ILEUS OBSTRUKTIF Pembimbing : Dr.Hadiyana , Sp.B

Ileus Obstruksi Parsial ec Susp.Tumor RektiPreseptor: Dr. M.Iqbal Rivai,Sp.B-KBD

Oleh: Flora Oktavia (0910312030)

Tinjauan Pustaka

DefinisiIleus merupakan gangguan pasase usus yang termasuk dalam kegawatdaruratan abdomen.Ileus dibagi menjadi 2 yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus Obstruktif gangguan pasase usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik (Thomson , 2005).

Ileus paralitik keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya (kegagalan neurogenik).

ETIOLOGI ileus obstruktif

Beberapa penyebab obstruksi mekanik dari intestinal (Whang et al., 2005) (Thomson, 2005)Obturasi intraluminalLesi EkstrinsikLesi IntrinsikBenda AsingIatrogenikTertelan Batu empeduCacingAdhesiBenda AsingHerniaEksternalInternalKongenitalatresia, stenosisdivertikulum meckelIntususepsiMassaanomali organ atau pembuluh darahorganomegaliakumulasi cairanneoplasmaInflamasidivertikulitisdrug induceinfeksicoli ulcerPengaruh cairanBariumFesesMekoniumPost operatifNeoplasmatumor jinakkarsinomakarsinoidlimpomasarcomaVolvulusTraumaintramuralhematom

Etiologi Ileus ParalitikTrauma abdomen Pembedahan perut (laparatomy) Serum elektrolit abnormalitasHipokalemia, Hiponatremia, Hipomagnesemia, Hipermagensemia Infeksi, inflamasi atau iritasiIntrathorakLower lobus tulang rusuk patahInfark miokard

Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul ) Rongga perutRadang usus buntuDivertikulitisNefrolisiasisKolesistitisPankreatitisPerforasi ulkus duodenum

Iskemia usus Mesenterika emboli, trombosis iskemiaCedera tulangPatah tulang rusukVertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak ) PengobatanNarkotikaFenotiazin Diltiazem atau verapamilClozapineObat Anticholinergic

Patofisiologi ileus obstruktif

StranggulasiObstruksi gelung tertutupObstruksi parsial intestinalObstruksi colon

11

Patofisiologi ileus paralitikNeurogenikHormonalInflamasifarmakologi

Ileus obstruktif Lokasi Letak tinggi : duodenum-jejunumLetak tengah : ileum terminalLetak rendah : kolon, sigmoid rektumStadium Parsial Simple/komplit StrangulasiIleus neurogenikAdinamik: ileus paralitikdinamik : ileus spasmikIleus vaskuler : intestinal iskemikKlasifikasi ileus obstruktif

Manifestasi Klinis ileus ObstruktifTerdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktifNyeri abdomenMuntahDistensiKegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada :Lokasi obstruksiLamanya obstruksiPenyebabnya Ada atau tidak iskemia usus

Perut kembung tidak disertai kolik abdomenAnorexiaMualObstipasiPada auskultasi suara usus (peristaltik) melemah atau suara usus menghilangManifestasi Klinis ileus Paralitik

Diagnosis Ileus ObstruktifAnamnesis : sesuai dengan manifestasi klinisPemeriksaan fisik :Inspeksi : DistensiHernia ??Darm countour (gambaran usus) ?? Darm steifung (pergerakan usus) ??Perkusi dan palpasiTympani didaerah tidak tersumbatRedup pada daerah tersumbatBisa didapatkan defance musculair

AuskultasiBisa terdengar suara Metalic soundBorborigmy

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah (DL, elektrolit, BUN, Kreatinin, amilase)Pemeriksaan RadiologisFoto abdomen 3 posisiUSGCt-ScanMRI

Diagnosis Ileus ParalitikAnamnesa : sesuai dengan manifestasi klinisPemeriksaan fisik :Inspeksi : DistensiHernia ??Massa abdomen??Perkusi dan palpasiHipertimpaniBisa didapatkan defance musculair

AuskultasiBising usus lemah atau tidak ada (silent abdomen)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah (DL, elektrolit, BUN, Kreatinin)Pemeriksaan RadiologisFoto abdomen 3 posisi (supine, duduk,lateral AP)USGCt-ScanMRI

