Form Verifikasi Disdik tingkat SLB

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0062751653300013

2. Nama Lengkap : JULIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197307302008012012

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Sgplb, PLB B

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SLB TUNAS MULYA I

b. Alamat : JL.SUKOMANUNGGAL 93C

c. Kecamatan : BENOWO

d. Telepon : 03171162822

e. N P S N : 20532437

Surabaya, 2012

Peserta,

JuliatiNIP. 197307302008012012

Kepala SekolahSLB TUNAS MULYA I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan



1. N U P T K : 0953746647300022

2. Nama Lengkap : SUKARMIATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1990




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri Surabaya, PLB D

Tahun Lulus : 1988











d. Telepon : 03171162822

e. N P S N : 20532437

Surabaya, 2012

Peserta,

SukarmiatiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 0758751653300012

2. Nama Lengkap : NOR CHANIFA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197304262008012006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1998



10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB

Tahun Lulus : 2012











d. Telepon : 03171162822

e. N P S N : 20532437

Surabaya, 2012

Peserta,

Nor ChanifaNIP. 197304262008012006


NIP.




1. N U P T K : 7040761664300013

2. Nama Lengkap : PURWANDARI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-09-2004




Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 2007











d. Telepon : 03171162822

e. N P S N : 20532437

Surabaya, 2012

Peserta,

Purwandari S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5657743644300022

2. Nama Lengkap : SRI WINDARI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196503252008012002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-1998




Nama Perguruan Tinggi : Sgplbn Surabaya, PLB D

Tahun Lulus : 1988











d. Telepon : 03171162822

e. N P S N : 20532437

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri WindariNIP. 196503252008012002


NIP.




1. N U P T K : 4035762663300073

2. Nama Lengkap : FITRIA RISMAWATI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005




Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB B

Tahun Lulus : 2006








a. Nama : SLB PURNA YUDA BHAKTI

b. Alamat : JL. SEMARANG NO. 36

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60172

d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitria Rismawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSLB PURNA YUDA BHAKTI

NIP.




1. N U P T K : 1144747651300023

2. Nama Lengkap : MASLACHAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196908122007012026

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-1987


9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 12-08-1969


Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri, PLB C

Tahun Lulus : 1992











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

MaslachahNIP. 196908122007012026


NIP.




1. N U P T K : 1249747650300063

2. Nama Lengkap : SRI WARTINI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196909172007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-1992


9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 17-09-1969


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PLB / B

Tahun Lulus : 0











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri WartiniNIP. 196909172007012013


NIP.




1. N U P T K : 1445740646300003

2. Nama Lengkap : SUPRAPTININGSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196211131994032002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1992


9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 13-11-1962


Nama Perguruan Tinggi : Sgplb N, PLB B

Tahun Lulus : 1986











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

SupraptiningsihNIP. 196211131994032002


NIP.




1. N U P T K : 4956751653300062

2. Nama Lengkap : WESIDA TOMI ERYANTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197306242008012008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1994




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PLB / D

Tahun Lulus : 2012











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

Wesida Tomi EryantiNIP. 197306242008012008


NIP.




1. N U P T K : 7140741644300033

2. Nama Lengkap : SURATMI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196308082007012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004




Nama Perguruan Tinggi : Sgplbn Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 1987











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

SuratmiNIP. 196308082007012010


NIP.




1. N U P T K : 7559762663300033

2. Nama Lengkap : ROSI RATNADILLAH


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-2007


9. Tempat, Tgl Lahir : SAWAHLUNTO, 27-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smu Muhammadiyah 2 Sby, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2002











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

Rosi RatnadillahNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9661749651300052

2. Nama Lengkap : SRI MUJAYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197103292007012011

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-08-1995


9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 29-03-1971


Nama Perguruan Tinggi : Sgplb N Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 1994











d. Telepon : -

e. N P S N : 20532431

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri MujayatiNIP. 197103292007012011


NIP.




1. N U P T K : 6445760662200012

2. Nama Lengkap : YANUAR DWI KURNIAWAN S.E.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki



Nama Perguruan Tinggi : Upb, Manajemen

Tahun Lulus : 2008








a. Nama : SLB B-C OPTIMAL

b. Alamat : Jl. Wardoyo 12 blk Komp TNI-AL Kenjeran Surabaya

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60212

d. Telepon : 031-3810096

e. N P S N : 20532413

Surabaya, 2012

Peserta,

Yanuar Dwi Kurniawan S.e.NIP.

Kepala SekolahSLB B-C OPTIMAL

NIP.




1. N U P T K : 5451754656300013

2. Nama Lengkap : NANIK NOVIANI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003


9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 19-11-1976


Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Tata Boga

Tahun Lulus : 2000








a. Nama : SLB B-C OPTIMAL

b. Alamat : Jl. Wardoyo 12 blk Komp TNI-AL Kenjeran Surabaya

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60212

d. Telepon : 031-3810096

e. N P S N : 20532413

Surabaya, 2012

Peserta,

Nanik Noviani S.pdNIP.

Kepala SekolahSLB B-C OPTIMAL

NIP.




1. N U P T K : 2542762664300083

2. Nama Lengkap : SRI DWI RAHMAWATI S.PD.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-01-2008




Nama Perguruan Tinggi : Stie Indonesia, MANAJEMEN PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2011








a. Nama : SLB SISWA BUDHI

b. Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 222A

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031-8289215

e. N P S N : 20532420

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Dwi Rahmawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSLB SISWA BUDHI

NIP.




