Gangguan Cemas

AKU BANGKRUT !!!

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke tempat praktek dokter. Ia adalah seorang wiraswasta. Sejak 1 tahun terakhir ini usahanya mengalami penurunan omset dan akhirnya mengalami kebangkrutan. Sejak 4 bulan ia mengeluh sulit tidur dan sering merasa cemas, gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati. Selain itu, pasien menceritakan bahwa hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas marah. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukan adanya kelainan.

Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir pasien merasa sulit tidurnya semakin parah, penderita merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak berkurang.

GANGGUAN CEMASDEFINISI GANGGUAN CEMASCemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiriTANDA DAN GEJALA GANGGUAN CEMASGejala-gejala cemas pada dasarnya terdiri dari dua komponen yakni, kesadaran terhadap sensasi fisiologis ( palpitasi atau berkeringat ) dan kesadaran terhadap rasa gugup atau takut. Selain dari gejala motorik dan viseral, rasa cemas juga mempengaruhi kemampuan berpikir, persepsi, dan belajar. Umumnya hal tersebut menyebabkan rasa bingung dan distorsi persepsi. Distorsi ini dapat menganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian, menurunkan daya ingat dan menganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan lainnya.

Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa cemas akan melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang dapat membenarkan persepsi mereka mengenai suatu hal yang menimbulkan rasa cemas.PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMASTeori PsikoanalitikSigmeun Freud menyatakan dalam bukunya 1926 Inhibitons, Symptoms, Anxiety bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam. Jika kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya sebagai suatu sinyal, ia akan timbul sebagai serangan panik.

Teori Perilaku

Rasa cemas dianggap timbul sebagai respon dari stimulus lingkungan yang spesifik. Contohnya, seorang anak laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya. Melalui proses generalisasi, ia akan menjadi tidak percaya dengan wanita. Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya yang cemas.Teori Eksistensi

Pada gangguan cemas menyeluruh, tidak didapatkan stimulus rasa cemas yang bersifat kronis. Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam dunia yang tidak bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.Berdasarkan aspek biologis, didapatkan beberapa teori yang mendasari timbulnya cemas yang patologis antara lain:

Sistem saraf otonom

NeurotransmiterNeurotransmiter1. Norepinephrine

Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis. Percobaan pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia, didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor -adrenergik ( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor -2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor -2 menunjukan pengurangan gejala cemas.

2. Serotonin

Ditemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-hydroxytryptamine pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus.

3. GABA

Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A. Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam ditemukan efektif pada terapi gangguan serangan panik

Pada suatu studi struktur dengan CT scan dan MRI menunjukan peningkatan ukuran ventrikel otak terkait dengan lamanya pasien mengkonsumsi obat benzodiazepine. Pada satu studi MRI, sebuah defek spesifik pada lobus temporal kanan ditemukan pada pasien dengan gangguan serangan panik. Beberapa studi pencitraan otak lainnya juga menunjukan adanya penemuan abnormal pada hemisfer kanan otak, tapi tidak ada pada hemisfer kiri. fMRI, SPECT, dan EEG menunjukan penemuan abnormal pada korteks frontal pasien dengan gangguan cemas, yang ditemukan juga pada area oksipital, temporal, dan girus hippocampal. Pada gangguan obsesif kompulsif diduga terdapat kelainan pada nukleus kaudatus. Pada PTSD, fMRI menunjukan pengingkatan aktivitas pada amygdala. Sistem Saraf Otonom

Gejala-gejala yang ditimbulkan akibat stimulus terhadap sistem saraf otonom adalah:

sistem kardiovaskuler (palpitasi)

muskuloskeletal (nyeri kepala)

gastrointestinal (diare)

respirasi (takipneu)

Sistem saraf otonom pada pasien dengan gangguan cemas, terutama pada pasien dengan gangguan serangan panik, mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi lambat pada stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang.

Berdasarkan pertimbangan neuroanatomis, daerah sistem limbik dan korteks serebri dianggap memegang peran penting dalam proses terjadinya cemas.

