Fmea v Indonesia Rev 2014

78
© Copyright, Joint Commission International Strategi Kualitas Lanjutan: FMEA (Analisa Moda dan Efek Kegagalan) Cegah cedera dgn implementasi keselamatan pasien menggunakan redisain proses dgn FMEA

description

Mata Kuliah Pelaksnaan FMEA di RS

Transcript of Fmea v Indonesia Rev 2014

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Strategi Kualitas Lanjutan:

FMEA

(Analisa Moda dan Efek Kegagalan) Cegah cedera dgn implementasi

keselamatan pasien menggunakan

redisain proses dgn FMEA

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Perspektif Sejarah

– Hingga saat ini, pencegahan kesalahan

medis belum menjadi fokus utama

bidang kedokteran

– Sebagian besar sistem Pelayanan

kesehatan tidak di disain utk mencegah

atau mengatasi ―error‖

– Redesain Proses dgn Analisa Proaktif

(FMEA ) 2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko

lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen

risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

Risk Manajemen

2.Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-

terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA

3.Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang

ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Re-design 3

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PMKP 11 EP 2 DAN 3

1. Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG

BERISIKO TINGGI

2. Identifikasi POTENSI „ MODUS KEGAGALAN‟

3. Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI „DAMPAK‟

YANG MUNGKIN TERJADI

4. Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN

„ANALISIS AKAR MASALAH‟.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PMKP 11 EP 2 DAN 3

1. REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko modus

kegagalan atau mencegah dampaknya pada pasien

2. UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN PROSES

3. IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS IMPLEMENTASI

4. IMPLEMENTASIKAN STRATEGI untuk efektivitas maintanance

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 6

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

6

Analisa Moda dan Efek

Kegagalan (FMEA)

– FMEA adalah alat brainstorming kelompok dan metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain utk meningkatkan keselamatan pasien

– FMEA mengidentifikasi potensi kegagalan dalam proses (Proses Proaktif).

– FMEA tidak memperbaiki kegagalan.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 7

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

7

Apa yang akan FMEA berikan?

– FMEA bisa dilkukan pada :

– Proses yg telah dilakukan saat ini

– Proses yang belum dilakukan atau Baru akan

dilakukan mis:

– Implementasi Elektronik rekam Medis

– Pembelian Alat Baru

– Redisain Ruangan, kamar operasi dll

– Daftar Prioritas membantu peningkatan fokus

pada masalah yang paling mendesak.

– Terbaik untuk analisis sistem bukan insiden

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 8

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

8

JCI Hospital Std QPS.10

– Program berkelanjutan untuk

mengidentifikasi dan mengurangi efek

samping tak terduga dan risiko

keselamatan pasien dan staf

didefinisikan dan diimplementasikan.

– Mengidentifikasi proses beresiko tinggi

– Prioritaskan resiko per-tahun

– Pengurangan risiko proaktif setiap

tahunnya

– Disain ulang, berdasarkan aktifitas

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA RCA

• Proaktif

– Proses spesifik

• Reaktif

– Kejadian spesifik

• Diagram alur proses • Diagram kronologis

• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”

• Fokus pada potensi

kegagalan proses suatu

sistem

• Fokus pada kegagalan

sistem

• Mencegah kegagalan

sebelum terjadi

• Mencegah kegagalan

muncul kembali

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Definisi: Bagaimana

kegagalan ini bisa

berdampak pada

pelanggan kita?

Moda Kegagalan, Efek, dan

Penyebab

10

Efek Potensial

dari Kegagalan Moda Kegagalan

Definisi: Apa yang kita

amati yang

menunjukkan bahwa

kegagalan bisa terjadi

Penyebab Potensial

dari Kegagalan

Definisi: Unsur yang

menimbulkan/

memungkinkan

kegagalan

Perb

aik

an

Le

da

ka

n

Terlam

bat Lampu peringatan tak berfungsi

Katup bensin hilang

Bahan bakar habis

Penyumbatan penyaring udara

menyebabkan mesin mogok

Saluran bensin yang kotor

mengakibatkan mesin tersedak

Mengganti bahan bakar

dengan diesel

Dan lain-lain...

Lampu peringatan tak berfungsi

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

11

Sebuah Kegagalan?

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

12

Kegagalan menara Pisa

–Moda Kegagalan:

–Efek:

•Bangunan didirikan diatas tanah

yang kondisinya tidak mendukung.

•Bangunan condong ke satu

sisi.

