LAPORAN PENELITIAN

JUDUL PENELITIAN

Nomor SP DIPA : DIPA-025.04.2.423812/2015Tanggal :Satker : UIN Maulana Malik Ibrahim MalangKode Kegiatan : 2132Kode Sub Kegiatan : 2132.008.002Komponen : 004Sub Komponen : BAkun : 521219

Oleh:

Nama MahasiswaN I M

JURUSAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAMFAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG2015

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………………….

Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………………….

No. HP : ………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa berkenaan dengan penerimaan belanja barang non operasional

lainnya Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan (FITK) tahun 2015 dengan ini saya bersedia:

1. Mematuhi segala ketentuan pemberian bantuan belanja barang non operasional lainnya.

2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan tersebut.

3. Bersedia untuk dilakukan audit atas penggunaan bantuan oleh pihak yang berkepentingan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis

yang ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

5. Tidak akan melakukan tindakan yang berinidkasi praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN), menjaga nama baik FITK dan UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

6. Belum/sedang* mendapatkan bantuan sosial sejenis dari APBN pada tahun 2015 (*coret

yang tidak perlu).

7. Membuat dan menyampaikan laporan tertulis tentang penggunaan dana bantuan lengkap

dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah kepada PPK paling lambat 16 Agustus 2015.

Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan tersbut di atas, maka saya bersedia

menerima sanksi sebagaimana ketentuan berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Malang, …….……….. 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..NIM.

RINCIAN PENGGUNAAN BANTUAN DANA BELANJA BARANG OPERASIONAL LAINNYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………………….

Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………………….

No. HP : ………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………………….

Tanggal Nomor Bukti Uraian Penerimaan Penegluaran

Bukti penggunaan

terlampir Keterangan

Ada Tidak ada

Belanja barang non operasional lainnya yang telah saya pergunakan sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan adalah sebesar Rp. 1.000.000;- (satu juta rupiah).

Demikian rincian penggunaan bantuan belanja barang non operasional lainnya telah saya

perguanakan sebenarnya, atas bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Malang, …….…..….. 2015Yang membuat pernyataan,

materai 6000

……………………………………..NIM.