Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

PRAKTIK GAWAT DARURAT PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSUNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG ICUNama Perawat: .Anand ,zain ,dan iis Tanggal Pengkajian : .21 April -2015 Jam pengkajian: 08.00 WIBA. Biodata :

1. Pasien

Nama : Ny. T Umur : 58 TahunAgama : IslamPendidikan : SLTPPekerjaan : IRTStatus Pernikahan : MenikahAlamat : Dusun Kemasan ,Ngasinan .Kec. Susukan Tanggal masuk RS : 16 April 2015Jam masuk RS

: 16.30 WIBDiagnosa Medis

: Multiple Fraktur Coaste dan Ankle s.2. Penanggung jawab

Nama : Ny. SUmur : 22 Thn.Agama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : WiraswastaStatus Pernikahan : MenikahAlamat : Kemasan,Ngasinan Kec. SusukanHubungan dengan klien : MenantuB. Alasan Masuk RS Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejatuhan atap rumah sehingga klien mengalami sesak nafas dan bagian dada terasa sakit saat bernafas (inspirasi).C. Keluhan utama klien mengeluh merasa sesak saat bernafas (nafas lambat dan terasa berat)D. Riwayat Kesehatana. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien dibawa ke UGD RS. Orthopedi Prof. Soeharso Surakarta Pada hari kamis tgl 16 april 2015, karena klien mengalami sesak nafas (nafas lambat) dan terasa sakit di bagian dada saat bernafas (insfirasi) setelah klien mengalami kecelakaan di rumah (mengalami trauma) yaitu kejatuhan atap rumah tepat dibagian dada kiri dan kaki kiri klien. Dari hasil pemeriksaan di Rumah Sakit klien terdiagnosa mengalami fraktur costae dan fraktur ankle bagian kiri. Saat di lakukan pengkajian keadaan umum klien lemah, hanya bisa berbaring di tempat tidur, klien tampak meringis menahan nyeri saat badannya digerakkan khususnya saat digerakkan badan dan kaki bagian kiri. Kesadaran klien Somnolen, GCS = (V: 1, E: 4, M: 6). klien tampak terpasang endotracheal tube dan alat ventilator, nafas klien lambat, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, pergerakan dinding dada saat bernafas tidak sama/simetris, tanda-tanda vital klien menunjukkan :TD :171/72mmhg, N :90 x/mnt, RR :15x/mnt, dan Suhu 39 0C, badan klien terasa hangat saat di sentuh.Kadang- kadang klien tampak seperti orang gelisah dan sering menunjukkan perilaku tidak kooperatif sehingga membutuhkan obat untuk membuat klien menjadi lebih tenang. Klien juga tidak bisa dalam memenuhi kebutuhan secara mandiri seperti kebutuhan perawatan diri dan mobilisasi dari tempat tidur, sehingga harus dilakukan oleh keluarga atau perawat. Klien tampak terpasang NGT, klien hanya mengkonsumsi susu sebagai nutrisi melalui selang NGT selain cairan infus, BB klien 70 kg. Bagian kaki dan tangan kanan klien terpasang infus RL dan NaCl. Lubang hidung tampak ada lender/secret. Klien juga dilakukan tindakan suction secara berkala melalui selang endotracheal tube, di hidung, Maupun melaui mayo yang terpasang di bagian mulut klien, tampak terlihat cairan berupa secret berwarna putih saat dulakukan suction melalui selang ET klien.b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Saat dilakukan pengkajian kepada keluarga klien, keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami riwayat penyakit apapun sebelumnya seperti hipertensi, asma , maupun Diabetes Melitus. Keluarga klien mengatakan klien memiliki sakit asam urat sehingga tidak berani mengkonsumsi makanan seperti kacang- kacangan, bayam.c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma, hipertensi , maupun Diabetes Melitus. Keluarga klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti klien saat ini.E. Genogram

Keterangan:

