KOP SURATNomor:Tanggal.

Lampiran:

Hal:PermohonanHibah BMN Dana Dekon/TP

Yang terhormat,Direktur JenderalBinaUpayaKesehatanKementerianKesehatan RIdi-Jakarta

BerdasarkanBeritaAcaraPemeriksaan/PenelitianFisik BMN untukdihibahkanNomor tanggal. Denganini kami mengajukanpermohonanhibah BMN Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 20....padaRSUD/DinasKesehatan dengannilaiperolehansebesarRp.Mengacu kepada PMK No.96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara PelaksanaanPenggunaan, Pemanfaatan, PenghapusandanPemindahtangananBarangMilik Negara.Terlampirpersyaratanhibah BMN tersebutterdiridari:1. BA Pemeriksaan oleh Tim Internal2. DaftarrincianBMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe, Tahun Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi) 3. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah4. SuratPernyataanTanggungJawabPenuhMutlakTakBersyarat5. Data CalonPenerimaHibah6. Dokumen Pendukung (Fotocopy DIPA, SP2D, SPM, Lampiran Kontrak)7. Foto Berwarna Barang yang Dihibahkan8. Laporan SIMAK BMN (Neraca, Intrakomptabel, Ekstrakomptabel dan Gabungan Intrakomptabel & Ekstrakomptabel)Berkenaandenganhaltersebut di atas, kami mohon agar dapardiproseslebihlanjutsesuaidenganketentuan yang berlaku.atasperhatiandankerjasamaSaudara, kami ucapkanterimakasih.

KepalaSatker

. NIP

Tembusan:

SesuaikebutuhanSatker

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAHNomor.

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama:..

NIP:.

Pangkat/Golongan:..

Jabatan:Direktur/KepalaDinasKesehatan

Unit Kerja:RSUD/DinasKesehatanProp/Kota/Kab.

Denganinimenyatakanbahwa kami bersediamenerimahibahBarangMilik Negara yang berasaldariDana Dekon/TP Tahun Anggaran 20....dengannilaiasetsebesarRp.(..).Demikiansuratpernyataanini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

.., .20..a.n. Gubernur/Walikota/Bupati ..KepalaSatker

Materai6000,-

. NIP

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARATNo.

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama:..

NIP:.

Pangkat/Golongan:..

Jabatan:Direktur/KepalaDinasKesehatan

Unit Kerja:RSUD/DinasKesehatanProp/Kota/Kab.

SesuaidenganPeraturanMenteriKeuanganNomor: 96/PMK.06/2007tentang Tata Cara PelaksanaanPenggunaan, Pemanfaatan, PenghapusandanPemindahtangananBarangMilikNegara,selakuKuasaPenggunaBarangdenganinimenyatakanbertanggungjawabataskebenaranmateriilBarangMilik Negara yang berasaldariDana Dekon/TP Tahun Anggaran 20...., dengannilaiasetsebesarRp. ()Demikiansuratpernyataanini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

a.n. Gubernur/Walikota/Bupati ..KepalaSatker

. NIP

KOP SURAT

DATA CALON PENERIMA HIBAHNo.

SesuaidenganPeraturanMenteriKeuanganNomor: 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara PelaksanaanPenggunaan, Pemanfaatan, PenghapusandanPemindahtangananBarangMilik Negara yang berasaldariDana Dekon/TP Tahun Anggaran 20...., berikutini data calonpenerimahibah:

NamaSKPD:

Kepala SKPD:

AlamatSKPD:..

Demikiandanapenerimahibahini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

.., .20..

Kepala/Direktur Dinkes/RSUD

. NIP

KOP SURAT

BERITA ACARAPEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKANNomor :

Berdasarkan:1. PeraturanMenteriKeuanganNomor: 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara PelaksanaanPenggunaan, Pemanfaatan, PenghapusandanPemindahtangananBarangMilik Negara 2. SuratKeputusanDirekturRSUD/Kepala Dinas Kesehatan..........Nomor: ....................tanggal.... ....... 20...tentangPembentukanPanitiaHibahBarangMilik Negara padaRSUD/Dinkes.........Pada hari ini .. tanggal ........... bulan ..... tahun ......, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NONAMANIPJABATANTANDA TANGAN

1.daerah

2.daerah

3.daerah

4.Rahayu Marinesti, SE,Akt197711062005012002Staf Bag KepegawaiandanUmumSetditjen BUK

5.NurdiyantiPerwitasari, SE198319062008012004Staf Bag KepegawaiandanUmumSetditjen BUK

Telahmemeriksamenelitibarang barang yang akandihibahkandenganhasilpemeriksaan/penelitianfisik barang sebagaimana terlampir.DemikianBeritaAcarainidibuatsesuaidengankeadaan yang sebenarnyasebanyak 3 (tiga) rangkapuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui,Kepala/Direktur Dinkes/RSUD

.NIP