Korteks Serebri

Korteks serebri bagian frontal berhubungan dengan regio parahippocampal, cingulate gyrus, dan hipotalamus, sehingga diduga berkaitan dengan gangguan cemas. Korteks temporal juga dikaitkan dengan gangguan cemas. Hal ini diduga karena adanya kemiripan antara presentasi klinis dan EEG pada pasien dengan epilepsy lobus temporal dan gangguan obsesif kompulsif.Sistem Limbik

Selain menerima inervasi dari noradrenergik dan serotonergik, sistem limbik juga memiliki reseptor GABA dalam jumlah yang banyak. Ablasi dan stimulasi pada primata juga menunjukan jikalau sistem limbik berpengaruh pada respon cemas dan takut. Dua area pada sistem limbik menarik perhatian peneliti, yakni peningkatan aktivitas pada septohippocampal, yang diduga berkaitan dengan rasa cemas, dan cingulate gyrus, yang diduga berkaitan dengan gangguan obsesif kompulsif.KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV), gangguan cemas terdiri dari :

(1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia;

(2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik;

(3) Fobia spesifik;

(4) Fobia sosial;

(5) Gangguan Obsesif-Kompulsif;

(6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD );

(7) Gangguan Stress Akut;

(8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, gangguan cemas dikaitkan dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F40-48).

F40F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN STRES

F40 Gangguan Anxieta Fobik

F40.0 Agorafobia

.00 Tanpa gangguan panik

.01 Dengan gangguan panik

F40.1 Fobia sosial

F40.2 Fobia khas (terisolasi)

F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya

F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT

F41 Gangguan Anxietas Lainnya

F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik)

F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh

F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif

F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya

F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT

F41.9 Gangguan anxietas YTT

F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif

F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan

F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual)

F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional

F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya

F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT

F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9)

F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9)

F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9)

F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)

2.2 FOBIA

Definisi Fobia

Fobia berasal dari bahasa Yunani yaitu Fobos yang berarti ketakutan. Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak irasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari objek, aktifitas / situasi yang ditakuti. Reaksi fobia menyebabkan gangguan pada kemampuan seseorang untuk berfungsi dalam kehidupannya. Fobia dibedakan dalam tiga jenis menurut jenis objek atau situasi ketakutan yaitu agorafobia, fobia spesifik, dan fobia sosial.

Fobia spesifik adalah suatu rasa takut yang kuat dan persisten pada suatu objek atau situasi. Fobia sosial disebut juga gangguan kecemasan sosial adalah rasa takut yang berlebihan terhadap penghinaan dan rasa malu dalam berbagai lingkungan sosial. Epidemiologi Fobia

Diperkirakan 5 10 % dari seluruh populasi mengalami gangguan ini. Gangguan yang ditimbulkan dari fobia, apabila tidak dihiraukan, dapat menyebabkan munculnya gangguan cemas lainnya, gangguan depresi, dan gangguan yang berhubungan dengan penggunaan obat terlarang dan alkhohol.

Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial. Gangguan ini paling sering dialami perempuan dan kedua tersering pada pria. Prevalensi 6 bulan fobia spesifik berkisar antara 5 10 / 100 orang. Rasio wanita berbanding laki laki adalah 2 : 1, walaupun rasio untuk fobia terhadap darah, injeksi dan cedera berkisar antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-suntikan-sakit berkisar antara 5 9 tahun. Sedangkan puncak onset fobia situasional berkisar pada umur 20. Umumnya objek penyebab rasa takut adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.

Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 13 %. Untuk prevalensi 6 bulannya berkisar antara 2 3 / 100 orang dimana kaum perempuan lebih sering mengalami fobia sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali ditemukan kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah pada masa remaja, namun berkisar antara usia 5 hingga 35 tahun.

Etiopatogenesis Fobia

Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan faktor perilaku.

