Form Pelacakan Yusup 1521-06

7/25/2019 Form Pelacakan Yusup 1521-06

1/6

KUISIONER SURVEILANS

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

KABUPATEN / KOTA : ..

KECAMATAN : ..PUSKESMAS : ..

DESA : ..

TANGGAL PELACAKAN : ..

I. INDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita : ..2. Jenis Kelamin : L / P

3. Tanggal Lahir / Umur : ( . Bulan )

. !na" Ke : .

a. Jumlah #audara : . $rang

%. !lamat : &T : &' : Kel/esa : Ke. :

*. BB : ( "g ) TB / PB : ( . m )+. #tatus ,i-i : ..

II. INDENTITAS ORANG TUA/PENGASUH

1. Nama Baa" : . 2. Nama 0u : ....

1. Umur : . 1. Umur :

2. Pendidi"an : . 2. Pendidi"an : 3. Pe"eraan : . 3. Pe"eraan :

III. RIWAYAT SAKIT1. Tanggal mulai sa"it : ..

i0aa "emana a. Ke Pus"esmas d. Ke Petugas Kesehatan (se0ut"an)...

0. Ke u"un e. Lainnn4a (se0ut"an)

. Ke P$lindes2. Tanggal dieri"sa etugas "esehatan :

imana a. Pus"esmas d. Tenaga Kesehatan lain4a (se0ut"an)...

0. P$lindes e. Lainnn4a (se0ut"an). Bidan

3. iagn$sis : ..

. !a"ah terdaat tanda5tanda 6arasmus : .........

1. !na" sangat "urus . Kulit Keriut2. 'aah seerti $rang tua %. 7engeng

3. Perut e"ung

%. !a"ah terdaat tanda5tanda Kasi$r"$r : ..................1. Beng"a" di seluruh tu0uh terutama ada "a"i . 7engeng8 reel8 dan aatis

2. 'aah mem0ulat dan sem0a0 %. 9t$t mengeil

3. &am0ut tiis8 "emerahan8 dan mudah dia0ut*. Pen4a"it 4ang men4ertai : 1. sa *. Kelainan Baaan

2. Pneum$nia +. iare

3. emam . 7ama" . Batu" / Pile" ;. 7aat

%. TB < Paru 1=. Lainn4a ( se0ut"an ) ..

Penanggung Jaa0

( . )


2/6

DAFTAR PERTANYAAN TAMBAHAN

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

DINAS KESEHATAN KAB. MALANG

A. IDENTITAS ANAK

1. !a"ah eserta !#K>#KN : ..2. Penderita ditemu"an saat :

B. IDENTITAS STATUS GIZI

Untu" le0ih memasti"an8 ruu"lah dengan standar de?isi '@95N7@# (BB/U8 BB/TB8 TB/U)

1. BB/U termasu" "lasiAi"asi

2. BB/TB termasu" "lasiAi"asi 3. TB/U termasu" "lasiAi"asi ...

C. RIWAYAT KELAHIRAN & KEHAMILAN

1. !a"ah i0u sea"tu mengandung enderita ernah memeri"sa"an "ehamilan "e etugas

"esehatan ............................Ji"a 4aC dieri"sa $leh :

a. Bidan #asta0. Bidan $lindes ustu/us"esmas/

. $"ter

d. u"une. Lainn4a (se0ut"an) ....................

7atatan : diisi dengan tanda silang (D) dan daat diisi le0ih dari satu aa0an

2. Be0eraa "ali memeri"sa"an "ehamilann4a dan ada usia "ehamilan 4ang "e 0eraa

Pemeri"saan "e :Pada umur

"ehamilandieri"sa $leh

tanggal

emeri"saan

3. !a"ah sea"tu masa "ehamilan8 i0u menderita sa"it/"elainan "ehamilan ..............

Ji"a C4aC aa0an di0aah ini di0eri tanda silang (D) dan aa0an daat le0ih dari satu.

a. @ieremesis

0. !nemi

. Pre e"lamsid. @i$tesis

e. ,$nd$"A. Ke"urangan >nergi Kr$ni"

g. T$Eima

h. T$E$lasmai. Lainn4a (se0ut"an) ................

. Beraa usia "ehamilan i0u saat melahir"an enderita ................

%. #iaa 4ang men$l$ng ersalinan

Jaa0an di0aah ini di0eri tanda silang (D)a. Bidan #asta0. Bidan $lindes/ustu/us"esmas/

. $"ter

d. u"une. Lainn4a (se0ut"an) ............................

*. Be0eraa BB lahir enderita................. Terg$l$ng BBL& .................


3/6

+. #elama masa ne$natal8 aa"ah enderita ernah dieri"sa "e etugas "esehatan

Pemeri"saan "e :Umur ne$natal

(hari)ieri"sa $leh

Tanggal

emeri"saan

. Beraa usia enderita saat di0eri ma"an 4ang ertamaUsia ertama di0eri ma"an (hari/0ulan) : .....................

6a"anan 4ang di0eri"an : .....................

Keadaan enderita saat di0eri ma"an : .....................

