FORM SA AKREDITASI.xls

74
Puskesmas : Kab./Kota : Tanggal : Surveior : Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1. 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Ep 6 10 Jumlah 0 60 0.00% Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1. 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10

description

Akreditasi

Transcript of FORM SA AKREDITASI.xls

Page 1: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Page 2: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Ep 5 10Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 4 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10

Page 3: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 9 10

EP 10 10EP 11 10

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0Total EP 59CAPAIAN 0.00%

Page 4: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Page 5: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 6: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 7: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).Puskesmas :Kabuaten/Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 0 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

Page 8: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

Page 9: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Page 10: FORM SA AKREDITASI.xls

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Page 11: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

Page 12: FORM SA AKREDITASI.xls

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Page 13: FORM SA AKREDITASI.xls

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0Total EP 121CAPAIAN 0.00%

Page 14: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

Page 15: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 16: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 17: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 18: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 19: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 20: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 21: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)Puskesmas :Kab/ KotaTanggal :Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Page 22: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0Total EP 32CAPAIAN 0.00%

Page 23: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)

REKOMENDASI

Page 24: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 25: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Page 26: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0Total EP 53

CAPAIAN 0.00%

Page 27: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

Page 28: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 29: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

Page 30: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

Page 31: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

Page 32: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0Total EP 101CAPAIAN 0.00%

Page 33: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Page 34: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 35: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 36: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 37: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

Page 38: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0Total EP 29CAPAIAN 0.00%

Page 39: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

REKOMENDASI

Page 40: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 41: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Page 42: FORM SA AKREDITASI.xls

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Page 43: FORM SA AKREDITASI.xls

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Page 44: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Page 45: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

Page 46: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0Total EP 151CAPAIAN 0.00%

Page 47: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).

REKOMENDASI

Page 48: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 49: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 50: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 51: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 52: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 53: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10EP 11 10Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

Page 54: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Page 55: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Page 56: FORM SA AKREDITASI.xls

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

Page 57: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Page 58: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

Page 59: FORM SA AKREDITASI.xls

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0Total EP 172CAPAIAN 0.00%

Page 60: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Page 61: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 62: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 63: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 64: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 65: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 66: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 67: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Page 68: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7EP 8Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

Page 69: FORM SA AKREDITASI.xls

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0Total EP 58CAPAIAN 0.00%

Page 70: FORM SA AKREDITASI.xls

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Page 71: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 72: FORM SA AKREDITASI.xls
Page 73: FORM SA AKREDITASI.xls

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0

CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .Kab./ Kota :Tangga:Surveio :

1234567

Page 74: FORM SA AKREDITASI.xls

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

CAPAIAN

590 0.00%

900 0.00%

320 0.00%

530 0.00%

1020 0.00%

550 0.00%

1510 0.00%

1720 0.00%

580 0.00%

7720

0.00%

SKOR MAKSIMUM

E.P