FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN -...

$: FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN - …angkasapurakargo.co.id/id/wp-content/uploads/doc_lelang_erp/05. FORM...)rup 7'30 +dodpdq gdul irupdw nrs uhvpl gdul shuxvdkddq \dqj ehuvdqjnxwdq$
PT. ANGKASA PURA KARGO BANDAR UDARA SOEKARNO HATTA

Terminal Kargo Gedung 528, Tangerang, Banten – Indonesia Telp. +62 21 2921 5821 Fax. +62 21 2921 5812

Email : [email protected] Website : www.angkasapurakargo.co.id

TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN

TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)

NO.VENDOR : ……………………………………………………. (diisi oleh Petugas)

NAMA PERUSAHAAN : PT.

KUALIFIKASI : K (Kecil) / M (Menengah) / B (Besar) (lingkari salah satu)

NO.

DATA – DATA

LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas)

Masa Berlaku Sampai Dengan (diisi oleh Vendor)

LENGKAP TIDAK

1. Surat Permohonan *) 2. Akte Pendirian Perusahaan *) & Perubahannya. 3. Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT) *) 4. Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat

Usaha) *)

5. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) *) 6. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) *) 7. Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *) 8. PKP (Pengusaha Kena Pajak) *) 9. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2016 (bukti

pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *)

10. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD) *)

11. Lap. Keuangan tahun terakhir 2016 (Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi Perusahaan Menengah & Perusahaan Besar wajib menyerahkan Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa perkecualian. *)

12. Copy KTP Pengurus Perusahaan (Komisaris & Direksi) *)

13. Copy NPWP Pribadi (Komisaris & Direksi Perusahaan, Pemilik) *)

14. Struktur Organisasi perusahaan *) 15. Data Daftar Tenaga Ahli *) 16. Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat

Pernyataan (1)), yang berisi *): - Tidak dalam pengawasan pengadilan dll, - Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar.

17. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (2)

Form TDPM Halaman 2 dari 13

18. Foto Direksi (terbaru) berwarna ukuran 3x4 = 1 lembar *)

19. Melampirkan surat keterangan tidak bangkrut yang diterbitkan oleh otoritas hukum dalam hal ini pengadilan niaga *)

20. Melampirkan refrensi dari klien atau customer yang pernah menggunakan jasa calon mitra dalam penyediaan sistem ERP (Customer Reference) *)

21. Melampirkan surat dukungan dan surat jaminan purna jual dari principal *)

22. Melampirkan dokumen partnership dengan principal dari produk yang ditawarkan *)

23. Pengalaman implemantasi acumatica di Indonesia sebanyak minimal 2 kali, dibuktikan dengan customer reference letter *)

24. Tenaga ahli Project Manager dengan sertifikasi Project Management Profesional (PMP), pengalaman minimum 5 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *)

25. Tenaga ahli Data Base Administrator (DBA) dengan, pengalaman minimum 3 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *)

26. Tenaga ahli System Engineer dengan pengalaman minimum 3 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *)

27. Bukti setoran BPJS Ketenagakerjaan dan Bukti Potongan PPH-21*)

28. Data Kantor (Gedung kantor, Meja kursi, lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)

a. Gedung / Ruang Kantor *) c. Telepon / Facsimile / e-mail *)

CATATAN : - Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list di atas sesuai dengan dokumen yang diterima. - Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub

bidang/kualifikasi yang disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian data-data perusahaan dengan yang disyaratkan.

- Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku - Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi - *) Dokumen/data Wajib Ada - Mandatory


( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } Nomor : …………….……………….. Lampiran : Perihal : Permohonan Penerbitan TDPM Kepada Yth : PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat - BSH Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. Angkasa Pura Kargo - Kantor Pusat BSH, untuk Bidang :

KUALIFIKASI : Kecil / Menengah / Besar *)

I. Klasifikasi Barang/Material **) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

II. Klasifikasi Jasa Pemborongan**) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

III. Klasifikasi Jasa Konsultasi**) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

IV. Klasifikasi Jasa Lainnya**) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang diperlukan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Direktur Utama / Direktur PT./CV. ……………………………

Nama Jelas

Catatan : *) Pilih salah satu sesuai kemampuan finansial **) Sub bidang yang disetujui sesuai dengan kelengkapan persyaratan (Surat Ijin Usaha sesuai bidangnya, Sertifikat

Asosiasi untuk Jasa Konstruksi/Inspeksi/Konsultasi, dan pengalaman kerja 2 tahun terakhir yang sesuai)

Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan

Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub bidang barang atau jasa klasifikasi


Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub

bidang barang atau jasa klasifikasi



DATA YANG HARUS DILAMPIRKAN I. DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN MELIPUTI :

A. Umum

1. Nama Perusahaan (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : 2. Status (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : Pusat / Cabang /Tanpa Cabang*) 3. Alamat (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : No. Telp : (wajib ada) No. Facs : (wajib ada) e-mail : (wajib ada)

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang mengajukan pendaftaran adalah cabang atau bukan perusahaan pusatnya) No. Telp : (wajib ada) No. Facs : (wajib ada) e-mail : (wajib ada)

5. Data kantor cabang (bila ada). Bila lebih dari satu kantor cabang, harap data dicantumkan semua Alamat kantor cabang :

No. Telp : No. Facs : e-mail : *) Coret yang tidak perlu

B. Ijin Usaha Dan Dokumen Perusahaan (Isi bila dok/surat tersebut ada)

NO DATA – DATA No. Surat/Dok

Tgl terbit Nama Instansi Penerbit

1. Akte Pendirian 2. Akte Perubahan Perusahaan (bila lebih

dari 1, dapat ditambahkan kolom)

3. Surat Keterangan Domisili / SITU / Surat Ijin Gangguan (HO)

4. SIUP 5. Surat Ijin Usaha Industri 6. Surat Ijin Usaha Tetap bagi PMA 7. SIUJK 8. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa

Tenaga Kerja

9. Surat Keterangan BUJP dari Polri 10. SKT MIGAS 11. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang

usahanya

12. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) 13. Sertifikat dari Asosiasi 14. Kartu NPWP 15. SPPKP 16. Referensi Bank dari bank

BUMN/BUMD

17. Lap. Keuangan tahun terakhir/2016


18. Surat Keagenan dari Deperindag (bila lebih dari 1, dapat ditambah kolom)

NO DATA – DATA No. Surat/Dok

Tgl terbit Nama Instansi Penerbit

19. Surat Penunjukan distributor /principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

20. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

21. Sertifikat TKDN / SKUP

C. Data Pengurus : 1. Komisaris (untuk PT) :

No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan dalam perusahaan

Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan :


Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

3. Staff Perusahaan yang dapat diberikan Surat Kuasa dalam melaksanakan kegiatan di lingkungan PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH :


Note :

- Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan - Surat Kuasa hanya diberikan sesuai yang tertuang dalam susunan organisiasi perusahaan, apabila

diketahui tidak termasuk dalam susunan dimaksud tidak diperkenankan mengikuti segala kegiatan di PT Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH.


D. Susunan Kepemilikan Modal/Saham


Note : Copy KTP dan Kartu NPWP Pribadi/Perusahaan pemilik modal wajib dilampirkan

E. Laporan Keuangan Perusahaan Tahun Terakhir (31 Desember 2016) – Dibuat pada lembar

tersendiri

1. Neraca

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA I II III

Aktiva Lancar - Kas - Bank - Piutang *) - Persedian Barang - Biaya dibayar dimuka Jumlah(a)

Aktiva tetap - Peralatan dan Mesin - Tanah - Gedung/bangunan Jumlah(b)

Aktiva lain (c)

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

IV V VI VII VIII

Utang jangka pendek - Utang dagang - Utang pajak - Utang lainnya Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e) Modal Laba ditahan Laba tahun berjalan

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Jumlah Rp Jumlah Rp Note : Kekayaan bersih = (a+b+c)–(d+e)

………………………, ……………….20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...………….. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas



2. Laporan Rugi Laba Pendapatan/Penjualan/Penghasilan Rp ……………… Beban Pokok Penjualan (Biaya-Biaya) - ………………………… Rp ……………… - ………………………… Rp ………………

_______________ Laba Kotor Rp ………………. Beban Tidak Langsung/Biaya Tidak Langsung - Biaya non operasional Rp ……………… - Biaya umum dan Administrasi Rp ………………

_______________ Laba Sebelum Pajak Rp ………………. Pajak Rp ……………….

_______________ Laba Bersih Rp ……………….

………………………, ……………….20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...………….. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas



3. Penentuan golongan/kualifikasi Penyedia Barang/Jasa a. Usaha kecil termasuk koperasi kecil, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi

kriteria sebagai berikut : i) Memiliki kekayaan bersih maksimal Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)

setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha atau ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya paling banyak Rp2.500.000.000,00

(dua milyar lima ratus juta rupiah) atau US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat);

iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha menengah atau usaha besar; atau

b. Usaha menengah, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai

berikut: i) Memiliki kekayaan bersih lebih dari Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)

sampai dengan maksimal Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau

ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih dari Rp2.500.000.000,00 (dua milyar lima ratus juta rupiah) sampai dengan maksimal Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih dari US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat) atau sampai dengan maksimal US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika Serikat); dan

iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha kecil atau usaha besar

c. Usaha besar, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut: i) Memiliki kekayaan bersih lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar

rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau

ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih besar dari Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih besar dari US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika Serikat);

d. Apabila Penyedia Barang/Jasa memiliki nilai kekayaan bersih dan hasil penjualan tahunan yang memenuhi syarat untuk 2 (dua) golongan yang berbeda, maka golongan yang lebih tinggi ditetapkan sebagai golongan dari Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan


II. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No Nama Paket Pekerjaan

Bidang / Subbidang Pekerjaan (Tiap sub bid. cukup diwakili 1 pengalaman kerja)

Lokasi

Pemberi Pekerjaan / Pengguna Jasa

PO / Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat / Telp

No / Tgl

Nilai PO / Kontrak

Berita Acara Serah Terima

………………………, tanggal ……………….20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...………….. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Nama Jelas

III. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini

Merk dan tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi baik/rusak

Lokasi sekarang

Bukti Kepemilikan

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

………………………, tanggal ……………….20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...………….. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas IV. DATA TENAGA AHLI (HANYA UNTUK JASA PEMBORONGAN) DISERTAI DENGAN

CURRICULUM VITAE

No Nama Tgl/bln/th Lahir

Pendidikan Jabatan dalam “proyek”

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi / Keahlian

Sertifikat / Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8


Nama Jelas


V. KETENTUAN MENGENAI PEKERJAAN DI BIDANG JASA (PEMBORONGAN DAN

LAINNYA)

Sesuai UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, untuk bidang pengadaan jasa, diatur sebagai berikut :

a. Jasa Pemborongan, perusahaan harus berbadan hukum. b. Jasa Tenaga Kerja, perusahaan harus berbadan hukum PT.


( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } SURAT PERNYATAAN (1) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………. ( sesuai akte ) Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mematuhi ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pengadaan barang, baik yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH maupun pemerintah.

2. Tidak sedang dinyatakan pailit (tidak bangkrut) atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional.

4. Tidak mengadakan rekayasa tertentu maupun konspirasi sesama calon penyedia barang dan dengan pejabat terkait, sehingga mengandung unsur KKN, yang selanjutnya mengarah untuk mengatur menjadi pemenang pemilihan langsung dan tender, sehingga mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.

5. Tidak meminjam atau meminjamkan perusahaan kepada sesama calon penyedia barang untuk mengikuti penunjukan langsung, pemilihan langsung dan tender.

6. Bila telah dinyatakan menjadi pemenang pemilihan langsung / tender, atau ditunjuk dalam penunjukan langsung, sehingga mendapatkan / diterbitkan Surat Pesanan / Kontrak pengadaan barang/jasa, maka pelaksanaannya dikerjakan sendiri, tidak diserahkan kepada pihak lain.

7. Bahwa seluruh dokumen dan data yang kami berikan adalah benar. Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH dan dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTUR



( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } SURAT PERNYATAAN (2) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………. ( sesuai akte ) Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami berstatus sebagai : Perusahaan Nasional / Perusahaan Dalam Negeri *) Dengan perincian kepemilikan modal/saham sebagai berikut :

No. Nama Prosentase Kepemilikan Modal/Saham

Jabatan dalam perusahaan

Status (Warga Negara Indonesia/Asing/Negara RI/BUMN/BUMD/Pemda

Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH dan dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTUR



FORMULIR DATA REKENING BANK

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………….

No. Rekening Bank : ……………………………………………………………………………….

Mata Uang : ……………………………………………………………………………….

Nama Bank : ……………………………………………………………………………….

Alamat Bank : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

Kota : ……………………………………………………………………………….

Cabang : ……………………………………………………………………………….

Demikian, pemberitahuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Nama Jelas

Catatan :

- Referensi bank terlampir. - Rekening yang terdaftar di system PT. Angkasa Pura Kargo – Kantor Pusat BSH adalah

maksimal 1 (satu) rekening dengan mata uang Rupiah, dan 1 (satu) rekening dengan mata uang USD

FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN -...

Documents

Transcript of FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN -...