format fase perkenalan
-
Upload
wiwitputriakirrahayu -
Category
Documents
-
view
249 -
download
0
description
Transcript of format fase perkenalan
ANALISA PROSES INTERAKSI
Nama Perawat
Tanggal
Waktu
Tempat
Inisial Klien
Interaksi ke
Lingkungan
Deskripsi pasien
Tujuan
komunikasi
: Robert Sukarwo
: 26 Maret 1999
: Pkl. 16.30 - 16.50 WIB (20 Menit)
: Ruang Cendrawasih RSJ New York.
: Tn.O.T.B.
: I (Fase Perkenalan)
: Meja makan, berhadapan dengan klien, suasana tenang
: Penampilan kurang rapi, pakaian banyak lobang bekas rokok, pasien merokok puntung, menunduk.
: Klien dapat mengenal perawat dan mengungkapkan secara terbuka permasalahnya
KOMUNIKASI VERBAL KOMUNIKASI NON
VERBAL
ANALISA BERPUSAT
PADA PERAWAT
ANALISA BERPUSAT
PADA KLIEN
RASIONAL
P : Selamat sore Pak, boleh
saya duduk di sebelah
Bapak ?
P: Memandang K dan
tersenyum
K: Ekpresi datar
P : Ingin membuka
percakapan dengan klien
dan berharap dengan
sapaan sederhana P bisa
diterima oleh K.
K masih ragu terhadap
orang baru yang masuk ke
lingkungannya
Salam merupakan kalimat
pembuka untuk memulai
suatu percakapan sehingga
dapat terjalin rasa percaya.
K : Sore, silahkan. K: Ekpresi datar
P: Memandang K
P merasa senang ada
tanggapan atas salam
walaupun belum
diekpresikan secara tulus
K ragu terhadap orang baru
P : Wah, suasana sore ini
sejuk sekali ya Pak
K : (diam)
P : Memandang ke
halaman sambil melirik K
K : Ikut melihat ke
halaman lalu menghisap
rokoknya dan menunduk
lagi
P ingin memulai
percakapan dengan topik
ringan sebelum masuk ke
kondisi K
K memberikan respon
sepintas dan menunjukkan
perhatian cukup terhadap P
Topik ringan akan
memudahkan interaksi
lebih lanjut
P : Oh ya, perkenalkan
saya Made, saya
mahasiswa praktek disini
yang akan merawat Bapak.
K : (diam)
P : Memandang K sambil
menjulurkan tangan ke K
K : Mengalihkan rokok ke
tangan kiri lalu tanpa
memandang P menerima
uluran tangan P
P merasa bahwa K harus
diberikan penjelasan
tentang kedatangan P
K masih memberikan
tanggapan secara ragu-ragu
Memperkenalkan diri dapat
menciptakan rasa percaya
klien terhadap perawat
P : Nama Bapak siapa ? P : Masih menjabat tangan
pasien dan mendekatkan
diri ke-K
P ingin tahu nama pasien K ragu-ragu Mengenal nama pasien
akan memudahkan
interaksi
K : Ong. Ong Tian Bian.
K : Menoleh sebentar
K : Menyebut nama dengan
menunduk dan menarik
tangannya
P merasa pasien enggan
berkenalan
K merasa perkenalan hanya
formalitas belaka
P : Bapak senangnya
dipanggil dengan nama apa
K : Ong.
P : Memandang K
K : Menoleh ke halaman
K : Melihat ke arah P dan
menjawab singkat lalu
menunduk lagi
P ingin menjalin kedekatan
dengan pasien
P senang walaupun
jawaban singkat
K mencoba mengingat
nama yang disukainya
K mulai tertarik dengan
perkenalan dengan P
Nama panggilan
merupakan nama akrab
klien sehingga
menciptakan rasa senang
akan adanya pengakuan
atas namanya
P : Wah, kedengarannya
enak kalau saya manggil
Pak Ong
K : Iya
P : Memandang K sambil
tersenyum
K : Menunduk
K : Menoleh ke P
P : Memperhatikan K
P mencoba mengakrabkan
suasana
P merasa pertanyaan
mendapatkan respon
K berpikir sejenak,
mengngingat nama yang
disukainya
K mulai merasa bahwa P
datang untuk membantu K
Pujian berguna untuk
mendekatkan perawat
menjalin hubungan
therapeutik dengan klien
P : Bapak asalnya dari
mana Pak Ong?
P : Memandang K
K : Menunduk dan berpikir
P masih berusaha
membangun keakraban
K berpikir dan mengingat-
ingat
Topik sederhana membantu
menjalin kedekatan dengan
K : Salatiga, Jawa Tengah K : Menoleh ke P dan
tersenyum lalu menunduk
lagi
P : Memperhatikan K
dengan topik sederhana
P senang karena K
memberi respon K senang karena ingat
daerah asalnya dan kembali
membayangkan daerah
asalnya tersebut
klien
P : Wah, jauh juga ya.
Bapak Ong sudah berapa
lama disini?
K : Lama! Dua puluh
tahun.
P : Memandang K sambil
tersenyum
K : Menghisap rokok dan
melemparkannya karena
sudah habis
K : Bicara tanpa menoleh P
P : Memandang K
P mulai mengkaji data
umum pasien
P khawatir kalau
pertanyaan membuat K
tersinggung
K berpikir dan berusaha
mengingat
K membayangkan keadaan
yang telah lama dijalaninya
Lama rawat menentukan
apakah klien kronis atau
akut
P : Sejak tahun berapa
Bapak disini ?