: Laki- laki meninggal

: Hub. Perkawinan

: Perempuan meninggal: Keturunan/Anank

: Klien: Saudara Kandung

: Laki- laki: Tinggal satu rumah

: PerempuanF. Primary Survey1. Air WayKlien mengalami multipel fraktur costae dan terpasang ET, dan Terdapat banyak sekret di bagian dalam selang ET. Saat dilakukan diauskultasi suara nafas ronkhi basah, gerakan dada tidak simetris. Klien dilakukan tindakan suction secara berkala untuk mengurangi secret yang terdapat di jalan nafas.2. BreathingSaat dilakukan pengkajian pernapasan klien 15x/mnt dalam keadaan terpasang ventilator, tidak ada nafas cuping hidung, irama pernafasan klien irregular. Pola nafas lambat dan tidak teratur. Saat di auskultasi ada suara nafas tambahan ronkhi basah, terdapat retraksi dada dan perut saat klien inspirasi dan klien terpasang Endotracheal tube, serta terpasang alat bantu pernafasan berupa ventilator dengan PEEP 5 dan saturasi 40%.3. CirculationSaat dilakukan pengkajian, N: 90x/mnt, teraba kuat, dan teratur/reguler. TD:171/72 mmHg, dan tidak ada tanda sianosis pada klien, bagian akral teraba hangat dan tidak tampak pucat, capillary refille < 2 detik dengan saturasi oksigen 98%. Suhu tubuh klien 390C.4. DisabilitySaat dilakukan pengkajian, pupil klien tampak simetris, reflek cahaya (+), kesadaran Somnolen, GCS = (V: 1, E: 4, M: 6).5. Exposure/Environtment

Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh klien 390 C, dan klien menggunakan selimut hangat di badannnya.G. Secondary Survey

1. Kepala :

a. Kulit : Saat di kaji kulit kepala tampak sedikit kotor dan tampak ada ketombe.b. Rambut: Rambut klien tampak berminyak, dan ada uban pada rambut klien.c. Muka: Wajah klien tidak terdapat hematoma, dan tidak ada fraktur pada tulang wajah, serta tidak terdapat edema pada wajah.d. Mata: 1) Konjungtiva: Tampak Anemis.2) Sclera

: Anikterik, berwarna putih3) Bentuk Pupil: Kiri/kanan simetris, isokor4) Ukuran Pupil: normal (kiri/kanan 2/2)5) Reflek Pupil: Positif

6) Palpebra

: Tidak ada edema7) Lensa

: Tampak jernih tidak ada bercak8) Visus

: Kiri/kanan sama/ normal2. Hidung: terpasang NGT dan tampak ada secret.3. Mulut

: terpasang ET, dan OPA4. Gigi

: tampak kotor, dan beberapa gigi sudah tanggal.5. Bibir

: tampak kering dan pucat.6. Telinga : tampak simetris kiri/kanan, tidak kotor, tidak ada tanda infeksi dan klien tidak mneggunakan alat bantu pendengaran.7. Leher

: tidak ada pembesaran tyroid8. Tenggorokan: Tidak terkaji9. Dada

: Kiri/kanan tidak simetris.a. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kiri/kanan tidak simetris

Palpasi : dada kiri/kanan tidak simetris.Perkusi : Tidak terkajiAuskultasi : terdengar ronchi basah.b. Cor

Inspeksi : tamapak ada hematom di bagian midaxilaPalpasi : ictus cordis terabadi ICS 6

Perkusi : tidak terkajiAuskultasi : terdengar bunyi jantung S1(lub) dan bunyi jantung S2(dub) dan tidak ada bunyi jantung tambahan.10. Abdomen Inspeksi : saat di kaji tidak ada ascites,warna kulit kecokelatan, tidak terdapat luka bekas operasi.Auskultasi : peristaltic usus 6x/menitPalpasi : Tidak teraba adanya benjolan maupun asccites, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa.

Perkusi : Saat dilakukan perkusi terdengar timpani.11. Punggung

Inspeksi : terdapat hematom di bagian punggung bawah kiri dekat bagian midaxila sinistra, tidak ada luka decubitus.