•Pengunjung harus berhati-hati

ketika menaiki tangga.

•Bangunan tidak aman.

•Bangunan harus diperkuat.

•Harus merekrut banyak staff

untuk mengakomodasi

bertambahnya pengunjung .

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

13

Analisis Akar Masalah v. FMEA

FMEA adalah

bagian awal

dari

peningkatan

proses

RCA

menguji

mengapa

kegagalan

tertentu

terjadi

FMEA juga

dapat

digunakan

untuk

memperbaiki

sistem yang

sudah ada

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Proses FMEA

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 15

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

15

Tahapan Proses FMEA

1. Memilih sebuah proses

2. Membentuk sebuah tim

3. Merancang proses tersebut

4. Cari ilham

5. Melengkapi formulir FMEA

6. Mendesain ulang proses/mengontrol

desain

7. Menganalisa dan menguji proses baru

tersebut

8. Melaksanakan dan memantau proses

yang telah didesain ulang

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 16

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

16

Tahap 1: Memilih sebuah proses – Proses beresiko tinggi (Proses Baru, Proses yg sdg

berjalan, proses dalam Klinis dan proses non klinis )

– Redisain Proses

– High Risk process FMEA Low Risk Process

• Variable input

• Complex

• Non standarized

• Tightly Couple

• Dependent on human

intervention

• Time constraints

• Hierarchical culture

• Decreasing variablelity

• Simplify

• Standardizing

• Loosen coupling of process

• Use technology

• Optimise redundancy

• Build in fail safe mechanism

• Documentation

• Establising a culture of

team work

Proses beresiko tinggi Resiko rendah

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 17

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

17

Tahap 2: Membentuk sebuah Tim – 4 hingga 8 anggota

– Expertise FMEA (bertindak sebagai fasilitator)

– Pimpinan RS yang berwenang untuk membuat

keputusan

– Expert / memiliki pengetahuan ttg proses yg akan

dianalisi dalam pengujian proses

– Sedikitnya satu orang yang tidak familiar dengan

proses yang akan diuji

– Mewakili Bidang yg akan dianalisis

– Tim anda harus memiliki: – Dukungan kepemimpinan

– Individu yang dihormati

– Kejujuran

– Kreativitas

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 18

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Time line & Team Activities

– Pra meeting

– 1st team meeting

– 2rd team meeting

– 3rd team meeting

– 4rd team meeting

– 5th team meeting

– 6th,7th,8th…team

meeting plus 1

– Team meeting

plus 2

– Team meeting

plus 3 dst

– Identifikasi topik dan beri motivasi team

– Gambarkan proses,identifikasisubproses,verifikasi

ruang lingkup

– Kunjungi unit kerja utk obv proses,verifikasi semua langkah

proses & sub proses sdh benar

– Brainstorming modus kegagalan, tugaskan agg tim utk

berdiskusi dgn petugas pd unit yg terlibat

– Identifikasi pbb modus kegagalan, tugaskan agg timutk

berdiskusi dgn petugas unit utk masukan tambahan

– Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pd lembar

kerja FMEA lakukan analisa hazard

– Tugaskan team menindaklanjuti PIC utk setiap tindakan

perbaikan

– Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

– Uji Perubahan yg diajukan

– Pertemuan pimpinan utk persetujuan semua tindakan

perbaikan dst.

18

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 19

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

19

Tahap 3: Merancang Proses ,buat alur

proses & brainstorming modus kegagalan

– Menggunakan banyak cara untuk merancang proses atau sub proses apapun buat diagramnya dgn cara : – Pemetaan Arus Nilai

– Alur grafik

– Atau buat flow chart utk diagram proses ( Bila Proses Baru bgm seharusnya , Proses lama bagaimana saat ini .

– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang terlibat dalam proses

– Mengalokasikan banyak waktu untuk tahapan ini

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 20

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

20

Contoh Peta Arus Nilai

Pabrik Cola

Cola dibongkar di

Pusat Pertemuan Dibawa ke

ruang

pertemuan

Menunggu

program

dimulai

Cola dibawa

ke ruang

penyimpanan

Pelanggan

Menunggu

Cola

dipesan

Cola

didinginkan

Cola

diletakkan

diatas es

120 menit 30 menit

30 menit

17,280 menit

30 menit

120 menit 60 menit

Pertambahan Nilai

Tanpa Nilai

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 21

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

21

Alur Grafik Dokter memeriksa pasien

Dokter menulis pesanan obat

Pesanan obat ditarik dari kartu

Pesanan dicatat di Administrasi

Rekam Medis (ARM)

Permintaan obat dibawa ke Apotik

Obat diantar ke unit

Bagaimana proses membawa

obat-obatan ke unit?

