Form Aplikasi ASPI

12
APLIKASI PENDAFTARAN ANGGOTA ASOSIASI SISTEM PEMBAYARAN INDONESIA Data umum, diisi dengan huruf cetak atau tanda “ √” TUJUAN APLIKASI : ANGGOTA BIASA Badan Pengurus ASPI akan memberikan konfirmasi sebagai anggota biasa atau persetujuan sebagai Anggota Afiliasi atas pendaftaran atau permohonan keanggotaan sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam Anggaran Dasar ASPI dan Anggaran Rumah Tangga ASPI dan mentapkan anggota dimaksud melalui surat keputusan Badan Pengurus ASPI. NAMA INSTITUSI/ : ................................................................................................................................... BADAN USAHA ALAMAT : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. NOMOR TELPON/ : .............................................................................................................................. FACSIMILE SUSUNAN PENGURUS : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. SUSUNAN : ............................................................................................................................. KOMISARIS .............................................................................................................................

Transcript of Form Aplikasi ASPI

Page 1: Form Aplikasi ASPI

APLIKASI PENDAFTARAN

ANGGOTA ASOSIASI SISTEM PEMBAYARAN INDONESIA

Data umum, diisi dengan huruf cetak atau tanda “ √”

TUJUAN APLIKASI : ANGGOTA BIASA

Badan Pengurus ASPI akan memberikan konfirmasi sebagai anggota biasa atau persetujuan sebagai Anggota Afiliasi atas

pendaftaran atau permohonan keanggotaan sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam Anggaran Dasar ASPI

dan Anggaran Rumah Tangga ASPI dan mentapkan anggota dimaksud melalui surat keputusan Badan Pengurus ASPI.

NAMA INSTITUSI/ : ...................................................................................................................................

BADAN USAHA

ALAMAT : ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

NOMOR TELPON/ : ..............................................................................................................................

FACSIMILE

SUSUNAN PENGURUS : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

SUSUNAN : .............................................................................................................................

KOMISARIS .............................................................................................................................

Page 2: Form Aplikasi ASPI

DOKUMEN YANG DISERTAKAN UNTUK ANGGOTA BIASA (NON AFILIASI ) :

1. Bagi Bank

a. Izin usaha bank dari otoritas yang berwenang

b. Anggaran Dasar atau surat kuasa/surat pengangkatan pejabat yang mewakili institusi

c. Dokumen lain :

Surat pernyataan yang berisi kesediaan untuk mematuhi ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah

Tangga, ketentuan dan setiap keputusan organisasi ASPI yang sah

Fotocopy kartu identitas pengurus sesuai Anggaran Dasar yang masih berlaku

Surat kuasa pembebanan biaya / iuran keanggotaan

2. Bagi Lembaga Selain Bank/BPR

a. Izin pendirian badan hukum/badan usaha Indonesia dari otoritas yang berwenang

b. Izin penyelenggaraan atau persetujuan kepesertaan sistem pembayaran dari Bank Indonesia

c. Anggaran Dasar

d. Dokumen lain :

Surat pernyataan yang berisi kesediaan untuk mematuhi ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah

Tangga, ketentuan dan setiap keputusan organisasi ASPI yang sah

Fotocopy kartu identitas pengurus sesuai Anggaran Dasar yang masih berlaku

3. Bagi Asosiasi Penyelenggara KUPU

a. Anggaran Dasar pendirian asosiasi yang telah didaftarkan pada pihak yang berwenang

b. Dokumen lain :

Surat pernyataan yang berisi kesediaan untuk mematuhi ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah

Tangga, ketentuan dan setiap keputusan organisasi ASPI yang sah

Fotocopy kartu identitas pengurus sesuai Anggaran Dasar yang masih berlaku

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Page 3: Form Aplikasi ASPI

Bersedia membayar Iuran Anggota dengan menyetor langsung ke rekening atas nama Asosiasi Sistem Pembayaran

Indonesia (ASPI) pada bank yang ditunjuk oleh ASPI.

........................................., ..........................................201

Tandatangan,

(...........................................................) (............................................................)

Page 4: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

Untuk Bank

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................................

Kartu Tanda : .........................................................................................................................................

Penduduk / NIK *)

Jabatan : .........................................................................................................................................

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................................

perusahaan .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Telepon/Facsimile : .........................................................................................................................................

Alamat e-mail : .........................................................................................................................................