Palpasi : Teraba hangat.12. Genetalia1) Pria : -2) Perempuan : tampak normal, dan sedikit kotor, tidak ada tanda tanda infeksi dan tidak ada edema, tidak ada perdarahan, tidak ada cairan keputihan, serta terpasang dc cateter.3) Rectum : Tidak ada nyeri, tidak terdapat hemoroid, dan tidak ada tanda tanda pendarahan.13. Ektremitas1) Atas:Saat di lakukan pengkajian kekuatan otot kanan/kiri 3/1. ROM kanan/kiri: aktif/pasif, CFR < 2 det.2) Bawah:pada pemeriksaan ekstremitas bawah tidak simetris kiri/kanan, terdapat fraktur pada ankle sinistra dan terpasang gips. kekuatan otot kanan/kiri 4/2. ROM kanan/kiri aktif/ dengan bantuan, CFR < 2 det. H. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan

a. Sebelum Sakit

DS: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Selama Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya berbaring lemah ditempat tidur, dan pemenuhan kebutuhan klien dibantu keluarga.

DO:Klien tampak lemah, kesadaran klien somnolen, terdapat multipel fraktur costa dan ankle.2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit

DS: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit tidur klien normal seperti biasa, malam hari tidur jam 22.00 sampai 06.00 pagi, dan tidak mengalami gangguan tidur. Frekuensi 2 kai dalam sehari siang dan malam dengan waktu kurang lebih 7 8 jam /harinya. Selama Sakit

DS: Selama sakit keluarga klien mangatakan klien hanya tidur saja, dan sadar hanya sebentar dengan sedikit membuka mata.

DO:klien tampak berbaring lemah, kesadaran klien somnollen. 3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami nyeri, klien dapat beraktivitas seperti biasanya.Selama Sakit

Data Subyektif

Provocatif: Keluarga klien mengatakan klien mengalami nyeri aklibat fraktur karena ketimpahan atap.Paliatif: Nyeri kurang dirasakan saat klien tertidur atau setelah diberikan obat.Quality:Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk.Region: Nyeri dirasakan di bagian dada dan ankle.

Skala: Nyeri yang dirasakan sekitar 7- 9Time:Nyeri yang dirasakan setiap saat.DO:Klien tampak merasakan nyeri terutama saat tubuhnya digerakkan.4. Nutrisi

a. Sebelum Sakit

DS: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan seperti biasa, 3 x sehari, klien makan nasi lauk pauk seperti biasa, kecuali kacang- kacangan dan bayam dikurangi oleh klien. Selain itu tidak ada maknan pantangan.Selama Sakit

DS:Keluarga mengatakan saat sakit klien tidak bisa makan seperti biasa, klien makan dibantu dengan selang yang terpasang di hidung. Klien hanya makan berupa makanan cair berbentuk susu.

DO:Klien terpasang NGT, klien diberi diit cair yang dimasukan lewat selang NGT.

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mengkonsumsi air putih lebih dari 2 gelas sehari. Setiap pagi dan sore klien suka minum teh. b. Selama Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak dapat minum secara langsung, karena kesulitan untuk menelan, selain itu juga klien terpasang terpasang selang di hidung dan mulut.

DO:Klien terpasang infus NaCl 20 tpm, terpasang transfusi darah, dan diberi diit cair 300 ml yang dihabiskan dalam 2 kali pemberian melaui NGT. 6. Oksigenasi

a. Sebelum Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bernapas seperti biasa, dan tidak ada gangguan napas, maupun riwayat penyakit yang berhubungan dengan pernafasan.b. Selama Sakit

DS:Saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan klien susah untuk bernapas, karena saat bernapas klien mengalami nyeri di bagian dada. Keluarga klien juga mengatakan klien tidak batuk

DO: Klien terpasang ventilator jenis simV, dengan PEEP 5, dan saturasi 40% dan Endotracheal Tube. RR:15x/mnt, nafas klien tampak lambat dan inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Klien tidak batuk..7. Eliminasi Fekal/Bowel

a. Sebelum Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengeluh ada masalah dengan BAB.b. Selama Sakit

DS: Keluarga klien mengatakan klien belum BAB selama sakit.