1. N U P T K : 4648762662300002

2. Nama Lengkap : DYAH AYU DINALISTIANA S.Pd.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 16-03-1984


Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB AUTISME

Tahun Lulus : 2006








a. Nama : SLB SISWA BUDHI

b. Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 222A

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031-8289215

e. N P S N : 20532420

Surabaya, 2012

Peserta,

Dyah Ayu Dinalistiana S.pd.NIP.

Kepala SekolahSLB SISWA BUDHI

NIP.




1. N U P T K : 6036757659300063

2. Nama Lengkap : MARIA YUNI ERLINA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2005


9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 04-07-1979


Nama Perguruan Tinggi : Smkn 1 Sooko Mojokerto, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1998








a. Nama : TKLB AGCA CENTER

b. Alamat : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60283

d. Telepon : 5021826

e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Maria Yuni ErlinaNIP.

Kepala SekolahTKLB AGCA CENTER

NIP.




1. N U P T K : 7536744644300012

2. Nama Lengkap : DYAH PUSPITO RINI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-12-2000




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb, TUNA GRAHITA

Tahun Lulus : 1986








a. Nama : TKLB HARAPAN BUNDA

b. Alamat : PUCANG JAJAR TENGAH 81


d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Dyah Puspito RiniNIP.

Kepala SekolahTKLB HARAPAN BUNDA

NIP.




1. N U P T K : 5555746648200022

2. Nama Lengkap : MUALIF NANANG HARONI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2003




Nama Perguruan Tinggi : Spglb Negeri Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 1991








a. Nama : SDLB C AKW KUMARA II

b. Alamat : KALIBOKOR TIMUR 165


d. Telepon : 031 5020981

e. N P S N : 20532833

Surabaya, 2012

Peserta,

Mualif Nanang HaroniNIP.

Kepala SekolahSDLB C AKW KUMARA II

NIP.




1. N U P T K : 6456762664300023

2. Nama Lengkap : PRAWESTI DWI WAHYUNI AMd.FISIOTERAPI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-09-2006




Nama Perguruan Tinggi : Unair, FISIOTERAPI

Tahun Lulus : 2006











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Prawesti Dwi Wahyuni Amd.fisioterapiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 6445758660300022

2. Nama Lengkap : DINAR TAMBUNAN STh


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : TAMBUNAN, 13-01-1980


Nama Perguruan Tinggi : Stt Bethany Surabaya, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 2005












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Dinar Tambunan SthNIP.


NIP.




1. N U P T K : 6057757658300033

2. Nama Lengkap : RUKMIYATUN AMf


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2003


9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 25-07-1979


Nama Perguruan Tinggi : Ums Jateng, Fisioterapi

Tahun Lulus : 2000












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Rukmiyatun AmfNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5636747649200062

2. Nama Lengkap : S1 MUHAMMAD TASIR S.H


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2001


9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 04-03-1969


Nama Perguruan Tinggi : Upb Surabaya, Hukum Perdata

Tahun Lulus : 1997












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

S1 Muhammad Tasir S.hNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2042748650300143

2. Nama Lengkap : SETIASIH S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-06-2007


9. Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 07-10-1970


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Geografi

Tahun Lulus : 1993








a. Nama : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS

b. Alamat : BRATANG BINANGUN III/21


d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Setiasih S.pdNIP.

Kepala SekolahSD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS

NIP.




1. N U P T K : 5749754656300042

2. Nama Lengkap : ENDAH TRIWURYANTI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004




Nama Perguruan Tinggi : Akademi Pariwisata Prapanca Surabaya, Pariwisata/Perhotelan

Tahun Lulus : 1999












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Endah TriwuryantiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5762757660300002

2. Nama Lengkap : ANIK SUGIHARDINI S.Pd.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006




Nama Perguruan Tinggi : Ums Surakarta, PPKn

Tahun Lulus : 2003












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Anik Sugihardini S.pd.NIP.


NIP.




1. N U P T K : 5939746650200012

2. Nama Lengkap : WAHYUDI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-1989




Nama Perguruan Tinggi : Sgon Surabaya

Tahun Lulus : 1989











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

WahyudiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4640748650300082

2. Nama Lengkap : SRI LESTARI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197003082008012012

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-02-1998




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb, TUBAGRAHITA

Tahun Lulus : 1991






16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah





d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri LestariNIP. 197003082008012012


NIP.




1. N U P T K : 7736759663300002

2. Nama Lengkap : DERMIANA HARIANJA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 04-04-1981


Nama Perguruan Tinggi : Sman 1 Pangaribuan

Tahun Lulus : 2001












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Dermiana HarianjaNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9837748651300052

2. Nama Lengkap : KAMARINTA SINAGA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-12-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : MEDAN, 05-05-1970


Nama Perguruan Tinggi : Spg Katolik St Thomas

Tahun Lulus : 1990











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Kamarinta SinagaNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5346742643300013

2. Nama Lengkap : SITI FATIMAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196410142008012003

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-1996




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PLB D

Tahun Lulus : 2011


12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [800] Pendidikan Luar Biasa

13. Bidang Studi Sertifikasi : [800] Pendidikan Luar Biasa

14. Beban Kerja : 30 jam perminggu




a. Nama : SMALB/C AKW KUMARA II

b. Alamat : JL. KALI BOKOR TIMUR 165 SBY


d. Telepon : 0315020981

e. N P S N : 20532240

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Fatimah S.pdNIP. 196410142008012003

Kepala SekolahSMALB/C AKW KUMARA II

NIP.