K : Yach, delapan puluh
P : Menunjukkan perhatian
K : Menunduk sambil
memandang kakinya
K : Masih menunduk
P berharap dapat
memperoleh data lama
rawat secara lebih pasti
sambil mengkaji daya ingat
pasien
K berusaha mengingat
K menjawab dengan
Daya ingat pasien dapat
dikaji dengan menanyakan
data-data pasien yang
sederhana
tiga P : Memperhatikan P senang karena mendapat
respon dari K
sekedarnya
P : Sekarang Bapak Ong
umurnya berapa?
K : Em…56 tahun
P : Mendekatkan diri ke K
K : Menoleh ke halaman
dan terdiam beberapa lama
K : Menoleh P sebentar
lalu menunduk lagi
P : Tersenyum
P mengkaji daya ingat K
P merasa arah pertanyaan
sudah dapat dijawab jelas
oleh K
K berusaha mengingat-
ingat
K menjawab sesuai dengan
daya ingat yang
dimilikinya
Umur mempengaruhi daya
ingat klien
P : Pak Ong ingat nggak,
kenapa pak Ong dirawat
disini
K : Saraf, sakit saraf. ECT,
ini di ECT.
P : Menunjukkan
keseriusan
K : Menunduk
K : Menoleh ke P dan
menepuk-nepuk kepalanya
P berhati-hati karena
pertanyaan tsb sangat
spesifik dan takut
menyinggung pasien
P lega karena K tidak
tersinggung
K mengingat-ingat
K menjawab ragu-ragu
Keluhan utama merupakan
dasar pasien dirawat di RS
Jiwa
P : Pak Ong pernah
ngamuk?
P : Bertanya pelahan
K : Menunduk
P mengkaji lebih jauh
alasan pasien dirawat
K mengingat-ingat Halusinasi dapat terjadi
kapan saja karena adanya
K : Nggak, nggak, saya
suka ngelamun. Enak
sendirian. Kakak saya
sudah meninggal tapi hidup
lagi. Itu dia !!
K : Menoleh ke halaman
lalu menunjuk-nunjuk
P : Memperhatikan respon
pasien
P kaget, dan sadar kalau
pasien mengalami
halusinasi lihat
K mengalami halusinasi
lihat
stimulus tertentu
P : -
K : Kakak saya orangnya
sukses, sayang mati, anak
saya tujuh belas semuanya
di Jerman.
P : Masih kaget
K : Memandang ke
halaman
K : Menunjuk ke halaman
dan nyerocos
P : Memperhatikan
P mendiamkan karena
belum menemukan
pertanyaan yang tepat
untuk K
P menemukan adanya
flight of ideas dan berpikir
tentang faktor penyebab
K melihat kakaknya dan
mencoba menceritakannya
pada P
K teringat kondisi
keluarganya
Dengan diam therapeutik,
klien merasa didengarkan
dan bercerita tentang
keadaannya
P : Bapak Ong sudah
berkeluarga?
K : Anak saya di Jerman
dan di Peking. Saya
profesor, ngajar di UI,
bolak-balik dari Bandung
P : Mendekatkan diri
K : Memandang kosong ke
halaman
K : Menunduk sambil
nyerocos
P : Memperhatikan
P berusaha mengkaji data
yang terkait kata-katanya
tadi
P menemukan adanya
kemungkinan waham
kebesaran pada pasien
K membayangkan keadaan
keluarganya
K menikmati waham yang
dirasakannya
Waham kemungkinan
terjadi karena menarik diri
ke Jerman.
P : -
K : Keadaan diluar perang,
Ong pusing mikirin biaya
anak-anak, pada kuliah.
P : Memperhatikan
K : Menunduk
K : Berbisik pada P dengan
nada sedih
P : Mendengarkan dengan
serius
P mendiamkan dengan
harapan pasien akan lebih
terbuka tetang dirinya
P menemukan adanya fligt
of ideas
K membayangkan ank-
anaknya
K sedih tentang anaknya
Diam therapeutik akan
membantu pasien
mengungkapkan
perasaannya pada perawat
P : Pak Ong, kegiatan
bapak sehari-hari ngapain
saja Pak ?
K : Mandi, makan ehm…
ya itu.
P : Menepuk bahu K
K : Menoleh P
K : Menggaruk-garuk
kepalanya
P : Memperhatikan respon
K
P mencoba mengalihkan
pembicaraan terkait waham
P merasa senang karena
pasien bisa beralih
K teralih karena pertanyaan
baru
K bingung tentang yang
dilakukannya sehari-hari
Pengalihan agar klien tidak
larut dalam waham dan
halusinasinya
P : Kemudian?
K : Baca-baca buku. Saya
kan profesor.
P : Menekankan pertanyaan
K : Menunduk
K : Menoleh P
P : Memperhatikan
P mencoba menggali data
lebih dalam
P menemukan lagi adanya
kemungkinan waham
K mengingat-ingat
K merasa dirinya harus
rajin belajar
Tehnik ekplorasi berguna
untuk mendapatkan lebih
banyak data terkait masalah
klien
P : Bapak Ong betah
tinggal di sini?Suasananya
enak ya!
K : Betah.
P : Melihat halaman
K : menunduk
K : Ikut melihat halaman
P : memperhatikan
P mengalihkan perhatian K
dari waham
P senang karena dapat
mengalihkan perhatian
pasien
K masih terbawa oleh
waham
K berusaha menjawab
sekenanya
Pengalihan agar pasien
tidak larut pada waham dan
halusinasinya pada fase
interaksi ini
P : Tentunya keluarga
Bapak Ong suka
menjenguk kesini.
