Slide 1

LAPORAN KASUSKamis, 12 Mei 2011STASE BEDAH RSUD CIANJURFISTULA ENTEROCUTANEOUS

PEMBIMBINGDr. H. Lili Djoewaeny, Sp.BIDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JamaludinUmur : 28 tahunJenis kelamin : Laki-LakiAlamat : Bolay 03/05 Giri Mukti, Campaka-CianjurPekerjaan : tidak bekerjaTgl MRS : 02 Mei 2011No RM : 03414371Keluhan Utama Keluar cairan bewarna kuning berlendir dan darah dari bekas jahitan operasi

Riwayat Penyakit SekarangTn. J datang ke RS dengan keluhan keluar cairan bewarna kuning berlendir dan darah dari jahitan bekas operasi sejak 7 bulan SMRS. Jahitan bekas operasi di sekitar umbilikus belum menutup sempurna, luka operasi tidak dikontrol. Pasien mengatakan awalnya ada benjolan berisi cairan di perut kanan bawah dan pecah mengeluarkan cairan bewarna kuning berlendir, luka bekas benjolan tidak menutup, Luka yang sama juga terdapat di dada kiri. Pasien mengeluh tungkai kanan sulit digerakkan dan nyeri. Pasien mengeluh perutnya kembung, pusing (+), batuk (-), sesak napas (-), mual muntah (-), pasien sudah 3 hari tidak BAB. BAK normal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyaPasien tidak pernah menderita penyakit keganasan sebelumnya8 bulan yang lalu, pasien dirawat di rumah sakit karena mengeluh nyeri perut dan teraba massa di abdomen. Pasien di diagnosa preoperative dengan tumor colon. Dilakukan colonoscopy didiagnosa dengan tumor colon desendens. Setelah dilakukan laparatomi biopsi, pasien didiagnosa peritonitis tuberculosa.

Hipertensi disangkal, DM disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit keganasan di keluarga (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).

Riwayat PengobatanPasien tidak mempunyai riwayat alergi obat. Riwayat operasi laparatomi biopsi dengan diagnosa peritonitis tuberkulosa 8 bulan yang lalu. Pasien dirawat selama 2 minggu di RS dan diberikan pengobatan yang sesuai dengan diagnosaRiwayat PsikososialPasien belum menikahmerokok (+) 1 bungkus/hariPEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : composmentisStatus Gizi : Gizi kurang

Vital SignTD 100/60 mmHgHR 100x/menitRR 24x/menitSuhu 37o C

Status GeneralisKEPALA: normochepal

MATAPupil bulat isokor, diameter 3mm/mm Refleks pupil +/+Konjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-

THT : dalam batas normalLEHER : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

THORAXInspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tampak fistula di dada kiri

Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

AuskultasiParu : vesikular (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-)

Jantung : BJ I dan II murni regular murmur (-), gallops (-)ABDOMENInspeksi : distensi abdomen (+), asites (-), fistula di regio iliaka dextra dan regio umbilikus drainase < 200 ml/24 jam

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, massa (-), nyeri tekan seluruh kuadaran abdomen (-),

Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

EKSTREMITASakral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), kaki kanan nyeri digerakkan

Status Lokalis

a/r abdomen kuadran iliaka dextrainspeksi : abdomen datar, tidak cembung, asites (-), fistula diameter 3 cm keluar cairan kuning berbau a/r abdomen kuadran iliaka dextra tampak fistula ukuran panjang 5 cm lebar 2 cm, pus (+), lendir (+), darah (-), nyeri (+)a/r thorax sinistra tampak fistula ukuran panjang 4 cm lebar 2 cm pus (-), lendir (+), darah (+), nyeri (+)a/r umbilikus tampak fistula ukuran panjang 12 cm lebar 1 cm pus (+), lendir (+), darah (+), nyeri (+)RESUMELaki-laki 28 tahun keluar cairan bewarna kuning berlendir dan darah dari luka jahitan post laparatomi di regio umbilikus berukuran panjang 12 cm lebar 1 cm. a/r iliaka dextra, fistula ukuran panjang 5 cm lebar 2 cm. a/r thorax sinistra, fistula ukuran panjang 4 cm lebar 2 cm pus (+), lendir (+), darah (+), nyeri (+), drainase < 200 ml/24 jam. Dari pemeriksaan didapatkan TD 100/60 mmHg, HR 100x/menit, RR 24x/menit, suhu 37o C. Konjungtiva anemis.