1. N U P T K : 7337741644300023

2. Nama Lengkap : AUDREY C.D.E.P


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-12-2000




Nama Perguruan Tinggi : Smak Pirngadi, IPA

Tahun Lulus : 1983











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Audrey C.d.e.pNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1436752654200042

2. Nama Lengkap : SUBAGIYO S.Psi


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-05-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 01-04-1974


Nama Perguruan Tinggi : Universitas 45 Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2003











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Subagiyo S.psiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2544742646200083

2. Nama Lengkap : SUKARYONO SH


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-11-2007




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Merdeka Surabaya, Ilmu Hukum

Tahun Lulus : 1998











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Sukaryono ShNIP.


NIP.




1. N U P T K : 3443753653300012

2. Nama Lengkap : RR. RETNO ARIE PALOEPIE ST


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-06-2006




Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya, Arsitek

Tahun Lulus : 1999











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr. Retno Arie Paloepie StNIP.


NIP.




1. N U P T K : 3652751653300102

2. Nama Lengkap : KATARINA SIH WAHYUNDARI M.Si. M.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-08-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 20-03-1973


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Bahasa Indonesia

Tahun Lulus : 2012











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Katarina Sih Wahyundari M.si. M.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5452761663200053

2. Nama Lengkap : MOHAMAD SUTRISNO S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-06-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : Blitar, 20-11-1983


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, PLS

Tahun Lulus : 2008











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Mohamad Sutrisno S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9836749653200002

2. Nama Lengkap : AZIS MUSLIM


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002


9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 04-05-1971


Nama Perguruan Tinggi : Sgplb, TUNA NETRA

Tahun Lulus : 1995











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Azis MuslimNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9833759660300112

2. Nama Lengkap : NINUK DWI PUJI SETIATI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006




Nama Perguruan Tinggi : Shs Surabaya, Pariwisata/Perhotelan

Tahun Lulus : 2000












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Ninuk Dwi Puji SetiatiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9560762663200042

2. Nama Lengkap : FEBRIAN HENDRA PRANA S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2007




Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adi Buana Sby, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Febrian Hendra Prana S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 8039762663300073

2. Nama Lengkap : YULI WIDIASTUTI AMf


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2005


9. Tempat, Tgl Lahir : KARANGANYAR, 07-07-1984


Nama Perguruan Tinggi : Poltekes Surakarta, Fisioterapi

Tahun Lulus : 2005












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Widiastuti AmfNIP.


NIP.




1. N U P T K : 8162761662300043

2. Nama Lengkap : AGUSTIANA DWI INDAH V S.Km.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2005


9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 30-08-1983


Nama Perguruan Tinggi : Unair, Kesehatan Masyarakat

Tahun Lulus : 2007












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Agustiana Dwi Indah V S.km.NIP.


NIP.




1. N U P T K : 8259760661300083

2. Nama Lengkap : ATIN LESTIYANINGSIH SH


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-12-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 27-09-1982


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Hukum

Tahun Lulus : 2004











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Atin Lestiyaningsih ShNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9145760662300073

2. Nama Lengkap : SISKA PUSPITASARI SS


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2007




Nama Perguruan Tinggi : Stiba Satya Widya Sby, SASTRA INGGRIS

Tahun Lulus : 2006











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Siska Puspitasari SsNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9147756658300073

2. Nama Lengkap : YENI RISMA GURNING


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : LANGSA, 15-08-1978


Nama Perguruan Tinggi : Smak Medan, Lainnya

Tahun Lulus : 1997












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Yeni Risma GurningNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9362760663300003

2. Nama Lengkap : URIFAH S.Pd.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-10-2006




Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB A

Tahun Lulus : 2007












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Urifah S.pd.NIP.


NIP.




1. N U P T K : 9450759660300062

2. Nama Lengkap : JANE HIDAYAT


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2007




Nama Perguruan Tinggi : Bussinestraining Center, Manajemen

Tahun Lulus : 2000












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Jane HidayatNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9454752653300022

2. Nama Lengkap : ELIZABETH SRI RAHAJENG

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-10-2000




Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB

Tahun Lulus : 2011












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Elizabeth Sri RahajengNIP.


NIP.




1. N U P T K : 7037757658300123

2. Nama Lengkap : FITRI JULIASARI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-11-2007




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PPKN

Tahun Lulus : 2004











d. Telepon : 031-5014717

e. N P S N :

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitri Juliasari S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 0557757658300032

2. Nama Lengkap : CHUSNUL CHOTIMAH


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2001




Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma, PENDIDIKAN BHS INGGRIS

Tahun Lulus : 2011











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Chusnul ChotimahNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1040757659300073

2. Nama Lengkap : RIVALNITA UHING S.Th


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : LINELEAN, 08-07-1979


Nama Perguruan Tinggi : Stt Inalta Jakarta, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 2005












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Rivalnita Uhing S.thNIP.


NIP.




1. N U P T K : 3145751653300043

2. Nama Lengkap : SUSI DWIASTITI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-12-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 13-08-1973


Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri Jogja Jateng, TUNA RUNGU

Tahun Lulus : 1995











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Susi DwiastitiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2753754656200022

2. Nama Lengkap : PONCO SUSETYANTO AMDFt


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2002


9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 21-04-1976


Nama Perguruan Tinggi : Univ. Airlangga, FISIOTERAPI

Tahun Lulus : 1998











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Ponco Susetyanto AmdftNIP.


NIP.