K : Sebulan sekali.
P : Memandang K sambil
tersenyum
K : Menoleh P
K : Menunduk lagi
P : Memperhatikan respon
K
P ingin mengkaji
keterlibatan keluarga
terhadap perawatan K
P senang mendapatkan
jawaban K
K berusaha mengingat
keluarganya
K ingat terhadap
keluarganya
Keluarga merupakan
support sistem bagi klien
sehingga harus dikaji
keterlibatannya
P : Kalau Pak Ong suka
pulang juga ya?
K : Ya, sebulan sekali juga
P : Memandang K
K : Menunduk
K : Menoleh P dan
tersenyum
P : Memperhatikan
P mengkaji hubungan K
dengan keluarganya
P senang mendapatkan
jawaban sesuai pertanyaan
K mengingat hubungannya
dengan keluarga
K senang membayangkan
pulang
Berada di lingkungan
keluarga akan membuat
klien melihat realitas
menyenangkan atau
malahan stressor
P : Kalau di rumah, P : Memandang K sambil P berusaha mengkaji K mengingat aktivitasnya Aktivitas di rumah
ngapain aja Pak Ong
K : Yah, tidur dan baca-
baca buku penelitian.
Profesor harus banyak
baca.
tersenyum
K : Menoleh P lalu melihat
ke halaman
K : Memandang P
P : Memperhatikan respon
K
aktivitas K di rumah
P menemukan pengulangan
terhadap waham pada K
di rumah
K menikmati waham yang
dialaminya
merupakan data pantas
tidaknya pasien dilibatkan
dalam keluarga
P : Suka ngobrol nggak
dengan keluarga
K : Enakan diem, soalnya
mengganggu saya baca
buku
P : Memandang K
K : Menunduk
K : Menunduk
P : Memperhatikan
P mengkaji peran keluarga
terhadap K
P mendapatkan data
menarik diri pada K
K mengingat aktivitasnya
di rumah
K menganggap ngobrol
mengganggu wahamnya
Menarik diri membuat K
asyik dengan dunianya
sendiri
P : Bagaimana perasaan
Pak Ong sekarang?
K : Saraf, sakit saraf.
Kakak saya hidup lagi, itu
dia.
P : Memandang K
K : Menunduk
K : Menggaruk-garuk
kepala
P : Memperhatikan
P mengalihkan topik
bahasan
P bingung harus ngobrol
tentang apa lagi
K bingung dengan
pertanyaan yang diberikan
K menjawab tentang
keadaannya
Pengalihan agar K tidak
larut dengan wahamnya
P : -
K : Dia sukses.
P : Memandang halaman
K : Ikut memandang
halaman
K : Menunjuk ke halaman
P : Kaget dan
memperhatikan respon K
P memikirkan topik lain
yang terkait
P kaget karena kembali
menemukan adanya
halusinasi pada K
K merenungkan
keadaannya
K menikmati halusinasi
lihatnya
Diam berguna untuk
memikirkan interaksi
selanjutnya
P : Pak Ong, kita tadi sudah
berkenalan, masih inget
nggak nama saya?
K : Made
P : Memandang K
K : Menoleh
K : Memandang P dan
tersenyum
P : Memperhatikan
P ingin mengakhiri fase I
karena sudah cukup banyak
data yang terkaji
P senang karena K ingat
nama P
K memperhatikan P
K mengingat-ingat nama P
Evaluasi fase I berhasil jika
K dapat mengingat nama P
sehingga nantinya terjalin
trust
P : Nah, saya senang sekali
bisa ngobrol dengan pak
Ong. Bagaimana kalau
selesai makan kita ngobrol
lagi? Sebentar saja kok,
P : Menepuk bahu K
K : Menoleh dan
tersenyum
P memberikan
reinforcement pada K
K senang diberikan
reinforcement
Kontrak berikutnya harus
ditentukan dan harus
mendapatkan persetujuan
klien agar klien ingat
terhadap kontrak
yach cukup 20 menit saja.
K : Boleh K : Tersenyum
P : Tersenyum
P senang karena K mau
menentukan kontrak
berikutnya
K ikut menentukan kontrak
P : Nah kalau Pak Ong
setuju, nanti kita ngobrol
tentang perasaan Pak Ong
terhadap keluarga Pak Ong.
Sekalian saya periksa
tekanan darahnya ya.
K : Ya, ya….
P : Memandang K
K : Menunduk
K : Mengangguk
P : Tersenyum
P menentukan topik dan
aktivitas pada kontrak
berikutnya
P senang karena K setuju
dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan
K memikirkan tentang
kegiatan yang ditawarkan
K setuju tentang kegiatan
yang akan dilaksanakan
Kegiatan yang akan
dilaksanakan harus
mendapat persetujuan K
sehingga bila K keluar dari
kegiatan dimaksud, bisa
diingatkan tentang batasan
kegiatan sesuai kontrak
P : Terimakasih atas
kesediaan Pak Ong ngobrol
dengan saya, selamat sore
K : Sore.
