FORM KIPEM.xls

download FORM KIPEM.xls

of 34

  • date post

    11-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    233
  • download

    5

Embed Size (px)

Transcript of FORM KIPEM.xls

MIMINPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonMIMIN LASMINI / CIREBON, 10-28-19782NIK Pemohon32710650087200073Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.BARU KUKUPU NO.34RT.002RW005a, Desa / KelurahanCibadakc.Kab/KotaBogorb, KecamatanTanah Sareald.ProvinsiJawa Barat7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI / BEKASI , 07-03-197612NIK Penjamin321526070376000513.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok E./205RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode Pos41371TeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / / tgl, 27-10-2014( ............................................. )( KIKI SAKRI)( MIMIN LASMINI )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem ROMLIPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonROMLI SUTIAWAN / BOGOR, 30-04-19692NIK Pemohon32710630046900013Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.BARU KUKUPU NO.34RT.002RW005a, Desa / KelurahanCibadakc.Kab/KotaBogorb, KecamatanTanah Sareald.ProvinsiJawa Barat7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI / BEKASI, 07-03-197612NIK Penjamin321526070376000513.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok E./205RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode Pos41371TeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / / tgl, 27-10-2014( ............................................. )( KIKI SAKRI)( ROMLI SUTIAWAN )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem nurhayatiPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonNANANG DWI AROFIQ / BANTUL, 23-06-19952NIK Pemohon34021723069500013Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin11Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.KEPUHANRT.011RW000a, Desa / KelurahanARGOREJOc.Kab/KotaBANTULb, KecamatanSEDAYUd.ProvinsiYOGYAKARTA7Alasan Tinggal Sementara11. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruJUMANAH / BANTUL, 19-04-195912NIK Penjamin321526590459000113.Alamat PenjaminJln.TAMELANG BARATRT.021RW005a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode Pos41371TeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 24 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / / tgl, 24-10-2014( ............................................. )( KIKI SAKRI)( NANANG DWI AROFIQ )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem SlametPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSLAMET / JAKARTA, 03-05-19732NIK Pemohon31720403057300213Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Kp. RENGASRT.006RW005a, Desa / KelurahanSEMPER BARATc.Kab/KotaJAKARTA UTARAb, KecamatanCILINCINGd.ProvinsiDKI JAKARTA7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Bumi Margasari Permai Blok A No.7RT.016RW004Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruKARSA12NIK Penjamin321526060773000313.Alamat PenjaminJln.Maja TimurRT.016RW004a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 27-10, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SLAMET )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem dennisPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonDENNIS KUSUMA / BANDUNG, 20-12-19722NIK Pemohon21010720127200113Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Perum Telaga Surya Regency Blok B No18RT.002RW003a, Desa / KelurahanTANJUNGUBAN UTARAc.Kab/KotaBINTANb, KecamatanBINTAN UTARAd.ProvinsiRIAU7Alasan Tinggal Sementara11. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Bumi Margasari Permai Blok A NoRT.016RW004Kode PosTelepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruKARSA12NIK Penjamin321526060773000313.Alamat PenjaminJln.Maja TimurRT.016RW004a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 28 Agustus 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 28-08, 2014( ............................................. )( ............................................. )( DENNIS KUSUMA )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

ESTU SONDJAYAPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonESTU SONDJAYA / PURWOREJO, 28-06-19922NIK Pemohon33060828069200043Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Tanjung RejoRT.003RW001a, Desa / KelurahanTanjung Rejoc.Kab/KotaPurworejob, KecamatanBayand.ProvinsiJawa Tengah7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok F5/ No. 21RT.032RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI12NIK Penjamin330608280692000213.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok F5/ No. 21RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :K