REFLEKSI KASUSFEBRUARI 2015

PENYAKIT KAKI, TANGAN DAN MULUT (PKTM)

Nama:Nita RachmawatiNo. Stambuk:N 111 14 041Pembimbing:dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2015

PENDAHULUAN Penyakit tangan, kaki dan mulut (PTKM) atau Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD) atau dikenal juga dengan istilah Flu Singapura merupakan penyakit infeksi virus akut yang sering menyerang bayi dan anak-anak dengan ditandai oleh demam dan erupsi berupa vesikel di mulut, tangan dan kaki. Penyakit ini umumnya diderita oleh bayi dan anak-anak di bawah usia 10 tahun. 1Penyebab paling sering dari PTKM ialah virus Coxsackie A16, Enterovirus 71, virus Coxsackie A5, 7, 9 dan 10 serta virus Coxsackie B 2 dan 5.1Genus yang lain yang dapat menyebabkan PKTM adalahRhinovirus, Cardiovirus, Apthovirus. Transmisi terjadi dari manusia ke manusia melalui kontak langsung dengan air liur, tinja, cairan tubuh atau droplet dari saluran napas dari orang yang terinfeksi atau benda yang terkontaminasi. Virus dapat didapatkan di hidung, sekresi faring, saliva, cairan vesikel dan tinja pasien. 2Wabah terbesar dari PTKM yang disebabkan oleh EV71 dengan 3790 kasus dan 40 kematian, terjadi di Singapura antara September dan Desember2000. Temuan patologis utama yang didapat dari hasil pada otopsi adalah pneumonitisinterstitial, miokarditis dan ensefalitis.3 Tahun 2010 China melaporkan terjadinya outbreak dengan kasus tercatat sebanyak 756 anak dan kasus yang fatal adalah 40 orang.1PTKM memiliki masa inkubasi 3-7 hari , biasanya berlangsung ringan dan dimulai dengan demam ringan, anoreksia, malaise dan nyeri tenggorok. 2 hari kemudian di orofaring mengalami inflamasi disertai vesikel yang tersebar di lidah, mukosa bukalis, faring, palatum, gingiva dan lidah. Vesikel dapat berubah menjadi ulkus kecil berkuran 4-8 mm, dangkal, datar dan dikelilingi oleh eritema. Pada 1-2 hari berikutnya timbul lesi di kulit yang tidak gatal berupa vesikopustular eritmatosa. Lesi ini dapat terdapat di tangan, kaki dan paha atas/ genitalia. Lesi menghilang dalam waktu 7-10 hari. PTKM dengan penyebab virus Entero 71dapat berlangsung berat dan sering disertai dengan komplikasi berupa ensefalomielitis, edema paru. 1,2,3Tidak terdapat obat spesifik untuk PTKM, pengobatan bersifat simptomatik seperti obat penurun panas. Belum ada vaksinasi untuk PTKM. Pencegahan yang dapat dilaksanakan adalah menghindari kontak dengan penderita PTKM, kebersihan personal dan lingkungan menjadi perhatian penting seperti sering mencuci tangan. 1,4,5

LAPORAN KASUSI. IDENTITASNAMA : An. CA UMUR : 2 tahun 6 bulan JENIS KELAMIN : Laki-lakiALAMAT: Jl. Merak RUANGAN : Poli Anak TANGGAL PEMERIKSAAN : 11 Februari 2015

II. ANAMNESISKeluhan Utama :Bintil-bintil pada telapak kaki dan tanganRiwayat Penyakit Sekarang :Bintil-bintil muncul pada telapak kaki dan tangan sejak 2 hari yang lalu. Awal muncul beberapa bintil kecil kemerahan yang berisi cairan di bawah kulit pada telapak kaki dan tangan yang lama-kelamaan semakin banyak. Bintil kemerahan tersebut tidak gatal. Ibu pasien juga mengeluhkan munculnya sariawan yang banyak di mulut pasien sejak 3 hari terakhir.Pasien mengalami panas 3 hari yang lalu. Panas naik turun, tidak menggigil, tidak ada kejang, tidak ada sakit kepala. Pasien diberikan obat penurun panas, panas sempat turun namun naik kembali.Pasien tidak ada batuk dan tidak flu , tidak ada perdarahan gusi maupun mimisan, tidak ada sesak napas. Tidak ada muntah, nafsu makan menurun selama sakit. Buang air besar lancar, buang air kecil lancar.