• Lima sampai delapan

tahap

• Menempati level atas

• Sebisa mungkin

berada dalam satu

garis.

• Hindari pemisahan

"Jika X, maka Y"

• Setiap tahap

menggambarkan

sesuatu yang sedang

dilakukan.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 22

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

22

Latihan 1: Alur Grafik

– Bagaimana proses

pemesanan obat?

– Bagaimana proses

membersihkan peralatan

makan?

– Bagaimana proses

pengaturan perjalanan?

– Minimum 5 tahap

– Maksimum 8 tahap

– Pilih sesuatu yang

dimengerti oleh

semua orang

dalam group

Contoh Instruksi

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

23

Riwayat Peta Arus Nilai

Arus Info

Elektronik

Tarik Memasok hanya

ketika dikonsumsi

Dorong Memasok tanpa

menghiraukan apakah

dikonsumsi atau tidak

Pelanggan/Pemasok

Eksternal

Darah diambil

oleh teknisi

Tahap Proses

Kita benar-benar telah

melakukan sesuatu

Arus Info Hard

Copy

Tunggu Sesuatu sedang

"duduk"

Pengangkutan Seseorang

memindahkan

sesuatu

Mengerjakan kembali

Sesuatu dilakukan

lagi

Pengiriman Sesuatu

diposkan/dikirimkan

keluar

Customer

Wait for Cola order

Cola refrigerated

Cola put on

ice

Pabrik Cola

Cola dibongkar

di pusat

pertemuan

Dibawa ke

ruang

pertemuan

Menunggu

program

dimulai

Cola dibawa

ke ruang

penyimpan

Customer Pelanggan

Wait for Cola order

Menunggu

Cola

dipesan

Cola refrigerated

Cola

didinginkan

Cola put on

ice

Cola

diletakkan

di atas es

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

FMEA Brainstorming

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

25

Tahap 4: Brainstorming FMEA

– FMEA mencari poin-poin kegagalan

potensial dalam proses yang kita

lakukan

– Intinya, FMEA adalah proyek

brainstorming yang sangat besar

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

FMEA ―yang sebenarnya"

– Brainstorm hingga

Anda kehabisan ide

– Buat spreadsheet di

komputer (excel) agar

Anda dapat

memasukkan ide-ide

baru dan duplikat

berulang kali ide-ide

tersebut secepatnya.

– Brainstorm hingga

Anda mendapatkan

beberapa ide

– Demonstrasikan di atas

kertas bagaimana

proses FMEA

26

FMEA yang sebenarnya Latihan hari ini

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

27

Brainstorm Moda Kegagalan

– Brainstorm moda kegagalan potensial

dalam proses yang Anda lakukan

– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati ketika kegagalan terjadi.

Pesanan

obat Pesanan ditarik

dari kartu

Dokter

menulis resep Pesanan dicatat

di Administrasi

Rekam Medik

(ARM)

Pesanan dicatat

di sistim Apotik

Copy resep

dikirim ke

Apotik

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 28

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

28

Brainstorm Moda Kegagalan

– Brainstorm moda kegagalan potensial

dalam proses yang Anda lakukan

– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati ketika kegagalan terjadi.

Customer

Wait for Cola order

Cola refrigerated

Cola put on

ice

Pabrik Cola

Cola dibongkar

di pusat

pertemuan

Dibawa ke

ruang

pertemuan

Menunggu

program

dimulai

Cola dibawa

ke ruang

penyimpan

Customer Pelanggan

Wait for Cola order

Menunggu

Cola

dipesan

Cola refrigerated

Cola

didinginkan

Cola put on

ice

Cola

diletakkan

di atas es

Pesanan

obat Pesanan ditarik

dari kartu

Dokter

menulis resep Pesanan dicatat

di Administrasi

Rekam Medik

(ARM)

Pesanan

dicatat di

sistim Apotik

Copy resep

dikirim ke

Apotik

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 29

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

29

Latihan 2: Brainstorm Moda

Kegagalan – Brainstorm moda kegagalan

potensial dalam proses yang Anda lakukan – Moda Kegagalan: Apa yang

anda amati ketika terjadi kegagalan.

– Jangan daftarkan penyebab, efek, atau alasan pada poin ini.

– Brainstorm sedikitnya 3 kegagalan potensial dalam proses yang Anda lakukan.

– Dalam FMEA "yang sebenarnya", brainstorm hingga Anda kehabisan ide.

– Tinggalkan banyak ruang pada halaman Anda!

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 30

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

30

Latihan 3: Efek Brainstorm

– Brainstorm efek potensial untuk setiap moda kegagalan – Efek: Bagaimana kegagalan

berdampak pada pelanggan.

– Jangan daftarkan penyebab atau alasan pada poin ini.

– Brainstorm sedikitnya 3 efek untuk setiap moda kegagalan.

– Dalam FMEA "yang sebenarnya", brainstorm hingga Anda kehabisan ide.

– Tinggalkan banyak ruang pada halaman Anda!

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

31

Latihan 4: Brainstorm

Penyebab – Brainstorm penyebab

yang wajar untuk setiap efek – Penyebab: elemen yang

menciptakan atau memperkenankan kegagalan.

– Cobalah untuk menemukan sedikitnya 3 penyebab untuk setiap moda kegagalan.

– Dalam FMEA "yang sebenarnya", brainstorm hingga Anda kehabisan ide.

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Melengkapi Formulir FMEA

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

33

Mengisi FMEA

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 34

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

34

Bagaimana Formulir FMEA

membantu kita?

– Formulir FMEA memandu kita

melalui dua pertanyaan:

– 1. Apa elemen-elemen penting dari

kegagalan potensial?

– 2. Kegagalan potensial apa yang harus

dikerjakan terlebih dahulu?

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 35

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Mengisi Formulir FMEA

35

Koper tidak sampai di Klaim Bagasi

Perlu membeli pakaian baru

Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan

Tidak pernah menerima koper

Stiker pelacakan lepas

Tidak membawa pakaian di tas

jinjing Berpakaian seadanya di pesawat

Stiker pelacakan lepas

Tidak menyimpan tiket kantong

Berpakaian seadanya di pesawat

Koper dikirim ke tempat yang salah Koper diambil orang lain

Tak ada alamat dalam koper.

Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek.

Perlu membeli koper baru

Perlu mencuci pakaian

Perlu mengganti barang-barang yang hilang

Retsleting rusak

Koper tua

Koper dicari oleh sekurity

Tidak di-pak di penyimpanan

Ban berjalan kotor

Berpakaian seadanya di pesawat

Kaus kaki mudah lepas

Tidak di-pak di penyimpanan

Tidak dapat mendaur ulang lemari pakaian

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 36

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

36

Elemen Kegagalan Potensial

– Apa yang akan kita amati ketika sesuatu gagal?

– Bagaimana kegagalan akan berdampak pada "pelanggan" kita?

– Menurut kita apa yang mungkin menyebabkan kegagalan ini?

3

1

2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 37

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

37 37

Koper tidak ada di klaim bagasi

Perlu membeli pakaian baru

Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan

Tidak pernah menerima koper

Stiker pelacak lepas

Tidak mengepak pakaian di tas jinjing

Berpakaian seadanya di pesawat

Tidak menyimpan nomor bagasi

Berpakaian seadanya di pesawat

Koper dikirim ke tempat lain

Koper diambil oleh orang lain

Di koper tak ada alamat

Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek

Perlu membeli koper baru

Retsleting rusak

Stiker pelacak lepas

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 38

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

38 38 Bag arrived ripped open.

Need to buy new luggage

Faulty zipper failed

Koper tidak tiba di klaim bagasi

Perlu membeli pakaian baru

Mengisi form klaim – terlambat menghadiri pertemuan

Tidak pernah menerima koper

Stiker pelacak lepas

Tidak mengepak pakaian di tas jinjing

Berpakaian seadanya di pesawat

Tidak menyimpan nomor bagasi

Berpakaian seadanya di pesawat

Koper dikirim ke tempat lain

Koper diambil oleh orang lain

Di koper tak ada alamat

Stiker pelacak lepas

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Kombinasi

39

Koper tidak ada di klaim bagasi.

Perlu membeli pakaian baru

Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan

Tidak pernah menerima koper

Stiker pelacak lepas

Tidak mengepak pakaian di tas jinjing

Berpakaian seadanya di pesawat

Tidak menyimpan nomor bagasi

Berpakaian seadanya di pesawat

Koper dikirim ke tempat lain

Koper diambil oleh orang lain

Di koper tak ada alamat

Stiker pelacak lepas

Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek

Perlu membeli koper baru

Retsleting rusak

• Kita perlu

memahami

kombinasi

penyebab, efek,

dan moda apa

yang paling

beresiko.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Koper tidak ada di klaim bagasi.