P : Menepuk bahu K dan
mengulurkan jabat tangan
K : Menoleh, menjabat
tangan P
K : Tersenyum lalu
P menutup fase I
P senang karena K mau
berinteraksi dengan P
K menunjukkan rasa
percaya pada P
K menyambut salam P
Salam penutup merupakan
akhir fase yang harus
dilakukan untuk mencegah
tidak percaya pada klien
menunduk
P : Tersenyum
KESAN PERAWAT :
Fase awal yaitu fase I (perkenalan) dapat dilaksanakan dengan baik.Klien cukup kooperatif walaupun sering terganggu dengan halusinasinya. Data yang tergali
adalah data mengenai harga diri rendah kronik, halusinasi lihat, menarik diri, koping individu tidak efektif, koping keluarga kurang efektif, flight of ideas dan
ideal diri yang tinggi. Kontrak selanjutnya telah dilaksanakan dan pasien menerima kontrak tersebut. Secara umum proses interaksi sudah dapat dilanjutkan
dengan fase berikutnya yaitu fase kerja.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : R. Cendrawasih RSJP Jakarta TANGGAL DIRAWAT : 26 Maret
1999
A. IDENTITAS KLIEN
Initial : Tn. O. T. B.
Umur : 56 Tahun
Informan : Klien sendiri
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 1999
RM No : -
B. ALASAN MASUK
Klien mengatakan karena sakit saraf
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, klien sudah dirawat sejak
tahun 1983
2. Pengobatan sebelumnya tidak berhasil
3. Aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan
kriminal tidak ada
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : belum terkaji
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : belum terkaji
D. FISIK
1. Tanda vital : TD 130/90 mmHg, N 84 x/menit, S 36,9 C, P 16 x/menit
2. Ukur : TB/BB belum terkaji
3. Keluhan fisik : Tidak ada
Masalah keperawatan : -
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : belum terkaji
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan puas terhadap tubuhnya
b. Identitas : Tidak ada gangguan identitas
c. Peran : Klien tidak tahu perannya sebagai apa.
d. Ideal diri : Klien bercita-cita menjadi profesor, sehingga merasa harus rajin
baca buku. Klien merasa cita-citanya sudah tercapai sekarang (padahal
tidak)
e. Harga diri : Klien mengatakan kakaknya sukses.
Masalah keperawatan :
- Ideal diri terlalu tinggi
- Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Belum terkaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Belum terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak mau ngobrol
dengan sesama pasien atau dengan perawat, suka menyendiri.
Masalah keperawatan :
- Isolasi sosial : Menarik Diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Belum terkaji
b. Kegiatan Ibadah : Belum terkaji
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan : kurang rapi
Pasien berpakaian seadanya, celana bolong-bolong bekas rokok, kantung baju
coklat bekas tembakau yang berbau
Masalah Keperawatan : Resiko kurangnya perawatan diri
2. Pembicaraan : Gagap, inkoheren
Pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang tidak jelas dan terputus-
putus, kadang-kadang tidak nyambung dengan apa yang ditanyakan
Masalah Keperawatan : Gangguan pola komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik : lemah dan lesu
Saat wawancara, pasien sedang duduk termenung dan memandang di kejauhan
serta terlihat loyo
Masalah Keperawatan : Kelemahan aktivitas
4. Alam perasaan : sedih
Ekpresi wajah pasien nampak sedih saat wawancara
Masalah Keperawatan : Depresi
5. Afek : Datar
Afek pasien selama wawancara tidak terdapat perubahan yang berarti, terkesan
hambar
Masalah Keperawatan : Menarik diri
6. Interaksi selama wawancara : kontak mata kurang
Selama wawancara, pasien lebih banyak menunduk dan menjawab pertanyaan
dengan tidak melihat perawat
7. Persepsi : Halusinasi
Pasien mengatakan ia sering melihat kakaknya yang sudah mati tapi hidup kembali dan
lalu mereka ngobrol
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
8. Proses pikir : Flight of Ideas, Persevarasi
Pembicaraan klien tidak terarah dengan ide yang tidak nyambung satu sama
lain, klien sering mengulang pernyataan bahwa kakaknya hidup kembali
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi Sensori
9. Isi pikir : Waham kebesaran
Pasien mengaku dirinya sudah menjadi profesor dan guru besar di UI, ia juga
mengatakan bahwa situasi di dunia sudah perang semua
Masalah Keperawatan : Gangguan Orintasi Realitas : Waham Kebesaran
10. Tingkat kesadaran : CM, disorientasi waktu tempat dan orang tidak ada
Selama wawancara, pasien tampak sadar
Masalah Keperawatan : -
11. Memori : Ada gangguan daya ingat jangka panjang
Saat pasien diminta menyebutkan peristiwa di masa lalu, pasien tampak
bingung
Masalah Keperawan : Demensia
12. Tingkat konsetrasi dan berhitung : Mudah beralih, mampu berhitung sederhana
Sering saat wawancara klien menoleh ke satu arah, dan klien lupa pertanyaan
yang telah diberikan kepadanya
Masalah Keperawatan : Halusinasi lihat
13. Kemampuan penilaian : Belum terkaji
14. Daya tilik diri : Belum terkaji
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan : bantuan minimal
2. BAB/BAK : bantuan minimal
3. Mandi : bantuan minimal
4. Berpakaian/berhias : bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur : tidak teratur, kegiatan sebelum tidur yaitu melamun
6. Penggunaan obat : bantuan minimal
7. Pemeliharaan kesehatan : belum terkaji