DO:Pempes/ underpad klien tampak tidak ada kotoran BAB dan tampak bersih.8. Eliminasi urin

a. Sebelum Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengeluh ada masalah dengan BAK.Selama Sakit

DS:Keluarga klien mengatakan selama sakit klien BAK melalui selang yang terpasang pada kemaluan.

DO: Saat dikaji pengeluaran urin klien 300 500 ml/8 jm melalui selang kateter, urin berwarna kuning pekat dan berbau pesing.9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit

DS: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak ada gangguan pada sistem pengindraan. Klien tampak sehat, dan tidak mengalami pnurunan kesadaran.Selama Sakit

DS:Selama sakit keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran, dan klien mengalami kesulitan dalam berbicara.

DO: Klien tampak lemah, kesadaran klien somnolen, klien mengalami kesulitan untuk berbicara maupun bergerak.

I. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

1. Psikologisa. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah (Belum terkaji)b. Cara mengatasi perasaan tersebut

( belum terkaji)c. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah(belum terkaji) d. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

(belum terkaji)e. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :(belum terkaji)2. Sosial :

a. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :

Keluarga klien mengatakan, klien sangat aktif untuk mengikuti semua kegiatan di masyarakat maupun kegiatan sosial.b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :Keluarga klien mengatakan klien tidak menyukai adanya keribbutan saat dirinya sedang istirahat karena merasa terganggu.c. Cara mengatasinya:Memberitahu keluarga agar tidak rebut saat jam orang istirahat.d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :(belum terkaji).3. Budaya :

a. Budaya yang diikuti klien adalah:Klien dan keluarga menganut budaya jawa.b. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:Keluarga klien mengatakn budaya yang di anut tidak ada yang merugikan kesehatan.

4. Spiritual :

a. Aktivitas ibadah sehari-hariKeluarga klien mengatakan klien beragama islam, dan taat beribadah sholat 5 waktu dan selalu mengikuti pengajian.b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan Klien selalu mengikuti pengajian.c. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami : (belum terkaji)J. Pemeriksaan Penunjang(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)

Jenis Pemeriksaan: HematologiHari/Tanggal

: 21/04-2015NOJENIS PEMERIKSAANNILAI NORMALSATUANHASILINTERPRETASI

1. Hemoglobin11.5 - 16g/dl8,6Rendah

2.Hematokrit37 - 47%32Rendah

3.Leukosit4 10rb/ul8.9

4.Trombosit 150 - 500rb/ul72.000Rendah

5.Eritrosit3.8 5.8Juta/ul3.6Rendah

6.Natrium135 - 145mmol/L137,9

7.Kalium3.5 5.5mmol/L4,77

8.kalsium1.05 1.30mol/L1,21

9PH7.35 7.457,21Rendah

10PCO232 - 42mmHg50,5Tinggi

11PO280 - 108mmHg151,4Tinggi

12TCO222 - 29mmol/L24,8

13HCO322 - 26mEg/L23.6

14BE(-2) (+3)mEg/L-1Rendah

15Saturasi O295 - 98%97

K. Terapi MedisNoNama TerapiDosisFungsi

1.Ranitidin 20 mg/12 jamMengurangi nyeri perut

2.Omeprazol40 mg/24 jamRefluks esophagitis yang erosif

2.Novalgin500 mg/8 jamMengurangi nyeri paska kecelakaan/ operasi.

3.Lasix/ Furosemide20 mg/24 jamAnti deuretik

4.Ceftriaxone1 gr/12 jamantibiotik

5.Dobutamin10 ml dilarutkan dalam 20 ml aquades/12 jamPengobatan jangka pendek dekompesasi jantung.

7.Pentanyl50 mcg/12 jamAnalgetik golongan narkotik untuk mengatasi nyeri

8.Midazolam15 mg dilarutkan dalam 20 ml akuadesAnastesi local jangka pendek dan untuk memberikan rasa tenang pada pasien yang gelisah

ANALISA DATANama klien: Ny. TNo. Register: 274559

Umur: 58 tahunDiagnosa Medis: Multiple Fraktur Costa

Ruang Rawat: ICUAlamat

: Semarang

TGL/JAMDATA FOKUSETIOLOGIPROBLEM

21/04/201509.00 wibDS: Keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak nafas (nafas lambat).

Keluarga klien mengatakan klien tidak batukDO:

Klien tampak terpasang endotracheal tube dan alat ventilator.

Nafas klien lambat, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, pergerakan dinding dada saat bernafas tidak sama/simetris.

Tanda-tanda vital klien menunjukkan :TD :171/72mmhg, N :90 x/mnt, RR :15x/mnt, dan Suhu 39 0C.

Lubang hidung tampak ada lender/secret

Klien juga dilakukan tindakan suction secara berkala melalui selang endotracheal tube, di hidung, maupun melaui mayo yang terpasang di bagian mulut klien.

tampak terlihat cairan berupa secret berwarna putih saat dulakukan suction melalui selang ET klien.

Saat dilakukan diauskultasi suara nafas ronkhi basah, gerakan dada tidak simetris.

Obstruksi jalan nafas (sekresi yang tertahan di jalan nafas)Bersihan jalan nafas tidak efektif

21/04/2015

09.00 wibDS: Keluarga klien mengatakan klien susah untuk bernapas.

Keluarga klien mengatakan klien banyak tidur/ mengantuk.

DO:

Kesadaran klien Somnolen, GCS = (V: 1, E: 4, M: 6).

Kadang- kadang klien tampak seperti orang gelisah

Saat dilakukan pengkajian pernapasan klien 15x/mnt dalam keadaan terpasang ventilator, Irama pernafasan klien irregular.

Pola nafas lambat dan tidak teratur.

Hemoglobin 8,6 g/dl, PH: 7,21, PCO2: 50,5 mmHg

Perubahan ventilasi- perfusi.Gangguan pertukaran gas

21/04/2015

09.00 wibDS: Keluarga klien mengatakan bagian dada terasa sakit saat bernafas.

Keluarga mengatakan klien merasakan nyeri saat badan sebelah kiri digerakkanDO:

Klien tampak meringis menahan nyeri saat badannya digerakkan khususnya saat digerakkan badan dan kaki bagian kiri.

Ekspresi wajah klien saat badan digerakkan menunjukkan skala nyeri berat antara 7-9.

Agen Injuri FisikNyeri Akut

21/04/2015

09.00 wibDS: Keluarga klien mengatakan setelah sakit semua kebutuhan klien seperti makan/minum, mandi, termasuk buang air dilakukan/ dibantu oleh keluarga.

DO:

Klien tampak tidak bisa dalam memenuhi kebutuhan secara mandiri seperti kebutuhan perawatan diri dan mobilisasi dari tempat tidur, sehingga harus dilakukan oleh keluarga atau perawat.

Kelemahan dan gangguan musculoskeletal.Defisit perawatan diri (mandi)

21/04/2015

09.00 wibDS: Keluarga klien mengatakan badan klien terasa hangat saat di sentuh.DO:

Badan klien teraba hangat.

Klien tampak diselimuti.

Tanda-tanda vital klien menunjukkan :TD :171/72mmhg, N :90 x/mnt, RR :15x/mnt, dan Suhu 39 0C.

Adanya trauma Hipertermia

21/04/2015

09.00 wibDS: Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur dengan posisi yang sama. Keluarga mengatakan tidak berani mengubah posisi klien karena takut cara yang digunakan salah.

DO:

Klien hanya tidur dengan posisi telentang (supinasi).

Terdapat luka tusukan infus di tangan, kaki, dan bagian dada kanan atas.Imobilisasi fisik. Faktor mekanik.Resiko kerusakan integritas kulit

Prioritas Diagnosa Keperawatan1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan ventilasi- perfusi.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas (sekresi yang tertahan di jalan nafas).3. Nyeri akut b.d agen injury fisik.4. Defisit perawatan diri (mandi) b.d Kelemahan dan gangguan musculoskeletal.

5. Hipertermia b.d adanya trauma.6. Resiko kerusakan integritas kulit b.d Imobilisasi fisik. Faktor mekanik. PAGE 1Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati Yogyakarta (Unriyo)