FISTULA ANI

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS1.DEFENISIFistula ani adalah terbentuknya saluran kecil yang memanjang dari anus sampai bagianluarkulitanus, atau dari suatu abses sampai anus atau daerah perianal.

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel. Fistula ani adalah fistula yang menghubungkan antara kanalis anal ke kulit di sekitar anus (ataupun ke organ lain se perti ke vagina). Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat buang air besar (http://www.medistra.com/index.php)

Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

2.ETIOLOGIMayoritas penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang intersphinteric. Diawali kelenjar anus terinfeksi, sebuah abses kecil terbentuk di daerah intersfincter. Abses ini kemudian membengkak dan fibrosis, termasuk di bagian luar kelenjar anus di garis kripte. Ketidakmampuan abses untuk keluar dari kelenjar tersebut akan mengakibatkan proses pe radangan yangmeluas sampai perineum, anus atau seluruhnya, yang akhirnya membentuk abses perianal dan kemudian menjadi fistula.

Fistula ani juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi berkepanjangan pada usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, dan penyakit crohn, kanker rectum, tuberculosis usus, HIV-AIDS, dan infeksi lain pada daerah ano-rektal.

3.MANIFESTASI KLINIKPasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :Nyeri, yang bertambah pada saat bergerak, defekasi, dan batuk.Keluar darah atau nanah dari lubang fistula.Iritasi atau ulkus di kulit di sekitar lubang fistula.Gatal sekitar anus dan lubang fistula.Benjolan (Massa fluktuan) bila masih berbentuk abses.Demam, dan tanda tanda umum infeksi.

Pada pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening.

4.ANATOMIFISIOLOGIUsus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil.Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema.Bagian usus besar besar yang terakhir dinamakan rektum yang terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).Usus besar dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima.Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri ( sepertiga distal kolon transversum, ascendens dan sigmoid, dan sebagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis. Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati.Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar.Usus besar mempunyai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna.Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sfingter eksterna berada di bawah kontrol voluntar. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi akan menghilang.Rektum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Daerah anorektal sering merupakan tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rektum merupakan kanker saluran cerna yang paling sering terjadi.

5.PATOFISIOLOGIHipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang menjelaskan bahwa fistula ani merupakan abses anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula, dimana fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum, dan lobang lain di perineum dikulitperianal.Klasifikasi fistula:a.Intersphinteric fistulaBerawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.b.Transphinteric fistulaBerawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna, kemudian melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang satu atau dua inchi di luar lubang anus, membentuk huruf U dalam tubuh, dengan lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe)c.Suprasphinteric fistulaBerawal dari ruangan diantara muskulus sfingter eksterna dan interna yang membelah ke atas muskulus pubrektalis lalu turun di antara puborektal dan muskulus levator ani lalu muncul satu atau dua inchi di luar anus.d.Ekstrasphinteric fistulaBerawal dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohns Disease.

6.PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MEDIKTerapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian anal getik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.Terapi pembedahan:a.Fistulotomi:Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.b.Fistulektomi:Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.c.Seton:benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.d.Advancement Flap:Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.e.Fibrin Glue:Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Pasca OperasiPada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari.Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, ter utama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca ope rasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.

7.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fistulografi, yaitu memasukkan alat ke dalam lubang/fistel untuk mengetahui keadaan luka.Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit di rektum seperti karsinoma atau proktitis tbc, amuba, atau morbus Crohn.Fistulografi: Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.Ultrasound endoanal / endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.CT- Scan: CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.Anal Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

8.KOMPLIKASIKomplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang dapat langsung terjadi antara lain:PerdarahanImpaksi fecalHemorrhoidKomplikasi yang tertunda antara lain adalah:InkontinensiaMunculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak posterior. Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak. Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces. Risiko ini juga meningkat seiring menua dan pada wanita.RekurensTerjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer atau mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping. Epitelisasi dari bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya fistula. Risiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada wanita.Stenosis kanalisProses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal.Penyembuhan luka yang lambat. Penyembuhan luka membutuhkan waktukurang lebih12 minggu, kecuali ada penyakit lain yang menyertai (seperti penyakit Crohn).