Perlu membeli pakaian baru

Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan

Never received bags

Stiker pelacak lepas

Tidak mengepak pakaian di tas jinjing

Berpakaian seadanya di pesawat

Tidak menyimpan tiket di kantong

Berpakaian seadanya di pesawat

Bags sent to wrong place

Bags claimed by another

No address in bag.

Stiker pelacak lepas

Bag arrived ripped open.

Need to buy new luggage

Faulty zipper failed

Kombinasi •Sangat membantu

untuk memikirkan

kombinasi ini

sebagai sebuah

kalimat:

Dalam tahap proses “Mengambil koper di klaim bagasi," Saya tahu saya akan menemui kegagalan jika...

Koper saya tidak ada di klaim bagasi.

Saya perlu membeli pakaian baru

Itu berarti bahwa…

Sebab…

Stiker pelacak lepas

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 41

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

Koper tidak tiba di klaim bagasi

Perlu membeli pakaian baru

Mengisi form klaim – terlambat menghadiri pertemuan

Tidak pernah menerima koper

Stiker pelacak lepas

Tidk mengepak pakaian di tas jinjing

Berpakaian seadanya di pesawat

Tidak menyimpan nomor bagasi

Berpakaian seadanya di pesawat

Koper dikirim ke tempat lain

Koper diambil oleh orang lain

Di koper tak ada alamat

Stiker pelacak lepas

Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek

Perlu membeli koper baru

Retsleting rusak

Kombinasi

•FMEA membantu

kita untuk

memahami

kombinasi moda,

efek dan

penyebab mana

yang paling

beresiko.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

42

Daftar Efek Potensial dari Setiap

Moda Kegagalan

– Menentukan "efek" terakhir dari setiap

kemungkinan "kegagalan" pada "pelanggan"

Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi

Bagaimana kegagalan berdampak

pada "pelanggan" terakhir

Menggunakan spidol pada form X Copy resep tidak terbaca - salah

beri obat ke pasien

Memesan obat non-formularium Pasien membayar lebih mahal

Pelanggan meminum soda "hambar" Soda terbuka dan ditinggalkan

Memesan nama obat yang mirip Salah beri obat ke pasien

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 43

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

43

Apa Moda Kegagalan pertama

Anda?

– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati

ketika sebuah kegagalan terjadi

1

Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika

sebuah kegagalan terjadi

Soda terbuka dan ditinggalkan

1

5 4

3 2

1

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 44

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

44

Apa efek pertama dari Moda

Kegagalan pertama Anda?

– Menentukan efek pada pelanggan

Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi

Bagaimana kegagalan berdampak

pada "pelanggan" terakhir

Pelanggan meminum soda "hambar" Soda terbuka dan ditinggalkan

2

2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 45

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

45

Keparahan

– Menentukan keparahan efek pada

pelanggan

– Ini adalah tahap 4, jadi dilewati dulu.

Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati

ketika kegagalan terjadi

Bagaimana kegagalan berdampak

pada "pelanggan" terakhir

Pelanggan meminum soda

"hambar" Soda terbuka dan

ditinggalkan

4

Keparahan

10 5 1

4

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 46

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

46

Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi

Bagaimana kegagalan berdampak

pada "pelanggan" terakhir

Menggunakan spidol pada form X

Memesan obat non-formularium

Pelanggan meminum soda "hambar" Soda terbuka dan ditinggalkan

Memesan nama obat yang mirip

Keparahan

10 5 1

Keparahan

– Menentukan keparahan efek pada

pelanggan

– Ini adalah tahap 4, jadi dilewati dulu

4

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

47

Penyebab Potensial

– Menentukan penyebab yang sangat mirip

dari setiap Moda/Efek Kegagalan

– Daftarkan sebanyak yang bisa diterapkan

Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi

Bagaimana kegagalan berdampak

pada “pelanggan” terakhir

Menggunakan spidol pada form X Tidak bisa

Memesan obat non-formularium Pasien

Pelangga meminum soda “hambar” Soda terbuka dan ditinggalkan

Memesan nama obat yang mirip Salah

Severity

10 5 1

Penyebab Potensial Penyebab paling mirip dari

kegagalan

Petugas sibuk

Waktu pertemuan yang tidak tepat

Soda dibuka terlalu awal

Soda mengalami dekarbonasi

3

3Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika

sebuah kegagalan terjadi

Soda terbuka dan ditinggalkan

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 48

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

48

Ulangi Tahap , ,

– Apakah Anda memiliki semua Penyebab Potensial dari suatu Efek?