1. N U P T K : 3357755659200003

2. Nama Lengkap : YOVAN SOVRIANTO


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : LUWU, 25-10-1977


Nama Perguruan Tinggi : Sman Pagimana

Tahun Lulus : 1998











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Yovan SovriantoNIP.


NIP.




1. N U P T K : 0750752654300042

2. Nama Lengkap : INDAH ASTUTIK


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2005




Nama Perguruan Tinggi : Unipa, PGTK

Tahun Lulus : 2007












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Indah AstutikNIP.


NIP.




1. N U P T K : 0854754656200012

2. Nama Lengkap : MUGIHARTO AMD FT


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2000




Nama Perguruan Tinggi : U.airlangga, FISIOTERAPI

Tahun Lulus : 1998











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Mugiharto Amd FtNIP.


NIP.




1. N U P T K : 3059742643200023

2. Nama Lengkap : EDY JUNAIDI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196407271987031025

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1987


9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 27-07-1964


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PLB

Tahun Lulus : 2012








a. Nama : SMPLB/C AKW KUMARA II

b. Alamat : JL. KALIBOKOR TIMUR NO. 165


d. Telepon : 031 5020981

e. N P S N : 20532611

Surabaya, 2012

Peserta,

Edy Junaidi S.pdNIP. 196407271987031025

Kepala SekolahSMPLB/C AKW KUMARA II

NIP.




1. N U P T K : 0955760661200022

2. Nama Lengkap : STEVE MIKHAEL F. LEGIE


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2005


9. Tempat, Tgl Lahir : MEDAN, 23-06-1982


Nama Perguruan Tinggi : Sma Katholik Santo Yosep Bojonegoro, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2000












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Steve Mikhael F. LegieNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2255759660300033

2. Nama Lengkap : DIANA ANDRYANI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-09-2000




Nama Perguruan Tinggi : Smu Laboratorium Stkip, BAHASA

Tahun Lulus : 1999











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Diana AndryaniNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2633758659300072

2. Nama Lengkap : HELTI MORINA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : PEMATANG BANDAR, 01-03-1980


Nama Perguruan Tinggi : Asmi Medan, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1999












e. N P S N : 20532569

Surabaya, 2012

Peserta,

Helti MorinaNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4559759661300103

2. Nama Lengkap : RINA LISTYOWATI SSos


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2007




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Bhayangkara, Administrasi

Tahun Lulus : 2006











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

Rina Listyowati SsosNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2563741643300263

2. Nama Lengkap : TABITA DIAH ANGGRAINI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-09-1998


9. Tempat, Tgl Lahir : SOLOK, 31-12-1963


Nama Perguruan Tinggi : Sabis, THEOLOGI

Tahun Lulus : 1999








a. Nama : SMALB/C AKW KUMARA II

b. Alamat : JL. KALIBOKOR TIMUR 165


d. Telepon : 031 5020981

e. N P S N : 20532240

Surabaya, 2012

Peserta,

Tabita Diah AnggrainiNIP.

Kepala SekolahSMALB/C AKW KUMARA II

NIP.




1. N U P T K : 0451741643300022

2. Nama Lengkap : ROSIYAH


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-09-2001




Nama Perguruan Tinggi : Spgn 1 Bojonegoro

Tahun Lulus : 1985











d. Telepon : 031-5024220

e. N P S N : 20561462

Surabaya, 2012

Peserta,

RosiyahNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1846749651300032

2. Nama Lengkap : DWI UTAMI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197105142007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-12-1995




Nama Perguruan Tinggi : Sgplbn Surabaya, PLB D

Tahun Lulus : 1995








a. Nama : SLB FAJAR HARAPAN

b. Alamat : JL. KEBRAON PRAJA BARAT III/1 SURABAYA

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7671034

e. N P S N : 20532446

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi UtamiNIP. 197105142007012013

Kepala SekolahSLB FAJAR HARAPAN

NIP.




1. N U P T K : 3648755657300012

2. Nama Lengkap : SUTIANI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-02-2004


9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 16-03-1977


Nama Perguruan Tinggi : Smk Siang, AKUNTANSI

Tahun Lulus : 1997








a. Nama : SLB WIDYA TAMA

b. Alamat : JL.KEDURUS DUKUH X/20


d. Telepon : 031-7665982/031-70243787

e. N P S N : 20532438

Surabaya, 2012

Peserta,

SutianiNIP.

Kepala SekolahSLB WIDYA TAMA

NIP.




1. N U P T K : 8055755657200003

2. Nama Lengkap : HENDRO PRATONO


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2003




Nama Perguruan Tinggi : Smea Ketintang

Tahun Lulus : 1996








a. Nama : SLB FAJAR HARAPAN

b. Alamat : JL. KEBRAON PRAJA BARAT III/1 SURABAYA


d. Telepon : 031-7671034

e. N P S N : 20532446

Surabaya, 2012

Peserta,

Hendro PratonoNIP.

Kepala SekolahSLB FAJAR HARAPAN

NIP.




1. N U P T K : 6361751653300033

2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197310292008012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 1994








a. Nama : SLB AYODYA TULADA

b. Alamat : JL. BULAK BANTENG SUROPATI VB/1

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60127

d. Telepon : 031 3735379

e. N P S N : 20532414

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Hidayati S.pdNIP. 197310292008012006

Kepala SekolahSLB AYODYA TULADA

NIP.




