M-20c

SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini .... tanggal .... ( ), saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................No KTP : ..........................................................................................................Pekerjaan : ..........................................................................................................Alamat : ..........................................................................................................

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah berhutang sebesar Rp. .... ( .... ) kepada PT Griya Satria, berkedudukan di .... , guna menyelesaikan kewajiban pembayaran yang terhutang sehubungan dengan pembelian 1 (satu) unit tanah dan/atau bangunan yang terletak di Propinsi ...., Kota ...., Kecamatan ...., Kelurahan ...., setempat dikenal dengan komplek .... blok .... nomor ...., sebagaimana ternyata dari sertifikat nomor ....

Atas hutang tersebut di atas, saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pembayarannya dengan cara:[ ] Tunai selambat-lambatnya tanggal .... ( .... )[ ] Angsuran .... ( .... ) bulan, dari tanggal .... s.d tanggal ...., dengan jadwal pembayaran angsurang sebagai berikut:

Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal .... Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal .... Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....

Apabila dalam jangka waktu yang telah ditetapkan di atas, saya tidak dapat menyelesaikan kewajiban tersebut, maka proses serah terima bangunan tidak dapat dilakukan, sedangkan segala kewajiban dan resiko yang timbul sehubungan dengan tidak dilakukannya serah terim tanah dan/atau bangunan tersebut tetap menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi lainnya yang akan ditetapkan kemudian atau diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.

Guna menjamin pelunasan hutang tersebut di atas, maka saya mengikatkan diri untuk memberikan jaminan antara lain tapi tidak terbatas pada: Pemberian hak tanggungan atas tanah dan bangunan tersebut kepada PT Griya Satria,

berkedudukan di ...., yang pemberlakuannya secara serta merta setelah dihapuskannya hak tanggungan atas tanah dan bangunan dari bank pemberi kredit. Untuk keperluan tersebut maka dengan ini saya mengikatkan diri untuk menandatangani akta pemberian hak tanggungan maupun surat-surat lainnya yang diperlukan untuk nanti pada waktunya, sebagai akibat dari tidak dipenuhinya kewajiban pembayaran hutang saya tersebut; dan/atau

Mengosongkan dan menyerahkan tanah dan/atau bangunan sebagaimana tersebut di atas kepada PT Griya Satria, berkedudukan di ...., yang untuk selanjutnya dapat menyewakan tanah dan/atau bangunan dimaksud dengan hasil sewa digunakan untuk membayara pelunasan hutang.

Surat pernyataan dan pengakuan hutang ini berlaku dan mengikat juga untuk para ahli waris dan para penerima atau pengganti hak.

Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan Persetujuan suami/istri/orangtua/saudara kandung

_____________________ _____________________