8. Kegiatan dalam rumah : hanya berdiam diri saja
9. Kegiatan di luar rumah : tidak ada
Masalah keperawatan : Koping keluarga kurang efektif
H. MEKANISME KOPING
Menghindari masalah, dan suka menyendiri
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah berhubungan dengan dukungan kelompok : klien jarang bergaul
dengan sesama pasien, lebih senang menyendiri dan melamun
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : teman-teman klien sesama pasien
malas ngobrol dengan klien
3. Masalah berhubungan dengan pendidikan : klien mengatakan ia kuliah di
berbagai negara sehingga ia layak disebut profesor
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan : belum terkaji
5. Masalah berhubungan dengan perumahan : belum terkaji
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi : belum terkaji
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan : belum terkaji
Masalah keperawatan :
- Isolasi sosial : menarik diri
- Waham kebesaran
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
1. Penyakit jiwa
2. Koping
3. Sistem pendukung
4. Faktor presipitasi
Masalah keperawatan :
- Kurang pengetahuan
K. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis : belum terkaji
2. Therapi Medik : belum terkaji
L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan harga diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Gangguan persepsi sensori : halusinasi lihat
4. Gangguan konsep diri : Ideal diri terlalu tinggi
5. Kurang pengetahuan
6. Gangguan orientasi realitas : Waham kebesaran
7. Koping individu tidak efektif
8. Koping keluarga tidak efektif
9. Gangguan komunikasi verbal
10. Resiko kurangnya perawatan diri
Pohon Masalah
RESIKO PRILAKU KEKERASAN
RESIKO KURANGNYA PERAWATAN DIRI
HALUSINASI LIHAT GGN. KOM. VERBAL WAHAM
MENARIK DIRI
Core Problem
HARGA DIRI RENDAH : Kronis KOPING IND. TDK., EFEKTIF
KOPING KELUARGA TIDAK EFEKTIF
IDEAL DIRI TINGGI
KURANG PENGETAHUAN
M. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan harga diri: harga diri rendah kronis berhubungan dengan ideal diri
tinggi
2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi lihat berhubungan dengan menarik diri
4. Resiko prilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
5. Resiko kurangnya perawatan diri berhubungan dengan menarik diri
6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan menarik diri
7. Waham : Kebesaran berhubungan dengan menarik diri
8. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan harga diri rendah
9. Gangguan harga diri : harga diri rendah kronis berhubungan dengan koping
keluarga tidak efektif
10. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan
RSJP Jakarta, 26 Maret 1999
Mahasiswa Program B-Ektensi 1997
I Made Eka Santosa
NIM : 1397210222
RENCANA KEPERAWATAN JIWA
NAMA PASIEN : ONG TIAN BIAN, L 56 TAHUN RUANG CENDRAWASIH RSJP JKT
NO/ DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
1/26
Maret
1999
Gangguan konsep diri : harga
diri rendah b/d ideal diri terlalu
tinggi
Data Subyektif :
Klien mengatakan ia bercita-
cita menjadi profesor dan
mengatakan cita-citanya telah
tercapai sekarang
Klien mengatakan bahwa
saudaranya sangat sukses
Data Obyektif :
Klien selalu menyendiri.
Klien banyak melamun.
Klien tidak mau melakukan
pekerjaan di ruangan
Tupan :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan klien dapat
mengatasi perasaan harga
diri rendah.
Tupen :
a. Klien dapat
mengekspresikan
perasaan dan
persepsinya dengan
rasa aman.
a.1. Klien dapat menceritakan
perasaan dan persepsinya setelah
dilakukan 3x asuhan.
a.2.Ekspresi wajah klien tenang
saat mengekspresikan pera-saan
dan perepsinya.
a.1.1.Bina hubungan saling per-
caya:
Memanggil nama klien dgn
nama yang disukainya.
Menerima respon klien apa
adanya.
Bicara terbuka dan jujur kpd
klien.
Tepati janji / kontrak yang
pernah dibuat bersama.
Beri kesempatan klien utk
mengekspresikan
perasaannya.
a.2.1.Pelihara ketenangan ling-
kungan suasana yg hangat dan
ber-sahabat.
Hubungan saling percaya dapat
menghindari rasa terancam
sehingga hubungan akan
terjalin akrab.
Lingkungan yang bersahabat
menarik minat untuk
berinteraksi.
b. Klien mampu melihat
aspek-aspek yang positif
yang ada pada dirinya.
b.1.Klien dapat mengidentifikasi
aspek positif yang ada pada
dirinya.
b.2.Klien dapat menjelaskan
keberhasilan-keberhasilan yg
pernah dialaminya.
a.2.2.Gunakan komunikasi verbal
yang jelas dan langsung.
a.2.3.Dorong dan beri
kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
serta mendenganrkan klien
dengan rasa empaty
b.1.1.Diskusikan hal-hal apa saja
yang dapat klien lakukan dengan
memberikan pan-dangan bahwa
masih banyak hal yang positif
pada diri klien dan perawat hanya
me-ngarahkan dan lebih banyak
menjadi pendengar
b.1.2.Bantu klien untuk meng-
evaluasi diri dan melihat aspek
positif yang ada pada diri klien.
b.2.1.Bantu klien untuk melihat
kembali keberhasilan yang pernah
dicapai.
b.2.2.Beri reinforcement positif
atas hal-hal yang telah dikemu-
Komunikasi verbal jelas dan
langsung mudah utk dimengerti.
Respon positif dan ada keter-
bukaan akan menarik minat
klien untuk menyampaikan
perasaan-nya.
Untuk mengembangkan
kemam-puan klien dlm
mengatasi masalah yang
dihadapi.
Bila klien dapat melihat bahwa
punya banyak kemampuan
pada dirinya, maka akan timbul
perasaan berharga.
