Format Pendataan
40
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI I. Kesehatan Masyarakat A. Data Jumlah Anggota Keluarga di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana T No Nama Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Bayi Balita Anak-anak Remaja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
-
Upload
rus-nining -
Category
Documents
-
view
91 -
download
9
Transcript of Format Pendataan
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
I. Kesehatan MasyarakatA. Data Jumlah Anggota Keluarga di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama KeluargaJumlah Anggota Keluarga
Bayi Balita Anak-anak Remaja123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Data Jumlah Anggota Keluarga di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
Jumlah Anggota KeluargaJumlah
Dewasa Lansia
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
B. Data Jenis Perumahan & Sarana Air Bersih di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama Keluarga
Jenis Perumahan Sarana Air Bersih
Permanen SP DaruratSGL
PDAM SPT PerpipaanPermanen SP Darurat
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Sarana Air Bersih
JumlahKali/ Sungai
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
C. Data Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) & Tempat Pembuangan Sampah di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama Keluarga
SPAL TPS
Permanen Darurat Tidak Ada Permanen Darurat
123456789
1011121314151617181920212223242526272829
Semi Permanen
Semi Permanen
30Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Data Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) & Tempat Pembuangan Sampah di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
TPS
JumlahTidak Ada
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
D. Data Penyakit Menular di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama Keluarga
Jenis Penyakit Menular
P2ML P2B2 PD3I
Kusta TBC ISPA Diare Rabies Malaria DBD Hepatitis Campak
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
HIV / AIDS
Sifilis /Go
Kaki Gajah
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Jenis Penyakit Menular
JumlahPD3I
Tetanus Polio
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
E. Data Penyait Tidak Menular (PTM) di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama KeluargaJenis Penyakit Tidak Menular
Hipertensi Diabetes Stroke Jantung Kanker Rematik Sariawan Depresi
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Jenis Penyakit Tidak MenularJumlah
Osteoprosis Keracunan Makanan
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
F. Data Gizi dan Imunisasi Balita di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama KeluargaStatus Gizi Imunisasi
Baik Kurang Buruk BCG Hepaitis Disentri Polio Tetanus
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
ImunisasiJumlah
Campak
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
G. Data Kelompok yang Berisiko Tinggi dan Kunjungan Posyandu di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama KeluargaKelompok Risiko Tinggi Kunjungan Posyandu Imunisasi Ibu Hamil Berisiko Tinggi
Bayi Balita Usia Lanjut Berkunjung Tidak Berkunjung Ya Berisiko
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Data Kelompok yang Berisiko Tinggi dan Kunjungan Posyandu di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
Ibu Hamil Berisiko TinggiJumlah
Tidak Berisiko
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
H. Data Sanitasi Perumahan dan Kondisi Air Bersih di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama KeluargaKelompok Risiko Tinggi Kunjungan Posyandu Imunisasi
Permanen Darurat Keruh Berbau Berasa Jernih
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Semi Permanen
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Data Sanitasi Perumahan dan Kondisi Air Bersih di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
Jumlah
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
I. Data Kepemilikan Air Bersih di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama KeluargaJenis PAB Kepemilikan
PDAM Perpipaan SBLP Kali Milik Sendiri
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Total
SBL Darurat
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
KepemilikanJumlah
Milik Orang Lain
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
I. Data Pengetahuan PHBS di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama Kepala KeluargaPengetahuan PHBS Pengetahuan Gizi Pengetahuan Air Bersih
Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu Tahu
123456789101112131415161718192021222324252627282930
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Pengetahuan Air BersihJumlah
Tidak Tahu
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
II. KeperawatanA. Data Gangguan Jiwa di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama Kepala KeluargaGangguan Jiwa Kelompok Resiko Tinggi
Ada Tidak Ada Jantung Hipertensi Stroke Diabetes
123456789
101112131415161718192021222324252627282930
Penyakit Menular
Total
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Jumlah
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
B. Data Posyandu lansia dan UKS di Kelurahan Kasipute Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2015
No Nama Kepala KeluargaPosyandu Lansia Unit Kesehatan Sekolah
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada123456789
10111213141516171819202122232425262728293031
323334353637383940
Total
Kepala Desa/Lurah .............................., April 2015Koordinator Desa/Kelurahan
............................... ................................................
Mengetahui,Pembimbing Lapangan
.................................
REKAPITULASI DATA DASAR HASIL SURVEI MAHASISWA KKP STIKES MW KENDARI TAHUN 2015
Jumlah
.............................., April 2015Koordinator Desa/Kelurahan
................................................