Pemeriksaan Penunjang

GDP58mg%70-115Ureum23,4mg%10-50Kreatinin0.8mg%0.5-1.0SGOT21U/L10 - 31 SGPT17U/L9 36 Hemoglobin6,6gr%12-16Leukosit23.400/mm3(4.8-10.8) Trombosit244.000/mm3(150-450)Hematokrit21,1%(45-52) K+3.00mEq/L3,5-5Na+126,7mEq/L130-145Hasil Laboratorium (03 Mei 2011)

ANALISA KASUSDasar diagnosis fistula enterocutaneous pada kasus ini adalahLaki-Laki, 28 tahunKeluar drainase intestinal dari luka jahitan post laparatomidrainase < 200 ml/24 jamFistula di regio umbilikus berukuran panjang 12 cm lebar 1 cm. a/r iliaka dextra, fistula ukuran panjang 5 cm lebar 2 cm. a/r thorax sinistra, fistula ukuran panjang 4 cm lebar 2 cm pus (+), lendir (+), darah (+), nyeri (+)Distensi abdomenUlserasi kulitHemoglobin 6.6 gr% ()continue...WD : Fistula Enterocutaneous (low-output fistula) post laparatomi peritonitis tuberculosa + anemiaPenatalaksanaanResusitasi CairanWound careAntibiotikAnalgetikTransfusi darah

TINJAUAN PUSTAKAFISTULA ENTEROCUTANEOUS

Historical BackgroundPada tahun 450 SM, Sushruta,mendeskripsi prosedur bedah dan perawatan pasien bedah, termasuk reseksi dan reanastomosis segmen usus untuk perbaikan perforasi usus eksternal atau fistula enterocutaneous

Pada tahun 350 SM, ahli bedah Praxagoras Yunani kuno menciptakan fistula enterocutaneous untuk menghilangkan obstruksi usus.

Pada 1597, Hildanus Fabricius, melaporkan seorang pasien dengan hernia Richter yang berkembang menjadi ganggren usus dan membentuk fistula enterocutaneous.Epidemiologi80-90% fistula intestinal terjadi karena intervensi operasi

10-20% fistula intestinal muncul secara spontan, predisposisi dengan proses inflamasi, keganasan, terapi radiasi, dan penyakit

Komplikasi fistula memerlukan intervensi cepat untuk menghindari morbiditas dan kematian. Angka mortalitas fistula intestinal adalah 5-20% terutama karena sepsis atau penyakit yang mendasarinya

50% fistula intestinal menutup secara spontan. Faktor yang menghambat penutupan spontan adalah benda asing dalam saluran fistula, radiasi enteritis, infeksi atau inflamasi pada asal fistula, epitelisasi dari saluran fistula, neoplasma pada asal fistula, obstruksi distal usus.

Anatomi

Definisi Fistula adalah komunikasi abnormal antara dua permukaan epitelisasi, salah satunya adalah cavitas atau organ yang berongga

KlasifikasiFistula eksternal menghubungkan sistem organ internal dengan kulit, misalnya, fistula enterocutaneous.

Fistula internal menghubungkan dua struktur berongga dari sistem organ yang sama atau berbeda, misalnya, fistula colovesical.

Fistula proksimal terletak di duodenum atau jejunum. Biasanya berhubungan dengan output yang tinggi 3L/hari atau lebih, dehidrasi berat, malnutrisi, dan gangguan elektrolit.

Fistul distal terletak di ileum. Komplikasi lebih sedikit dari pada fistula proksimal, dan lebih sering ditatalaksana dengan pengobatan nonoperatif.

low-output fistula ( 500 mL/24 jam).EtiologiPembedahan abdomen (penyebab tersering)Pembedahan dapat mengakibatkan perforasi usus, devascularisasi, dan gangguan serosa. Gangguan anastomosis, kebocoran, dan perianastomosis abses

Crohns diseaseDiverticular diseaseRadiasiColorectal cancer

PatogenesisPembedahan Enterotomy dan anastomosis usus menyebabkan kebocoran isi usus dengan pembentukan abses. Abses erosi dinding perut, biasanya di tempat sayatan bedah atau tempat drainase sehingga menyebabkan komunikasi dari lumen usus dengan permukaan kulit, membentuk fistula enterocutaneous.InfeksiInfeksi usus menyebabkan erosi dinding usus terbentuk abses periluminal dan pembentukan fistula antara viskus yang berdekatan, organ, atau eksternal.PeradanganCrohns disease menyebabkan luka dan peradangan kronis transmural dari dinding usus. Lapisan serosa dari viskus yang sehat melekat ke usus yang mengalami peradangan. Peradangan secara bertahap berkembang menjadi microabses, pembentukan dan perforasi internal di daerah ulserasi. Area ulserasi menembus dinding usus ke dalam struktur yang berdekatan sehingga menyebabkan pembentukan fistula enteroenteric, enterovesical, enterovaginal, dan fistula perineal.

Radiasi jangka panjang pada usus menyebabkan perubahan iskemik dalam dinding usus. Erosi dan perlekatan usus dapat menghasilkan pembentukan fistula enteroenteric. Demikian pula, degenerasi tumor ganas dari struktur usus dapat menyebabkan erosi ke usus yang berdekatan, menyebabkan fistula.

Penyembuhan Luka

Manifestasi KlinisDrainase intestinalIritasi, ekskoriasi, ulserasi, dan infeksi kulitHipovolemia dan dehidrasiDemam, leukositosis, ileus, nyeri perut, dan infeksi lukaGangguan asam basa dan elektrolitMalnutrisiMalabsorpsi

Pemeriksaan PenunjangImaging. Fistulography memberikan visualisasi yang baik untuk semua saluran dan komunikasi enteral, menjelaskan anatomi fistula melalui kontras radiografi dapat membantu untuk menentukan prognosis dan membantu dalam perencanaan perbaikan operasiKontras oral dapat menunjukkan ekstravasasi kontras melalui fistula untuk menilai fistula internal dan obstruksi distal.Endoskopy membantu penilaian penyakit yg letak anatominya berdampingan dengan organ dari mana fistula itu berasal, seperti ulserasi peptikum, inflammatory bowel disease, dan kanker

PenatalaksanaanResusitasi cairanAntibiotikdrainase, debridement, perawatan lukaComplete bowel restNutritional supportTindakan operatif reseksi usus dan reanastomosis primerKomplikasiSepsis adalah penyebab utama kematian dari fistula. Sepsis sering dijumpai pada fistula disebabkan oleh kebocoran intestinal undrained. Fokus sepsis mengurangi potensi untuk penyembuhanAngka mortalitas sekitar 5-20%

ReffrensiF. Charles Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. Copyright 2010. by The McGraw-Hill Companies, IncMary E.; Chen, Li Ern; Glasgow, Sean C.; Goers, Trudie A.; Melby, Spencer J. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. Copyright 2008 Lippincott Williams & WilkinsZinner, Michael. Maingot's Abdominal Operations edition 11. Copyright 2007. by The McGraw-Hill Companies, IncSabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier http://emedicine.medscape.com/article/197486-overview

Terimakasih...