9.PROGNOSISPrognosis dari penyakit ini sangat baik setelah sumber infeksi dan fistula teridentifikasi. Fistula akan menetap bila tidak didrainase dengan benar. Dengantindakan yangtepatdan mengikuti anjuran ,maka prognosis darifistula anibaik. Komplikasi pun dapat terhindarkan.

Pada pasien yang telah menjalani fistulotomi standar, dilaporkan angka rekurensnya berkisar antara 0-18% dan angka inkontinensia antara 3-7%. Pasien yang menjalani penggunaan seton, angka rekurensnya 0-17% dan angka inkontinensia antara 0-17%. Sedangkan yang menjalani advancement flap, angka rekurensnya berkisar antara 1-10% dan angka inkontinensia antara 6-8%.

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN1.Identitas pasien dan penanggung jawabIdentitas pasien diisi mencakup nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, Agama, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa, tgl masuk RS, alamat. Untuk penangung jawab dituliskan nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.2.Riwayat KesehatanMengkaji keluhan utama apa yang menyebabkan pasien dirawat. Apakah penyebab dan pencetus timbulnya penyakit, bagian tubuh yang mana yang sakit, kebiasaan saat sakit kemana minta pertolongan, apakah diobati sendiri atau menggunakan fasilitas kesehatan. Apakah ada alergi, apakah ada kebiasaan merokok, minum alkohol,minum kopi atau minum obat-obatan.3.Riwayat PenyakitPenyakit apa yang pernah diderita oleh pasien, riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah di derita oleh pasien yang menyebabkan pasien dirawat. Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain yang bersifat genetik maupun tidak.

4.Pemeriksaan Fisika. Keadaan UmumUmumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya bisul pada daerah anus.b. Tanda-Tanda VitalTekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan pernafasan meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher1) Kepala Dan RambutPemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.2) MataMeliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.3) HidungMeliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasancuping hidung, tidak ada sekret.4) MulutCatat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.5) TelingaCatat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bed rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.6) LeherMengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.e.AbdomenBentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena immobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.f. UrogenitalInspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan fistula ani yang baru di operasi terpasang kateter untuk buang air kecil.g. MuskuloskeletalAdanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bedrest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.h. Pemeriksaan NeurologiTingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.i. Pemeriksaan Kulita. Inspeksi kulitPengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :1)Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan danproduksi pigmen.Lesi yang dibagi dua yaitu :a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satukomponen kulitb) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.2) EdemaSelama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.3) KelembabanNormalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat.4) IntegritasYang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.5) Kebersihan kulit6) VaskularisasiPerdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.7) Palpasi kulitYang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

5.Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS )DO: ekspresi wajah tampak meringis saat tidur terlentang. Kulit tampak kemerahan dan ada luka operasi yang terpasang handscoen drain.DS: pasien mengatakan ada bisul di daerah dubur dan terasa nyeri.

C.ASUHAN KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN.Pre operasi:1.Nyeri pada daerah perianal berhubungan dengan adanya luka pada perianal.2.Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang mungkinterkontaminasi.3.Kecemasan berhubungan dengan physiologi faktor akibat proses peradangan.4.Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan tindakan yang akandidapatnya.Post operasi:1.Nyeri area operasi berhubungan dengan adanya eksisi luka operasi.2.Perubahan pola eliminasi konstipasi/diare berhubungan efek anestesi,pemasukan cairan yang tidak adekuat.3.Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan risiko prosedur invasive, luka yangmungkin terkontaminasi.

INTERVENSI1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka pada perianalTujuan:Nyeri berkurang sampai hilangKriteria hasil: klien menunjukkan toleransi terhadap nyeri, klien mengungkapkan nyeri berkurang.Intervensi:Kaji frekuensi dan intensitas nyeri dengan skala 1 10.Rasional: perubahan karakteristik nyeri mengidikasikan adanya perkembangan kearah komplikasi.Perhatikan tanda-tanda nonverbal seperti; takut bergerak, kegelisahan.Rasional: bahasa tubuh/perilaku nonverbal dapat digunakan sebagai data yang menunjukkan adanya rasa nyeri/tak nyaman.Kaji faktor-faktor yang mengganggu atau meningkatkan nyeri.Rasional: keadaan stress dapat meningkatkan rasa nyeri.Berikan posisi yang nyaman (telungkup, miring), aktivitas pengalihanperhatianRasional: meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.Bersihkan area rectal dengan sabun yang lembut dan air sesudah bab dan rawatkulitdengan salf, petroleum jelly.Rasional: menjagakulitsekitar rektal dari asam isi perut, menjaga exoriasi..Berikan rendaman duduk.Rasional: menjaga kebersihan dan memberikan rasa nyaman.Observasi areaperianal fistel.Rasional: fistula mungkin berkembang dari erosi dan kelemahan dari dinding intestinal.Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgetik.Rasional: Analgetik membantu mengurangi nyeri.

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang mungkin terkontaminasi.Tujuan: infeksi tidak terjadi.Kriteria hasil:tanda vital dalam batas normal (peningkatan suhu tidak terjadi), leukosit normalRencana tindakan:Kaji area luka, catat adanya penambahan luas luka, karakteristik cairan yangkeluar dari luka.Rasional: adanya pus mengindikasikan adanya infeksiMonitor tanda-tanda vital, peningkatan suhu tubuh.Rasional: peningkatan suhu mengindikasikan adanya proses infeksi.Rawat luka dengan prinsip aseptik.Rasional: luka pada klien adalah luka kotor, prinsip aseptik mencegahterjadinya infeksi tambahan.Berikan diet yang adekuat.Rasional: klien membutuhkan nutrisi yang cukup untuk penyembuhan lukanya.Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.Rasional: antibiotik membantu menghambat terjadinya infeksi.

3.Kecemasan berhubungan dengan faktor fisiologi akibat proses peradangan.Tujuan:kecemasan berkurangKriteria hasil:ekspresi wajah klien tenang, mengungkapkan kesadarannya akan perasaan cemasnya.IntervensiBina hubungan saling percaya.Rasional: hubungan saling percaya merupakan dasar dari komunikasi therapeutik.Perhatikan perubahan perilaku klien, kegelisahan, tak ada kontak mata,tampak kurang tidur.Rasional: indikator peningkatan stress/kecemasan.Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya, berikan feedback.Rasional: membina hubungan therapeutik.Dengarkan ungkapan klien dengan empati.Rasional: dengan menunjukkan sikap empati, diharapkan akan membantu mengurangi kecemasan klien.Berikan informasi yang akurat.Rasional: dengan memberikan informasi yang akurat akan membantu menurunkan tingkat kecemasan.Ciptakan ketenangan dan lingkungan yang nyaman.Rasional: membantu meningkatkan relaxasi, mengurangi kecemasan.Kolaborasi untuk pemberian sedativa, seperti barbiturat, anti anxietas seperti,diazepam.Rasional: sedativa/anti anxietas membantu mengurangi kecemasan dan membantu istirahat.

4.Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan tindakan yang akan didapatnya berhubungan dengan kurangnya informasi.Tujuan: Pengetahuan pasien bertambahKriteria hasil: Klien mampu mengungkapkan tentang proses penyakit dan penanggulangannya. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan regimen.IntervensiKaji persepsi klien tentang proses penyakitnya.Rasional: menentukan tingkat pengetahuan klien dan kebutuhan informasi yang diperlukan.Ulangi penjelasan tentang proses penyakit, penyebab, tanda dan gejalapenyakit serta penanggulangannya.Rasional: dengan memberikan penjelasan yang memadai klien tahu proses penyakit dan tindakan yang akan didapatnya, sehingga klien dapat menerima tindakan yang didapatnya.Tekankan pentingnya menjaga kebersihankulit, seperti : tehnik cuci tanganyang baik danperawatan kulitperianal.Rasional: mengurangi penyebaran bakteri dan resiko iritasikulitdan infeksi.