Riwayat Penyakit Terdahulu :Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama. Riwayat cacar air dan alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Riwayat kebiasaan dan lingkungan : Pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan Pasien sering bermain di luar rumah bersama teman seusianya.Riwayat Kehamilan dan persalinan : Pasien lahir di klinik bersalin, dibantu oleh bidan, kehamilan cukup bulan, lahir spontan dan langsung menangis. Berat badan lahir 2900 gram dan Panjang badan lahir 49 cmAnamnesis Makanan : Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Usia 6 bulan pasien mendapatkan makanan pendamping ASI berupa bubur susu. Usia 1 tahun pasien mulai diberikan makanan keluarga Sejak sakit, nafsu makan pasien sangat menurun

Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Sakit sedangKesadaran:Compos mentisBerat Badan : 11 kgPanjang Badan : 95 cmStatus Gizi:Z Score (-1) (-2) Gizi BaikTanda Vital: Nadi : 100 kali/menit Respirasi : 30 kali/menit Suhu : 38 C1. Kulit:Warna:Sawo matang Efloresensi: Tampak vesikel dan papul eritema berukuran seperti jarum pentul dan biji jagung di telapak kaki dan tanganSianosis:tidak adaTurgor:cepat kembaliKelembaban:cukup Sianosis:tidak adaLapisan lemak:CukupKepala:Bentuk :NormocephalRambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal, Mata :Konjungtiva: tidak ada anemis Sklera: tidak ada ikterik Reflek cahaya :(+/+)Refleks kornea:(+/+)Pupil: Bulat, isokorExophthalmus:(-/-)Telinga : Sekret: tidak adaSerumen: minimalNyeri: tidak adaHidung : Pernafasan cuping hidung : tidak adaEpistaksis: tidak adaRhinorea:AdaMulut :Tampak adanya ulser yang disekitanya eritema di bagian mukosa mulut, dan di lidahLidah : Tremor/tidak:tidak tremorKotor/tidak:tidak kotorWarna:kemerahan , tampak ulser di bagian lateral lidahFaring :hiperemisTonsil :T1-T1 tidak hiperemis2. Leher : Pembesaran kelenjar leher: - /- Trakea: Di tengah

3. Toraks :a. Dinding dada/paru :Inspeksi: Bentuk:SimetrisPernafasan:ThorakoabdominalRetraksi: Tidak adaPalpasi: Vokal fremitus simetrisPerkusi: Sonor kedua lapang paruAuskultasi : Suara Napas Dasar : Bronchovesikuler Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)b. Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi : Suara dasar: S1 dan S2 murni, regularBising: tidak ada4. Abdomen :Inspeksi:Bentuk: Kesan datarAuskultasi :bising usus (+) : Kesan normalPerkusi:Bunyi: TimpaniAsites: (-)Palpasi:Nyeri tekan: (-)Hati: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: tidak teraba5. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), parese tidak ada.Tampak vesikel dan papul eritema berukuran seperti jarum pentul dan biji jagung di telapak kaki dan tangan6. Genitalia : Fimosis (-)

RESUME

Anak CA , umur 2 tahun 6 bulan, datang ke poli anak dengan keluhan muncul vesikopapular eritematosa di bagian telapak tangan dan kaki sejak 2 hari sebelumnya, dimana vesikopapular lama-kelamaan bertambah banyak. Pasien juga mengeluh munculnya ulserasi seperti sariawan di mulut pasien. Demam 3 hari yang lalu, naik turun. Nafsu makan menurun selama sakit.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital : Nadi 100 kali permenit, respirasi 30 kali/menit, suhu 38 C. Pada mukosa bukalis dan di lidah, tampak adanya ulserasi multipel yang disekitarnya eritema, ukuran seperti jarum pentul. Tampak faring hiperemis.

DIAGNOSIS : Penyakit Tangan-Kaki-Mulut ( PTKM)

DIAGNOSIS BANDING : Varicella, Herpes Zooster, Skabies.

