Format Laporan Stase Anak

PRODI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI YOGYAKARTA

I. FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama mahasiswa :……………………………………………………..

Tempat praktek :………………………………………………………

Tanggal praktek :……………………………………………………...

II. Identitas dataNama : Alamat :Tempat/tgl lahir : Agama :Usia : Suku bangsa :Nama ayah/Ibu : Pendidikan ayah:Pekerjaan ayah : Pendidikan Ibu:Pekerjaan Ibu :

Keluhan Utama

Riwayat kehamilan dan kelahiran1. Prenatal :…………………………………………………………………...…………2. Intranatal :………………………………………………………………………………3. Postnatal : …………………………………………………..…………………………

III. Riwayat masa lampau1. Penyakit waktu kecil : ………………………………………………………………..2. Pernah dirawat di RS : ……………………………………………………………….3. Obat-obatan yang digunakan : …………………………………………………..4. Tindakan (operasi) : ……………………………………………………………….5. Alergi : ……………………………………………………………….6. Kecelakaan : …………………………………………………………….…7. Imunisasi :……………………………………………………………....

IV. Riwayat keluarga (disertai genogram )

V. Riwayat Sosial1. Yang mengasuh : ………………………………..2. Hubungan dengan anggota keluarga : …………………………………3. Hubungan dengan teman sebaya : …………………………………4. Pembawaan secara umum : …………………………………5. Lingkungan rumah : …………………………………

VI. Kebutuhan dasar1. Makanan yang disukai/tidak disukai: ……………………………………2. Alat makan yang dipakai : …………………………………3. Pola makan/jam : …………………………………4. Pola tidur : …………………………………5. Kebiasaan sebelum tidur : ……………………….………..6. Tidur siang : ………………………...………7. Mandi : …………………………………8. Aktivitas bermain : …………………………………9. Eliminasi : …………………………………

VII. Keadaan kesehatan saat ini1. Diagnosis medis : …………………………………………………...…..2. Tindakan operasi : ………………………………………………………..3. Status nutrisi : …………………………...…………………………..4. Status Cairan : ………………………………………………………..5. Obat-obatan :

……………………………………………………………………….......................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................

6. Aktivitas : ……………………………………………………………………………………...…..……………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................

7. Tindakan keperawatan : ……………………………………………………………………………..............……………………………………………………………………………………….....…………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Hasil laboratorium :

9. Hasil Rontgen :

10. Data tambahan:

VIII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : …………………………...………………………………………TB/BB (persentile) : …………………………...………………………………………Lingkar kepala : ……………………………………………………………………Mata : ……………………………………………………………………Hidung : ……………………………………………………………………Mulut : ……..…………………………………………………………….Telinga : …………………………………………………………………Tengkuk : ……………………………………………………………………Dada : ……………………………………………………………………Jantung : ……………………………………………………………………Paru-paru : …………………………………………………………………..Perut : …………………………………………………………………..Punggung : ……………………………………………………………………Genitalia : ……………………………………………………………………Ekstremitas : …………………………………………………………………...Kulit : ……………………………………………………………………TTV : ……………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN1. Kemandirian dan bergaul

…………………………………………………………………………………….......……………………………………………………………………………………………………………………………..............................................................

2. Motorik halus ……………………………………………………………………………………………………….....................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………................................................................

3. Motorik kasar ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................

4. Kognitif dan bahasa ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….……………………………….................................................................

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. ANALISA DATADATA KLIEN Masalah Keperawatan

XIII. PRIORITAS MASALAH


DATA BAYI

Nama bayi : ___________ Tanggal dirawat : _______________Jenis kelamin : ___________ Alamat : _______________Usia : ______________________Nama ortu : ______________________Pendidikan : _______________________Pekerjaan : _______________________Usia ayah/ibu : _______________________Diagnosis medis : ______________________

Riwayat bayiApgar skor : 1” ___________ 5”__________Usia gestasi : __________________________Berat badan : _________ Panjang badan : __________Komplikasi persalinan :

Tidak ada ( ) Ada ( )a. Aspirasi mekonium ( )b. Denyut jantung janin abnormal ( )c. Masalah lain : _____________________________d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam: ___________

RIwayat ibu- Usia - Gravida - Partus - Abortus

Jenis persalinan:- Pervaginum ( )- Sectio Cesarea ( ): Alasan : _______________________________

