bln/Thn Partus
Tempat Partus
Umur Hamil
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit BB Lahir
Hidup/Mati
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________
VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari) Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hariHari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________
b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________c. Keputihan : ____________________________________________________d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________f. Pemakaian obat dan jamu : ____________________________________________________g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________
VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Penyakit jantung ( )b. Hipertensi ( )c. Diabetes mellitus ( )d. Asma ( )e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Hipertensi ( )b. Diabetes mellitus ( )c. Kehamilan ganda ( )d. Kelainan kongenital ( )
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3
X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS TERDAHULU :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. PEMERIKSAAN FISIK :XII. PEMERIKSAAN UMUM
a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggub. Keadaan Umum : ____________________________________________________c. Kesadaran : ____________________________________________________d. Berat Badan : ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cme. Lingkar lengan atas (LILA) : ____________________________________________________ f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : ____________mmHg, Nadi : _____________ x/menitPernafasan : ____________x/menit Suhu : _____________ C
XIII. OBSTETRI :a. Payudara :
1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa6. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
b. Abdomen :1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide ( ) Albican Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada
3. Uterus :a. Tinggi fundus uteri : __________cmb. Letak : ( ) Puka ( ) Pukic. Presentasi : ___________d. Penurunan bagian terendah: ___________e. TBJ : ___________ Gramf. Auskultasi (DJJ) : ___________ x/mntg. Kontraksi / His : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak adaSebutkan : _____________________________________________
c. Ginekologi :1. Infertilitas : ____________ tahun2. Mioma uteri : ( ) Ya ( ) tidak3. Kista Ovarium : ( ) Ya ( ) tidak4. Perdarahan pervaginam : ( ) Ada ( ) Tidak5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4
d. Masalah Khusus :1. Eliminasi :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIV. LAPORAN PERSALINANa. PENGKAJIAN AWAL
KALA PERSALINAN1. KALA I
a) Mulai persalinan : Tanggal : __________ Jam : ____________b) Tanda dan gejala :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
c) TTV :TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menitS : ______________C RR : ____________x/menit
d) Hasil Periksa dalam :______________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Lama kala I ________jam________menit____________detikf) Keadaan psikososial :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
g) Kebutuhan khusus klien :______________________________________________________________________________________________________________________________________
h) Tindakan :______________________________________________________________________________________________________________________________________
i) Pengobatan :______________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
No. Tgl/Jam VT(Dilatasi serviks)
Ketuban Keadaan Kontraksi (His) TTV(T, S, N,
RR)
Ket
Frekuensi Kualitas Kekuatan Keteraturan
2. KALA IIa) Kala II dimulai : Tanggal _________________, Jam ___________
b) Tanda dan gejala :______________________________________________________________________________________________________________________________________
c) TTV :TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menitS : ______________C RR : ____________x/menit
d) Lama Kala II: _______________________________________________________
e) Jelaskan upaya meneran:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Keadaan psikososial :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Kebutuhan khusus :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Tindakan:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. KALA IIIa) Tanda dan gejala :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Plasenta lahir jam: ____________________________________________________
c) Cara lahir plasenta :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Karekteristik Plasenta :
ukuran ________ cm x _______ cm x _______cm
Panjang tali pusat _______________________ cm
Jumlah pembuluh darah __________ arteri __________ vena
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6
Kelainan : __________________________________________________________
e) Perdarahan : _________________ ml
Karakteristik : _______________________________________________________
f) Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat : ______________________
g) Keadaan Psikososial :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Kebutuhan khusus :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) Tindakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
j) Pengobatan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. KALA IVa) Mulai Jam : ________________________ WIB
b) Tanda-tanda Vital :
TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menitS : ______________C RR : ____________x/menit
c) Kontraksi uterus :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Perdarahan : ___________ ml, karakteristik : ______________________________
e) Bonding ibu dan bayi :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Tindakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. CATATAN KELAHIRAN :a) Bayi lahir Tanggal : ____________________jam : _______________ WIB
b) Jenis Kelamin : _______________________
c) Nilai APGAR menit 1: __________________; menit 5: _____________
d) Berat badan : __________ gram, Tinggi badan : _____________ cm
e) Lingkar kepala bayi : ____________________ cm
f) Karakteristik khusus bayi :
___________________________________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 7
g) Kaput : suksedaneum/cephalhematom
___________________________________________________________________
h) Suhu : ____________________ C
i) Anus : berlubang/tertutup
j) Perawatan tali pusat :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
k) Perawatan mata :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
l) Bonding ibu dan bayi:
___________________________________________________________________
m) Pengobatan :
___________________________________________________________________
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
Nama Mahasiswa: ________________________NIM: ______________________
Tgl Praktek: ________________________Tgl Pengkajian: ______________________
Ruang Praktek: ________________________Rumah Sakit:______________________
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : ____________________________________________________
b. No. Rekam Medis: ____________________________________________________
c. Tanggal Lahir: ____________________________________________________
d. Usia :____________________________________________________
e. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________
f. Pekerjaan : ____________________________________________________
g. Agama: ____________________________________________________
h. Suku/bangsa : ____________________________________________________
i. Status perkawinan: ____________________________________________________
j. Alamat : ____________________________________________________
k. No. Telp : ____________________________________________________