1. N U P T K : 7541763664300102

2. Nama Lengkap : ADISTI PRIMA ASTARI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007




Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB C

Tahun Lulus : 2009








a. Nama : TKLB Harapan Bangsa

b. Alamat : JL RAYA LIDAH WETAN NO .04 B

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60213

d. Telepon : 031 71156662

e. N P S N : 20576088

Surabaya, 2012

Peserta,

Adisti Prima Astari S.pdNIP.

Kepala SekolahTKLB Harapan Bangsa

NIP.




1. N U P T K : 2845764666300052

2. Nama Lengkap : LILIS SHOFIANA S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007


9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 13-05-1986


Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PGSD

Tahun Lulus : 2010








a. Nama : TKLB Harapan Bangsa



d. Telepon : 031 71156662

e. N P S N : 20576088

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilis Shofiana S.pdNIP.

Kepala SekolahTKLB Harapan Bangsa

NIP.




1. N U P T K : 7955751653300012

2. Nama Lengkap : JUNI HESTI WIJAYANTI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2005




Nama Perguruan Tinggi : Smtk Negeri Surabaya

Tahun Lulus : 1992








a. Nama : SLB BANGUN BANGSA

b. Alamat : JL. JERUK Gg IV NO. 12A SURABAYA


d. Telepon : 03178047740 / 081331856913

e. N P S N : 20574846

Surabaya, 2012

Peserta,

Juni Hesti WijayantiNIP.

Kepala SekolahSLB BANGUN BANGSA

NIP.




1. N U P T K : 9543762664300113

2. Nama Lengkap : DIANA YUNITA S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007





Tahun Lulus : 2008








a. Nama : TKLB HARAPAN BANGSA



d. Telepon : 031 71156662

e. N P S N : 20576088

Surabaya, 2012

Peserta,

Diana Yunita S.pdNIP.

Kepala SekolahTKLB HARAPAN BANGSA

NIP.




1. N U P T K : 1137754655300053

2. Nama Lengkap : LIAN KURNIAWATI S.Pd.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006




Nama Perguruan Tinggi : Stkip Bina Insan Mandiri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009








a. Nama : SLB KARUNIA 99

b. Alamat : JL. SUMBEREJO NO. 37 SBYI

c. Kecamatan : PAKAL

d. Telepon :

e. N P S N : 20532449

Surabaya, 2012

Peserta,

Lian Kurniawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSLB KARUNIA 99

NIP.




1. N U P T K : 6948744648300022

2. Nama Lengkap : SOLIKATI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-06-1999


9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 16-06-1966


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, BHS.Indonesia dan Sastra

Tahun Lulus : 2011








a. Nama : SLB KARUNIA 99 YAPTUNIK

b. Alamat : Jl. Sumber rejo I / 37

c. Kecamatan : Pakal

d. Telepon : 031-77489087

e. N P S N : 20532449

Surabaya, 2012

Peserta,

Solikati S.pdNIP.

Kepala SekolahSLB KARUNIA 99 YAPTUNIK

NIP.




1. N U P T K : 6849757659200002

2. Nama Lengkap : AWANG KETIP PUDJON ASMARA SE


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :




Nama Perguruan Tinggi : Univ Dr Soetomo, Akuntansi

Tahun Lulus : 2004








a. Nama : SLB AMONG ASIH

b. Alamat : JL. RUNGKUT MEJOYO SELATAN V / 8

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293


e. N P S N : 20532419

Surabaya, 2012

Peserta,

Awang Ketip Pudjon Asmara SeNIP.

Kepala SekolahSLB AMONG ASIH

NIP.




1. N U P T K : 6849755656200012

2. Nama Lengkap : ISKAFIT AMA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 17-05-1977


Nama Perguruan Tinggi : Stitm Kediri, PGSD

Tahun Lulus : 2005








a. Nama : SLB AUTIS MUTIARA HATI

b. Alamat : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF


d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Iskafit AmaNIP.

Kepala SekolahSLB AUTIS MUTIARA HATI

NIP.




1. N U P T K : 8061764665200003

2. Nama Lengkap : SAIFUDIN SETIAWAN


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :




Nama Perguruan Tinggi : Sman Purwoasri, IPA

Tahun Lulus : 2004











d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Saifudin SetiawanNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5046757657300003

2. Nama Lengkap : TRI PURWANINGSIH AMA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001




Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :











d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Purwaningsih AmaNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4454759661300023

2. Nama Lengkap : TRISIA NOVI SURYATI NINGRUM


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899




Nama Perguruan Tinggi : Stie Perbanas Surabaya, Akuntansi Komputer

Tahun Lulus : 2004












e. N P S N : 20532419

Surabaya, 2012

Peserta,

Trisia Novi Suryati NingrumNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5237759661300063

2. Nama Lengkap : TUTIK WIDIYANTI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004




Nama Perguruan Tinggi : Smu I Pace, IPS

Tahun Lulus : 2000











d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Tutik WidiyantiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4046757659300043

2. Nama Lengkap : UMI HANIK AMA


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000




Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :











d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Umi Hanik AmaNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4160745648200023

2. Nama Lengkap : IMRON EDY SANTONO


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :




Nama Perguruan Tinggi : Mahardika 2

Tahun Lulus : 1986












e. N P S N : 20532419

Surabaya, 2012

Peserta,

Imron Edy SantonoNIP.


NIP.




