FormUjian Yang Akan DiikutiAsal InstitusiNoNIM
Dwi Agustian: Nomor Induk MahasiswaNama
Dwi Agustian: Nama Sesuai KTP/Foto IDJenis KelaminTempat LahirTgl Lahir
ss: Tanggal Lahir, tgl-Bulan-tahun

untuk membedakan jika kebetulan nama sama dalam 1 institusiTahun MasukHP
Dwi Agustian: No Hp atau telepon untuk berkomunikasi dengan calon pesertaemail
Dwi Agustian: email yang valid dan masih digunakan oleh peserta secara aktifCBT
Dwi Agustian: Computer Based TestOSCE
Dwi Agustian: Objective Structured Clinical ExaminationLokasi Ujian CBT
Dwi Agustian: Khusus untuk lokasi ujian CBT. OSCE akan dilaksanakan di masing-masing institusi pesertaKet.
Dwi Agustian: Catatan yang berkaitan dengan hari ibadah sabtuFotokopi KTP/SIM/Paspor
Dwi Agustian: Diisi dengan "Belum" atau "Sudah"110132456Asep SupriatnaLaki-lakiBandung12-Mar-19762005082123456Asep@yahoo.comTidakYaUniversitas IndonesiaSudahUniversitas Indonesia2345678910

Petunjuk_PengisianNIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/PasporJenis Kelamin diisi dengan Laki-Laki atau PerempuanTempat Lahir adalah kota tempat lahirTanggal lahir diisi dengan format mm-dd-yyyyTahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokterHP adalah nomor telepon yang masih aktif dan dapat dihubungi sewaktu-waktuemail adalah email valid yang masih aktif digunakanUjian yang akan diikuti adalah jenis ujian yang akan diikuti diisi dengan ya/tidakLokasi Ujian adalah tempat dimana akan mengikuti ujian CBT. OSCE diselenggarakan di institusi asal masing - masing.Ket. Adalah keterangan yang diisi apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu yang berhubungan dengan keyakinan beragamaFotokopi KTP/SIM/Paspor adalah apakah sudah melengkapi dengan berkas tersebut dan diisi dengan Sudah/Belum

Sheet3