Faktor Psikoanalitik

Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik, merupakan penjelasan analitik untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk menyadarkan ego, bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan memuncak dan untuk menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan melawan daya insting yang mengancam. Fobia merupakan hasil konflik yang terpusat pada masalah masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan represi untuk mencegah cemas gagal, sistem ego seseorang akan mengaktifkan mekanisme pertahanan yang berupa mengalihkan ( displacement ), dimana masalah yang tidak selesai dari masa kanak-kanak akan dialihkan kepada objek atau situasi yang memiliki kemampuan untuk membangkitkan rasa cemas. Objek atau situasi tersebut menjadi simbol dari masalah yang dahulu dialaminya ( Symbolization ).

Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri dari tiga hal, yakni represion, displacement, dan symbolization. Sehingga rasa cemas tersebut teratasi dengan membentuk phobic neurosis.

Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga datang dari rasa malu yang mempengaruhi superego. Setiap orang dilahirkan dengan tingkat temperamen yang berbeda yang menyebabkan mereka dapat menangani stimuli stress dari luar dengan cara yang berbeda. Dalam memunculkan fobia, diperlukan tingkat stress yang cukup, seperti kekerasan dalam rumah tangga, terkucilkan dari kehidupan sosial sampai kehilangan orang yang dicintai.

Faktor Perilaku

John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia, dimana fobia muncul dari rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli kedua yang bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimuli netral tersebut bisa membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri. Contohnya pada seseorang yang fobia dengan kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana cakaran tersebut merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing tersebut merupakan stimuli yang netral, namun karena stimuli tersebut muncul secara bersamaan, sehingga kucing tersebut juga menjadi stimuli yang menakutkan.

Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah dorongan yang memotivasi organisme melakukan perilaku tertentu untuk menghilangkan pengaruh yang menyakitkan. Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap situasi tertentu atau fobia sosial, dengan contoh dimana seseorang dapat menghindari berbicara didepan khayalak ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu dapat menghilangkan stimulus yang mendatangkan kecemasan Penghindaran tersebut menjadi gejala yang stabil karena efektif dalam melindungi seseorang dari kecemasan fobik

Berikut ini etiopatogenesis fobia spesifik dan fobia sosial :

Fobia Spesifik

Pembentukan fobia spesifik muncul karena proses pemasangan objek spesifik atau situasi tertentu dengan perasaan takut dan panik. Kecenderungan nonspesifik untuk merasakan takut dan cemas membentuk efek back group, misalnya pada suatu keadaan tertentu seperti mengemudi bila dihubungkan dengan kecelakaan, akan menyebabkan seseorang mengalami asosiasi permanen antara mengemudi dengan kecelakaan. Mekanisme asosiasi lain antara objek fobik dan emosi fobik adalah modelling, dimana seseorang mengamati reaksi orang lain dan pengalihan informasi, seseorang diperingati tentang bahaya tertentu misalnya ular berbisaHasil studi menemukan jikalau seseorang dengan fobia spesifik tersebut memiliki anggota keluarga tingkat satu memiliki fobia dengan jenis yang sama. Sehingga faktor genetik juga memiliki peran dalam fobia spesifik, contohnya pada fobia terhadap darah-suntikan-sakit yang tampak nyata terkait dengan keluarga.Fobia Sosial

Penelitian melaporkan jika beberapa anak kemungkinan memiliki faktor keturunan berdasarkan inhibisi perilaku yang konsisten. Hal ini cukup sering pada anak-anak dengan orang tua yang memiliki gangguan serangan panik, dan mungkin berkembang menjadi pemalu yang parah saat dewasa. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh lingkungan didikan keluarga yang tertutup, kurang perduli, dan terlalu protektif mengenai anak mereka. Beberapa hal kecil dapat menjadi indikator dari sifat seseorang, seperti seseorang yang berkuasa mungkin cenderung berjalan dengan dagu terangkat dan melakukan kontak mata, dibandingkan dengan seseorang yang dikalahkan sering berjalan dengan kepala tertunduk dan jarang melakukan kontak mata.

Secara spesifik, penggunaan obat antagonis reseptor -adrenergik ( propanolol ) untuk fobia kinerja contohnya berbicara di depan publik. Seseorang dengan fobia kinerja biasanya melepaskan lebih banyak norepinephrine atau epinephrine, secara sentral maupun perifer, dibandingkan orang-orang non-fobik, atau orang-orang tersebut lebih sensitif terhadap stimulasi kadar adrenergik yang normal. Pengamatan bahwa mono amine oxidase inhibitor (MAOI) yang lebih efektif dibandingkan obat-obatan tricylcic pada terapi fobia sosial menyeluruh, diduga jikalau aktivitas dopaminergik berhubungan dengan patogenesis gangguan fobia sosial.

Faktor genetik diduga memiliki keterkaitan dengan fobia sosial. Anggota keluarga tingkat pertama pada seseorang dengan gangguan fobia memiliki kecenderungan untuk mengalami fobia sosial sebanyak tiga kali lebih sering dibandingkan dengan yang tidak. Tanda dan Gejala Fobia

Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat ketika pasien terpapar situasi atau objek spesifik. DSM-IV-TR menyatakan bila serangan panik dapat terjadi pada pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka sudah mengetahui kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut. Paparan terhadap stimulan tertentu dapat mencetuskan terjadinya serangan panik.

Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus fobianya, bahkan sampai pada taraf yang berlebihan. Contohnya seorang pasien fobia mungkin menggunakan bus untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang. Seringkali, pasien dengan gangguan fobia juga memiliki masalah dengan gangguan penggunaan zat-zat terlarang sebagai upaya pelarian mereka dari rasa cemas tersebut. Selain itu, diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga memiliki keadaan depresif yang berat.

Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya ketakutan yang irasional dan ego-distonik terhadap situasi, aktifitas atau objek tertentu. Pasien umumnya menceritakan bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut. Umumnya pasien dengan fobia juga memiliki gejala depresi.

Pedoman Diagnosis Fobia

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)

Fobia Spesifik

Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik untuk dicocokkan dengan hasil revisi kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ( ICD-10 ).

DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK

A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).

B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat erat menggendong.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan .

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas.

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut kotoran dengan obsesi tentang kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang berhubungan dengan stresor yang berat0, Gangguan Cemas Perpisahan (misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan Panik.

Sebutkan tipe :

Tipe Binatang

Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)

Tipe Darah, Injeksi, Cedera

Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)

Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).

Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-TR untuk memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimulus fobia dapat mencetuskan serangan panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan stimulus penyebabnya. Fobia darah-suntikan-sakit dibedakan dari fobia yang lain karena didapatkan respon yang berbeda dari fobia tersebut, yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi. Penegakan diagnosa fobia spesifik juga harus difokuskan pada benda yang menjadi stimulus fobia. Berikut di bawah ini adalah contoh fobia spesifik yakni :

AcrophobiaTakut akan ketinggian

AgoraphobiaTakut akan tempat terbuka

AilurophobiaTakut akan kucing

HydrophobiaTakut akan air

ClaustrophobiaTakut akan tempat tertutup

CynophobiaTakut akan anjing

MysophobiaTakut akan kotoran dan kuman

PyrophobiaTakut akan api

XenophobiaTakut akan orang yang asing

ZoophobiaTakut akan hewan

Fobia Sosial

Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia sosial dapat diikuti dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga menyertakan untuk fobia sosial yang bersifat menyeluruh yang berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan respon terhadap terapi. DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila gejala yang timbul merupakan akibat dari penghindaran sosialisasi karena rasa malu dari kelainan mental atau non-mental.

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia

A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau memalukan.

Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang dewasa.

B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangism tantrumm diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang asing.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya, Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian Skizoid).

H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia Nervosa.

Sebutkan Jika :

Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ)

Agorafobia

Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau pikiran obsesif.

b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari situasi berikut :

Banyak orang

Tempat-tempat umum

Bepergian keluar rumah

Bepergian sendiri

c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol

Fobia Khas (Terisolasi)

Semua kriteria yang dibawah ini untuk diagnosis :

a. Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran obsesif.

b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek situasi fobik tertentu.