1. N U P T K : 0441764665300013

2. Nama Lengkap : NOVI ADI SUPRIYANTO


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004




Nama Perguruan Tinggi : Sman I Pare, IPS

Tahun Lulus : 2004











d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Novi Adi SupriyantoNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4935757658300022

2. Nama Lengkap : FAJAR SETYAWATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197906032008012020

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 03-06-1979


Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, PGTK

Tahun Lulus : 2000











d. Telepon : 031-8709789

e. N P S N : 20532418

Surabaya, 2012

Peserta,

Fajar Setyawati A.maNIP. 197906032008012020


NIP.




1. N U P T K : 0538746648300053

2. Nama Lengkap : RODIYAH


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006




Nama Perguruan Tinggi : Smea Indrajaya Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 1987








a. Nama : SLB AUTISME KASIH BUNDA

b. Alamat : JL.KENJERAN 98 G SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031 - 3734768 / 031 - 72049980

e. N P S N : 20553263

Surabaya, 2012

Peserta,

RodiyahNIP.

Kepala SekolahSLB AUTISME KASIH BUNDA

NIP.




1. N U P T K : 7947745649200002

2. Nama Lengkap : JIYU S.S


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2005




Nama Perguruan Tinggi : , Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus :








a. Nama : SLB KARYA BHAKTI

b. Alamat :


d. Telepon :

e. N P S N : 20532441

Surabaya, 2012

Peserta,

Jiyu S.sNIP.

Kepala SekolahSLB KARYA BHAKTI

NIP.




1. N U P T K : 8962756657300042

2. Nama Lengkap : HILDA JUNITA ARGENTI S.Psi


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-04-2004




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2000











d. Telepon : 031 - 3734768 / 031 - 72049980

e. N P S N : 20553263

Surabaya, 2012

Peserta,

Hilda Junita Argenti S.psiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9762748651300002

2. Nama Lengkap : SUMINAH SH. S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19700430 200801 2 006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996




Nama Perguruan Tinggi : , Hukum

Tahun Lulus :








a. Nama : SLB KARYA BHAKTI SURABAYA

b. Alamat :


d. Telepon :

e. N P S N : 20532441

Surabaya, 2012

Peserta,

Suminah Sh. S.pdNIP. 19700430 200801 2 006

Kepala SekolahSLB KARYA BHAKTI SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 6454739641300033

2. Nama Lengkap : NANCY JEANE SOPAHELUWAKAN


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004




Nama Perguruan Tinggi : Spgn I Surabaya, PGSD

Tahun Lulus : 1982











d. Telepon : 031 - 3734768 / 031 - 72049980

e. N P S N : 20553263

Surabaya, 2012

Peserta,

Nancy Jeane SopaheluwakanNIP.


NIP.




1. N U P T K : 8853754655300012

2. Nama Lengkap : SALBIYAH AP


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-1999




Nama Perguruan Tinggi : Smea Setia Budi

Tahun Lulus : 1994








a. Nama : SDLB-G YPAC SURABAYA

b. Alamat : JL. SEMOLOWARU UTARA V/2A SBY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 031-5932438

e. N P S N : 20532445

Surabaya, 2012

Peserta,

Salbiyah ApNIP.

Kepala SekolahSDLB-G YPAC SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 9445756658300002

2. Nama Lengkap : SRI HANDAYANI S.Pd.PAUD


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2000


9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 13-01-1978


Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGPAUD

Tahun Lulus : 2012








a. Nama : TKLB YPAC

b. Alamat : JL. SEMOLOWARU UTARA V / 2 A


d. Telepon : 031 - 5932438

e. N P S N : 20532582

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Handayani S.pd.paudNIP.

Kepala SekolahTKLB YPAC

NIP.




1. N U P T K : 5861739640200002

2. Nama Lengkap : SUKIRNO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196105292007011005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1983




Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 1998








a. Nama : SMPLB-A YPAB SURABAYA

b. Alamat : JL. GEBANG PUTIH NO. 5


d. Telepon : (031) 5945762

e. N P S N : 20532609

Surabaya, 2012

Peserta,

Sukirno S.pdNIP. 196105292007011005

Kepala SekolahSMPLB-A YPAB SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 6035757659300023

2. Nama Lengkap : NUNUK SRI RAHAYU


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :




Nama Perguruan Tinggi : Smkn 10, Manajemen

Tahun Lulus : 1998








a. Nama : SLB YPAC SURABAYA

b. Alamat : JL. SEMOLOWARU UTARA V/2A SBY


d. Telepon : 031-5932438

e. N P S N : 20532445

Surabaya, 2012

Peserta,

Nunuk Sri RahayuNIP.

Kepala SekolahSLB YPAC SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 5457756659300003

2. Nama Lengkap : DWI NUSWANTARI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-1999




Nama Perguruan Tinggi : Smps Stella Maris, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1999








a. Nama : TKLB YPAC

b. Alamat : JL. SEMOLOWARU UTARA V / 2 A


d. Telepon : 031 - 5932438

e. N P S N : 20532582

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi NuswantariNIP.

Kepala SekolahTKLB YPAC

NIP.




1. N U P T K : 0447764666300013

2. Nama Lengkap : DEWI NOVINA ANDRIANNI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-10-2006




Nama Perguruan Tinggi : Smkn 8 Surabaya, Tata Boga

Tahun Lulus : 2005








a. Nama : SLB/C BAKTI ASIH

b. Alamat : JL. TAMAN SIMO HILIR RAYA NO. 12

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : (031) 7342549

e. N P S N : 20532429

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Novina AndrianniNIP.

Kepala SekolahSLB/C BAKTI ASIH

NIP.




