FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP NO. RM

KONDISI UMUM PASIEN

REKAM ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN

Instalasi : Lantai :Ruang : Kelas :

Tgl Masuk :Dari : Poliklinik / IRD

Tgl Pengkajian : ……………………………………….I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :

Pasien sendiri : ……………………………………………..Keluarga : ……………………………………………..Hubungan dengan pasien : ……………………………………………..

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : ……………………………………….........Alamat : ………………………………….…...….….Agama : ……………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………

Status Perkawinan : …………………………….……………..….

Kawin Tidak Kawin Jumlah anak : …………….Orang

Umur : …………………Th/Bln/HrJenis Kelamin : Laki-laki / PerempuanPendidikan terakhir : …………….……………………….……Asuransi Kesehatan / Pembiayaan : ………………………

Duda Janda

III. TANDA VITAL & KESADARANTekanan darah: ……………..mmHg RR: ………x/menitNadi: ………x/menit T : ………0C

IV. Alergi Ya ……………………………………… Tidak

V. Nyeri Ya; Area ……………………………Skala : ……………… Tidak

VI. Riwayat pasien1. Keluhan utama saat masuk RS :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................2. Riwayat penyakit sekarang

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita...............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan, mulai dari

pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .

Masalah atau Dx medis pada saat MRS

……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus

kelolaan)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Program terapi dokter ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VII . PENGKAJIAN POLA GORDON

a. Persepsi Kesehatan-pola Manajemen kesehatan

Kesadaran Kesehatan/Manajemen Kesehatan

Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya pengobatan yang telah dilakukan………………………………………………………....................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................………………………………………………………....................Diagnosa medis: ………………………………….........................................…………………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu (penyakit, injury, hospitalisasi di masa lalu)……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Riwayat Operasi : Ya Tidak Jenis operasi :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit keluarga (sebut siapa) Hipertensi Jantung Diabetes Mellitus Kanker: .................. Stroke Emosional/psikosis Asma/penyakit paru Lain-lain:……………

Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengetahuan Pasien Tentang Penyakitnya, penyebab, Cara perawatannya serta Pencegahannya: ………………………………………………………....................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Pengetahuan tentang pengobatan Mengetahui proses pengobatan Mengetahui sebagian Tidak tahu sama sekali

Aktivitas atau latihan keseharian yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah kesehatannya: Diet sesuai program Olah raga …….x/ mgg, selama :…… jam Penggunaan obat Pembatasan aktivitas Pengobatan ……………………………………… ………………………………………………………. ……………………………………………………….

Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan: Merokok …….. batang/ har; Mulai sejak usia : ………th

Kepatuhan terhadap pengobatan: Patuh Tidak patuh

Alkohol Penyalahgunaan obat (drug abuse) Lain-lain: ………………………………………………….

Arti sehat untuk pasien:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tindakan untuk menjaga kesehatan: Kunjungan ke puskesmas

Terakhir dilakukan: …………………………………………

Laboratorium (Gulad darah, kolesterol, dll)Terakhir dilakukan: ………………………………………….

Pemeriksaan fisik (Tekanan darah, general checkup, dll)Terakhir dilakukan: …………………………………………

Istirahat cukup …………………………………………………………………

Pertolongan yang biasanya pasien pilih, Jika pasien merasa mengalami gangguan kesehatan: Minum Obat warung Puskesmas Dokter praktek Mantri Orang Pinter/ Dukun Rumah sakit Lain-lain …………………………………………………………….

Alergi dan sensitivitas Tidak Ya, terhadap: ……………………………………………………..

Pengobatan saat ini:Jenis Dosis Rute

123456

Riwayat pengobatan sebelumnya: Obat di luar resep:………………………………………………….

……………………………………………………………………………….. Suplemen/ vitamin: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………….. Herbal/jamu:…………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….. Lain:lain: ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..Pernah mendapat penyuluhan: Diet tertentu (sesuai dengan penyakit)

Ya, Oleh: …………………………………………. Tidak

Olah raga/ gaya hidup sehat Ya, Oleh: …………………………………………. Tidak

Management stress Ya, Oleh: …………………………………………. Tidak

Lain-lain:……………………………………………… Ya, Oleh: …………………………………………. Tidak

b. Pola Nutrisi – Metabolism

DS:Keluhan pasien terkait dengan nutrisi ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Ingesti

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi: Perubahan nafsu makan Mual Muntah ….. x/ hari Gangguan pengecap, yang dirasakan:…………………………………

Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll) Rasa panas dalam perut Gangguan menelan (disfagia) Masalah gigi dan mulut

Kondisi gigi dan gusi: Baik Berlubang Belum/tidak tumbuh Ginggivitis

Masalah lambung dan Usus Perut distensi Bunyi peristaltic (……..X/menit)

Perasaan tidak nyaman dengan berat badan Kelemahan tonus otot Pucat Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward

Lain-lain: …………………………………………………………………BB biasanya (BB Kering) : …………..kgTB: ……….. cm IMT: ………LLA : ……… cmPerubahan berat badan (dalam 3 bln ini) : Tidak □ ada Ada: ......... kg

Adakah gangguan dalam menelan: Tidak □ ada(jika ada)

Gangguan pada Oral Gangguan pada faring Gangguan pada esophagus .............................................

Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari terakhir): Habis ¼ porsi ½ porsi Tidak dimakan Per NGT (……….cc) Jejunostomi (……cc)Gastrostomi (…. cc )Diet khusus: Tidak Ya, jenis: DM: ……..kal DH… TKTP

DJ …. DL … RPRGRK Lain-lain: ………………………………………

Kebiasaan makan sebelumnya: 1 hari ………. Kali

Porsi: Sedikit sedang Cukup Banyak Menu makan : Makanan KesukaanKebiasaan minum sebelumnya: 1 hari ………. gelas Jenis minuman : Minuman kesukaan:

Menurut anda apakah makan dan minum yang di konsumsi sudah cukup? ……………………………………….

HydrationStatus hidrasi: Membrane oral: kering/lembab/stomatitis Turgor kulit: baik/tidak baik Mata cekung: ya/tidak Pulsasi adekuat/tidak Perasaan haus : ya/TidakBalance cairan Cairan masuk (per oral, NGT, iv) :………………..ccCairan keluar (urine output, muntah, diare): ………………..cc IWL (10-15 cc/kgBB/24jam) + (IWL kenaikan suhu tubuh) : ………………..cc

Masukan cairan per oral Jumlah cairan/hari: ……………………gelas Jenis: ……………………………………………

Cairan intravena: Tidak Ya, jumlah ml/24jam: ………………ml

(…….tetes/menit)Jenis:………………………………………………………………………

Nutrisi parenteral: Tidak Ya, jumlah ml/24jam: ………………ml

(…….tetes/menit)

Balance Cairan/24 jam : ………………..cc

(Target: +/- ……………..cc)

Jenis:……………………………………………………………………..

Edema yang menetap Tidak ada Ada, dimana?

............................................

Skala Edema: ……………………..Asites Efusi pleura Tidak ada Tidak ada Ada Ada

Adanya pengeluaran cairran yang berlbih:Pengaruh Obat diuretic: Tidak ada AdaBurn Injury Tidak ada Ada

Hasil lab terkait:Cholesterol : ............... K : ................ Trigliserid : …………….. Na : ……………….LDL : …………….. Cl : ……………….HDL : …………….. Mg : ………………..Hb : ................ Profil besi : .............. Hmt : ................. Glukosa darah : ................ TP/Alb : ................ HbA1C : ..............

c. Pola Eliminasi

Urinary systemDS: Keluhan pasien yang terkait dengan eliminasi urine:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Keluhan pasien yang berkaitan dengan eliminasi urin:Adanya keluhan pada eliminasi BAK :

Ya Tidak(jika Ya): Hematuria Urgensi Disuria Hesitansi Nokturi Frekuen

Inkontinensia Tidak Ya, jenis..

Urge Fungsional Overflow Reflex

Stress Retensi

Tidak Ya (jika Ya):

Tidak ada urine output Dribbling Residul urine Pasien mengatakan bladernya penuh

Penggunaan obat diuretik atau obat yang mempengaruhi sistem eliminasi urine: Tidak Ya, Jenis Obat :………………………………………………

Sebelum sakit: Lancar Tidak lancar Frekuensi: Jumlah : Warna : Bau : Kejernihan: Sedimen :Perubahan pola BAK setelah sakit: Frekuensi: Jumlah : Warna : Bau : Kejernihan: Sedimen :

Riwayat penyakit pada saluran kencing Tidak Ada: …………………………………………………………………….Kapan?: ……………………………………………..

Penggunaan alat bantu BAK: Foley cath (ukuran:…., tanggal pemasangan:………) Nefrostomy (ukuran:…., tanggal pemasangan:……) Pispot Pampers

Pemeriksaan Lab:- Fungsi ginjal:

Bun : Creat : Berat Jenis Urine:

- Urine rutin: Protein : Blood :

- Kultur Urine ………………………………….. …………………………………...

Pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan gangguan eliminasi urine:

- BNO/IVP:……..………………………………………...- Renogram : …………………………………………….- USG: ………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik :

Gastrointestinal systemDS: Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Keluhan yang terkait dengan eliminasi fekal: Inkontinensia

Tidak Ya(jika Ya):

Pasien mengeluhkan secara tidak sadar mengeluarkan soft stole ari fekal

Ketidakmampuan untuk menunda devekasi

Urgeni BAB ……………………………………………………

Diare Tidak Ya(jika Ya):

Nyeri perut BAB…. X/hari ……………………………………………………

Konstipasi Tidak Ya(jika Ya):

Pasien merasakan adanya rasa penuh di abdomen atau di rectal

Peningkatan tekanan perut …………………………………………………………

Hematochezia Melena Hemorrhoid Keluhan lain …………………………………………………Penggunaan laxative: Tidak Ya, berapa kali?...........

Pola BAB sebelum sakit: Lancar Tidak lancar Frekuensi: Jumlah : Warna : Bau : Konsistensi: Padat Encer LembekPola BAB setelah sakit Lancar Tidak lancar Frekuensi: Jumlah : Warna : Bau : Konsistensi: Padat Encer Lembek

BAB terakhir:Riwayat penyakit pencernaan : Tidak Ada Ada: ....................................................................

Kapan?: ……………………………………………………………. Hasil pemeriksaan penunjang: Radiologi:

- USG Abd (upper-lower):……………………………………………………………..

- Lain-lain:………………………………………………………………

Laboratorium:- Feses rutin:- Fungsi hepar:

SGOT : SGPT :

- Lain-lain: ……………………………………………..Pemeriksaan abdominal: Inspeksi :……………………..

Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang mengalami gangguan pada pasien. Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:1. ……………………………

…2. ……………………………

…3. ……………………………

…

Scar/Ostomy Massa yang jelas

Auskultasi : …………………… Peristaltic: ……….x/menit

Palpasi :……………………….. Lunak Nyeri tekan: Ya/tidak Distensi abdomen Massa fekal di abdomen/rektal

Perkusi: …………………………... Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang

mengalami gangguan pada pasien. Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:1. …………………………………..2. …………………………………..

d. Pola Aktivitas-Latihan

Activity/Exercise / Energy BalanceDS:Keluhan yang terkait dengan latihan & keseimbangan energi:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Pembatasan aktivitas karena kondisi tertentu Tidak Ya ,penjelasan : .....................................

Kemampuan mempertahankan aktivitas rutin Ya Tidak, mengapa?........................................................

ADLs Dibantu oleh siapa:Berpindah 0 1 2 3 4 Makan 0 1 2 3 4

Mandi 0 1 2 3 4 Berpakaian 0 1 2 3 4Toileting 0 1 2 3 4 Lain-lain:

(0 : mandiri, 1: dengan alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total)

Tonus otot : Kuat Lemah Ada tremor : Ada Tidak Ada

Kekuatan otot : (0 sampai dengan 5)

Refleks : (0 sampai dengan +4)Refleks Fisiologis : Refleks Patologis:

Ukuran otot : Hypertrophy Eutrophy Atrophy

Postur tubuh: Normal Tidak normal Kifosis lordosi Skoliosis

Cara berjalan: Normal Tidak normal

ROM: Aktif PasifTingkat mobilisasi Jalan Duduk Di tempat tidur Immobilisasi

Keluhan musculoskeletal: Deformitas, lokasi: Kaku, lokasi: Parese, lokasi: Paralisis, lokasi: Contractures, lokasi: Nyeri sendi/nyeri tulang belakang, (PQRST):

P : R: T:Q: S:

Riwayat fraktur/dislokasi, lokasi:

CardiovascularDS:Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Irama jantung: Reguler Irregular

Suara tambahan : S3/gallop Murmur Lain-lain:…………………

Edema ekstremitas Tidak ada Ada, dimana?

Skala Edema………….

Keluhan sesak nafas saat beraktivitas: Saat tidak beraktivitas Beraktivitas ringan Beraktivitas sedang Beraktivitasberat Tidak ada keluhan

Syncope Palpitasi

Hasil EKG, Tanggal :……………………………………………………………………………………………………………………………Hasil Echocardiografi, Tanggal :……………………………………………………………………………………………………………………………

Respon terhadap aktivitasPerubahan nadi,tekanan darah, RR

Respon Nadi TD RRSblm aktivitas

Tidak ada Ada Sesudah aktivitasDistensi vena jugularis/JVP: Ada peningkatan: +…. Tidak ada

Capillary refill <2 detik >2 detikKonjungtiva Anemis Tidak Anemis

Clubbing finger Ya Tidak

Cyanosis Tidak ada Ada,dimana?

..........................

Sensasi ekstremitas Tidak ada Ada gangguan

o Baalo …………………

Jantung Gambar diambil dari ………………………………………………… Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang

mengalami gangguan pada pasien. Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:

1. …………………………………..2. …………………………………..3. …………………………………..

Respiratory / VentilationDS:Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Keluhan terkait status respirasi: Dispneu Orthopneu Paroxysmal nocturnal dyspneu Hiperventilasi Hipoventilasi Batuk (produktif, nonproduktif) Nasal flaring Pursed-lip breathing Napas pendek-pendek Sianosis Fase ekspirasi memanjang

Inspeksi dinding dada: Terdapat jejas/ bekas luka Simetris Tidak simetris Barrel chest Fraktur costae, lokasi: Rata-rata respirasi :…………….x/menit

Irama:Palpasi Dinding dada: Retraksi dinding dada …………………………………………………………Perkusi: Sonor Hipersonor RedupPenggunaan otot tambahan Tidak Ada Ada ……………………………………….

Auskultasi/Bunyi napas abnormal: Ronchi kasar (rales) Pleural friction rub Mengi (wheezing) Grunting Ronchi (gurgles) Stridor

Sputum Jumlah : …………………………………… Warna : …………………………………… Konsistensi : ………………….………………….

Penggunaan oksigen : …………..Liter/min Nasal Canul RM NRM Kapan digunakan? ...................................................

Type respirasi Perut Dada Kussmaul Cheyne-Stokes

Pemeriksaan penunjang:

Arteriografi: Ro thorax AGD: pH: SpO2: FiO2: pO2: pCO2: HCO3

-: BE: Spirometri: Pulse Oxymetri: Lain-lain:Paru

Gambar diambil dari …………………………………………………Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang mengalami gangguan pada pasien. Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:

1. …………………………………..2. …………………………………..3. ……………………………………

Keluhan saat aktivitas ...................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

e. Pola tidur – istirahat

DS:Keluhan yang terkait dengan tidur dan Istirahat:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jumlah jam tidur : .........jam (dari jam .......s/d.........jam) Puas Tidak puas Tidur siang : Tidak Ya, lama tidur …… jam Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur: Tidak Ya Penggunaan obat tidur : Tidak Ya, berapa lama?Gangguan tidur : Tidak ada gangguan Ada:

Insomnia Hypersomnia Somnambulisme Night terror Sleep apnea Narkolepsi

Gangguan Lingkungan : Tidak ada gangguan Ada:

Temperatur dan kelembaban ruangan Pencahayaan Gangguan suara Gangguan dari teman satu kamar Tindakan yang mengganggu (monitoring,

pengobatan, test lab)

Keluhan terkait gangguan tidur: Mengantuk berlebihan di siang hari Kelemahan, kelelahan Letargi Mudah marah Konsentrasi Tremor Kecemasan Delusi, halusinasi Lingkar mata

f. Pola persepsi –kognitif

DS:Keluhan yang terkait dengan persepsi kognisi:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kesadaran: CM Apatis Delirium Somnolen Soporus Koma Tersedasi

Nilai GCS (total): Eyes : Verbal : Motorik:

Attention & OrientationDS:Keluhan yang terkait dengan perhatian :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Ada gangguan orientasi : Waktu Tempat Orang SituasiKeluhan terkait dengan orientasi:

Status kubingungan yang kronis Konsisten adanya disorientasi Ketidakmampuan untuk konsentrasi Ketidakmampuan untuk memberikan alas an