Diagnosis BandingDiagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu (Nobie, 2009)Ileus paralitikAppensicitis akutKolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilierKonstipasiDysmenorhoe, endometriosis dan torsio ovariumGastroenteritis akut dan inflammatory bowel diseasePancreatitis akut

PENATALAKSANAANILEUS OBSTRUKTIFPemberian cairan isotonis untuk dehidrasiPemasangan foley kateter (pasang DC) monitor urin outputAntibiotik spektrum luas profilaksis infeksiDekompresi pemasangan NGT (Evers, 2004)

Operasi Koreksi sederhana (simple correction).Tindakan operatif by-passMembuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

ILEUS PARALITIKPengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif

KonservatifPenderita dirawat di rumah sakit.Penderita dipuasakanKontrol status airway, breathing and circulation.Dekompresi dengan nasogastrictube.IntravenousfluidsandelectrolyteDipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.Analgesik apabila nyeri.Prokinetik: Metaklopromide, cisaprideParasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigminSimpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagoni

Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus.

Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.o Pintas usus : ileostomi, kolostomi.o Reseksi usus dengan anastomosiso Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi

CA RECTI

I. DEFINISI DAN ANATOMICa Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.

27

Anatomi

FisiologisUsus besar atau colon mengabsorbsi 80% sampai 90% air dan elektrolit dari kimus yang tersisa mengubah kimus dari cairan menjadi massa semi padat. Usus besar mengekskresi zat sisa dalam bentuk feses.Fungsi utama dari rectum dan canalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses (defekasi). Feses masuk ke dalam rectum terjadi peregangan rectum gelombang peristaltik pada colon descendens dan colon sigmoid mendorong feses ke arah anus, sfingter ani internus dihambat dan sfingter ani internus melemas defekasi.

EpidemiologiDi USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal paling sering terjadiCa kolerektal penyebab kematian nomor dua di negara berkembangUsia 90% >50 tahunLaki-Laki : Perempuan 8 : 7

ETIOLOGI

Polip Idiopathic Inflammatory Bowel Disease Ulseratif Kolitis Penyakit CrohnsFaktor Genetik Riwayat Keluarga Herediter Kanker Kolorektal FAP (Familial Adenomatous Polyposis)HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer)Diet Gaya HidupUsia

31

PATOFISIOLOGIBrunner dan Suddart (2002), menjelaskan patofisiologi terjadinya karsinoma rektum sebagai berikut :

Polip jinak pada kolon atau rektum|menjadi ganas|menyusup serta merusak jaringan normal kolon|meluas ke dalam struktur sekitarnya|bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer

Penyebaranke bagian tubuh yang lain dengan cara :1.Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta2.Hematogen terutama ke hati3.Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya : ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis karsinomatosa.

GEJALA KLINISTanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BABFeses yang lebih kecil dari biasanyaKeluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeriPenurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnyaMual dan muntah, Rasa letih dan lesuPada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

DIAGNOSIS DAN STAGING1. DiagnosisAda beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya ialah : Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) Digital rectal examination (DRE)

Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-raysSigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.Biopsi

2. Staging

2. Staging Stadium Deskripsi T1 Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum T2 Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal T3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan. T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer*

TNM StadiumModified Dukes StadiumDeskripsiT1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesentericT4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan Any T, M1 D Metastasis jauh

Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System*

PENATALAKSANAAN1. Pembedahan

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : Eksisi lokal : jika tumor ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika tumor ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi: jika tumor lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Juga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

40

2. Radiasi

Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu.

Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable

3. Kemoterapi

Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (Stadium II lanjut dan Stadium III).

Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%.

PROGNOSISSecara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7%

PROGNOSISLima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.

LAPORAN KASUS

Identitas pasienNama:Tn. MAJenis kelamin:Laki-lakiUsia:70 thTempat tinggal:Sei.Sariak, PariamanPekerjaan:SwastaTanggal Masuk RS :23 Januari 2015

Seorang pasien laki-laki, usia 70 tahun, datang ke poli RSUP Dr. M. Djamil dengan

ANAMNESISKeluhan utama : Buang air besar sering sejak 3 bulan yang laluRiwayat Penyakit Sekarang:Sering buang air besar sejak 3 bulan yang lalu dengan frekuensi BAB 5-6 kali per hari,namun jumlah sedikit-sedikit dengan bentuk tinja kuning kecoklatan seperti kuah sate padang, terkadang juga disertai darah dan lendir.

Pasien merasa walaupun sudah BAB tetapi tetap merasa banyak isi dalam perut yang sukar keluar karena seperti ada yang menyumbat, sehingga tidak puas setiap BAB dan perut terasa sakit. Perubahan pola BAB pada pasien diakui telah terjadi sejak 3 bulan terakhir. Sebelumnya pasien mengaku BAB hanya sekali sehari setiap harinya dengan bentuk dan konsistensi biasa, namun sejak 3 bulan terakhir pola BAB pasien berubah menjadi 5-6 kali setiap harinya.Riwayat BAB berlendir dan berdarah ada sejak 3 bulan yang lalu.Nyeri saat BAB disangkal

Perut Kembung tidak adaBuang angin adaMuntah ada beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 1 kali, isi muntah apa yang dimakan, sebanyak 3-4 sendok makan.Mual tidak adaDemam tidak adaPasien mengeluh penurunan berat badan yang cukup drastis dalam setahun ini.BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit DahuluPada pasien sudah pernah dilakukan kolonoskopi sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti iniTidak ada anggota keluarga dengan penyakit keganasanRiwayat kebiasaanPasien jarang memakan sayur dan buah dan sangat sering makan makanan berlemak

Pemeriksaan FisikTanda vital:KU: Sakit sedangKesadaran:CMCNadi:78x/menitTD:110/70 mmHgNafas:20 x/menitSuhu:36,8 OC

Status GeneralisataStatus GeneralisKepala: NormocepalMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThorak:Jantung: Iktus kordis tidak tampak, teraba pada RIC V linea midclavicula sinsitra, Irama teratur, bising (-) Paru: Pergerakan dada simetris, fremitus kiri = kanan, sonor, nafas vasikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: Supel, Hepar dan Lien tidak terabaEkstremitas: Akral hangat, refilling kapiler < 2 detik Status LokalisRegio Abdomen :Inspeksi: Distensi (-), DC (-), DS (-)Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), muscle rigidity (-)Perkusi: Timpani

Pemeriksaan Rectal ToucheAnus tenang, tanda tanda radang (-), sfingter ani menjepit, ampula lapang, massa (+) ukuran 3 cm dari ACL, sirkuler, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol,nyeri.Sarung tangan : feses (+), lendir (+), darah (-)

Pemeriksaan penunjang:Labor:Hb: 11,3gr/dLLeukosit: 12.300/mm3Trombosit: 376.000 /mm3Hematokrit: 47%Diagnosis: Ileus obstruksi parsial ec. susp. Tumor Recti

Pemeriksaan Penunjang CT - scan

InterpretasiHepar: dalam batas normalKandung empedu: dalam batas normalPankreas: dalam batas normalLien: dalam batas normalKedua ginjal: dalam batas normalTidak tampak pelebaran usus, tampak colostomi disisi kiriRectum : tampak massa isodens inhomogen dengan gambaran udara didalamnya, berbatas tak tegas dengan tepi ireguler. Vesica Urinaria: dinding posterior tampak menebal. Tak tampak batuKesan: Massa pada rectosigmoid

KolonoskopiHasil: Scope masuk 15 cm tidak bisa diteruskan karena lumen yang menyempit oleh masa tumor. Tumor 3 cm dari anal verge sampai 10 cm. Dilakukan biopsiKesimpulan : Tumor rektum 1/3 distalDiagnosisTumor rektum 1/3 distal

Rencana Tatalaksana :KolostomiPemeriksaan PAKet:Pada tanggal 11/02/2015 : Telah dilakukan colostomy + biopsi dalam spinal anastesi a.i. ileus obstruksi parsial ec susp. tumor rectiHasil Pemeriksaan PA : belum keluar

PrognosisAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanactionam: dubia ad bonam

Terima Kasih