Post Operasi1. Nyeri pada area operasi berhubungan dengan adanya eksisi luka operasi.Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrolKriteria hasil: ekspresi wajah klien rileks, cukup istirahat, mengungkapkan nyeriberkurang /dapat ditahan.Intervensi:Kaji lokasi, intensitas nyeri dengan skala 0 10, faktor yang mempengaruhi.Perhatikan tanda-tanda nonverbal.Rasional: membantu menentukan intervensi selanjutnya.Monitor tanda-tanda vitalRasional: perubahan tanda-tanda vital, peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan bisa diakibatkan karena nyeri.Kaji area luka operasi, adanya edema, hematoma atau inflamasi.Rasional: pembengkakan, inflamasi dapat menyebabkan meningkatnya nyeri.Berikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang, ajarkantehnikrelaksasi, pengalihan perhatian.Rasional: membantu mengurangi dan mengontrol rasa nyeri.Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgesik.Rasional: analgesik membantu mengurangi nyeri.

2. Perubahan pola eliminasi konstipasi/diare berhubungan dengan efek anestesi, pemasukan cairan yang tidak adekuat.Tujuan:pola eliminasi kembali berfungsi normal.Intervensi:Auskultasi bising usus.Rasional: adanya suara bising usus yang abnormal, merupakan tanda adanyakomplikasi.Anjurkan makanan/minuman yang tidak mengiritasi.Rasional: menurunkan resiko iritasi mukosa.Kolaborasi medik untuk pemberian glyserin suppositoria.Rasional: membantu melunakkan feses.

3.Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasive, luka yang mungkin terkontaminasi.Tujuan:tidak terjadi infeksi, luka sembuh tanpa komplikasi.Intervensi:Kaji area luka operasi, observasi luka, karakteristik drainage, adanya inflamasi.Rasional: penambahan infeksi dapat mengambat proses penyembuhan.Monitor tanda-tanda vital, temperatur, respirasi, nadi.Rasional: peningkatan temperatur, pernapasan, nadi merupakan indikasiadanya proses infeksi.Rawat area luka dengan prinsip aseptik. Jaga balutan kering.Rasional: menjaga pasien dari infeksi silang selama penggantian balutan.Kolaborasi untuk pemeriksaan cultur dari sekret/drainage, kedua dari tengahdan pinggir luka.Rasional: dengan mengetahui adanya organisme akan menentukan pemberianantibiotik.Berikan antibiotik sesuai pesan medik.Rasional: antibiotik mencegah dan melawan infeksi.Bila perlu lakukan irigasi luka.Rasional:irigasi luka dengan antiseptik baik untuk melawan infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., Marry, F..M and Alice, C.G., 2000.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.Price, S. A., & Wilson, L. M. (2005).Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit.(ed.6). (vol.2). Jakarta: EGCSudoyo. A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (2006). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1 (ed.4). Jakarta: FKUI

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGChttp://healthyenthusiast.com/perianal-fistel.html

Selasa, 02 September 2014askep Fistel atau fistula

BAB IITINJAUAN TEORITIS

A.KONSEP DASAR1.DefinisiFistel atau fistula merupakan saluran yang berasal dari rongga atau tabung normal kepermukaan tubuh atau ke rongga lain, fistula ini diberi nama sesuai dengan hubunganya (misalnya : rekto-vaginal, kolokutaneus) (Sylvia A. Price, 2005).

Fistula adalah suatu ostium abnormal, berliku-liku antara dua organ berongga internal atau antara organ berongga internal dan dengan tubuh bagian luar. Nama fistula menandakan kedua area yang berhubungan secara abnormal (Suzanne C. Smeltzer. 2001).Fistula adalah sambungan abnormal diantara dua permukaan epitel (Chris Brooker. 2008).

Dari ketiga definisi diatas, penulis menyimpulkan fistula adalah saluran abnormal yang menghubungkan dua organ tubuh atau rongga tubuh pada kulit.