Mermotivasi klien utk
mempertahankan dan mengem-
bangkan aspek positif
Penghargaan akan meningkat-
kan motivasi untuk melakukan
c. Klien mampu meng-
evaluasi masalah untuk
dijadikan pelajaran
dimasa sekarang.
d. Klien mampu berperan
serta dalam kegiatan
c.1.Klien dapat menceritakan
masa lalunya yang traumatik.
c.2. Klien dapat menyusun ren-
cana agar kejadian kejadian yang
menyakitkan tidak terulang
kembali.
c.3.Klien dapat memilih cara yang
baik dalam mengatasi masalah
yang menyakitkan.
d.1.Klien mampu memilih tugas-
tugas kegiatan yang disukai.
kakan klien.
c.1.1.Gali perasaan klien atau
minta pendapat klien ttg masalah
yg menyebabkan klien sakit.
c.1.2.Anjurkan untuk
menceritakan faktor -faktor lain yg
menyebabkan klien gagal.
c.2.1.Anjurkan klien untuk menulis
rencana agar pengalaman pahit
tidak terulang kembali.
c.3.1.Kaji koping yang digunakan
klien dalam mengatasi masalah
c.3.2.Beri alternatif yang dapat
dilakukan dalam menghadapi
masalah yang menyedihkan.
c.3.3.Gali sumber yang ada pada
keluarga yg dapat membantu
menyelesaikan masalah klien.
c.3.4.Beri pujian pada klien bila
memilih koping yg konstruktif.
d.1.1.Diskusikan dengan klien ttg
tugas/kegiatan yang suka di-
hal yang sama.
Untuk mengetahui pandangan
klien tentang masalahnya.
Membantu klien untuk dapat
mengevaluasi diri dan dapat
menyadari kelemahannya.
Memiliki rencana akan
membuat klien bersemangat
dalam mencapainya.
Dengan mengetahui masalah
dengan jelas dpt merencanakan
alternatif koping yang
digunakan.
Dengan dapat menjalankan
kegiatan, klien merasa dihargai.
ruangan selama klien di
rumah sakit
e. Klien mampu
menetapkan rencana
untuk masa depannya.
f. Keluarga mampu
memberi dukungan moril
/materiil tentang rencana
klien
d.2.Klien mampu melaksanakan
tugas/ kegiatannya dengan
mandiri.
e.1.Klien mampu menjelaskan
rencana yang akan dilakukan
setelah kembali dari rumah sakit.
f.1.Keluarga dapat memfasilitasi
tentang rencana klien.
lakukan sesuai kemampuan klien.
d.2.1.Berikan kesempatan pada
klien untuk mengambil keputusan
dalam memilih kegiatan yang
sesuai.
e.1.1.Bantu klien mengidentifi-kasi
keinginan dan cita-cita dimasa
yang akan datang.
f.1.1.Diskusikan dengan keluar-ga
dalam mengidentifikasi sumber-
sumber yang ada dalam keluarga
f.1.2.Bersama keluarga menyu-
sun rencana dimasa yang akan
datang.
Klien akan merasa dirinya dapat
mengontrol hidupnya dan me-
miliki otonomi.
Evaluasi cita-cita dan keinginan
klien, klien mampu merencana-
kan cita-cita yang sesuai
dengan kemampuan klien.
Mendukung pemanfaatan
sumber untuk kesembuhan
pasien
Keluarga berperan sangat
penting bagi pasien
3/26
Maret
1999
Perubahan persepsi sensori :
halusinasi lihat b/d perilaku
menarik diri.
Data Subyektif :
- Klien mengatakan
pekerjaannya hanya duduk
melamun
- Klien mengatakan ia
sering melihat dan ngobrol
dengan kakaknya yang
sudah meninggal
- Klien mengatakan
kakaknya sudah meninggal
tapi hidup lagi
Data Obyektif:
- Klien menyendiri di pojok
ruangan
- Klien terlihat memandang
ke kejauhan
Tupan :
Klien dapat mengontrol
halusinasinya
Tupen :
a. Klien dapat membina
hubungan saling
percaya.
a.1. Sesudah 1 kali pertemuan, klien
dapat berinteraksi dan terbina
hubungan saling percaya
a.1. Bina hubungan saling
percaya :
Sapa klien dengan ramah baik
verbal maupun non verbal,
Perkenalkan diri klien dengan
menyebut nama nama secara
jelas.
Jelaskan maksud dan tujuan
pertemuan.
Buat kontrak dan tepati janji
Selalu kontak mata selama
interaksi
Tunjukkan sikap empati dan
penuh perhatian pada klien
Terima klien apa adanya.
Mulai interaksi dengan hal
yang disukai klien
Dengan terbinanya hubungan
saling percaya dan berfokus
pada hal-hal yang disukai klien,
diharapkan klien merasa
bahwa peawat memperhatikan,
dan klien mau terbuka sehingga
memudahkan intervensi
a.2. Klien mau berkomunikasi
dengan perawa.
a.2.Kontrol penampilan perawat
Selalu siap bila dibutuhkan klien
Jawab pertanyaan klien secara
jujur
Perhatikan perilaku yang sesuai
oleh semua tim kep.
seperti;sama-sama
menggunakan komunikasi
trapeutik dlm mendenkati klien.
Hindari pola komunikasi yang
memaksa, bersikap rahasia di
dekat klien, sikap tidak
menghargai klien.
