CerMat NO. :………………………………………………..

CerMatANOMALY REPORT

Dilaporkan pada

Dilaporkan pada

SKETCH PICTURE HERE (OPEN)

SKETCH PICTURE HERE (CLOSED)

Perhatikan ANOMALY di sekeliling anda untuk meningkatkan keselamatan. Attention ANOMALY in your surrounding to improve safety.

Diisi oleh pengawas di lapangan (Filled by Supervisor on Site)

Tanggal (Date) : Jam (Time) :

Diisi oleh pelapor (Filled by reporter) Nama (Name) :

Uraian (Details): Jabatan (Position) :

Td. Tangan (Signature) :

Diisi oleh Departemen K3L (Filled by HSE Dept.)

Tanggal (Date) : Jam (Time) :

Nama (Name) :

Jabatan (Position) :

Td. Tangan (Signature) :

Rencana tindakan perbaikan (Corrective action plan)

Rencana target pelaksanaan (Implementation target plan) : ……. /………. /………

Dilaksanakan oleh (Implementation by) :

Penyebab langsung (Immediate causes): Pelaksanaan tindakan perbaikan (Corrective action implementation)

Tanggal (Date) : Jam (Time) :

Lokasi (Site) : Daerah (Area) : Pelaksana oleh (Action by) :

Tanggal (Date) : Jam (Time) : Nama & Jabatan (Name, position) :

Tindakan langsung yang dilakukan (Immediate action taken): Td. Tangan (Signature) :

Diketahui oleh Departemen K3L (Acknowledge by HSE Dept.) :

Nama & Jabatan (Name, position) :

Td. Tangan (Signature) :

Saran pencegahan&perbaikan (Suggestion for prevention&improvement):

Nama (Name) :

Jabatan (Position) :

Td. Tangan (Signature) :