- Nama Perusahaan / P2K3

LAMPIRAN 1 PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN :

ALAMAT:............................................................................

No.

:

K e p a d a

Lampiran:

Yth. Kepala Dinas Tenaga KerjaH a l

: Laporan triwulan

Kab/Kota ......................

.........

Di _________________

LAPORAN P2K31.Nama Perusahaan:

2.Alamat Perusahaan / No Telepon: 3. Nomor Telepon / Fax / Email:

4.Jenis Usaha Perusahaan ( KLUI ): 5. Nama Pimpinan / Jabatan :

6.Lokasi : a.Kawasan Industri: [ ]

b.Bukan Kawasan Industri: [ ]

7. Jumlah Karyawan: orang

a.Laki-laki: orang

b.Perempuan: orang c. TKA : orang

8.Tahun berdirinya perusahaan: - -

9.a. Tanggal dibentuk P2K3 :

b. Nama Ketua:

c. Nama Wakil Ketua:d. Nama Sekretaris: ( AK3 / Belum )

e. Jumlah Anggota P2K3: orang.

10.Pengesahan oleh Disnaker

a.Sudah mendapatkan pengesahan: [ ]

Nomor & tanggak SK

b.Belum mendapat pengesahan: [ ]

11. Keanggotaan P2K3

a. Tetap: [ ]

b. Tidak tetap/berganti: [ ] , berapa lama masa pergantian ...........bulan/tahun. b. Tidak tetap/berganti ...........................( 2 )

Ada Tidak Ada

12.a.Kebijakan K3:[ ] [ ], dibuat tanggal ..........................

b. Program K3:[ ] [ ], kalau ada apa saja?

..................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Ya Tidak

c. Progam dilaksanakan: [ ] [ ], kalau tidak apa kendalanya?

.................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Ada Tidak

13. Pelaksanaan evaluasi K3: [ ] [ ], meliputi :

a. proses produksi:[ ] [ ]

b. peralatan mesin:[ ] [ ]

c. alat pengaman/pelindung diri : [ ] [ ]

d. tenaga kerja:[ ] [ ]

e. pencegahan kebakaran: [ ] [ ]

f. lingkungan kerja : [ ] [ ]

14. Pelaporan dan pendataan kecelakaankerja :[ ] [ ]

15. Analisa kecelakaan kerja:[ ] [ ]

Ya Tidak

16. Apakah P2K3 melaksanakan:[ ][ ]

a. latihan K3:[ ][ ]

b. penyuluhan K3:[ ][ ]

17. Sidang /rapat apakah dilakukan:[ ] [ ], kalau dilakukan

a. rutin

:[ ][ ]

b. disusun jadwal:[ ][ ]

c. apakah hasil sidang diarsip:[ ][ ]

d. apakah hasil putusan sidang selalu:[ ][ ]dapat ditindaklajuti untuk direko-

mendasikan ke pimpinan 18. Apakah diadakan inspeksi lapngan ..................( 3 )18.Apakah diadakan inspeksi lapngan:[ ][ ], kalau yaa.secara berkala:[ ][ ]

b. sesudah terjadi kecelakaan

19.Kerjasama antar unit kerja dalam masalah K3

:[ ][ ]

20.Partisipasi anggota P2K3:[ ][ ]

21.Koordinasi dengan badan/instansi lain:[ ][ ]

22. Pelaporan

:[ ][ ]23.Rekomendasi kepada pimpinan:[ ][ ]

24.Lain lain

: .........................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM:

SARAN:

....................., 2013 Mengetahui, Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan kepada Yth.

1. Kadisnakertransduk Prov. Jatim

2. Arsip

LAMPIRAN : II APANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN:

K E P A D A

ALAMAT:

Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN

PT ...............................

Di ..

_________________

REKOMENDASI

No. :

No.Bahaya PotensialKemungkinan KecelakaanUsulan / Pemecahan / Rekomendasi

1234

2013 Mengetahui, Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota

2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim

LAMPIRAN : II B- Nama Perusahaan / P2K3:

- A l a m a t

:

REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Waktu kejadian/ tanggal bulanD a t a K o r b a nFaktor KecelakaanPerkiraan KerugianSebab kecelakaan

NamaJenis Kelamin

(L/P)Umur AkibatLuka PadaSumber KecelakaanType Kecela -kaanKondisi Mekanik Phyisik BerbahayaTindakan BerbahayaMate -rialHari Kerja

MatiCacat TetapSementara Tak Mampu BekerjaCidera Ringan

12345678910111213141516

2013 Mengetahui, Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________