– Sekarang, kembali lagi dan brainstorm Efek lain dari Moda Kegagalan yang Anda uji.

– Apa Penyebab Potensial dari Efek tersebut?

– Kuras semua penyebab sebelum berpindah ke suatu efek baru. Kuras semua efek sebelum berpindah ke sebuah moda kegagalan baru.

31 2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 49

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

49

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda, masih haus

Apa moda

kegagalan

pertama?

Ya Tidak

Ya

Tidak Apakah ada

moda

kegagalan

lainnya?

Ya

Tidak

Soda dingin ditinggalkan terlalu lama

Pelanggan meninggalkan tempat pertemuan untuk mencari soda

Apakah ada

efek lain dari

moda

kegagalan?

Soda disajikan hangatm

Apa efek

pertama dari

moda kegagalan

tersebut?

Apa penyebab

paling

memungkinkan

dari efek

tersebut?

Mesin pendingin rusak

Apakah ada

kemungkinan

lain penyebab

efek?

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 50

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

50

Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka

Distributor tidak mengirim soda

Soda tidak dipesan di distributor

Soda diantar ke ruangan lain

Soda masih terlalu hangat untuk disajikan

Staff lupa mengantarkan soda

Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda

Soda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 51

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

51

Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda

Soda tidak dipesan di distributor

Soda diantar ke ruangan lain

Soda masih terlalu hangat untuk disajikan

Staff lupa mengantar soda

Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda ”hambar” Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda

Soda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat pertemuan untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Beberapa efek mempunyai

kumpulan penyebab yang

sama

Mode kegagalan yang

berbeda mungkin

memiliki efek yang sama

Efek mungkin

memiliki satu atau

beberapa penyebab

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 52

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

52

Latihan: Brainstorming FMEA

– Isi , , & saja

– Dalam FMEA yang sebenarnya, brainstorm hingga Anda kehabisan ide.

– Gunakan brainstorming yang Anda selesaikan sebelumnya untuk mengisi form ini.

– Untuk latihan ini, harap batasi pada tiga penyebab, tiga efek, dan dua moda kegagalan.

– Ingat: – Banyak baris akan tetap kosong

– Tidak tahu adalah ide yang buruk

31 2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 53

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

53

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

1 2 34 5

Soda terbuka dan ditinggalkan

Soda disajikan hangat

Soda tidak disajikan

Pelanggan menghindari soda – tetap haus

Pelanggan menghindari soda – masih haus

Pelanggan masih haus

Soda mengalami dekarbonasi

Soda mengalami dekarbonasi

Soda mengalami dekarbonasi

Lemari pendingin rusak

Tidak tersedia es batu

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan sesudah diantar

Distributor tidak mengantar soda

Soda diantar ke ruangan lain

Staff lupa mengantar

Soda ditinggalkan terlalu lama

Distributor tidak mengantar Soda diantar ke ruangan lain

Staff lupa mengantar

Tidak bisa minum minuman lain

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 54

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

54

Bagaimana Formulir FMEA

membantu kita? – FMEA membantu kita menjawab dua pertanyaan:

– 1. Apa elemen penting dari sebuah kegagalan potensial?

– Apa yang akan kita temui ketika sesuatu gagal?

– Bagaimana kegagalan tersebut berdampak pada ―pelanggan‖ kita?

– Menurut kita apa kemungkinan penyebab kegagalan ini?

– 2. Kegagalan potensial mana yang harus kita kerjakan terlebih dahulu?

– Kegagalan apa yang palih parah?

– Kegagalan apa yang sering terjadi?

– Kegagalan apa yang sulit dideteksi sebelum itu berdampak pada pelanggan kita?

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 55

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

55

Membuat Score FMEA

– Untuk menentukan kombinasi moda,

efek, dan penyebab mana yang

paling penting, kita harus

menghitung score FMEA kita

– Pada tahap , & , Anda akan

menetapkan satu set nilai numerik

untuk efek dan penyebab.