1. N U P T K : 0444757658300022

2. Nama Lengkap : SRI LESTARI SPd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-02-2004





Tahun Lulus : 2004








a. Nama : SLB/C BAKTI ASIH

b. Alamat : JL. TAMAN SIMO HILIR RAYA NO. 12

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : (031) 7342549

e. N P S N : 20532429

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Lestari SpdNIP.

Kepala SekolahSLB/C BAKTI ASIH

NIP.




1. N U P T K : 4040750653200013

2. Nama Lengkap : SUPANTO


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :


9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 08-07-1972


Nama Perguruan Tinggi : Univ.tujuh Belas Agustus 45, Manajemen

Tahun Lulus :









b. Alamat : JL. ORO-ORO II / 35

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

SupantoNIP.


NIP.




1. N U P T K : 0752767668300042

2. Nama Lengkap : IRIANE FEPRILIANTI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-06-2007


9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 20-04-1989


Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 49 Jakarta, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2007











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Iriane FepriliantiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4360741643300023

2. Nama Lengkap : HANDAYANTI SARWO REJEKI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196310281991032006

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1989




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb

Tahun Lulus : 1986








a. Nama : SLB Bangun Bangsa



d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Handayanti Sarwo RejekiNIP. 196310281991032006

Kepala SekolahSLB Bangun Bangsa

NIP.




1. N U P T K : 5543763664300012

2. Nama Lengkap : NURLINA SPd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2006




Nama Perguruan Tinggi : Univ.negeri Surabaya, PLB C

Tahun Lulus : 2007











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurlina SpdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9640760661300012

2. Nama Lengkap : SISKA IVANAWATI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899




Nama Perguruan Tinggi : Univ Airlangga Surabaya, Informatika

Tahun Lulus : 2001











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Siska IvanawatiNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2756760663300032

2. Nama Lengkap : ANITA NOVARINI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-06-2007




Nama Perguruan Tinggi : Smk Trisila, Manajemen

Tahun Lulus : 2002











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Anita NovariniNIP.


NIP.




1. N U P T K : 9453760662300032

2. Nama Lengkap : HANY MAYA WIDIYANTI A.Md


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2007




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Hany Maya Widiyanti A.mdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 5056763664300053

2. Nama Lengkap : EKA FATMASARI S.PD.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2006





Tahun Lulus : 2007











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Eka Fatmasari S.pd.NIP.


NIP.




1. N U P T K : 0348754656200013

2. Nama Lengkap : SONNY CHAMBARI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :




Nama Perguruan Tinggi : Sma Wp 1 Surabaya, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1995











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Sonny ChambariNIP.


NIP.




1. N U P T K : 7351744647300013

2. Nama Lengkap : GESTI MINARSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2003




Nama Perguruan Tinggi : Sgpib Negeri Sby, PLB B

Tahun Lulus : 1988








a. Nama : SLB Bangun Bangsa



d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Gesti MinarsihNIP.

Kepala SekolahSLB Bangun Bangsa

NIP.




1. N U P T K : 8962765667300022

2. Nama Lengkap : ARLINA RAMADANI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-06-2007




Nama Perguruan Tinggi : Kursus Bina Insani, PGTK

Tahun Lulus : 2007











d. Telepon : (031) 5036569

e. N P S N : 20541303

Surabaya, 2012

Peserta,

Arlina RamadaniNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1433740642300222

2. Nama Lengkap : UPIT SARIMALA MS


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2001




Nama Perguruan Tinggi : Sma Pgri 2 Sby

Tahun Lulus : 1983








a. Nama : SLB SANTI MULIA

b. Alamat : Jl. Manukan Mulyo I 9G No.9

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-740869

e. N P S N : 20532415

Surabaya, 2012

Peserta,

Upit Sarimala MsNIP.

Kepala SekolahSLB SANTI MULIA

NIP.




1. N U P T K : 5649756659300002

2. Nama Lengkap : TANTRI WIDHIASTARI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2006




Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negri, Sby, TATA BUSANA

Tahun Lulus : 2002











d. Telepon : 031-740869

e. N P S N : 20532415

Surabaya, 2012

Peserta,

Tantri Widhiastari S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 2358745649300013

2. Nama Lengkap : ANIK MUHERLIN


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 26-10-1967


Nama Perguruan Tinggi : Smea Pgri, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1988











d. Telepon : 031-740869

e. N P S N : 20532415

Surabaya, 2012

Peserta,

Anik MuherlinNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1548752654300022

2. Nama Lengkap : SUWENNI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-05-1996




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri, PLB D

Tahun Lulus : 1995











d. Telepon : 031-740869

e. N P S N : 20532415

Surabaya, 2012

Peserta,

SuwenniNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1546752653300042

2. Nama Lengkap : RETNO RUSIWATI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-08-2006




Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus : 1996











d. Telepon : 031-740869

e. N P S N : 20532415

Surabaya, 2012

Peserta,

Retno Rusiwati S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 4443762664300093

2. Nama Lengkap : NOVI PUSPITA SARI S.PD.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-08-2006





Tahun Lulus : 2008








a. Nama : SLB PAEDAGOGIA

b. Alamat : JL. KALIASIN I - 8

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60261

d. Telepon : 031 - 5461136

e. N P S N : 20532439

Surabaya, 2012

Peserta,

Novi Puspita Sari S.pd.NIP.

Kepala SekolahSLB PAEDAGOGIA

NIP.




