FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Ns. Abram Babakal, SKep

I. Biodata

Identitas Klien1. Nama/Nama panggilan :2. Tempat tanggal lahir/Usia :3. Jenis Kelamin :4. Agama :5. Pendidikan :6 Alamat :7. Tanggal Masuk :8. Tanggal pengkajian :9. Diagnosa Medik :10. Rencana Therapi ;

Identitas Orang tua1. Ayah

a. Nama :b. Usia :c. Pendidikan :d. Pekerjaan/sumber penghasilan :e. Agama :f. Alamat :

2. Ibu a. Nama :b. Usia :c. Pendidikan :d. Pekerjaan/sumber penghasilan :e. Agama :f. Alamat :

Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medik, jika anak tidak dapat mengungkapkan Tanya kepada keluarga alasan keluarga membawa anaknya ke unit pelayanan kesehatan, jika anak tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.

III. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang• Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?• Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba ?

berangsur-angsur ?• Keadaan penyakit, apakah sudah membaik,

parah atau tetap sama dengan sebelumnya?• Usaha yang dilakukan untuk mengurangi

keluhan• Kondisi saat dikaji P Q R S T

Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)– Pre natal Care

• Kapan mulai melakukan perawatan Selama hamil ?• Keluhan ibu selama hamil (perdarahan, PHS, infeksi, ngidam, muntah-muntah,

demam)• Pernah dirawat selama hamil ?• Apakah pernah : - Terkena sinar X ?

- Menerima terapi perlindungan penyakit ?• Bagaimana pola makan? Kenaikan Berat Badan?• Immunisasi (berapa kali ? usia kehamilan berapa?)• Golongan darah ibu dan ayah?

– Natal• Tempat melahirkan? (RS, Klinik, Rumah)• Lama dan jenis persalinan? Adakah kesulitan?• Penolong persalinan?• Cara untuk memudahkan persalinan? (obat, penghilang rasa nyeri)• Pembiusan selama proses melahirkan?• Komplikasi waktu lahir

– Post natal• Kondisi Bayi ( BB, PB, Apgar Score)• Keadaan anak setelah 28 hari ?• Apakah ada penyakit (Kuning, Kebiruan, Kemerahan, Problem menyusui, BB tidak

stabil)• Apakah bayi meninggalkan RS dengan ibunya?

( Untuk Semua Usia )• Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi

yang pernah dialami• Immunisasi• Kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan• Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit• Allergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil)• Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)• Perkembangan anak dibanding dengan saudara-

saudaranya

Riwayat Kesehatan Keluarga• Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya

menyerang • Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC,

hypertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker, dan gangguan emosional.

• Buat bagan dengan genogram

IV. Riwayat ImmunisasiNo Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

Lain-lain

V. Riwayat tumbuh KembangPertumbuhan Fisik

– Berat Badan (Sejak lahir sampai saat ini/per tahapan usia)– Tinggi Badan– waktu tumbuh dan tanggalnya gigi

Perkembangan tiap tahap• Usia anak saat :

– Berguling– Duduk– Merangkak– Berdiri– Berjalan– Senyum kepada orang lain pertama kali– Bicara pertama kali– Berpakaian tanpa bantuan

V. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI– Pertama kali disusui– Waktu dan cara pemberian– Lama pemberian– ASI diberikan sampai usia?

Pemberian susu formula– Alasan pemberian– Jumlah pemberian– Cara memberikan (Dengan dot/sendok)

Pemberian makanan tambahan– Pertama kali diberikan usia– Jenis

Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

VI. Riwayat Psichososial• Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya,apakah tinggal di

apartemen, rumah sendiri, kontrak? Lingkungan berada di kota, setengah kota, desa? Apakah dekat dengan sekolah ? apakah ada tempat bermain? Punya kamar tidur sendiri? Apakah ada tangga yang bisa berbahaya? Apakah anak punya ruang bermain?

• Identifikasi kehidupan perkawinan orang tua anak• Hubungan antar anggota keluarga• Siapa yang mengasuh anak? Apakah orang tua menitipkan di

tempat perawatan anak?• Penerapan Displin• Latihan toilet• Pola bermain

VII. Riwayat Spiritual

• Kaji ketaatan anak beribadah dan menjalankan kepercayaannya

• Support system dalam keluarga

• Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarga

VIII. Reaksi HospitalisasiPemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap• Mengapa ibu membawa anaknya ke RS• Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak• Bagaimana perasaan orang tua saat ini• Apakah orang tua akan selalu berkunjung ?• Siapa yang akan tinggal dengan anak (rawat gabung)

Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap• Mengapa Keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?• Menurutmu apa penyebab kamu sakit• Apakah dokter menceritakan keadaanmu?• Bagaimana rasanya dirawat di RS (Reaksi Hospitalisasi pada

anak)

IX. Aktivitas Sehari-hariNutrisi• Selera makan• Menu makan dalam 24 jam• Frekwensi makan dalam 24 jam• Makanan yang disukai dan makanan pantangan• Pembatasan pola makan• Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)• Ritual sebelum makan

Cairan• Jenis minuman yang dikonsumsin dalam 24 jam• Frekwensi minum• Kebutuhan cairan dalam 24 jam

Eliminasi (BAB & BAK)• Tempat pembuangan• Frekwensi? Kapan? Teratur?• Konsistensi• Kesulitan dan cara menanganinya• Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

Istirahat Tidur• Apakah cepat tertidur• Jam tidur (siang/malam)• Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan• Apakah tidur secara rutin ?• Apakah ada kebiasaan sebelum tidur?

