Form CerMat

download Form CerMat

of 2

  • date post

    06-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    12
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Contoh Form Cara Cerdas Bekerja dengan selamat (cermat)

Transcript of Form CerMat

ANOMALI REPORTCerMat NO. :..CerMatDiisi oleh pengawas di lapangan (Filled by Supervisor on Site)ANOMALY REPORTDilaporkan padaTanggal (Date) :Jam (Time) :Diisi oleh pelapor (Filled by reporter)Nama (Name) :Uraian (Details):Jabatan (Position) :Td. Tangan (Signature) :Diisi oleh Departemen K3L (Filled by HSE Dept.)Dilaporkan padaTanggal (Date) :Jam (Time) :Nama (Name) :SKETCH PICTURE HERE (OPEN)Jabatan (Position) :Td. Tangan (Signature) :Rencana tindakan perbaikan (Corrective action plan)Rencana target pelaksanaan (Implementation target plan) : . /. /Dilaksanakan oleh (Implementation by) :Penyebab langsung (Immediate causes):Pelaksanaan tindakan perbaikan (Corrective action implementation)Tanggal (Date) :Jam (Time) :Lokasi (Site) :Daerah (Area) :Pelaksana oleh (Action by) :Tanggal (Date) :Jam (Time) :Nama & Jabatan (Name, position) :Tindakan langsung yang dilakukan (Immediate action taken):Td. Tangan (Signature) :Diketahui oleh Departemen K3L (Acknowledge by HSE Dept.) :Nama & Jabatan (Name, position) :Td. Tangan (Signature) :Saran pencegahan&perbaikan (Suggestion for prevention&improvement):SKETCH PICTURE HERE (CLOSED)Nama (Name) :Jabatan (Position) :Td. Tangan (Signature) :Perhatikan ANOMALY di sekeliling anda untuk meningkatkan keselamatan.Attention ANOMALY in your surrounding to improve safety.