FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN - . FORM...)rup 7'30 +dodpdq gdul irupdw nrs uhvpl gdul shuxvdkddq

download FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN - . FORM...)rup 7'30 +dodpdq gdul irupdw nrs uhvpl gdul shuxvdkddq

of 13

  • date post

    09-Aug-2019
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of FORM TANDA TERIMA ADM PERUSAHAAN - . FORM...)rup 7'30 +dodpdq gdul irupdw nrs uhvpl gdul shuxvdkddq

  • PT. ANGKASA PURA KARGO BANDAR UDARA SOEKARNO HATTA

    Terminal Kargo Gedung 528, Tangerang, Banten – Indonesia Telp. +62 21 2921 5821 Fax. +62 21 2921 5812

    Email : procurement@angkasapurakargo.co.id Website : www.angkasapurakargo.co.id

    TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN

    TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)

    NO.VENDOR : ……………………………………………………. (diisi oleh Petugas)

    NAMA PERUSAHAAN : PT.

    KUALIFIKASI : K (Kecil) / M (Menengah) / B (Besar) (lingkari salah satu)

    NO.

    DATA – DATA

    LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas)

    Masa Berlaku Sampai Dengan (diisi oleh Vendor)

    LENGKAP TIDAK

    1. Surat Permohonan *) 2. Akte Pendirian Perusahaan *) & Perubahannya. 3. Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT) *) 4. Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat

    Usaha) *)

    5. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) *) 6. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) *) 7. Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *) 8. PKP (Pengusaha Kena Pajak) *) 9. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2016 (bukti

    pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *)

    10. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD) *)

    11. Lap. Keuangan tahun terakhir 2016 (Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi Perusahaan Menengah & Perusahaan Besar wajib menyerahkan Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa perkecualian. *)

    12. Copy KTP Pengurus Perusahaan (Komisaris & Direksi) *)

    13. Copy NPWP Pribadi (Komisaris & Direksi Perusahaan, Pemilik) *)

    14. Struktur Organisasi perusahaan *) 15. Data Daftar Tenaga Ahli *) 16. Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat

    Pernyataan (1)), yang berisi *): - Tidak dalam pengawasan pengadilan dll, - Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar.

    17. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (2)

  • Form TDPM Halaman 2 dari 13

    18. Foto Direksi (terbaru) berwarna ukuran 3x4 = 1 lembar *)

    19. Melampirkan surat keterangan tidak bangkrut yang diterbitkan oleh otoritas hukum dalam hal ini pengadilan niaga *)

    20. Melampirkan refrensi dari klien atau customer yang pernah menggunakan jasa calon mitra dalam penyediaan sistem ERP (Customer Reference) *)

    21. Melampirkan surat dukungan dan surat jaminan purna jual dari principal *)

    22. Melampirkan dokumen partnership dengan principal dari produk yang ditawarkan *)

    23. Pengalaman implemantasi acumatica di Indonesia sebanyak minimal 2 kali, dibuktikan dengan customer reference letter *)

    24. Tenaga ahli Project Manager dengan sertifikasi Project Management Profesional (PMP), pengalaman minimum 5 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *)

    25. Tenaga ahli Data Base Administrator (DBA) dengan, pengalaman minimum 3 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *)

    26. Tenaga ahli System Engineer dengan pengalaman minimum 3 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *)

    27. Bukti setoran BPJS Ketenagakerjaan dan Bukti Potongan PPH-21*)

    28. Data Kantor (Gedung kantor, Meja kursi, lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)

    a. Gedung / Ruang Kantor *) c. Telepon / Facsimile / e-mail *)

    CATATAN : - Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list di atas sesuai dengan dokumen yang diterima. - Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub

    bidang/kualifikasi yang disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian data- data perusahaan dengan yang disyaratkan.

    - Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku - Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi - *) Dokumen/data Wajib Ada - Mandatory

  • Form TDPM Halaman 3 dari 13

    ( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } Nomor : …………….……………….. Lampiran : Perihal : Permohonan Penerbitan TDPM Kepada Yth : PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat - BSH Dengan hormat,

    Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. Angkasa Pura Kargo - Kantor Pusat BSH, untuk Bidang :

     KUALIFIKASI : Kecil / Menengah / Besar *)

     I. Klasifikasi Barang/Material **) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

    2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

    II. Klasifikasi Jasa Pemborongan**) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

    2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

    III. Klasifikasi Jasa Konsultasi**) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

    2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

    IV. Klasifikasi Jasa Lainnya**) : Sub Bidang : Kode : 1. ……………………………… …………….

    2. ……………………………… ……………. 3. ……………………………… ……………. 4. ……………………………… …………….

    Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang diperlukan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

    Pemohon, Direktur Utama / Direktur PT./CV. ……………………………

    Nama Jelas

    Catatan : *) Pilih salah satu sesuai kemampuan finansial **) Sub bidang yang disetujui sesuai dengan kelengkapan persyaratan (Surat Ijin Usaha sesuai bidangnya, Sertifikat

    Asosiasi untuk Jasa Konstruksi/Inspeksi/Konsultasi, dan pengalaman kerja 2 tahun terakhir yang sesuai)

     Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal  Tanda tangan direktur & cap perusahaan

    Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub bidang barang atau jasa klasifikasi

    Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub bidang barang atau jasa klasifikasi

    Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub

    bidang barang atau jasa klasifikasi

    Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub bidang barang atau jasa klasifikasi

  • Form TDPM Halaman 4 dari 13

    DATA YANG HARUS DILAMPIRKAN I. DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN MELIPUTI :

    A. Umum

    1. Nama Perusahaan (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : 2. Status (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : Pusat / Cabang /Tanpa Cabang*) 3. Alamat (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : No. Telp : (wajib ada) No. Facs : (wajib ada) e-mail : (wajib ada)

    4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang mengajukan pendaftaran adalah cabang atau bukan perusahaan pusatnya) No. Telp : (wajib ada) No. Facs : (wajib ada) e-mail : (wajib ada)

    5. Data kantor cabang (bila ada). Bila lebih dari satu kantor cabang, harap data dicantumkan semua Alamat kantor cabang :

    No. Telp : No. Facs : e-mail : *) Coret yang tidak perlu

    B. Ijin Usaha Dan Dokumen Perusahaan (Isi bila dok/surat tersebut ada)

    NO DATA – DATA No. Surat/Dok

    Tgl terbit Nama Instansi Penerbit

    1. Akte Pendirian 2. Akte Perubahan Perusahaan (bila lebih

    dari 1, dapat ditambahkan kolom)

    3. Surat Keterangan Domisili / SITU / Surat Ijin Gangguan (HO)

    4. SIUP 5. Surat Ijin Usaha Industri 6. Surat Ijin Usaha Tetap bagi PMA 7. SIUJK 8. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa

    Tenaga Kerja

    9. Surat Keterangan BUJP dari Polri 10. SKT MIGAS 11. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang

    usahanya

    12. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) 13. Sertifikat dari Asosiasi 14. Kartu NPWP 15. SPPKP 16. Referensi Bank dari bank

    BUMN/BUMD

    17. Lap. Keuangan tahun terakhir/2016

  • Form TDPM Halaman 5 dari 13

    18. Surat Keagenan dari Deperindag (bila lebih dari 1, dapat ditambah kolom)

    NO DATA – DATA No. Surat/Dok

    Tgl terbit Nama Instansi Penerbit

    19. Surat Penunjukan distributor /principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

    20. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

    21. Sertifikat TKDN / SKUP

    C. Data Pengurus : 1. Komisaris (untuk PT) :

    No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan dalam perusahaan

    Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

    2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan :

    No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan