8/19/2019 Form Balok Dan Kolom

1/1

FORM 1.3. EKSTERIOR BANGUNAN/ATAP

Nama Gedung

Tanggal

Evaluato

BAGIAN A

NO ITEMS RATINGSGOOD (1) FAIR(2) POOR(3) UNSAT(4)

1

2

3

4

BAGIAN B Catatan kondisi s!a"a #$#$

ROUTINE MAINTENANCE% &s'#"#an sist$ ata*an+#nan t"'iat s"ti 'n+ka, Tidak ada$asa'a k"#nt#an, P"a-atan "o#tin $$adai

MINOR REPAIR % Tidak na$ak tanda.tandak"#nt#an, T"daat $asa'a "*aikan $ino"/s"ti sdikit !i'in+ ata# n#t# ata 0an+ !a,P"'# "*aikan *"an+ka

MAOR REPAIR % Na$ak tanda.tanda k"#nt#an, T"'iat adan0a int"#si ai", P"'# "*aikan s+"a/t"#ta$a $n+antisiasi t"adin0a !#a!a kst"i$

REPACEMENT% T"daat k"#sakan akstnsi adasist$ ata *an+#nan/ sin++a $n0*a*kank"#sakan kstnsi ada *an+#nan/ o"asiona'ata# "a'atan *an+#nan t"+an++#, P"'#n++antian sktika