1. N U P T K : 3551762664300053

2. Nama Lengkap : SITI MUNGAYANAH S.PD.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2008


9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 19-12-1984


Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PLB A

Tahun Lulus : 2008








a. Nama : SLB A YPAB

b. Alamat : JL. TEGALSARI 56

c. Kecamatan : TEGAL SARI

d. Telepon : 031 5340297

e. N P S N : 20532428

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Mungayanah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSLB A YPAB

NIP.




1. N U P T K : 2339761662300093

2. Nama Lengkap : OKTAVIA EKA KUSUMANINGTYAS ST


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2007




Nama Perguruan Tinggi : Stie Indonesia Malang, MANAJEMEN PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2011








a. Nama : SLB A YPAB SURABAYA



d. Telepon : 031 5340297

e. N P S N : 20532428

Surabaya, 2012

Peserta,

Oktavia Eka Kusumaningtyas StNIP.

Kepala SekolahSLB A YPAB SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 8333755658200003

2. Nama Lengkap : EKO SETIA SAKTI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-10-2002




Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pgri Sidoarjo, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2011








a. Nama : SLB PAEDAGOGIA

b. Alamat : JL. KALIASIN I - 8


d. Telepon : 031 - 5461136

e. N P S N : 20532439

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Setia SaktiNIP.

Kepala SekolahSLB PAEDAGOGIA

NIP.




1. N U P T K : 2757763664300062

2. Nama Lengkap : RINI RAHAYU S.PD.


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2006


9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 25-04-1985


Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya

Tahun Lulus : 2008








a. Nama : SLB PUTRA MANDIRI SURABAYA

b. Alamat : JL. DINOYO SEKOLAHAN I/17


d. Telepon : 03170915479

e. N P S N : 20532432

Surabaya, 2012

Peserta,

Rini Rahayu S.pd.NIP.

Kepala SekolahSLB PUTRA MANDIRI SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 8458748651200012

2. Nama Lengkap : ZAINUL MUTTAQIN M.PD.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-2001


9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 26-01-1970


Nama Perguruan Tinggi : Upi Bandung, PLB C

Tahun Lulus : 2007











d. Telepon : 031 5340297

e. N P S N : 20532428

Surabaya, 2012

Peserta,

Zainul Muttaqin M.pd.NIP.


NIP.




1. N U P T K : 2146736639200013

2. Nama Lengkap : MOH. ARIFIN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1981




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb N, A (TUNANETRA)

Tahun Lulus : 1980











d. Telepon : 031 5340297

e. N P S N : 20532428

Surabaya, 2012

Peserta,

Moh. ArifinNIP.


NIP.




1. N U P T K : 6043744646200023

2. Nama Lengkap : BILAL DWIKO CAHYONO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196607112008011003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri Sby, PLB B

Tahun Lulus : 1989








a. Nama : SLB KARYA ASIH

b. Alamat : JL. MARGOREJO SAWAH 59 - E

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60238

d. Telepon : 031-8415980

e. N P S N : 20532450

Surabaya, 2012

Peserta,

Bilal Dwiko CahyonoNIP. 196607112008011003

Kepala SekolahSLB KARYA ASIH

NIP.




1. N U P T K : 0239752654300033

2. Nama Lengkap : INAYAH PURWANDANI S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2005




Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009











d. Telepon : 031-8415980

e. N P S N : 20532450

Surabaya, 2012

Peserta,

Inayah Purwandani S.pdNIP.


NIP.




1. N U P T K : 7446744648200013

2. Nama Lengkap : SUNARTO SE


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-05-2004




Nama Perguruan Tinggi : Univ Kartini Sby, Manajemen

Tahun Lulus : 2005











d. Telepon : 031-8415980

e. N P S N : 20532450

Surabaya, 2012

Peserta,

Sunarto SeNIP.


NIP.




1. N U P T K : 7244742644300043

2. Nama Lengkap : TITIK ENDROWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196409122007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-06-2000




Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Negeri Surabaya, PLB B

Tahun Lulus : 1988











d. Telepon : 031-8415980

e. N P S N : 20532450

Surabaya, 2012

Peserta,

Titik EndrowatiNIP. 196409122007012013


NIP.




1. N U P T K : 3340768669300003

2. Nama Lengkap : RISCHI CHYASARI


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2008




Nama Perguruan Tinggi : Man 1 Ponorogo, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2008











d. Telepon : 031-8415980

e. N P S N : 20532450

Surabaya, 2012

Peserta,

Rischi ChyasariNIP.


NIP.




1. N U P T K : 1033740642200023

2. Nama Lengkap : - CHAIRUL SALEH -


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2003




Nama Perguruan Tinggi : Stm, LISTRIK

Tahun Lulus : 1982








a. Nama : SMPLB-B KARYA MULIA V SURABAYA

b. Alamat : JALAN ACHMAD YANI 6-8

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60241

d. Telepon : (031) 8292273

e. N P S N : 20532610

Surabaya, 2012

Peserta,

- Chairul Saleh -NIP.

Kepala SekolahSMPLB-B KARYA MULIA V SURABAYA

NIP.




1. N U P T K : 6141757660300003

2. Nama Lengkap : SITI AISYAH S.Pd


4. NIP :


6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1999




Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Luar Biasa

Tahun Lulus : 2012








a. Nama : SLB-B KARYA MULIA IV SURABAYA

b. Alamat : JL. A.YANI 6 - 8

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : (031) 8292273

e. N P S N : 20532412

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Aisyah S.pdNIP.

Kepala SekolahSLB-B KARYA MULIA IV SURABAYA

NIP.



Form Verifikasi Disdik tingkat SLB

Documents

Transcript of Form Verifikasi Disdik tingkat SLB