2.Klasifikasi fistulaa.Klasifikasi klinis1)Fistel enterocutaneousadalah bagian dinding GI tract yang terbuka sehingga menyebabkan keluarnya isi perut dan keluarnya melalui kulit2)enterovesicular yaitu vesikovaginal dan uretrovaginalfistula vesikovaginal adalah ostium antara kandung kemih dan vagina sedangkan fistula uretrovaginal adalah ostium antara ureta dan vagina. Fistula pada bagian ini dapat mengakibatkan sering terjadinya infeksi saluran kemih.

3)Fistula rektovaginalisadalah suatu ostium antara rectum dan vagina atau merupakan alur granulomatosa kronis yang berjalan dari anus hingga bagian luar kulit anus, atau dari suatu abses anus atau daerah perianal4)fistula enterocolicsaluaran yang melibatkan usus besar atau kecil

3.Patofisiologia.EtiologiKebanyakan fistula merupakan hasil dari operasi pembedahan. Atau penyebab lain meliputi : proses peradangan, seperti infeksi atauinflammatory bowel disease, melahirkan dan terapi radiasi.

b.Perjalanan penyakitSalah satu etiologi dari terbentuknya fistel adalah dari pembedahan. Biasanya karena terjadi kurangnya ke sterilan alat atau kerusakan intervensi bedah yang merusak abdomen. Maka kuman akan masuk kedalam peritoneum hingga terjadinya peradangan pada peritoneum sehingga keluarnya eksudat fibrinosa (abses), terbentuknya abses biasanya disertai dengan demam dan rasa nyeri pada lokasi abses.Infeksi biasanya akan meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan/adesi), karena adanya perlengketan maka akan terjadinya kebocoran pada permukaan tubuh yang mengalami perlengketan sehingga akan menjadi sambungan abnormal diantara 2 permukaan tubuh. Maka dari dalam fistel akan meneluarkan drain atau feses.Karena terjadinya kebocoran pada permukaan tubuh yang mengalami perlengketan maka akan menyumbat usus dan gerakan peristaltik usus akan berkurang sehingga cairan akan tertahan didalam usus halus dan usus besar (yang bisa menyebabkan edema), jika tidak di tangani secara cepat maka cairan akan merembes kedalam rongga peritoneum sehingga terjadinya dehidrasi.

c.Manifestasi klinisGejala-gejala tergantung pada kekhususan defek.1)Urin dapat terus merembas kedalam vagina atau terdapat inkontinens fekal dan flatus dikeluarkan, melalui vagina (terjadi pada fistula rektovaginal).2)Keluarnya isi perut/feces dan flatus melalui kulit yang terbuka (terjadi pada fistula enterocutaneous)3)Nyeri4)Gatal5)Demam

d.KomplikasiKomplikasi yang mungkin adalah malnutrisi dan dehidrasi, bergantung pada lokasi intestinum yang terbemtuk fistula. Fistula juga dapat menjadi sumber problema kulit dan infeksi. Komplikasi lain yang mungkin tarjadi :1)Respon immun menurun2)Resiko penyebaran infeksi3)Penyembuhan luka lebih lama4)Dehidrasi5)Motilitas usus6)Edema

4.Penatalaksanaan medisPengobatan untuk fistula bervariasi tergantung pada lokasi dan beratnya gejala. Penatalaksanaan disini tujuannya adalah menghilangkan fistula, infeksi dan ekskoriasi dengan cara :a.Pembedahan pada fistula vesikovaginal dan fistula uretrovaginal atau pada abdomen untuk fistula yang lebih tinggi dalam abdomen.b.Non-bedah jika fistula merupakan akibat dari karsinoma, tuberkolosis, penyakit crohn atau colitis, maka penyakit primer harus diterapi dengan tepat agar lesi ini sembuh. Kebanyakan ahli bedah menolak melakukan operasi anorektum pada pasien dengan penyakit peradangan usus, karena kekambuhan local dan kegagalan penyembuhan luka.c.Diet enteralYaitu suatu nutrisi cair yang diambil melalui mulut atau diberikan melalui tabung pengisi. Dimana formula ini menggantikan makanan padat cair dan mengandung nutrisi penting. (biasanya diet ini diresepkan untuk, fistula enterocutaneous, enterovesicular dan enterovaginal).d.Pemberian obat-obatanBiasanya obat flagly (antibiotik) dan immunosuppressant.