1. RIWAYAT IMUNISASI, PENYAKIT, DAN STATUS GIZI

2. munisasi aa 4ang ernah di0eri"an "eada enderita dan ada usia "e 0eraa

Jenis imunisasi Tanggal imunisasi Temat memer$leh imunisasi Keterangan

3. !a"ah enderita menerima !# e"s"lusiA ..............................Ji"a Ctida"C samai 0eraa 0ulan Jaa0an di0aah ini di0eri tanda sialng (D).

a. % 0ulan . 3 0ulan e. 1 0ulan

0. 0ulan d. 2 0ulan A. Tida" sama se"ali

. 6a"anan aa 4ang di"$nsumsi enderita selama masa B,6 atau semasa "$ndisi "urus

(menurut F. #$re) ...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

. Bagaimana ma"anan 4ang di0eri"an "eada enderita Jaa0an di0aah ini di0eri tandasilang (D).

a. 6enu"ui gi-i seim0ang dan memenuhi standar sanitasi dalam en4aiann4a.

0. 6enu"ui gi-i seim0ang8 tetai tida" memenuhi satndar sanitasi dalam en4aiann4a.. Tida" memenuhi gi-i seim0ang8 tetai memenuhi standar sanitasi dalam en4aiann4a.

d. Tida" menu"ui gi-i seim0ang dan standar sanitasi dalam en4aiann4a.

%. !a"ah enderita selalu di0aa "e $s4andu ....................

*. ua 0elas 0ulan (1 tahun) tera"hir ini8 0eraa "ali a0sen "e $s4andu .........................

#erta"an A$t$"$i K6# ana".


4/6

+. Beraa BB 12 0ulan tera"hir

#e0ai"n4a di0anding"an uga dengan ruu"an standar de?isi F5#$re dan untu" status gi-i diisi

dengan "lasiAi"asin4a hasil hitungann4a.

Bulan :Berat Badan

("g)

Tinggi Badan

(m)

#tatus ,i-i

BB/U TB/U BB/TB

. !a"ah en4a"it 4ang diderita ana" * 0ulan tera"hir

Bulan : Pen4a"it en4erta Keterangan

;. Beraa "ali ana" telah menerima ?itamin ! selama ini

Bulan : Tanggal em0erian Keterangan

1=. Ji"a saat ini ana" sedang diraat ina di /us"esmas8

a. Keadaan #aat iruu" :

KU ana" Pen4a"it en4erta#tatus ,i-i

KeteranganBB/U TB/U BB/TB

7atatan status gi-i diisi dengan "lasiAi"asin4a 0u"an hasil hitungann4a

0. Keadaan #aat ni :

KU ana" Pen4a"it en4erta#tatus ,i-i


7atatan status gi-i diisi dengan "lasiAi"asin4a 0u"an hasil hitungann4a


5/6

5. RIWAYAT KELUARGA DAN SOSIAL EKONOMI

*. !a"ah ana" seenuhn4a diraat $leh i0un4a sendiri ........................

Ji"a tida"C8 siaa 4ang meraatn4a .................................

+. !a"ah $rang tua enderita 0aru saa atau ernah di5P@K ...........................Ji"a 4aC8 "aan di5P@K ..........................

. Beraa umlah 0alita dalam "eluarga ..............................

;. !a"ah ada angg$ta "eluarga 4ang memun4ai en4a"it dan status gi-i 4ang sama denganenderita ...................................

1=. Bagaimana "eadaan higene G sanitasi rumah dan ling"ungan se"itarn4a

....................................................................................................................................11. !a"ah "eluarga terg$l$ng "eluarga mis"in ..............................................

12. Ji"a ana" diraat $leh $rang lain8 aa"ah endidi"an tera"hir $rang 4ang meraatn4a ..........

dan e"eraan ................................13. !a"ah i0u atau $rang 4ang meraat enderita memahami engetahuan tentang gi-i .............

14. PENANGANAN / TINDAKAN

1%. !a"ah enanganan/tinda"an 4ang di0eri"an "eada enderita Jaa0an di 0aah ini di 0eri

tanda (D). Jaa0an daat le0ih dari satua. P6T5P

0. &uu"an "e /Pus"esmas eraatan. K>

1*. Kegiatan P6T

Peri$de6ulai

tgl

Jml hari

ma"an

Bhn P6T5PBerat P6T5P dalam

1 hariari mana

P6Tdier$leh

#um0er

danaP6TBhn 1 Bhn 2 Bhn 3 Bhn 1 Bhn 2 Bhn 3

Peri$de 1

Peri$de 2

Peri$de!a"ah ana" selalu

mengha0is"an P6T

Ji"a sisa8 0eraa

ersen sisan4a

Jumlah em0erian

P6T5P dlm sehari

P6T telah memenuhi standar gi-i8

higene8 dan sanitasi (4a/tida")

Peri$de 1

Peri$de 2

1+. Kegiatan &uu"an8

&uu"

an "e

Tanggal

ruu"an

#iaa 4ang

diruu"

Kemana

diruu"

arimana

0ia4a ruu"an

#elain "eluarga8 siaa saa

4g mendamingi enderita

saat diruu"

Jml hari raat

ina di /Pus".

eraatan

1

2

3

Tanggal engamatan

saat ruu"an

Keadaan Umum

(KU)

iagn$sa#tatus ,i-i

Keterangan

BB/U TB/U BB/TB


6/6

1. Kegiatan K>

T$i" K>!da eru0ahan setelah

K>Perila"u 4ang 0eru0ah Keterangan

1;. #etelah/ulang dari raat ina di /Pus"esmas

Tanggal engamatan Keadaan Umum (KU)#tatus ,i-i


7atatan lain 4ang enting :

1. ................................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................................

6engetahui8Keala Pus"esmas Keanen

Dr. WAHYU WIDIYANTI

NIP. 197807162005012009

6alang8 ..........................................

Petugas Pelaa"

1. ....................................................

2. ....................................................

Form Pelacakan Yusup 1521-06

Documents

Transcript of Form Pelacakan Yusup 1521-06