II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)
a. Nama : ____________________________________________________
b. Hubungan dengan klien: ____________________________________________________
c. Usia :____________________________________________________
d. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________
e. Pekerjaan : ____________________________________________________
f. Agama: ____________________________________________________
g. Suku/bangsa : ____________________________________________________
h. Alamat : ____________________________________________________
i. No. Telp : ____________________________________________________
III. KELUHAN UTAMA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak
Menikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun
Lama Pernikahan : ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________
V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada
VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :
No
Tgl/Bln/Thn Partus
Tempat Partus
Umur Hamil
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit
BB Lahir
Hidup/
Mati
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari)Berapa lama : ______________________
VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :
a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)
Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________
Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________
b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________
c. Keputihan : ____________________________________________________
d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________
e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________
f. Pemakaian obat dan jamu: ____________________________________________________
g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________
VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung ( )
b. Hipertensi ( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma ( )
e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________
f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi ( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
d. Kelainan kongenital ( )
X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
TERDAHULU :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. PEMERIKSAAN FISIK :
XII. PEMERIKSAAN UMUM
a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggu
b. Keadaan Umum: ____________________________________________________
c. Kesadaran: ____________________________________________________
d. Berat Badan: ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cm
e. Lingkar lengan atas (LILA): ____________________________________________________
f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah: ____________mmHg,Nadi : _____________ x/menit
Pernafasan : ____________x/menitSuhu : _____________ C
XIII. OBSTETRI:
a. Payudara :
1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada
3. Pengeluaran ASI : ( )Ya( )tidak ada
4. Bentuk: ( )simetris( )tidak simetris
5. Teraba : ( )ada massa( )hangat ( ) tidak ada massa
6. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
b. Abdomen:
1. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada
2. Linea: ( ) Alba( ) Nigra
( ) Striae( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada( ) Tidak ada
3. Uterus :
a. Tinggi fundus uteri : __________cm
b. Letak : ( )Puka( )Puki
c. Presentasi : ___________
d. Penurunan bagian terendah: ___________
e. TBJ : ___________ Gram
f. Auskultasi (DJJ): ___________ x/mnt
g. Kontraksi / His : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Teratur( ) Tidak teratur
4. Keluhan : ( ) Ya( ) tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
c. Ginekologi:
1. Infertilitas : ____________ tahun
2. Mioma uteri : ( )Ya( )tidak
3. Kista Ovarium: ( )Ya( )tidak
4. Perdarahan pervaginam: ( ) Ada( )Tidak
5. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
d. Masalah Khusus:
1. Eliminasi:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIV. LAPORAN PERSALINAN
a. PENGKAJIAN AWAL
KALA PERSALINAN
1. KALA I
a) Mulai persalinan : Tanggal : __________Jam : ____________
b) Tanda dan gejala :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
c) TTV :
TD : ______________mmHg,Nadi : ____________ x/menit
S: ______________CRR: ____________x/menit
d) Hasil Periksa dalam :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Lama kala I ________jam________menit____________detik
f) Keadaan psikososial :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
g) Kebutuhan khusus klien :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
h) Tindakan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
i) Pengobatan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
No.
Tgl/Jam
VT
(Dilatasi serviks)
Ketuban
Keadaan Kontraksi (His)
TTV
(T, S, N, RR)
Ket
Frekuensi
Kualitas
Kekuatan
Keteraturan
2. KALA II
a) Kala II dimulai : Tanggal _________________, Jam ___________
b) Tanda dan gejala :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
c) TTV :
TD : ______________mmHg,Nadi : ____________ x/menit
S: ______________CRR: ____________x/menit
d) Lama Kala II: _______________________________________________________
e) Jelaskan upaya meneran:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
f) Keadaan psikososial :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
g) Kebutuhan khusus :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
h) Tindakan:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
3. KALA III
a) Tanda dan gejala :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Plasenta lahir jam: ____________________________________________________
c) Cara lahir plasenta :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Karekteristik Plasenta :
ukuran ________ cm x _______ cm x _______cm
Panjang tali pusat _______________________ cm
Jumlah pembuluh darah __________ arteri __________ vena
Kelainan : __________________________________________________________
e) Perdarahan : _________________ ml
Karakteristik : _______________________________________________________
f) Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat : ______________________
g) Keadaan Psikososial :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
h) Kebutuhan khusus :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
i) Tindakan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
j) Pengobatan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
4. KALA IV
a) Mulai Jam : ________________________ WIB
b) Tanda-tanda Vital :
TD : ______________mmHg,Nadi : ____________ x/menit
S: ______________CRR: ____________x/menit
c) Kontraksi uterus :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Perdarahan : ___________ ml, karakteristik : ______________________________
e) Bonding ibu dan bayi :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
f) Tindakan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. CATATAN KELAHIRAN :
a) Bayi lahir Tanggal : ____________________jam : _______________ WIB
b) Jenis Kelamin : _______________________
c) Nilai APGAR menit 1: __________________; menit 5: _____________
d) Berat badan : __________ gram, Tinggi badan : _____________ cm
e) Lingkar kepala bayi : ____________________ cm
f) Karakteristik khusus bayi :
___________________________________________________________________
g) Kaput : suksedaneum/cephalhematom
___________________________________________________________________
h) Suhu : ____________________ C
i) Anus : berlubang/tertutup
j) Perawatan tali pusat :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
k) Perawatan mata :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
l) Bonding ibu dan bayi:
___________________________________________________________________
m) Pengobatan :
___________________________________________________________________
1
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015