B.ASUHAN KAPERAWATAN1.Pengkajiana.Aktivitas dan istirahatGejala :Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit.b.SirkulasiTanda :Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan darah : hipotensi, termasuk postural. Kulit/membran mukosa : turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah (dehidrasi/malnutrisi).c.Integritas egoGejala :Ansietas, ketakutan misalnya:perasaan tak berdaya/tak ada harapan.Faktor stress akut/kronis misalnya : hubungan dengan keluarga dan pekerjan, pengobatan yang mahal.Tanda :Menolak, perhatian menyempit, depresi.d.EliminasiGejala :Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunaksampai bau atau berair. Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tak dapat dikontrol (sebanyak 20-30 kali defekasi/hari); perasaan dorongan/kram (tenesmus); defekasi darah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar feses. Pendarahan per rektal. Riwayat batu ginjal (dehidrasi).Tanda :Menurunya bising usus, tak adanya peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat dilihat di hemoroid, fisura anal (25 %), fistula perianal.e.Makanan dan cairanTanda :Anoreksia, mual dan muntah. Penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diit/sensitif : buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak.Gejala :Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut.f.HygieneTanda :Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis menunjukan kekurangan vitamin. Bau badan.g.Nyeri dan kenyamananGejala ;Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis).Tanda :Nyeri tekan abdomen/distensi.

h.KeamananGejala ;Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis. Arthritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus). Peningkatan suhu 39-40Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur, alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam usus dan mempunyai efek inflamasi).Tanda :Lesi kulit mungkin ada misalnya : eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka; pioderma ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.i.SeksualitasGejala :Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual.j.Interaksi sosialGejala :Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak mampuan aktif dalam sosial.k.Penyuluhan dan pembelajaranGejala :Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus.

2.Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan pre operasi :a.Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. Interpretasi informasi.b.Ketakutan/ansieatas berhubungan dengan krisis situasional, ketidak akraban dengan lingkungan. Ancaman kematian; perubahan pada status kesehatan, berpisah dengan sistem pendukung yang biasa.c.Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kondisi interaktif diantara individu dan lingkungan, lingkungan eksternal, misalnya : struktur fisik.d.Resiko tinggi terhadap infeksi kulit yang rusak, trauma jaringan, statis jaringan tubuh.

Diagnosa keperawatan post operasi :a.Diare berhubungan inflamasi, iritasi atau mal absorbsi usus, adanya toksin, penyempitan segmental lumen.b.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, muntah), status hipermetabolik, pemasukan terbatas (mual).c.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguanpenyerapan nutrisi, status hipermetabolik, secara medik masukan dibatasi : takut makanan yang dapat menyebabkan diare.d.Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/rangsang simpatis (proses inflamasi), ancaman konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, status sosioekonomis, fungsi peran, pola interaksi.e.Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit/jaringan, ekskoriasi fisura perirektal, fistula.f.Koping individu tak efektif berhubungan dengan stressor besar, pengulangan periode waktu, proses penyakit yang tak diduga, kerentanan pribadi, nyeri hebat, kurang tidur, istirahat, krisis situasi, tidak adekuat metode koping; kurang sistem pendukung.g.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber.

