Form Jadi Pilkada(1)

23

description

file

Transcript of Form Jadi Pilkada(1)

TIDENG PALE 22 MEI 2015

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON

KEPALA DAERAH/ WAKIL KEPALA DAERAH

KABUPATEN TANA TIDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:Swasta6. Alamat tempat tinggal:Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungMenyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya :

Dicalonkan oleh Partai Amanat Nasional Kabupaten Tana Tidung untuk menjadi Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Periode 2015 - 2020Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana Ketetapan Rapat Kerja Nasional I Partai Amanat Nasional No.11 Tahun 2006 tentang Tatacara pelaksanaan pemenangan pemilihan kepala daerah/wakil kepala daerah (pilkada)

Tideng Pale, 12 April 2015Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAICALON KEPALA DAERAH/ WAKIL KEPALA DAERAH

KABUPATEN TANA TIDUNGYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:SwastaAlamat tempat tinggal

: Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungDengan ini menyatakan, bahwa saya :

Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah dari Partai Amanat Nasional Kabupaten Tana Tidung.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (8) huruf b Ketetapan Rapat Kerja Nasional I Partai Amanat Nasional No.11 Tahun 2006 tentang Tatacara pelaksanaan pemenangan pemilihan kepala daerah/wakil kepala daerah (pilkada)

Tideng Pale, 12 April 2015Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELAKSANAKAN

VISI, MISI DAN FLATFORM PANYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:Swasta6. Alamat tempat tinggal: Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungDengan ini menyatakan, bahwa saya :

Bersedia melaksanakan Visi, Misi dan Flatform Partai Amanat NasionalDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (7) Ketetapan Rapat Kerja Nasional I Partai Amanat Nasional No.11 Tahun 2006 tentang Tatacara pelaksanaan pemenangan pemilihan kepala daerah/wakil kepala daerah (pilkada)

Tideng Pale, 12 April 2015Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

SURAT KETERANGAN

TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIHNOMOR : ............................................................Panitia Pemungutan Suara

Kelurahan: ....................................................................

Kecamatan : ...................................................................

Kabupaten Tana TidungProvinsi Kalimantan Timur

Menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap:

2. Tempat dan tanggal:

lahir/umur

3. Jenis Kelamin:

4. Agama:

5. Pekerjaan:

6. Alamat tempat tinggal:

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap*) diKelurahan.................................................Kecamatan ..........................................Kabupaten Tana Tidung Provinsi Kalimantan Timur dengan Nomor ..................................................Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Kepala Daerah /Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (8) Ketetapan Rapat Nasional Partai Amanat Nasional NO.11 Tahun 2006 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemenangan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah (pilkada).

Tana Tidung, ......... ............2015

Panitia Pemungutan Suara

Kelurahan .....................

(..................................................................)

SURAT PERNYATAAN

MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI, DAN ANGGOTA POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:SwastaAlamat tempat tinggal :Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungDengan ini menyatakan, bahwa saya :

Bersedia mengundurkan diri dari jabatan pegawai negeri Sipil, anggota TNI, dan anggota POLRI.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (8) huruf c Ketetapan Rapat Kerja Nasional I Partai Amanat Nasional No.11 Tahun 2006 tentang Tatacara pelaksanaan pemenangan pemilihan kepala daerah/wakil kepala daerah (pilkada)

Tideng Pale, 12 April 2015Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KETAQWAAN KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

DAN MEMILIKI INTEGRITAS YANG BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:Swasta6. Alamat tempat tinggal:Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Kepala Daerah /Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (3) Ketetapan Rapat Nasional Partai Amanat Nasional NO. 11 Tahun 2006 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemenangan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah (pilkada).

Tideng Pale, 12 April 2015

Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:Swasta6. Alamat tempat tinggal:Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia,

2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;

3. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. Tidak Pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan keputusan pengandilan dengan kekuatan hukum tetap karena tindak pidana dengan ancaman 5 tahun atau lebih.

5. Tidak sedang dicabut hak pilihnya.

6. Tidak memiliki utang perorangan atau badan hukum yang merugikan keuangan Negara.

7. Tidak sedang dikatakan Pailit.

8. Tidak pernah melakukan Perbuatan tercela.

9. Belum pernah menjabat kepala daerah dan/atau wakil kepala daerah 2 (dua) kali masa jabatan yang sama.

10. Tidak dalam status pejabat kepala daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Kepala Daerah /Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 Ketetapan Rapat Nasional Partai Amanat Nasional No. 11 Tahun 2006 tentang Pedoman Tata Cara Pelaksanaan Pemenangan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah (pilkada).

Tideng Pale, 12 April 2015

Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKTIF SEBAGAI PIMPINAN

DPD, DPR RI, DPRDYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,

lahir/umur

28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:Swasta6. Alamat tempat tinggal:Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungDengan ini menyatakan, bahwa saya :

Tidak aktif sebagai pimpinan DPD, DPR RI, & DPRD.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (8) huruf d Ketetapan Rapat Kerja Nasional I Partai Amanat Nasional No.11 Tahun 2006 tentang Tata cara pelaksanaan pemenangan pemilihan kepala daerah/wakil kepala daerah (pilkada)

Tideng Pale, 12 April 2015Yang menyatakan,

MARKUS YUNGKING, SE

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA DAERAH/ WAKIL KEPALA DAERAH

KABUPATEN TANA TIDUNG1. Nama lengkap:......................................................................2. Tempat dan tanggal:...................................................................... lahir/umur

3. Jenis Kelamin:......................................................................4. Agama:......................................................................5. Status Perkawinan:...................................................................... 6. Alamat tempat tinggal: ......................................................................

......................................................................

......................................................................7. Keterangan Keluarga

:

1. Istri

a. Nama

: ......................................................................

b. Tempat / Tanggal Lahir: ......................................................................c. Agama

: ......................................................................d. Pendidikan Terakhir: ......................................................................e. Pekerjaan

: ......................................................................2. Anak

A.a. Nama

: .....................................................................b. Jenis Kelamin

: .....................................................................c. Tempat Tanggal / Lahir: .....................................................................d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................

B. a. Nama

: .....................................................................

b. Jenis Kelamin

: .....................................................................

c. Tempat Tanggal / Lahir : .....................................................................

d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................C. a. Nama

: .....................................................................

b. Jenis Kelamin

: .....................................................................

c. Tempat Tanggal / Lahir : .....................................................................

d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................D. a. Nama

: .....................................................................

b. Jenis Kelamin

: .....................................................................

c. Tempat Tanggal / Lahir : .....................................................................

d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................E. a. Nama

: .....................................................................

b. Jenis Kelamin

: .....................................................................

c. Tempat Tanggal / Lahir : .....................................................................

d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................F. a. Nama

: .....................................................................

b. Jenis Kelamin

: .....................................................................

c. Tempat Tanggal / Lahir : .....................................................................

d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................3. Ibu Kandung

a. Nama

: ......................................................................b. Umur

: ......................................................................c. Agama

: ......................................................................d. Pekerjaan

: ......................................................................4. Bapak Kandung

a. Nama

: ......................................................................b. Umur

: ......................................................................c. Agama

: ......................................................................d. Pekerjaan

: ......................................................................5. Ibu Mertua

a. Nama

: ......................................................................b. Umur

: ......................................................................c. Agama

: ......................................................................d. Pekerjaan

: ......................................................................6. Bapak Mertua

a. Nama

: ......................................................................b. Umur

: ......................................................................c. Agama

: ......................................................................d. Pekerjaan

: ......................................................................7. Saudara Kandung

A.a. Nama

: .....................................................................b. Tempat / Tanggal Lahir: .....................................................................c. Agama

: .....................................................................d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................e. Pekerjaan

: .....................................................................B.a. Nama

: .....................................................................b. Tempat / Tanggal Lahir: .....................................................................c. Agama

: .....................................................................d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................e. Pekerjaan

: .....................................................................C.a. Nama

: .....................................................................b. Tempat / Tanggal Lahir: .....................................................................c. Agama

: .....................................................................d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................e. Pekerjaan

: .....................................................................D. a. Nama

: .....................................................................b. Tempat / Tanggal Lahir: .....................................................................c. Agama

: .....................................................................d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................e. Pekerjaan

: .....................................................................E.a. Nama

: .....................................................................b. Tempat / Tanggal Lahir: .....................................................................c. Agama

: .....................................................................d. Pendidikan Terakhir: .....................................................................e. Pekerjaan

: .....................................................................8. Riwayat Pendidikan:......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

9. Kursus / Diklat yang: ......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................10. Riwayat Organisasi: ......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

11. Riwayat pekerjaan &: ...................................................................... Alamat Pekerjaan

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................12. Tanda Penghargaan: ......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................13. Riwayat Perjuangan: ......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................Demikian daftar Riwayat Hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Periode 2015 - 2020Tana Tidung, ....................2015Yang menyatakan,

.................................