Lampiran SuratNomor: S 050 /LPDP/2014Tanggal: 15 Januari 2014

FORMULIR CALON REVIEWER RISET PEMBANGUNAN INDONESIA (RPI)

A. IDENTITAS DIRI

Nama LengkapWahyu, SE., M.siFoto Terbaru(Ukuran 4x6)

Tempat/Tanggal Lahir

NIP /NIK

Golongan / Eselon

Jabatan

Struktural / Fungsional

Bidang

Kepakaran / Keahlian

Nomor KTP / NPWP

Bank dan No. Rekening

Atas Nama Rekening

Alamat Rumah

Alamat Email

Nomor HP

Pendidikan

Terakhir / Nama

Perguruan Tinggi

B. INSTITUSI ASAL

Nama Institusi

Nama Ketua / Pimpinan

Alamat

Nomor TeleponNomor Fax.

C. PENGALAMAN KEPEMIMPINAN (LIMA TAHUN TERAKHIR)

Dari dan s.d. TahunPosisi / JabatanInstitusi

D. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER RISET (LIMA TAHUN TERAKHIR)

TahunFokus Bidang ReviewInstitusi PenyelenggaraProgram

E. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER BIDANG LAIN (LIMA TAHUN TERAKHIR)

TahunFokus Bidang ReviewInstitusi Penyelenggara Program

F. PENGALAMAN SEBAGAI PERISET ATAU KERJA SAMA RISET (LIMA TAHUN TERAKHIR)

TahunJudul Riset/Kerja Sama RisetInstitusi Penyelenggara Program

G. PRODUKTIVITAS PUBLIKASI/PATEN ATAU PENGALAMAN SEBAGAI PEMBICARA TAMU (LIMA TAHUN TERAKHIR)

G.1. PRODUKTIVITAS PUBLIKASI/PATEN Judul Publikasi/Nama dan Nomor Paten Penerbit Publikasi/Paten

G.2. PENGALAMAN SEBAGAI PEMBICARAJudul Acara Kegiatan Penyelenggaran Skala Kegiatan Kegiatan (Nasional/Internasional)

H. MINAT REVIEW FOKUS BIDANG RISET (DAPAT DIPILIH LEBIH DARI SATU FOKUS)

1. Ketahanan Pangan5. Tata Kelola

2. Energi6. Sosial Keagamaan

3. Kesehatan7. Budaya

4. Ekonomi Berwawasan Lingkungan (Eco-Growth)Tanda dikotak dengan X

PERTANYAAN

1. Semua informasi yang disajikan di atas adalah benar;2. Apabila saya ditetapkan dan/ atau ditugaskan sebagai reviewer Riset Pembangunan Indonesia, maka saya:a. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam hal pelaksanaan review proposal Program Pendanaan RPI;b. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam seleksi (review) proposal Program Pendanaan RPI;c. akan melaksanakan tugas seleksi (review) secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik dan tepat waktu serta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;d. apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan ini, bersedia menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman dalam media massa, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Mengetahui,

Ttd/Cap(Nama Lengkap Pimpinan Lembaga)Kota, Yanggal Bulan TahunYang menyatakan,

Ttd.(Nama Lengkap Periset)