3.Perencanaan/intervensia.Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau mal absorbsi usus,adanya toksin, penyempitan segmental lumen.Tujuan :Diare dapat teratasiKriteria hasil :1)Melaporkan penurunan frekuensi defekasi2)konsistensi kembali normalintervensi :1)Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.Rasional : membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya episode.2)Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat disamping tempat tidur.Rasional : Istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme bila infeksi atau pendarahan sebagai kompikasi. Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda dan dapat tak terkontrol, penigkatan risiko inkontinensia/jatuh bila alat-alat tidak dalam jangkauan tangan.3)Buang feses dengan cepat. Berikan pengharum ruangan.Rasional : Menurunkan bau tak sedap untuk menghindari rasa malu pasien.4)Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare, misalnya : sayuran segar dan buah, sereal, bumbu, minuman karbonat dan produk susu.Rasional : Menghindarkan iritan meningkatkan istirahat usus.5)Mulai lagi pemasukan cairan per oral secara bertahap. Tawarkan minuman jernih tiap jam; hindari minuman dingin.Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan/cairan. Makan kembali secara bertahan cairan mecegah kram dan diare berulang.; namun cairan dingin dapat meningkatkan motilitas usus.6)Berikan kesempatan untuk menyatakan frustasi sehubungan dengan proses penyakit.Rasional :. Adanya penyakit dengan penyebab tak terkethui sulit untuk sembuh dan yang memerlukan intervensi bedah dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat memperburuk situasi.7)Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas, dan kelesuan.Rasional : Tanda bahwa toksik megakolon atau perforasi dan peritonitis akan terjadi/telah terjadi memerlukan intervensi medik segeraKolaborasi8)Berikan obat sesuai indikasi : Antikolinergik contoh belladonna tinkur, atropin, difenoksilat (Lemotil); anodin supositoria.Rasional : Menurunkan motilitas/peristaltik GI dan menurunkan sekresi digestif untuk menghilngkan kram dan diare. Catatan: Penggunaan dengan hati-hati pada KPU kaena dapat mencetuskan toksik megakolon.9)AntibiotikRasional : Mengobati infeksi supuratif lokal.10)Bantu/siapkan intervensi bedah.Rasional : Mungkin perlu bila perforasi atau obstruksi usus terjadi atau penyakit tidak berespon terhadap pengobatan medik.

b.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, muntah), status hipermetabolik, pemasukan terbatas (mual).Tujuan :Resiko tinggi kekurangan volume cairan tidak terjadikriteria hasil :1)Mempertahankan volume cairan adekuat (membrane mulosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik)2)Tanda-tanda vital stabil3)Keseimbangan masukan dan haluaran dengan urin normal dalam konsentrasi/jumlah.Intervensi :1)Awasi masukan dan haluaran, karakter, dan jumlah faces; perkirakan kehilangan yang tak terlihat, mis., berkeringat. Ukur berat jenis urine; observasi oliguria.Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.2)Kaji tanda vital (TD, nadi, suhu)Rasional : hipotensi (termasuk postural), takikardia, demam, dapat menunjukan respon terhadap dan/atau efek kehilangan cairan.3)Observasi kulit kering berlebihan dan membrane mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambatRasional : menunjukan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi.4)Ukur berat badan tiap hari.Rasional : indikasi cairan dan status nutrisi.5)Pertahankan pembatasan per oral, tirah baring; hindari kerjaRasional : kolon di istirahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus.6)Observasi pendarahan dan tes feses tiap hari unuk adanya darah samar.Rasional : diet tak adekuat dan penurunan absorpsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi , potensial resiko pendarahan.7)Catat kelemahan otot umum atau disritmia jantung.Rasional : kehilangan usus berlebihan dapat menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit misalnya : kalium, yang perlu untuk fungsi tulang dan jantung. Gangguan minor pada kadar serum dapat mengakibatkan adanya dan gejala ancaman hidup.

kolaborasi8)Berikan cairan parenteral, transfusi darah sesuai indikasi.Rasional : mempertahankan istirahat usus akan memerlukan penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan/anemia. Catatan : cairan mengandung natrium dapat dibatasi pada adnya enteritis regional.9)Awasi hasil laboraturium, contih elektrolit (khususnya kalium, magnesium) dan GDA (keseimbanga asam-basa).Rasional : menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi.10)Berikan obat sesuai indikasi.Rasional : mengoptimalkan evaluasi.