Komplikasi kehamilan:- Tidak ada ( ) ada ( )- Perawatan antenatal ( )- Ruptur plasenta/plasenta previa ( )- Pre eklamsia/toxcemia ( )- Suspect sepsis ( )- Persalinan premature/post matur ( )- Masalah lain : ______________________

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: beri tanda cek ( v) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:Moro ( ) menggenggam ( ): kuat/lemahMengisap ( ); kuat/lemah Tonik otot leher ( ) Rooting ( )

2. Tonus/aktivitasa. Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/lehera. Fontanel anterior: Lunak ( ) Tegas ( )

Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )

Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )

4. MataBersih ( ) sekresi ( ) jarak interkantus _______ sklera __________

5. THTa. Telinga: normal ( ) abnormal ( )b. Hidung: simetris ( ) asimetris ( )

Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Abdomena. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )b. Lingkar perut ….cmc. Liver: Teraba ( ) kurang 2cm ( ) lebih 2 cm ( )

Tidak teraba ( )

7. Toraksa. simetris ( ) Asimetris ( )b. retraksi dinding dada ada( ) tidak ada ( )c. klavicula normal ( ) abnormal ( )

8. Paru-parua. Suara napas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( )b. Suara napas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( )

Wheezing ( ) vesikuler ( )c. Respirasi: spontan ( ) tidak spontan ( )

Alat bantu napas: ( ) nasal kanul( ) O2/Inkubator( ) VentilatorKonsentrasi O2: ____ltr/menit

9. Wajah:a. Bibir sumbing ( )b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

10. Jantunga. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( ) frekuensi: ________b. Murmur ( )c. Waktu pengisian kapiler : _________d. Denyut nadi:

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak adaBrakial kananBrakial kiriFemoral kananFemoral kiri

11. Ekstremitasa. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )

Ekstremitas atas: normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan: __________Ekstremitas bawah: normal ( ) abnormal ( ), sebutkan: __________Panggul: normal ( ) abnormal ( ), tidak terjadi ( )

12. UmbilikusNormal ( ) abnormal ( )Inflamasi ( ) drainase ( )

13. GenitalPerempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) abnormal ( )

Sebutkan: _______________

14. Anus: paten ( ) imperforate ( )

15. Spina: normal ( ) abnormal ( )Sebutkan: ______________________

16. Kulita. Warna: pink( ) pucat ( ) jaundice ( )

Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

b. Kemerahan (rash) ( )c. Tanda lahir: ( ); sebutkan: ____________________d. Turgor kulit: elastik ( ) tidak elastik ( ) edema( )e. Lanugo ( )

17. Suhua. Lingkungan

Penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )Inkubator ( ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( )

b. Suhu aksila: _________________

RIWAYAT SOSIAL- Struktur keluarga (genorm tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : __________________- Budaya : __________________- Suku : _________________- Agama : ______________ ___- Bahasa utama : __________ _______- Perencanaan makanan bayi : ______________ ___- Masalah sosial yang penting : ______________ ___

- Hubungan orangtua dan bayi : _________________

IBU TINGKAH LAKU AYAHMenyentuhMemelukBerbicaraBerkunjungMemanggil namaKontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi: ________________________- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( )

Respon: _______________________________________________________

- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( ) tidak ( )Respon: _______________________________________________________

- Riwayat anak lain:Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

ANALISA DATA

NO DATA KLIEN Masalah Keperawatan

PRIORITAS MASALAH1.

2.

3


RENCANA KEPERAWATAN

Tgl pengkajian:

Nama MHS :

Ruang Praktek:Nama Dokter :

Nama pasien : An.

Umur :

Jenis kelamin :

No.rekam medis :

Alamat rumah :

Nama ayah/ibu :

Diagnosis medis:

No Dx.keperawatan Tujuan,kriteria evaluasi

Intervensi keperawatan Rasional tindakan


CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl pengkajian :Nama mahasiswa:Ruang praktek :Nama Dokter :

Nama pasien : An.Umur :Jenis kelamin:No.Rekam medis:

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

FORMAT LAPORAN RESUME/ POLI ANAK

Data DEMOGRAFINama klien : …………………………………Usia : ……………………………….. (L/P)Diagnostik medik :……………………………………Tgl masuk RS :……………………………………Riwayat imunisasi :…………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SINGKAT

DIAGNOSA KEPERAWATAN………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF:

DATA OBJEKTIF:

TUJUAN:KRITERIA HASIL :

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

IMPLEMENTASI:

Format Laporan Stase Anak

Documents

Transcript of Format Laporan Stase Anak