Form Berkas - Sertifikasi Guru
of 5
Transcript of Form Berkas - Sertifikasi Guru
-
8/18/2019 Form Berkas - Sertifikasi Guru
1/5
BERKAS/DOKUMEN PESERTA
SERTIFIKASI GURU TAHUN 2016
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
POLA : PF / PLPG / SG-PPG
(Sesuaikan dengan daftar bakal calon peserta)
KODE MAPEL SERTIFIKASI
NAMA MAPEL SERTIFIKASI
..............................................................................
LEMBAR IDENTITAS
Nama : ALI JONI, S..
NI!"NI# : $%&%$'%'
N!* : '$+$+$++%'$%%%
nit *er-a : S* #!!! /ONOL#O
Alamat nit *er-a : Jl. 0atot Subroto No. %'
*ec. /onomul1o *ab. !ole2ali andar
No. elp"3aks (%4$&) 5 6$%+$
!ro7insi Sula2esi 8arat
No. 9! : %&6 $ $ &&
-
8/18/2019 Form Berkas - Sertifikasi Guru
2/5
VERIFIKASI URUTAN DAN KELENGKAPAN BERKAS/DOKUMENPESERTA SERTIFIKASI TAHUN 2016
KATEGORI : PF / PLPG / SG-PPG (sesu!"# $e#%# $&')
*EN*ANG : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
KODE MAPEL : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++NAMA MAPEL : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
NUPTK : 1262,6266012000
NAMA : ALI *ONI. S+T+
UNIT KER*A : SMK PPP ONOMULO
N+ KOMPONEN DOKUMEN ANG DIVERIFIKSI
PARAF/ATATAN VERIFIKASIKEPALASEKOLA
HDINAS LPMP LPTK
1+ F3' A1 4#% 'e5 $!'#$'#%#!5e Ke75 D!#s Pe#$!$!"# K8/K' Ke8s#
Ke8e##
2+ P"' I#'e%!'s $! Pese' 898e"s/$"u3e# 4#% $!se"# $7'$!7e'#%%u#%98"# "e8s##4+
A$
Ke8s#
+ I; Ke8s#
Ke8e##Re5e+ SK Pe#%#%"'# Ke7e%9!# (SK GTT.SK PNS/GT) $! Pe'3 !#%%'e"!
Ke8s#
Ke8e##
6+ Ps F' 8e9# u"u# ? = 'e8use8#4" = 5e38 (e#3 8u5# 'e"!$# 8u"# 75!$)
A$
Ke8s#
,+ KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE DUA+ SK Mu's! 4#% $!'#$'#%#! 5e
Bu7'!/5!"' 'u Pe8' 4#%8e9e##% (*!" $)@
Ke8s
#Ke8e##
8+ Su' Ke'e#%# $! Ke75 Se"5$# D!se'uu! 5e Ke75 D!#sPe#$!$!"# 8%! Guu PNSBese'!"' TIK. KKPI. Ke'e37!5#.IPA SMK. IPS SMK $# Ke9!us#4#% $!8e! 'u%s 3e#%37u 3'7e5# 5!# sesu! $e#%#Ku5!"s!/L' Be5"#% S-1/D-IV4#% $!3!5!"!+
Ke8s#
Ke8e##
+ Su' Ke'e#%# $! Ke75 Se"5
$# D!se'uu! 5e Ke75 D!#sPe#$!$!"# 8%! %uu Bu"# PNS4#% $!8e! 'u%s 3e#%37u 3'7e5# 5!# 5e 4s#+
Ke8s
#
Ke8e##
e+ F'74 Se'!"' Pe#$!$!" 4#%su$ $!3!5!"!
Ke8s#Ke8e##
C+ Su' Ke'e#%#Se' *s3#! $#R#! $! D"'e Pe3e!#'
Ke8s#Ke8e##
-
8/18/2019 Form Berkas - Sertifikasi Guru
3/5
Tanggal
Tanda tangan *)
Nama Verifkator *)
''# : T#%%5. T#$ '#%# $# N3 Ve!"' 8e"s/$"u3e# u#'u" $!8u8u"# sesu! $e#%# "e9e##%#
3s!#%-3s!#% 7$ "53 4#% '!$" $!85" !'3+
PAKTA INTEGRITAS
Sa1a 1ang bertanda tangan di ba2a; ini:
Nama : Ali Joni, S..
NI!"NI# : $%&%$'%'
N!* : '$+$+$++%'$%%%
nit *er-a : S* #!!! /onomul1o
Alamat nit *er-a : Jl. 0atot Subroto No. %' *ec. /onomul1o
*ab. !ole2ali andar !ro7. Sula2esi 8arat
-
8/18/2019 Form Berkas - Sertifikasi Guru
4/5
-
8/18/2019 Form Berkas - Sertifikasi Guru
5/5
PAS FOTO
PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2016
*A>0O?I : !3 " !L!0 " S05!!0 (sesuaikan dengan daftar)
J>NJAN0 : ............................................................
*O A!>L : ............................................................
NAA A!>L : ............................................................
N!* : ............................................................
NAA : ............................................................
NI *>?JA : ............................................................
*)Keterangan :
5 Semua foto asli, bukan ditempel terus di fotokopi
5 Latar belakang foto bagi 2anita 2arna mera; dan bagi laki5laki 2arna biru
5 !akaian k;eki untuk guru !NS dan !S9 untuk 0#
5 Agar muda; dilepas, ditempel dengan lem kertas bagian tenga; sa-a, -angan diblok