4 65

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 56

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

56

Keparahan

– Tentukan keparahan efek pada pelanggan

– 10 = Tertinggi (kematian)

– 1 = Pelanggan tidak peduli (bukan berarti pelanggan senang)

4Keparahan

10 5 1

4

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 57

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

57

Keparahan

– Tentukan keparahan efek pada pelanggan

– 10 = Tertinggi (kematian)

– 1 = Pelanggan tidak peduli (bukan berarti pelanggan senang)

4Keparahan

10 5 1

4

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

81 2 34 5 6 7

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

81 2 34 5 6 7 81 2 34 5 6 7

4

7

2

4

8

2

7

7

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “ flat ” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda - remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda - remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

8 1 2 3 4 5 6 7

Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka

Distributor tidak mengantar soda

Soda tidak dipesan di distributor

Soda diantar ke ruangan lain

Soda terlalu hangat untuk disajikan

Staff lupa mengantar soda

Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan menghindari soda – tetap haus - Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda

Soda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain

Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka

Soda mengalami dekarbonasi

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda - - masih haus Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 58

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

58

Kejadian

– Seberapa sering penyebab terjadi?

– 10 = Sangat sering

– 1= Sangat jarang

5Kejadian

Langka Umum

10 5 1

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

81 2 34 5 6 7

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

81 2 34 5 6 7 81 2 34 5 6 7

4

4

1

4

4

2

8

3

4

3

2

7

2

7

8

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 59

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

59 No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

81 2 34 5 6 7

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

81 2 34 5 6 7 81 2 34 5 6 7

4

4

1

4

4

2

8

3

4

3

2

7

2

7

8

6 Pendeteksian

– Berapa besar kemungkinan kita mendeteksi masalah sebelum itu memberi efek pada pelanggan?

– 10 = Tidak mungkin

– 1 = Pasti

Pendeteksian

5 1

Mungkin Tidak

mungkin

10

3

3

9

3

3

9

7

5

3

5

2

3

2

3

7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 60

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

60

Petunjuk membuat Skor

– Angka besar = hasil memburuk

– Ketelitian tidak terlalu dipentingkan

– Jangan buang waktu mendiskusikan apakah

sesuatu harus diberi nilai tiga atau empat.

– Simpan sisa FMEA dalam pikiran saat

Anda memberi skor

– Item pertama mungkin tampak seperti 10,

tetapi apakah itu 10 dibandingkan dengan item

lainnya pada daftar?

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 61

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

61

Latihan: Membuat Skor FMEA

– Buat skor pada kolom , & .

– Ingat:

– Buat skor yang terkait pada setiap item

dalam daftar Anda.

– Ketelitian tidak terlalu penting –

perbedaan antara skor 2, 3, atau 4

sangat kecil.

– Angka besar = hasil yang buruk

4 65

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 62

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

62

No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the wrong room

Soda too warm to serve

Staff forgot to deliver soda

Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation

Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation

Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken

Not enough time to cool soda post delivery

Cold soda left out too long

No ice available

5

5

5

5

7

7

7

7

4

5

8

8

4

7

7

7

7

7

7

1

4

6

3

1

4

6

3

8

8

8

3

8

8

1

3

7

2

4

9

8

3

8

9

8

3

8

9

9

9

3

9

9

10

1

2

7

9

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 63

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

63

Angka Prioritas Risiko (APR)

– Angka Prioritas Risiko menentukan

dimana letak bahaya terbesar kita

– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian

5

7

Pendeteksian

5 1

Mungkin Tidak

mungkin

10

8

8

Kejadian Jarang Sering

10 5 1

9

3

Keparahan

10 5 1

360

168

APR

6

7

1

5

9

6

54

210

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 64

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

64

Angka Prioritas Risiko

– Angka Prioritas Risiko menentukan

dimana letak bahaya terbesar kita

– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian

360

168

APR

5

7

Pendeteksian

5 1

Mungkin Tidak

mungkin

10

8

8

Kejadian Jarang Sering

10 5 1

9

3

Keparahan

10 5 1

6

7

1

5

9

6

54

210

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 65

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

65

Peringkat APR

– Setelah Anda menentukan APR,

tentukan peringkat tersebut.

– Angka tertinggi berarti risiko terbesar.

Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi

Menggunakan spidol pada form X

Memewsan obat non-formularium

Soda terbuka dan ditinggalkan

Memesan nama obat yang mirip 360

168

APR

54

210

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 66

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

66

Peringkat APR

– Gunakan APR untuk menentukan

kemana harus memfokuskan sumber daya Anda yang terbatas

– Kita mencari kegagalan yang paling parah, paling sering terjadi, dan sulit dideteksi.