Olah Raga• Program olah raga tertentu ?• Berapa lama melakukan dan jenisnya ?• Perasaan anak setelah melakukan olah raga ?

Personal Hygiene• Mandi (Frekwensi, cara, alat mandi, kesulitan,

mandiri/dibantu)• Cuci rambut• Gunting kuku• Gosok gigi

Aktivitas/Mobilitas Fisik• Kegiatan sehari-hari• Pengaturan jadual harian• Penggunaan alat Bantu untuk aktivitas• Kesulitan pergerakan tubuh

Rekreasi• Bagaimana perasaan anak saat sekolah?• Berapa banyak waktu luang anak diluar sekolah dan

les?• Apakah anak puas setelah rekreasi?• Apakah keluarga menghabiskan waktu senggang

dengan anak?• Bagaimana perbedaan hari libur dan hari sekolah ?

X. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Klien• Tanda –tanda dari distress• Penampilan dihubungkan gengan usia• Ekspresi wajah, bicara, mood• Berpakaian dan kebersihan umum

Tanda tanda Vital• Suhu• Nadi• Respirasi• Tekanan Darah

Antropometri

• Tinggi Badan

• Berat badan

• Lingkar lengan atas

• Lingkar kepala

• Lingkar dada

• Lingkar perut

• Skin fold

Sistem Pernafasan

• Hidung : kesimetrisan, pernafasan Cuping hindung, adanya secret / polip, passase udara

• Leher : pembesaran kelenjar, tumor• Dada

– Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest)– Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal– Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)– Keadaan proxsesus xipoideus– Suara nafas (Trachea, bronchial, bronchovesikular)– Apakah ada suara nafas tambahan?

• Apakah ada clubbling finger

Sistem Cardio Vaskuler

• Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)

• Arteri carotis• Tekanan vena jugularis• Ukuran jantung• Ictus cordis/apex• Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2,

bising aorta, mur-mur, gallop)• Capillary refilling Time

System Pencernaan

• Sklera (Ikterus/tidak)• Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)• Mulut (stomatitis, apakah ada palato skizis,

jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah)

• Gaster (kembung, gerakan peristaltis)• Abdomen (Periksa sesuai dengan orgam dalam

tiap kuadran)• Anus (kondisi, spincter ani, koordinasi)

System Indra1. Mata

- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga - Visus (Gunakan snellen chard) - Lapang Pandang

2. Hidung- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan. - Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga- Keadaan daun telinga, operasi telinga - Kanal auditoris- Membrana Tympani- Fungsi pendengaran

System Syaraf

– Fungsi Cerebral• Status Mental (Orientasi, Daya Ingat, Perhatian dan

perhitungan, Bahasa)• Kesadaran (Eyes, Motorik, verbal) dengan GCS• Bicara (Ekspresive dan Resiptive)

– Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII)– Fungsi Motorik (massa, Tonus dan kekuatan otot)– Fungsi Sensorik (Suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)– Fungsi cerebellum (Koordinasi dan keseimbangan)– Reflex (Ekstremitas atas, bawah dan superficial)– Iritansi Meningen (Kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign,

brudzinki sign)

System Muskulo Skeletal

– Kepala (Bentuk Kepala)– Vertebrae (Bentuk, Gerakan. ROM)– Pelvis (Thomas Test, Trendelenberg Test,

Ortolani/Barlow Test, ROM)– Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)– Kaki (Keutuhan ligamen, ROM)– Bahu– Tangan

System Integumen

• Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan)

• Kulit (perubahan warna, temperatue, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture)

• Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)

System Endokrin

• Kelenjar Thyroid

• Percepatan pertumbuhan

• Gejala creatinisme atau gigantisme

• Ekskresi urine berlebihan, podypsi, polyphagi.

• Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku

• Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

System Perkemihan

• Odema palpebra

• Moon face

• Odema anasarka

• Keadaan kandung kemih

• Nocturia, dysuria, kencing batu

System Reproduksi1. Wanita• - Payudara (Putting, areola mamae, besar, perbandingan kiri dan kanan)• - Labia mayora dan minora• - Keadaan hymen• - Haid Pertama (Bila anak sudah haid)• - Siklus haid

2. Laki laki• - Keadaan gland penis (Urethra)• - Testis (sudah turun/belum)• - Pertumbuhan rambut (Kumis, Janggut, ketiak)• - Pertumbuhan jakun• - Perubahan suara• - Wet Dream

System Immun

• System Immun

• Allergi (Cuaca, dubu, bulu binatang, zat kimia)

• Immunisasi

• Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

• Riwayat tranfusi dan reaksinya.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

0 – 6 Tahun• Dengan Menggunakan DDST

1. Motorik Kasar2. Motorik Halus3. Bahasa4. Personal Sosial

6 Tahun keatas1. Perkembangan Kognitif2. Perkembangan psikosexual3. Perkembangan psikososial

XI. Test Diagnostik

• Laboratorium Tulis Nilai Normalnya

• Ro Photo

• CT Scan

• MRI, USG, EEG, ECG dll

XII. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)