Dalam perbuatan hukum ini bertindak sesuai kapasitas jabatannya tersebut diatas berdasarkan .....................................

[menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran dasar perusahaan]....................................................... ,

oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama........................ [nama perusahaan]..................................................... ,

selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA ;

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

--------------------------------------- Badan Pengurus Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia ----------------------------------------

----------

Dalam perbuatan hukum ini, masing-masing Badan Pengurus Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia yang sah

bertindak sesuai kapasitas jabatannya selaku Ketua Umum Asosiasi

Page 5: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

Untuk Bank

Sistem Pembayaran Indonesia berdasarkan ketentuan Pasal 20 ayat (2) Anggaran Dasar Asosiasi Sistem Pembayaran

Indonesia, dibuat oleh dan dihadapan Dr. A. Partomuan Pohan, S.H., LL.M., Notaris di Jakarta, dibawah Akta nomor 10

tanggal 20 Oktober 2010, dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia

(ASPI) , selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA;

--------------------------------------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------------------------------------

untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan :

1. Pendebetan sejumlah dana pada rekening PEMBERI KUASA di BANK INDONESIA untuk keperluan iuran

keanggotaan PEMBERI KUASA sebagai Anggota Biasa ASPI untuk jangka waktu 1 (satu) tahun apabila PEMBERI

KUASA tidak atau belum melaksanakan pembayaran iuran keanggotaan sampai dengan batas waktu yang

disepakati;

2. Pendebetan sejumlah dana pada rekening PEMBERI KUASA di BANK INDONESIA untuk biaya-biaya lain apabila

ada, sehubungan dengan keanggotaan PEMBERI KUASA sebagai Anggota Biasa ASPI, dalam hal PEMBERI KUASA

tidak atau belum melaksanakan pembayaran dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah menerima pemberitahuan

tertulis dari ASPI,; dan

3. Pentransferan sejumlah dana sebagaimana disebutkan pada butir a. Dan b. Surat Kuasa ini ke dalam rekening

Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia di PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri Nomor rekening

070-00-0620-0617 melalui SKNBI.

Batas waktu yang disepakati sebagaimana disebutkan pada butir 1. Surat Kuasa ini, adalah dimulai tanggal 1 Januari

sampai dengan 31 Maret tiap-tiap tahun yang dimulai pada tahun ........

Page 6: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

Untuk Bank

Untuk melaksanakan kuasa yang diberikan oleh PEMBERI KUASA sebagaimana disebutkan pada butir 1, 2, dan 3. Surat

Kuasa ini, PENERIMA KUASA berhak untuk menandatangani surat-surat, formulir-formulir dan/atau dokumen-

dokumen pendukung lain, memberikan keterangan, lisan maupun tertulis, menghadap pejabat-pejabat berwenang

serta melakukan tindakan-tindakan hukum lain yang diperlukan dalam rangka kelancaran pelaksanaan kuasa tersebut

dengan itikad baik berdasarkan Anggaran Dasar ASPI.

Kuasa ini diberikan tanpa hak subtitusi.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......[nama kota]

.......,

.......[tgl]

...... , .

.......[bln]

........ 20

PENERIMA KUASA : PEMBERI KUASA :

Badan Pengurus Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia ............ ....

...[nama perusahaan]....

...,.........

Anggoro Eko Cahyo [nama pejabat berwenang sesuai AD perusahaan]

Ketua Umum [jabatan]

*) Fotocopy KTP/NIK diampirkan

materai Rp.6000,-

Page 7: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

Untuk Bank

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................................

Kartu tanda : .........................................................................................................................................

Penduduk

/NIK *)

Jabatan : .........................................................................................................................................

Nama : .........................................................................................................................................

Perusahaan

Alamat : .........................................................................................................................................

Perusahaan .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Nomor telpon/ : .........................................................................................................................................

Facsimile

Alamat e-mail : .........................................................................................................................................

Dalam perbuatan hukum ini, saya bertindak dalam kapasitas jabatan tersebut di atas berdasarkan ....................

[menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran perusahaan].................... , oleh karena itu sah bertindak

untuk dan atas nama .................... [nama perusahaan]........................ , dengan ini menyatakan :

1. Setuju dan bersedia untuk menjadi Anggota Afiliasi Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (selanjutnya disebut

“ASPI”).

2. Sehubungan dengan keanggotaan tersebut, setuju dan bersedia untuk membayar iuran keanggotaan ASPI setiap

tahunnya terhitung mulai tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Maret tiap-tiap tahun dan dimulai pada

tahun ......, ditransfer ke rekening atas nama ASPI pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri No.

070-00-0620-0617.

Page 8: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

Untuk Bank

3. Apabila terdapat biaya-biaya lain sehubungan dengan keanggotaan tersebut, maka saya akan melaksanakan

pembayaran selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah saya menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI.

4. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana disebutkan pada butir 2. Dan 3. Surat pernyataan ini, saya tidak atau

belum melaksanakan pembayaran, maka dengan ini saya memberikan hak dan persetujuan kepada Badan

Pengurus ASPI yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar ASPI untuk melakukan perintah

pentransferan/pemindahbukuan sejumlah biaya yang diperlukan kepada pihak bank yang mengelola rekening

atas nama perusahaan tersebut di atas, yaitu ...............[nama perusahaan]................ , pada .............[nama

bank]............... , nomor rekening ............................................ , untuk dikreditir ke dalam rekening ASPI di PT. Bank

Mandiri (Persero) Tbk. sebagaimana tersebut pada butir 2 Surat Pernyataan ini.

Demikian ...

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......[nama kota]

.......,

.......[tgl]

...... , .

.......[bln]

........ 201

Yang menyatakan :

............[nama perusahaan]..............

( ..................[nama]......................... )

(.................[jabatan]....................)

*) Fotocopy KTP/NIK dilampirkan

Materai Rp.6000,-

Page 9: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Untuk BPR

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................................................................................

Kartu : .........................................................................................................................................

Tanda Penduduk

/NIK *)

Jabatan : .........................................................................................................................................

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................

Alamat Perusahaan : .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Nomor Telpon/Facsimile: .........................................................................................................................................

Alamat e-mail : .........................................................................................................................................

Dalam perbuatan hukum ini, saya bertindak dalam kapasitas jabatan tersebut diatas berdasarkan

..................................[menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran dasar

perusahaan]................................. , oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama .......[nama perusahaan]....... ,

dengan ini menyatakan :

1. Setuju dan bersedia untuk menjadi Anggota Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (selanjutnya disebut “ASPI”).

2. Sehubungan dengan keanggotaan tersebut, ssetuju dan bersedia untuk membayar iuran keanggotaan ASPI setiap

tahunnya antara tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Maret tiap-tiap tahun dan dimulai pada tahun 2011,

ditransfer kerekening atas nama ASPI pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri Nomor rekening

070-00-0620-0617.

3. Apabila terdapat biaya-biaya lain sehubungan dengan keanggotaan tersebut, maka saya akan melaksanakan

pembayaran selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah saya menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI.

Page 10: Form Aplikasi ASPI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......[nama kota]......., .......[tgl]

...... , . .......[bln]........ 201

Yang Menyatakan

(.........[nama]............)

*) Fotocopy KTP/NIK dilampirkan

Materai Rp.6000,-

Page 11: Form Aplikasi ASPI

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Untuk Selain Bank

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................................................................................

Kartu : .........................................................................................................................................

Tanda Penduduk

/NIK *)

Jabatan : .........................................................................................................................................

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................

Alamat Perusahaan : .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Nomor Telpon/Facsimile: .........................................................................................................................................

Alamat e-mail : .........................................................................................................................................

Dalam perbuatan hukum ini, saya bertindak dalam kapasitas jabatan tersebut diatas berdasarkan

..................................[menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran dasar

perusahaan]................................. , oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama .......[nama perusahaan]....... ,

dengan ini menyatakan :

4. Setuju dan bersedia untuk menjadi Anggota Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (selanjutnya disebut “ASPI”).

5. Sehubungan dengan keanggotaan tersebut, ssetuju dan bersedia untuk membayar iuran keanggotaan ASPI setiap

tahunnya antara tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Maret tiap-tiap tahun dan dimulai pada tahun 2011,

ditransfer kerekening atas nama ASPI pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri Nomor rekening

070-00-0620-0617.

6. Apabila terdapat biaya-biaya lain sehubungan dengan keanggotaan tersebut, maka saya akan melaksanakan

pembayaran selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah saya menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI.

Page 12: Form Aplikasi ASPI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......[nama kota]......., .......[tgl]

...... , . .......[bln]........ 201

Yang Menyatakan

(.........[nama]............)

*) Fotocopy KTP/NIK dilampirkan

Materai Rp.6000,-