I. DATA PRIBADI

1.1. Nama Lengkap

1.2. No. Identitas KTP/ SIM

1.3. Alamat Rumah

1.4. Telepon/ HP

:

:

:

:

1.5. e-mail

1.6. Tempat/ Tgl Lahir

1.7. Agama

1.9. Berat Badan

:

:

:

:

/

1.8. Suku Bangsa

kg

1.10. Tinggi Badan : cm

1.11. Jenis Kelamin * : Perempuan

1.12. Status Perkawinan * :

Laki-laki

Kawin Belum kawin Janda/Duda

1.13. Rumah Tinggal * : Milik Pribadi Milik Orang Tua Kontrak/Kos

1.14. Kendaraan * : Milik Pribadi Milik Orang Tua

Lain-lain

1.15. SIM * : SIM A SIM C

Lain-lain

Tanggal:

Pekerjaan yang dilamar

:

SIM B1/B2

Foto 3x4

II. SUSUNAN KELUARGA

Saya adalah Anak ke dari bersaudara

Hubungan N a m a L/P Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Istri/ Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat/ mendesak

N a m a Alamat/ No. Tlp Kota Pekerjaan Hubungan

Halaman 1 dari 4* Centang pilihannya ( )

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Halaman

Revisi

Tanggal

No. Form

1

00

1 Agustus 2013

: FR-HR-001

FORMULIR DATA PRIBADI PELAMAR

III. PENDIDIKAN FORMAL

Halaman 2 dari 4

Tahun

Mulai LulusLembaga Pendidikan Jurusan Strata Tempat/ Kota *) Berijazah

IV. PENGALAMAN BERORGANISASI

Tahun

Dari SampaiNama Organisasi Jabatan Jenis Kegiatan

V. KURSUS/ TRAINING

*) Berijazah

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Waktu

PelaksanaanLama KursusTempat/ KotaBidang

Lembaga Pendidikan/

Penyelenggara

VI. PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS

PENGUASAAN BAHASA ASING

Bahasa Berbicara Membaca Menulis

PENGUASAAN KOMPUTER

Program Tingkat Kemampuan

** Keterangan : B=Baik, S=Sedang, C=Cukup

Centang pilihannya ( )

Centang pilihannya ( )

VII. HOBBY/ KEGIATAN DI WAKTU LUANG

7.1. Apa hobby/ kegiatan anda di waktu luang?

7.2. Apakah anda gemar membaca?

7.3. Jika Ya, topik apa yang dibaca?

7.4. Buku/ Majalah/ Surat Kabar apa yang biasa anda baca?

Gambarkan struktur organisasi perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya (posisi terakhir) dan jelaskan dimana

posisi anda dalam organisasi tersebut beserta tugasnya!Struktur Organisasi Tugas :

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

VIII. STRUKTUR ORGANISASI

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Halaman

Revisi

Tanggal

No. Form

2

00

1 Agustus 2013

: FR-HR-001

FORMULIR DATA PRIBADI PELAMAR

IX. PENGALAMAN KERJA

Halaman 3 dari 4

Bulan & Tahun

Mulai Akhir

Perusahaan

(Mulai dari posisi terakhir)

Nama Alamat/ TelpNo.

1.

Jenis Usaha &

Jumlah PegawaiJabatan

Alasan

Berhenti

Gaji

terakhir

Tugas dan Tanggungjawab

2.

Tugas dan Tanggungjawab

3.

Tugas dan Tanggungjawab

4.

Tugas dan Tanggungjawab

5.

Tugas dan Tanggungjawab

X. REFERENSI

Nama Jabatan Perusahaan Alamat/ No. Telp Hubungan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar, dan saya bersedia menerima sanksi

jika ternyata setelah saya diterima sebagai karyawan di perusahaan ini, diketahui data tersebut adalah tidak

benar adanya.

Bandung, 20

Hormat saya,

( )Nama Jelas

Verklaring

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Halaman

Revisi

Tanggal

No. Form

3

00

1 Agustus 2013

: FR-HR-001

FORMULIR DATA PRIBADI PELAMAR

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Halaman 4 dari 4

Nama :

Bandung, 20

Hormat saya,

( )Nama Jelas

Posisi: Tgl. Test :

1.Sebelum anda melamar ke perusahaan ini, apakah anda pernah bekerja ?: Ya Tidak

Jika Ya, dimana ?

2. Jika pernah bekerja, apa alasan anda mengundurkan diri dari perusahaan tersebut ?:

3. Berapa salary / gaji yang terakhir anda terima ?

4. Apakah anda pernah melamar di group / perusahaan ini sebelumnya ?:

Ya Tidak

Kapan dan pada posisi apa ?

5. Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat anda bekerja saat ini ? Ya Tidak

6. Apakah anda pernah mengikuti psycotest ? Ya Tidak

Kapan, dimana dan untuk keperluan apa ?

7. Apakah anda punya pekerjaan sampingan / part time ? Ya Tidak

Dimana dan sebagai apa ?

Pertanyaan:

8. Apakah anda keberatan jika kami minta referensi pada perusahaan tempat anda pernah bekerja ? Ya Tidak

9. Apakah anda memiliki / kerabat yang bekerja di perusahaan ini ? Ya Tidak

Sebutkan ( nama / jabatan )

10. Apakah anda pernah mengalami sakit parah ? Ya Tidak

Sakit apa? Kapan? Dampak?

11. Jika anda diterima bekerja diperusahaan ini, apakah anda bersedia untuk tugas luar kota ? Ya Tidak

12. Jika anda diterima bekerja diperusahaan ini, apakah anda bersedia untuk ditempatkan luar kota ? Ya Tidak

Sebutkan nama kota / daerahnya?

13. Bersediakah anda jika bekerja secara shift ? Ya Tidak

14. Apakah anda bersedia jika perusahaan menugaskan anda untuk bermalam ? Ya Tidak

15. Jika perusahaan membutuhkan tenaga yang mengharuskan anda bekerja lembur, apakah anda bersedia ? Ya Tidak

16. Pekerjaan / Jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita anda ?

17. Pekerjaan apa yang tidak anda sukai ?

18. Jika anda diterima bekerja di perusahaan ini, berapa gaji yang anda harapkan ?

19. Fasilitas apa yang anda harapkan diberikan oleh perusahaan ?

20. Jika anda diterima bekerja di perusahaan ini, mulai kapan anda bisa masuk kerja ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar, dan saya bersedia menerima sanksi jika ternyata setelah

saya diterima sebagai karyawan di perusahaan ini diketahui data tersebut diatas tidak benar adanya.

Halaman

Revisi

Tanggal

No. Form

4

00

1 Agustus 2013

: FR-HR-001

FORMULIR DATA PRIBADI PELAMAR