POLINEMAPOLITEKNIK NEGERI MALANGJl.Soekarno Hatta No.9, PO.BOX:04 Malang Jawa TimurTelp.(0341)404424,404425, Fax.(0341)404420Laman: http://beasiswa.polinema.ac.idISO POLINEMAFORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PPANIM : *1231120082*Nama Mahasiswa : *ANANDA DWI CANDRA*Jenis Kelamin : *LAKI-LAKI *Jurusan : *TEKNIK ELEKTRO*Program Studi : *T. LISTRIK*Tahun Masuk : *2012*Indeks Prestasi per Semester : Semester 1 : *3.34* Semester 5 : *0*Semester 2 : *0* Semester 6 : *0*Semester 3 : *0* Semester 7 : *0*Semester 4 : *0* Indeks Prestasi Kumulatif : *3.34*Jumlah Saudara yang masih dalam tanggungan : *1 orang*Nama Ayah : *SUKRISNO [HIDUP] *Pekerjaan Ayah : *PNS *Penghasilan Ayah : *Rp. 4.338.782*Nama Ibu : *SRI IN SUTANTI [HIDUP] *Pekerjaan Ibu : *PNS *Penghasilan Ibu : *Rp. 3.000.000*Keaktifan di Bidang Organisasi : *NON AKTIFIS*Keikutsertaan Dalam ORDIK dan LDK : *IKUT SEMUA*Prestasi Yang Pernah Diperoleh : No. Nama Kegiatan Tingkat Tahun Juara Ke1. LOMBA KARYA TULIS ILMIAH HME POLITEKNIK 2012 1 *PERNYATAAN :* * Saya tidak akan dan tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal/narkoba. * Saya sebagai penerima beasiswa bersedia membantu kegiatan kemahasiswaan jika dibutuhkan. * Saya tidak sedang atau akan mendapat beasiswa dari sumber lain. * Saya menyatakan bahwa semua informasi yg saya berikan dalam permohonan ini adalah benar dan jika kemudian hari ada pernyataan yang saya tulis ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan uang beasiswa PPA ke Pihak Politeknik Negeri Malang.Mengetahui, a.n Direktur Malang, 11-03-2013Pembantu Direktur III Saya yang memohonDrs. Halid Hasan, MStratH ANANDA DWI CANDRANIP. 196312121990031003 NIM. 1231120082