Kehilangan fungsi sosial Lambat dalam berrespon terhadap pertanyaan

Sensation / Perception DS:Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Gangguan persepsi-sensori: Tidak Ya, (jika Ya):

Penglihatan:……….. Alat bantu: ……………………… Pendengaran:……….. Alat bantu: ……………………... Sensasi dan kelemahan ekstremitas Sentuhan : Tajam Tumpul Panas Dingin Pengecap Adanya perubahan dalam pola kebiasaan Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving Adanyadisorientasi Halusinasi Gangguan komunikasi Konsentrasi yang buruk Distorsi sensori Keluhan lain ……………………………………………………………………..

Sakit kepala : Tidak ada Ada, lokasi : ………………………………….. frekuensi: …………………............Riwayat kejang, pingsan/dizziness Ya TidakPemeriksaan Neurologis: Nerve I (Olfactory)

……………………………………………………………………………………….. Nerve II (Optic)

……………………………………………………………………………………….. Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)

………………………………………………………………………………………… Nerve V (trigeminal)

………………………………………………………………………………………… Nerve VII (facial)

……………………………………………………………………………………….. Nerve VIII (acoustic)

………………………………………………………………………………………….. Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)

…………………………………………………………………………………………... Nerve XI (spinal, accessory)

…………………………………………………………………………………………… Nerve XII (hypoglossal)

……………………………………………………………………………………………Pemeriksan Refleks: Refleks Fisiologis

Refleks patologis

Pemeriksaan senssitifitas permukaan kulit………………………………………………………………………………………………………Ukuran pupil

Kanan 1 2 3 4 Kiri 1 2 3 4 Pemeriksaan Visus:OD : OS:

CognitionDS:Keluhan yang terkait dengan kognisi :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Confusion

Tidak Ya(jika Ya): Kerusakan memori jangka panjang Kerusakan memori jangka pendek Gangguaan dalam

menginterprestasikan Demensia Keluhan lain……

Gangguan dalam Pengetahuan Tidak Ya(jika Ya): Secara verbal menyatakan adanya

masalah dalam pengetahuan Tidak dapat mengikuti perintah secara

tepat Prilaku yang tidak sesuai (histeris,

bermusuhan, agitasi, apatis) Keluhan lain………..

Gangguan Memori Tidak Ya(jika Ya): Ketidakmampuan untuk menunjukkan

kemampuan yang telah dipelajari Ketidakmaampuan untuk mempelajari

sesuatu yang baru Ketidakmampuan mempertahankan

informasi yang baru Ketidak mampuan untuk me-recall

informasi Keluahan lain……………………………………..

Hasil Mini Mental Scale:……………………………………..Kesiapan untuk belajar Siap Tidak

Data terkait: Stress psikologis Penyalahgunaan Alkohol Delirium Dimensia Usia lebih dari 60 tahun Alzaimer’s disease Korsakoff’s psychosis Cidera kepala Gangguan neurologis Data lain ………………………………………………………………….

Communication

SubjectiveApakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll? Ya TidakObjective Bahasa yang digunakan :Kesulitan mengucapkan kata / keterangan: Ya TidakAlat bantu yang digunakan:Data Observasi: Tidak dapat berbicara Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah Tidak ada kontak mata Data lain……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

g. Pola Persepsi Diri

Self-Concept / Self-Esteem / Body ImageSocial Identity

Deskripsi mengenai situasi dalam keluarga ………………………………………………………………………………………………………………

Perkumpulan yang diikuti pasien dan menurut pasien penting ………………………………………………………………………………………………………………

Personal Identity Bagaimana pasien mendeskripsikan diri pasien ……………………………………………………………………………………………………………… Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihannya ……………………………………………………………………………………………………………… Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangannya ……………………………………………………………………………………………………………… Prestasi/ kebrhassilan apa yang pernah diraih ……………………………………………………………………………………………………………… Apa yang pasien ingin rubah dari diri pasien jika mungkin untuk diubah ………………………………………………………………………………………………………………

Body Imge Fokus perhatian pasien pada kondisi kesehatan fisiknya adalah ……………………………………………………………………………………………………………… Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihan kondisi fisiknya/ tubuhnya ……………………………………………………………………………………………………………… Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangan kondisi fisiknya/ tubuhnya ……………………………………………………………………………………………………………… Penampilan fisik seperti apa yang ingin pasien ubah ………………………………………………………………………………………………………………

Self-Esteem Deskripsi pasien mengenai diri pasien

……………………………………………………………………………………………………………… Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk

……………………………………………………………………………………………………………...

Threats to Self Concept Kondisi sekarang ini apa yang membuat pasien merasa stress

……………………………………………………………………………………………………………… Apa yang membuat pasien marah

………………………………………………………………………………………………………………

Respon subjektif: Berduka Kecemasan/ Ketakutan, Skor:………. Putus asa/ HDR Keinginan meencederai diri/ Orang lain Mengisolasi diri Menganggap diri negative Kehilangan bagian tubuh (amputasi) Trauma tubuh/ cacat Kontak mata …………

h. Pola Hubungan Peran

Caregiving Roles / Family Relationships / Role PerformanceDS:Keluhan yang terkait dengan peran :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Pemberi asuhan perawatan primer di fasilitas kesehatan dan di rumahStatus perkawinan : Peran dalam keluarga : Apakah pasien merasa nyaman terhadap perannya:Dukungan social :Kesehatan orang terdekat :Stress/perhatian lainKemampuan orang terdekat dalam memberikan perawatan :Pekerjaan : Konflik peran/perubahan peran :Perubahan dalam gaya hidup :Pengunjung Pasien :Komunikasi antar anggota keluarga /teman :Interaksi dengan orang lain :

i. Pola Fungsional Seksual

Sexual Identity / Sexual Function/ReproductionDS: Keluhan yang terkait dengan fungsi sexual :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….pengetahuan tentang fungsi seksual ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hal-hal yang berhubungan dengan seksualitas/ disfungsiWanitaMenstruasi terakhir Siklus Durasi Metode KB MenopauseVaginal discharge Perdarahan di antara periodePemeriksaan payudara sendiri PAP Smear terakhirMetode KBWanita Pemeriksaan dada Ketersediaan pengajaran

Pria Pemeriksaan dada Pemeriksaan testis (jika perlu)

Keluhan yang berhubungan dengan Fungsi seksual Adanya perubahan fungsi seksual setelah sakit Adanya perubahan kebiasaan seksual Tidak dapat mencapai kenyamanan seeksual Gangguan peran seksual Perubahan ketertarikan dengan lawan jenis Data lain ………………………………………………………

j. Pola manajemen stress koping

Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral ResponsesDS:Keluhan yang terkait dengan coping & stress :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa) ...........................................................................................................................................................................................................................................Koping saat stress ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Kemampuan koping yang diperlihatkan:

Tipe koping Adaptif Maladaptive

Perilaku yang ditunjukkan: Ketakutan Kontak mata kurang Tegang Sedih Berfokus pada diri Mudah lupa Berduka Perasaan tidak adekuat Blocking Suara gemetar Peningkatan reflex Bingung Cemas, skor:….. Menangis Depresi Pengingkaran Tidak berdaya Malu Percobaan bunuh diri Reaksi fobia Drugs/alcohol abuse Takut Fatigue Psikosomatis:………………………………………………………………………..

Tahapan Lost and grieving dalam berespon terhadap penyakitnya: Denial Anger Depression Bargaining Acceptance

Siapakah orang terdekat dengan pasien :……………………………………………………………………………Adakah support sistem: …………………………………….Siapa: …………………………………………………………………

Trauma fisik: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

k. Sistem Kepercayaan Nilai

Value / Belief / Action CongruenceDS:Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Apakah ada orang orang atau pratek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi?...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam kehidupannya?

2. Kebiasaan kemampuan pengambilan keputusan:

3. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan religi/spiritual (praktik keagamaan sehari-hari):

4. Agama yang dianut/peran dalam praktik spiritual:

5. Kegiatan budaya: 6. Pentingnya melaksanakan spiritual:

7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian: 8. Sumber harapan dan kenyamanan:

9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: 10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi, petunjuk, pelaksanaan regimen perawatan kese-hatan: Patuh Tidak patuh

SAFETY/PROTECTIONDS:Keluhan yang terkait dengan safty & protection :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Infeksi ThermoregulationPengkajian faktor risiko: Prosedur invasif (pemasangan tanggal):

o IV Line, Tanggal:o DC, Tanggal : o Nefrostomi, Tanggal :o CVC, Tanggal:o Lain-lain.............

Imunosupresi Imunosupresan Malnutrisi Ketidak adekuatan sistem pertahanan sekunder

(penurunan Hb, leukopeenia)Data lain................................................................

Skala Plebitis:..............................................................................

Verbalisasi perasaan panas/dingin: Ya Tidak

Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah rentang normal: Ya Tidak

Data yang berkaitan dengan thermoregulation: Kulit dingin Kulit hangat Kulit merah Pucat Perspirasi Kejang Menggigil Kuku sianotik Piloereksi

Physical InjuryAdanya sekret ataau obstruksi pernafasan

Tidak Ya (jika Ya) Tidak bisa batuk Ada dyspnea Perubahan RR Data lain ................................

Adanya resiko aspirasi: Tidak Ya

(jika Ya) Gangguan menelan Terpasang selang untuk maknan Batuk Data lain terkait aspirasi ......................

Risiko jatuh: Level I Level II, dengan 2 atau lebih factor risiko berikut:o Usia >65 tahuno Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)o Penggunaan obat-obatan (hipnotik, analgetik,

psikotropik, antihipertensi, diuretic, laksatif)o Kerusakan fisik ringan s.d berat (termasuk

kerusakan mobilitas fisik/visual/auditory)o Gangguan kognitif

Trauma jaringan/kerusakan kulit/jaringan, lokasi: ......................................................

Derajat decubitus: Derajat I Derajat II Derajat III ……………………………………………………

Derajat IV Resiko Dekubitus( Braden Skale):o Tidak (skore >16)o Ada, Skala:

Resiko kecil (skore 15 atau 16) Resiko sedang (skore 13 atau 14) Resiko tinggi (skore ≤ 12)

Profil darah abnormal:................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bahaya lingkungan:........................................................................................................................................................................................................................................................................

Screening alergi latex/getah:Apakah anda mempunyai: Ya Tidak Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret? Riwayat asma? Alergi terhadap: pisang nanas alpukat Riwayat berkali-kali mengalami pembedahan pada saluran kencing?(jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemungkinan alergi latex/getah)

COMFORTPhysical Comfort /Environmental Comfort / Social ComfortSkor nyeri = ……….. Skala pengukuran: numeric (1-10) penilaian ekspresi wajah Onset: Provokatif: Kegelapan Cahaya Gerakan Berbaring Lain-lain:Quality: Sakit Tumpul Tajam Tusuk Seperti terpukul Kram Terbakar Tertembak Seperti ditekan Lain-lain:Regio: Time: Terus-menerus Hilang-timbul Lain-lain:

< 6 bulan > 6 bulanSevere: Diringankan dengan: Makan Relaksasi aplikasi hangat-dingin Obat .,………….. Lain-lain: ................................Dampak nyeri: Pola tidur Nafsu makan Aktivitas Pola hubungan-peran Emosi Lain-lain:……………………………………………………………………………………………Pasien meras tidak nyaman: tidak Ya(jika Ya) Merasa dingin/panas Menanis: Cemas Mengerang Melaorkan adanya ketidak nyamanan Tidak bisa tidur ..........................................................................

Apakah pasien merasa Mual tidak Ya(jika Ya) Pasien melaporkan adanya perasan ingin muntah Peningkatan saliva Penolakan terhadap makanan ......................................................................

GROWTH/DEVELOPMENTGrowth / DevelopmentErikson (Tahap apa yang diharapkan? Saat ini klien ada dalam tahap yang mana?)Subjective

Objective

Yogyakarta, ……………………………………….

(………………………………………………………..)

DARTAR PUSTAKA

Fuller J. and Schaller J. (2000). Health Assessment a Nursing Approach. 3rd edition. Lippincott: Philadelphia.

NANDA International. (2009). Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2009-2011. United Kingdom: Willey-Blackwell.

Noviana, Uki & Pertiwi, Ariani. (2012). Uji Coba Format Pengkajian: Upaya Meningkatkan Kemampuan Mahasiswa Profesi Stase PKD dalam Menentukan Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: PSIK UGM.

Nurjannah Intansari. ISDA (Intan’s Screening Diagnoses Assesment. School of Nursing Faculty of Medicine: Gadjah Mada University: Indonesia.

Potter, P.A. & Perry, A.G. (1997). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Alih bahasa Yasmin Asih at.all. Edisi 4. Jakarta: EGC