TERAPI:

MEDIKAMENTOSA Paracetamol syr 3x1 Cth Cefadroxil syr 2x1 Cth Ctm 3x Tab B-Com 1x1 Tab

NON-MEDIKAMENTOSA Menganjurkan kepada ibu pasien tetap memberikan makan yang bergizi dan memperbanyak pemberian air minum untuk mencegah dehidrasi. Istirahat yang cukup.

PEMERIKSAAN ANJURAN RT-PCR

DISKUSI

Penyakit tangan,kaki dan mulut (PTKM) adalah penyakit infeksi virus akut pada bayi dan anak dengan ditandai oleh demam dan erupsi berupa vesikel di mulut, tangan dan kaki. PTKM disebabkan oleh virus RNA, family Picornaviridae, Genus Enterovirus.Genus lain adalah Rhinovirus, Cardiovirus, Apthovirus. Enterovirus terdiri dari Coxsackie A virus, Coxsackie B virus. 1,5Gejala klinis berupa lesi vesikopustular eritematosa di mulut, tangan , dan kaki, terutama di bagian telapak, namun dapat pula menyebar ke bagian tubuh yang lain. Vesikel di mulut sangat cepat pecah dan kemudian membentuk ulser yang dirasakan sangat nyeri dan perih oleh penderitanya sedangkan vesikel di telapak kaki, tangan, dan beberapa bagian tubuh lain tidakterasa sakit atau gatal, tapi sedikit nyeri jika ditekan.1,2,3Penyebab PTKM yang paling sering padapasien rawat jalan adalah Coxsackie virus A16. Penyebab lain yaitu coxsackievirus A5, A7, A9, A10, B2, dan B5. sedangkan yang sering memerlukanperawatan karena keadaannya lebih berat atau terdapat komplikasi sampai meninggal adalah Enterovirus 71.1,2,5Virus masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Setelah virus masuk, virus akan menginfeksi dan bereplikasi pada faring dan traktus gastrointestinal bagian bawah. Letak reseptor virus pada sel epitel usus yaitu di daerah apical dan basolateral. Virio akan menempel pada reseptor sel dan terjadi endositosis. Virus masuk ke vesikula di dalam sel, kemudian masuk ke inti sel membentuk virion yang baru. Kemudian virus akan masuk kembali ke peredaran darah menyebar ke organ lain seperti mukosa mulut dan faring, kulit tangan dan kaki, serta dapat menginfeksi organ tubuh lainya seperti jantung, paru, hati.2,3Penyakit ini sangat menular dan sering terjadi dalam musim panas. PTKM adalah penyakit umum yang biasa terjadi pada kelompok masyarakat yang sangatpadat dan menyerang anak-anak usia 2 minggu sampai 5 tahun. Penularannya melalui kontak langsung dari manusia ke manusia yaitu melalui droplet, air liur, tinja, cairan dari vesikel. Penularan kontak dapat terjadi melalui barang, handuk, pakaian, peralatan makanan, dan mainan yang terkontaminasi oleh sekret tersebut. Masa inkubasi terjadi 3-7 hari, dan penularan dapat terjadi dari awal munculnya demam sampai lesi sudah tidak timbul lagi. Sehingga untuk menghindari penyebaran, pasien sebaiknya diisolasi dirumah dari hari pertama demam sampai tidak ada lesi baru yang muncul. 2,4Gejala penyakit diawali dengan demam tidak tinggi 2-3 hari, diikuti nyeri tenggorokan atau faringitis, sulit makan dan minum karena nyeri akibat luka di mulut dan lidah. Kadang disertai sedikit pilek atau gejala seperti flu. Timbul lesi berupa vesikel yang kemudian pecah selama 5-10 hari. Vesikel dimulut berukuran 2-3 mm yang segera pecah dan membentuk ulkus yang dirasakan sangat perih terutama saat makan/minum, sehingga sukar untuk menelan. Pada pasien ditandai dengan penurunan nafsu makan yang berat. Pasien sulit sekali diberi makan semenjak sakit. Jumlah ulkus di mulut mencapai 5-10 yang tersebar di daerah bukal, palatum, gusi, dan lidah1,2.Penegakan diagnosis pada kasus ini didasarkan pada hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan munculnya lesi papulovesikel di bagian telapak tangan dan kaki serta adanya lesi di mulut, yang diawali adanya demam. Hal ini sesuai dengan teori bahwa manifestasi klinis khas dari adanya demam, dan biasa disertai dengan gejala influenza dan kemudian di ikuti timbulnya lesi vesikel di mulut yang kemudian pecah dan membentuk ulkus. Ulkus sangat nyeri sehingga menyebabkan pasien sulit untuk makan dan minum.Pada pemeriksaan fisik pada kasus ini, ditemukan suhu 38C yang menunjukkan adanya demam, kemudian ditemukan adanya ulserasi pada mukosa pipi dan pada lidah pasien. Tampak faring pada pasien hiperemis, dan pada telapak tangan dan kaki timbul vesikopapular multipel. Pemeriksaan laboratoriumjarang diperlukan kecuali pada komplikasi berat. Namun, dalam kasus yang jarang terjadi, tes virus dapat dilakukan untuk mengidentifikasi virus, tetapi tes ini sangat mahal, biasanya perlu dikirim ke laboratorium diagnostik khusus virus yang menggunakan RT-PCR dan sering memakan waktu sekitar dua minggu untukmendapatkan hasilnya. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis ditegakkan dengan melihat gejala klinis dan anamnesis pasien.3,4Penatalaksanaan pasien dengan PTKM bersifat simptomatik. Pada kondisi penderita dengan kekebalan dan kondisi tubuh cukup baik, biasanya tidak diperlukan pengobatan khusus. Peningkatan kekebalan tubuh penderita dilakukan dengan pemberian konsumsi makanan dan cairan dalam jumlah banyak dan dengan kualitas gizi yang baik, serta diberikan tambahan vitamin dan mineral jika perlu. Secara umum, untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya luka di mulutdan untuk menurunkan panas, digunakan obat-obatan golongan antipiretik. Jika ditemukan terjadinya gejala infeksi sekunder akibat bakteri maka diperlukan antibiotika atau diberikan antibiotika dosis rendah sebagai pencegahan.3,4,5Permasalahan utama pada anak-anak dan balita adalah kesulitan untuk makan dan minum yang dengan beberapa bentuk komplikasi seperti mual, muntah, dan diare akibat ulkus di saluran pencernaan, serta demam panas, dapat menyebabkan dehidrasi. Di samping itu kemungkinan terjadinya infeksi sekunder oleh mikroba lain dapat memperberat penyakit dan menyebabkan berbagai komplikasi. Pada pasien ini mengalami penurunan nafsu makan dan minum, namun pasien tidak menunjukan tanda dehidrasi.2,3Beberapa komplikasi yang perlu diwaspadai adalah sebagai berikut :2,4,5 Dehidrasi pada anak-anak dan balita. Pasien dengan dehidrasi harus dirawat di rumah sakit dan diberi infus dengan cairan elektrolit dan nutrisi. Sebagai pencegahan banyak diberikan cairan elektrolit,misalnya oralit Infeksi pada kulit atau ulser di mulut oleh bakteri dan/atau jamur. Kasus komplikasi yang jarang: meningoensefalitis, miokarditis, edema paru, dan kematian.Prognosis dari PTKM adalah sangat baik, karena sebagian besar kasus dapat sembuh. Epidemi di Taiwan (1998) melaporkan adanya 8% kasus PTKM yang meninggal akibat komplikasi edema paru1

DAFTAR PUSTAKA

1. Widagdo, 2011. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Infeksi Pada Anak. Sagung Seto, Jakarta.

2. Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. 2010.Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.IkatanDokter Anak Indonesia. Jakarta.

3. Behram, Kliegman, Arvin, 1999. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. Ed. 15. Vol. 2.EGC. Jakarta.

4. Setiabudi R.2008. Buku Ajar Infeksi Tropis Pada Anak. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta.

5. Nervi, SJ. 2014. Hand-Foot-Mouth Disease. Akses tanggal 12 februari 2015. From < emedicine.medscape.com/article/218402-author>.

2