360

168

APR

54

210

1

3

Peringkat

4

2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 67

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

67

Latihan: APR dan Peringkat

– Gunakan skor yang anda buat untuk

menentukan Angka Prioritas Risiko

(APR).

– Gunakan APR untuk menentukan

peringkat

APR=

Keparahan x Kejadian x Pendeteksian

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 68

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

68

Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum terbuka

Distributor tidak mengantar soda

Soda tidak dipesan di distributor

Soda diantar ke ruangan lain

Soda terlalu hangat untuk disajikan

Staff lupa mengantar soda

Soda terbuka dan ditinggalkan

Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda

Soda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum terbuka

Soda mengalami dekarbonasi

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

5

5

5

5

7

7

7

7

4

5

8

8

4

7

7

7

7

7

7

1

4

6

3

1

4

6

3

8

8

8

3

8

8

1

3

7

2

4

9

8

3

8

9

8

3

8

9

9

9

3

9

9

10

1

2

7

9

45

160

90

120

63

224

126

168

288

360

576

72

288

504

70

21

98

98

252

18

9

14

11

17

7

10

8

4

3

1

15

4

2

16

19

12

12

6

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

69

Tahap 6: Mendisain ulang

kontrol proses/disain

– Brainstorm tindakan yang bisa

mengatasi moda kegagalan dengan

Angka Prioritas Risiko (APR)

tertinggi

– Eliminasi risiko jika memungkinkan

– Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak

bisa dieliminasi

– Cari peluang untuk ―bukti kegagalan‖

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 70

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

70

Memprioritaskan Angka-angka

Risiko

0

100

200

300

400

500

600

700

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

– Semua angka risiko

adalah penting

– Beberapa angka risiko

akan menjadi target

yang jelas

An

gka P

rio

rita

s R

isik

o

Angka risiko

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 71

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

71

Bagaimana kita dapat

Mengurangi Risiko? – Satu cara untuk mengurangi risiko

adalah mengurangi Angka Prioritas

Risiko

– Bisakah saya buat kegagalan ini kurang

parah?

– Bisakah saya buat kegagalan ini tidak

sering terjadi?

– Bisakah saya buat kegagalan ini mudah

dideteksi?

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 72

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

72

7. Analisa dan Uji Proses

Baru – Setelah proses yang baru

dikembangkan, lakukan FMEA

lainnya, periksa risiko-risiko

potensial.

– Untuk moda kegagalan dengan APR

tinggi, cari cara tambahan untuk

mengeliminasi atau memitigasi risiko.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 73

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

73

8. Melakukan dan Memantau

Proses Baru – Ulangi beberapa kali, sesudah

eliminasi masing-masing Moda

Kegagalan

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 74

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

74

Rangkuman

– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)

adalah sebuah teknik pengurangan

risiko proaktif yang efektif

– Melakukan dengan benar – memerlukan sebuah tim yang berfungsi

dengan baik

– memerlukan sumber daya dalam waktu dan

bakat

– hasil dalam mengurangi bahaya pasien dan

meningkatkan hasil pasien

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 75

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

75

Mengisi sebuah FMEA: Kata

pertama

Apa Moda

Kegagalan

pertama?

1 Apa efek pertama

dari Moda

Kegagalan tersebut?

2 Apa penyebab paling

mungkin dari kegagalan

tersebut yang

menghasilkan efek ini?

3

Apa penyebab paling

mungkin berikutnya dari

kegagalan tersebut?

Masukkan sebab-sebab

hingga Anda kehabisan ide

4

Jika Anda kehabisan

penyebab untuk

efek yang Anda

kerjakan, pindah ke

efek yang lain.

5

Masukkan penyebab

untuk efek ini hingga

Anda kehabisan ide.

6

Jika Anda kehabisan

efek, pindah ke

Moda Kegagalan

yang lain.

7

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 76

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

76

Mengisi sebuah FMEA: Angka

terakhir

8

Isi semua

penilaian

keparahan 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Kemudian, isi

semua penilaian

kejadian

Selanjutnya, isi

semua penilaian

pendeteksian

81 2 34 5 6 7

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 77

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

77

Tips untuk Mengisi sebuah

FMEA – Kata-kata pertama (Moda Kegagalan,

Efek, Penyebab)

– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,

Pendeteksian)

– Angka-angka adalah nilai relatif—itu

hanya berarti suatu peringkat terhadap

satu sama lain

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 78

© C

op

yri

gh

t, J

oin

t C

om

mis

sio

n I

nte

rna

tio

na

l

78