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

Fobia Sosial

Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk suatu diagnosis pasti:

Gejala-gejala psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesif

Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu saja

Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yang menonjol

Diagnosa Banding Fobia

Diagnosis fobia harus dapat dibedakan dari ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. DSM-IV-TR membantu dalam pembedaan dengan mengharuskan gejala mengganggu kemampuan pasien berfungsi secara tepat. Kondisi medis non-psikiatrik yang dapat mencetuskan fobia berupa penggunaan obat-obat atau zat-zat terlarang, tumor sistem saraf pusat, dan penyakit serebrovaskuler. Skizofrenia merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Hal ini dikarenakan fobia dapat menjadi salah satu gejala psikosis mereka. Namun berbeda dengan pasien skizofrenia, pasien yang mengalami fobia menyadari ketidaklogisan dari rasa cemasnya dan tidak memiliki imajinasi yang bizar seperti pada psikosis.

Dalam penegakan diagnosis banding, harus mempertimbangkan gangguan serangan panik, agoraphobia, dan gangguan pribadi menghindar. Pada kasus-kasus individual, penegakan diagnosisnya cukup sulit, namun secara umum pasien yang mengalami fobia akan segera merasa cemas ketika dihadapkan dengan stimulannya. Dan umumnya pada fobia sosial, pasien akan merasa cemas bila dihadapkan pada situasi yang spesifik.

Pasien dengan agoraphobia merasa nyaman dengan adanya orang lain dalam situasi yang menimbulkan kecemasan, berbeda dengan pasien dengan fobia sosial akan semakin merasa cemas. Gejala pada fobia sosial berupa wajah yang kemerahan, kedutan otot, dan rasa cemas yang menyebabkannya ingin segera meninggalkan situasi mencemaskan tersebut.

Diagnosis banding untuk fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis dibedakan dimana pasien merasa sudah sakit, sedangkan fobia pasien merasa takut akan terkena penyakit. Pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif, penegakan diagnosis lebih sulit karena untuk membedakan alasan mereka menjauhi stimulan tersebut kadang-kadang kurang jelas. Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid akan cenderung menghindari segala macam stimuli dibandingkan dengan fobia spesifik yang akan merasa cemas hanya pada stimuli tertentu.

Diagnosis banding untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian schizoid. Penghindaran dari segala bentuk sosialisasi akan mengarah pada gangguan depresi berat. Pada gangguan kepribadian schizoid, pasien umumnya tidak ingin berinteraksi dibandingkan takut berinteraksi dengan sosial.Penatalaksanaan Fobia

Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi dan berbagai modalitas terapi lainnya.

Terapi Perilaku

Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah terapi perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :

komitmen pasien dengan terapi permasalahan dan tujuan terapi yang jelas

berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi sistematis, dimana pasien dipajankan dengan stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas yang paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat antianxietas, hipnosis, dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk membentuk suatu mekanisme respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut. Selain itu,, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding, dimana pasien dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas sampai pada masa dimana pasien tidak merasakan cemas lagi.

Psikoterapi

Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi merupakan terapi yang terutama, namun dengan seiring berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada kenyataan bahwa psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari respon pasien terhadap stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk menghimbau pasien menghadapi sumber-sumber kecemasannya.

Terapi Lainnya

Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna pada terapi gangguan fobia. Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek fobik tidaklah berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis reseptor -2 adrenergik dapat berguna pada pasien dengan fobia spesifik, benzodiazepine, psikoterapi, atau terapi kombinasi dapat digunakan pada kasus fobia spesifik. Pasien dengan fobia sosial, psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk menangani gangguan fobia sosial. Menggabungkan kedua bentuk terapi diduga meningkatkan efektivitas terapi. Obat-obatan yang dapat digunakan pada fobia sosial berupa :

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Benzodiazepine Venlafaxine BuspironePerjalanan Penyakit dan Prognosis Fobia