Sikap perawat yang tidak tepat
dapat menimbulkan rasa tidak
berharga pda klien dan merusak
hubungan saling percaya.
b. Klien dapat mengenal
perasaan yang
menyebabkan perilaku
menarik diri dari lingkungan
sosial.
b.1.Klien akan mengekspresikan
perasaannya setelah pertemuan 2
kali.
b.1.1.Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya
b.1.2.Gunakan tehnik komunikasi
terapeutik
b.1.3.Bersama-sama klien
mengidentifikasi kerugian jika
klien tidak berhubungan dengan
orang lain.
b.1.4Beri reinforcement positif
atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
Dengan mengungkapkan
perasaannya berarti klien dapat
mengungkapkan masalahnya
sehingga klien mau/termotivasi
untuk meng identifikasi
kerugiannya jika tidak
berhubungan dengan orang
lain, dan akan meningkatkan
harga diri klien.
b.2.Klien akan menyatakan
kepuasannya atas hubungan
dengan perawat sesudah 2 kali
pertemuan.
b.2.1.Dorong klien meng-
ungkapkan perasaanya terhadap
hubungan dengan perawat.
Perasaan puas terhadap
hubungan /interaksi dengan
perawat memotivasi klien untuk
melanjutkan tahap interaksi
c. Klien menunjukkan
penurunan perilaku menarik
diri
c.1.Setelah 5 kali pertemuan klien
dapat berhubungan dengan
perawat dan klien lain yang ada di
ruangan
c.2.Setelah 6-8 kali pertemuan
klien dapat mengembangkan
hubungan melalui;
c.1.1.Secara bertahap libatkan
klien dalam kelompok, misalnya
menghadirkan 1 - 2 orang dengan
klien lain dalam berkomunikasi.
c.1.2.Usahakan pesan verbal dan
non verbal secara singkat, jelas
dan konsisten selama komunikasi
c.1.3.Lakukan percakapan dan
interaksi secara singkat dan
sering
c.1.4.Beri reinforcement positif
atas apa yang telah dicapai klien
c.2.1.Gunakan tehnik bermain
peran untuk membantu klien
mengenal perasaan, pikiran, serta
respon yang dialami dalam
menghadapi situasi berhubungan
dengan orang lain
c.2.2.Motivasi klien untuk
mengikuti aktivitas di ruangan;
membersihkan ruangan,
Dengan mengikutsertakan satu
atau dua perawat,
memungkinkan klien
berkomunikasi secara bertahap.
Memudahkan klien untuk
memahami komunikasi yang
disampaikan.
Menghindari kejenuhan klien
Meningkatkan harga diri klien.
Bermain peran merupakan
salah satu curahan atau
ekspresi perasaan seseorang
Meningkatkan harga diri klien
melalui pemenuhan kebutuhan
berinteraksi dengan orang lain
d. Keluarga dapat berpar-
tisipasi diri dalam perawatan
klien
Keikutsertaan dalam aktifitas
di ruangan
Keikutsertaan dalam
kelompok terapi
Inisiatip berinteraksi dengan
orang lain
d.1. Keluarga dapat menye-
butkan hal-hal yang harus
dilakukan selama klien di rawat di
rumah sakit
d.2.Menjenguk klien minmal satu
kali seminggu
menyapu, mengepel,
membersihkan kamar mandi
c.2.3.Beri penjelasan tentang
tindakan dan beri reinforcement
positip atas keikutsertaan klien
dalam kelompok
c.2.4.Beri penjelasan dari
keikutsertaan klien dalam
kelompok dan diskusikan jadwal
harian yang dapat dilakukan untuk
mengisi waktu luang
c.2.5.Anjurkan klien mengevaluasi
secara mandiri manfaat dari
berhubungan dengan orang lain.
d.1.1.Diskusikan dengan anggota
keluarga tentang perilaku,
penyebab perilaku dan cara
keluarga menghadapi klien yang
menarik diri
d.2.1.Anjurkan keluarga
menjenguk dan memberikan
dukungan pada pasien
dan menurunkan kemungkinan
menarik diri
Memberikan pujian berguna
untuk memotivasi pasien
mengulang tindakan yang positif
Therapi kelompok memotivasi
pasien berhubungan dengan
orang lain
Menggali perasaan klien setelah
berhubungan dengan orang lain
Pengetahuan keluarga tentang
perilaku menarik diri merupakan
bekal untuk berpartisipasi dalam
perawatan klien
Dukungan keluarga merupakan
reinforcement bagi pasien
2/26
Maret
1999
Isolasi sosial : menarik diri b/d
harga diri rendah kronik
Subyektif :
- Klien mengatakan suka
Tupan :
Klien dapat berinteraksi
dengan lingkungannya
Tupen :
melamun
- Klien mengatakan malas
bergaul dengan pasien atau
petugas
Obyektif :
- Saat wawancara kontak
mata kurang
- Respon terhadap sapaan
perawat lambat
- Tidak berinteraksi dengan
perawat dan klien lain
- Beranjak dari tempatnya
hanya waktu makan
a. Klien dapat memperluas
kesadaran dirinya
setelah tiga kali
pertemuan
b. Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan yang
dimiliki dalam waktu dua
minggu
a.1. Klien dapat mengungkapkan
perasaanya secara verbal :
- Saat sedih atau gembira
- Membalas sapaan
perawat
- Menyebutkan tujuan
interaksi
- Dapat mengungkapkan
perasaannya
b.1. Klien dapat menyebutkan
kemampuan yang masih dimiliki
- Kemampuan hubungan
interpersonal
- Kemampuan dalam
melaksanakan ADL
b.2. Klien dapat menyebutkan
a.1.1.Beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya :
- Bimbing klien
mengungkapkan
perasaannya
- Gunakan pertanyaan
terbuka
- Dengarkan ungkapan
klien dengan aktif
a.1.2.Beri respon yang tidak
menghakimi :
- Tidak menyalahkan
pendapat klien
- Menerima pendapat klien
b.1.1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dengan cara mengurangi
stimulus eksternal yang
berlebihan dalam interaksi
b.1.2.Motivasi klien
mengungkapkan pikiran,
perasaan, dan prilaku klien yang
berhubungan dengan masalah
yang dihadapi selama interaksi
b.2.1.Bimbing klien
Dengan mengungkapkan
perasaannya beban klien akan
berkurang
Respon menghakimi dapat
merusak hubungan saling
percaya dan menurunkan harga
diri klien
Lingkungan yang tenang
mampu membantu klien dalam
memfokuskan pikiran
Membuka wawasan klien
tentang pemecahan masalah
Untuk menentukan alternatif
c. Klien dapat membuat
rencana realistis dalam
waktu tiga minggu
masalah dalam membina
hubungan interpersonal dan cara
mengatasinya
c.1. Klien dapat membuat jadwal
kegiatan sesuai dengan
kemampuan
mengidentifikasi stressor dalam
interaksi
b.2.2.Kaji koping yang digunakan
klien dalam menghadapi masalah
yang dihadapi dalam membina
hubungan interpersonal
b.2.3.Informasikan pada klien
koping yang konstruktif dalam
menghadapi masalah tersebut
c.1.1.Bimbing klien untuk dapat
menentukan keinginannya dalam
beraktivitas
- Merawat diri
- Membersihkan ruangan
- Membersihkan lingkungan
- Olahraga
pemecahan masalah
Penting untuk mengetahui
pilihan klien terhadap koping
dan mngevaluasi aspek positif
dan negatif klien
Menambah wawasan klien
dalam memilih koping adaptif
Membantu klien
mengembangkan kemampuan
yang ada pada dirinya
d. Klien dapat
melaksanakan rencana
yang telah dibuat
e. Klien mendapat
dukungan keluarga
dalam meningkatkan
harga dirinya
d.1. Klien dapat menyebutkan
kegiatan yang telah dilakukan
e.1. Klien mendapat dukungan
keluarga dalam meningkatkan
harga dirinya
d.1.1.Beri kesempatan klien untuk
sukses :
- Beri waktu untuk
berinteraksi
- Beri waktu untuk
beraktivitas
d.1.2.Bimbing klien untuk mencari
bantuan, informasikan bahwa
perawat siap membantu klien
d.1.3.Kuatkan keterampilan dan
aspek positif yang dicapai, beri
reinforcement
e.1.1.Anjurkan keluarga untuk
dapat memotivasi klien untuk
melakukan aktivitas
e.1.2.Anjurkan agar keluarga
dapat menyediakan fasilitas yang
terkait dengan kegiatan
Kesempatan untuk sukses
dapat memotivasi klien untuk
melakukan/menetapkan
keterampilan yang sudah
dimilikinya
Bimbingan yang tepat dan
sesuai dapat membantu klien
meningkatkan harga diri
Untuk memotivasi dan
mempertahankan aspek positif
Keluarga mempunyai arti
penting bagi klien
Mendukung klien dalam
melakukan aktivitas
Lampiran 3.
CATATAN KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
KEPERAWATAN RESPON KLIEN (S DAN O) MODIFIKASITANGA
N
1 26 Maret 1999 Isolasi sosial : menarik diri
b/d harga diri rendah kronik
a.1.1. Memberi kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
“Coba Pak Ong ceritakan, mengapa Pak Ong melamun
saja?”
a.1.2. Memberikan respon yang tidak menghakimi
“Saya tahu Pak Ong belum mau ikut membantu teman
mengambil makanan. Tidak apa-apa!”
a.1.3. Menciptakan suasana lingkungan yang tenang
“Bagaimana kalau kita duduk disana, suasananya enak
kan?!”
S : Klien mengatakan suka
melamun karena kakaknya sukses
O : Menunduk
S : -
O : Memandang ke halaman
S : Klien mengatakan senang
duduk di tempat yang ditunjuk
O : Klien mau duduk di tempat yang
disarankan
Klarifikasi dengan
keluarga tentang
kebenaran data
Pertahankan
Pertahankan
2. 26 Maret 1999 Perubahan persepsi sensori
: halusinasi lihat b/d perilaku
menarik diri
a.1.1. Membina hubungan saling percaya
“Selamat sore Pak Ong, masih ingat dengan nama
saya?!”
“Kita kan janji mau ngobrol, masih ingat dengan janji
kita?!
b.1.1. Mendorong klien untuk mengungkapkan
S : Klien mengatakan ingat nama
perawat dan kontrak yang
dilakukan
O : Klien menyebut nama perawat
S : Klien mengatakan kakaknya
Pertahankan
Kaji kembali adanya
perasaannya
“Bagaimana perasaan Pak Ong sekarang?. Saya lihat
Pak Ong sedang melihat sesuatu?.Saya sendiri tidak
melihatnya. Coba Pak Ong ceritakan!”
c.2.2. Memotivasi klien untuk mengungkapkan
perasaannya terhadap keuntungan berhubungan
dengan perawat
“Gimana rasanya setelah Pak Ong ngobrol dengan
saya dan teman-teman saya?!”
hidup lagi
O : Klien menunjuk ke halaman dan
tersenyum
S : Klien mengatakan senang bisa
ngobrol dengan perawat
O : Klien tersenyum dan menjabat
tangan perawat
data menunjang
halusinasi dan berikan
intervensi dengan
tidak mendukung
halusinasi yang
dirasakan klien secara
therapeutik
Pertahankan