Form DPPL/DPLHDOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUPKATA PENGANTARDAFTAR ISII.PENDAHULUANBerisi uraian :a)latar belakang kegiatan dan penyusunan DPLb)tujuan dan kegunaanc)peraturan perundang-undangan yang dijadikan rujukand)rekapitulasi perizinan yang telah dimiliki (legalitas kegiatan/usaha)e)identitas pemrakarsa (penanggung jawab perusahaan dan penanggung jawab pengelolaan lingkungan)II.RUANG LINGKUP KEGIATANBerisi uraiandeskripsi kegiatan utama dan kegiatan pendukung (lengkap, terinci)Lengkapi dengan peta/gambar dan tabel terkait deskripsi yang dimunculkan, serta mekanisme tahapan kegiatan/pengelolaan.III.EVALUASI KEGIATAN YANG BERJALANBerisi uraian :a)potensi dampak lingkungan yang timbul dari kegiatanb)dampak lingkungan yang sudah dikelola dan dipantau selama kegiatan berjalanc)Informasi rona lingkungan yang terkait langsung dengan potensi dampakLengkapi dengan peta/gambar dan tabel terkait.IV.UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUPBerisi uraian pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terhadap seluruh dampak yang timbul (dalam bentuk matriks)(baik sebagai penegasan bahwa dampak sudah dikelola, untuk optimalisasi bentuk pengelolaan yg sudah dilakukan, maupun rekomendasi bentuk upaya terhadap dampak yang belum terkelola). Lengkapi dengan peta/gambar dan mekanisme terkait.V.PELAPORANBerisi uraian : instansi tujuan pelaporan, materi yang dilaporkan, dan frekuensi pelaporan.VI.PERNYATAAN PELAKSANAANBerisi uraian pernyataan pelaksanaan, meliputi :a)kesediaan melaksanakan Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana yang tertulis dalam bab IV, serta melaksanakan pelaporan sesuai bab V.b)kesediaan untuk diawasi oleh pihak terkaitc)siap dan bertanggung jawab terhadap kejadian pencemaran dan kerusakan lingkungan yang ditimbulkan dari kegiatan/usaha yang dilakukan (baik upaya perbaikan maupun sanksi).d)siap dan bersedia untuk diberikan sanksi sesuai ketentuan jika tidak melaksanakan Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungane)kesediaan untuk merevisi dokumen lingkungan, jika terjadi perubahan terkait kegiatan, sesuai ketentuan yang berlaku.Ditandatangani di atas materai 6000 dan dicap.DAFTAR PUSTAKA(jika ada)LAMPIRAN1)copy perijinan/legalitas terkait sebagaimana yang dituliskan pada bab I2)bukti hasil pemeriksaan laboratorium3)bukti-bukti lainnya yang terkait.

Form SPPL/SPKPPLHSURATPERNYATAAN KESANGGUPANPENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP(SPKPPLH)Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Alamat:Adalah penanggung jawab dari :Nama Perusahaan:Alamat:Jenis Usaha:Jabatan:Dengan ini menyatakan sebagai berikut :1.Kami bersedia dan sanggup melaksanakan pengelolaan lingkungan kegiatan/usaha kami sesuai dampak atau limbah yang dihasilkan.2.Kami siap untuk diawasi oleh pihak berwenang/bertanggung jawab yang dilengkapi surat tugas sesuai ketentuan yang berlaku.3.Kami sanggup dan bersedia bertanggung jawab, apabila kegiatan/usaha kami menyebabkan gangguan terhadap lingkungan berupa pencemaran atau kerusakan sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan yang berlaku......................Nama Perusahaan

Tanda tangan, materai 6.000Dan dicap perusahaan

Nama..........JabatanLAMPIRKAN INFORMASI KEGIATAN YANG DILAKUKAN, MELIPUTI:1)INFORMASI KEGIATAN DAN PROSESNYA (SUBSTANSI DAN KAPASITAS)2)INFORMASI DAMPAK/LIMBAH YANG MUNGKIN TIMBUL (SUBSTANSI DAN KAPASITAS)3)PETA/GAMBAR/FOTO TERKAIT4)COPI LEGAL FORMAL YANG DIMILIKI

KontakJika ada pertanyaan dan informasi lebih lanjut hubungi kami di :PT. MENTARI PRIMA KARYAKantor Bandung :Jl. Pasirluyu Hilir No. 10 BANDUNGTelp. 082121777983Email : info@konsultanlingkungan.netContact Person : Ibu. Meita CesiriawatiKantor Jakarta :Taman Century 2, Jl. Kemuning 6BLok M32 BEKASITelp. 082122491084/ 085320206509Contact Person : IbuNurtari Kasmalini