Belum banyak diketahui tentang prognosis fobia, namun kecenderungan menjadi kronis dan dapat terjadi komorbiditas dengan gangguan lain seperti depresi, penyalahgunaan alkohol, dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute of Mental Health, 75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi ketakutannya dengan terapi kognitif perilaku

80% orang dengan fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasi

Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi :

30-40%: bebas gejala untuk waktu yang lama

50%

: gejala ringan yang tidak menggangu kehidupa

sehari - hari

10-20%: tidak membaik

Gangguan fobia ditentukan tergantung oda perilaku fobik apakah dapat mengganggu kemampuan seseorang berfungsi, ketergantungan finansial pada orang lain dan gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan dan akademik.

2.3 GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Definisi Gangguan Cemas Menyeluruh

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kekhawatiran yang berlebih dan meresap disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. Beberapa gejala somatik yang dialami adalah ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, keluhan epigastrik dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

Epidemiologi Gangguan Cemas Menyeluruh

Prevalensi gangguan cemas menyeluruh antara 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Usia onset sukar untuk ditentukan karena mereka melaporkan mengalami kecemasan selama yang dapat mereka ingat.

Etiologi Gangguan Cemas Menyeluruh

Faktor Biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya gangguan ini adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepin tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada timbulnya gangguan ini. Pada pasien juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmitter yang berkaitan adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat, dan kolesitokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak.

Teori Genetik

Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien gangguan anxietas menyeluruh dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita juga mengalami gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.

Teori Psikoanalitik

Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).

Teori Kognitif Perilaku

Penderita berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungannya, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.

Tanda dan Gejala Klinis Gangguan Cemas Menyeluruh

Gejala utama adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.

Pedoman Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)

Penderita harus menunjukkan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut:

a) Kecemasan tentang masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dan sebagainya);

b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);

c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, takikardi, takipneu, keluhan epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan sebagainya).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang-ulang. Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara, terutama depresi, tidak menyingkirkan gangguan anxietas menyeluruh sebagai diagnosis utama, selama pasien tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42).

Termasuk:

Neurosis anxietas

Reaksi anxietas

Keadaan anxietas

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)

Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR:

A. Kecemasan dan kekhawatiran berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama paling kurang 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas (seperti pekerjaab atau prestasi sekolah).

B. Orang kesulitan untuk mengendalikan kekhawatiran.C. Kecemasan dan kekhawatiran adalah dihubungkan dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut (dengan paling kurang beberapa gejala terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak.

Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak :

1. Gelisah atau perasaan tegang atau cemas

2. Merasa mudah lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Iritabilitas

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai atau tetap tertidur, atau tidur yang gelisah dan tidak memuaskan)

D. Fokus kecemasan dan kekhawatiran adalah tidak dibatasi pada gambaran utama gangguan Aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan suatu Serangan Panik (seperti pada Gangguan Panik), merasa malu di depan umum(seperti pada Fobia Sosial), terkontaminasi (seperti pada Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada Gangguan Cemas Perpisan), pertambahan berat badan (seperti pada Anoreksia Nervosa), menderita berbagai keluhan fisik (seperti pada Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada Hipokondriasis), serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama Gangguan Stres Pascatrauma.

E. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama suatu Gangguan Mood, Ganguan Psikotik, atau Gangguan Perkembangan Pervasif.

Diagnosis Banding Gangguan cemas Menyeluruh

Gangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, EKG dan fungsi tiroid. Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding adalah gangguan panik, fobia, gangguan obsesfi kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian.

Penatalaksanaan Gangguan Cemas Menyeluruha) FarmakoterapiBenzodiazepin

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepin dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi, Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu.

Buspiron

Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding dengan gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawl. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita yang sudah menggunakan benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepin dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien gangguan anxietas menyeluruh dengan riwayat depresi.b) PsikoterapiTerapi Kognitif Perilaku

Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik, secara langsung. Teknik utama yang digunakan adalah pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.Terapi Suportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan diri pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.Prognosis Gangguan Cemas MenyeluruhGangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.PAGE 3Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara