FORM I

PERNYATAANKESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

DI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap:..

2. No. Ujian:..

3. Alamat:..4. No. Telp/HP:..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Saya bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung selama Saya mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung, pada Jurusan/Program Studi:

Demikian, pernyataan ini, Saya buat dengan penuh kesadaran, di atas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan memiliki kekuatan hukum.Bandung, 2015

Yang Membuat Pernyataan

Calon Mahasiswa

Materai

Rp. 6000,-

(Nama Lengkap)