c.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrient, status hipermetabolik, secara medik masukan dibatasi : takut makanan yang dapat menyebabkan diare.Tujuan :Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.Kriteria hasil :1)Menunjukan berat badan stabil atau peningkatan berat badan sesuai sasaran.2)Hasil nilai laboratorium normal.3)Tak ada tanda malnutrisi.Intervensi :1)Timbang berat badan tiap hari.Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diit/keefektifan terapi.2)Dorong tirah baring dan/atau pembatasan aktifitas selama fase sakit akut.Rasional : menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.3)Anjurkan istirahat sebelum makan.Rasional : menenangkan peeristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.4)Berikan kebersihan oral.Rasional : mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan.5)Sediakan makanan dalam variasi yang baik, lingkungan yang menyenangkan.Rasional : lingkungan yang menyenangkan menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan.6)Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen, flatus (susu).Rasional : mencegah serangan akut/eksaserbasi gejala7)Catat masukan dan perubahan simtamologiRasional : memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan untuk memilih makanan yang diingikan/dinikmati, dapat meningkatkan masukankolaborasi8)Pertahankan puasa sesuai indikasi.Rasional : istirahat usus menurunkan peristaltic dan diare dimana menyebabkan malabsorpsi/kehilangan nutrisi.9)Mulai/tambahkan diit sesuai indikasi , misalnya : cairan jernih, makanan yang dihancurkan, rendah sisa : tinggi, tinggi kalori dan rendah serat sesuai indikasi.Rasional : memungkinkan saluran usus untuk mematikan kembali proses pencernaan, protein perlu untuk penyembuhan integritas jaringan. Rendah bulk menurunkan respon peristaltik terhadap makanan.10)Berikan obat sesuai indikasi (misalnya : vitamin B12)Rasional : malabsorpsi B12 akibat kehilangan nyata fungsi ileum. Penggantian mengatasi depresi sumsum tulang karena proses inflamasi lama, meningkatkan produksi SDM/memperbaiki anemia.

11)Berikan nutrisi parenteral total. Terapi IV sesuai indikasi.Rasional : program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi penting.

d.Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/ rangsang simpatis (proses inflamasi), ancaman konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, status sosioekonomis, fungsi peran, pola interaksi.Tujuan :Ansietas dapat teratasi.Kriteria hasil :1)Menunjukan rileks.2)Melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat dapat ditangani.Intervensi :1)Catat petunjuk prilaku misalnya gelisah, peka rangsang, menolak, kurang.Rasional : indikator derajat ansietas/stress misalnya : pasien dapat merasa tidak terkontrol dirumah, kerja/masalah pribadi. Stress dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga reaksi lain.2)Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik.Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien/orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress. Pasien dengan diare berat dapat ragu-ragu untuk meminta bantuan karena takut terhadap staf.3)Tingkatkan perhatian mendengar pasien.Rasional : validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stress/isolasi dan meyakini bahwa saya satu-satunya.4)Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan, misalkan, tirah baring, pembatasan masukan per oral, dan prosedur.Rasional : keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan ansietas.5)Berikan lingkungan tenang dan istirahat.Rasional : memindahkan pasien dari stress luar meningkatkan relaksasi; membantu menurunkan ansietas.6)Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian.Rasional : tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stress berkurang, memungkinkan energy untuk ditunjukan pada penyembuhan atau perbaikan.7)Bantu pasien untuk mengidentifikasi/memerlukan prilaku koping yang digunakan pada masa lalu.Rasional : perilaku yang berhasil dapat dikuatkan pada penerimaan masalah/stress saat ini, meningkatkan rasa kontrol diri pasien.8)Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, misalnya, teknik mengatasi stress, keterampilan organisasi.Rasional : belajar cara baru untuk mengatasi masalah dapat membantu dalam menurunkan stress dan ansietas, meningkatkan kontrol penyakit.Kolaborasi9)Beri obat sesuai indikasi : sedatif, misalnya, barbiurat (Luminal): agen antiansietas, misalnya diazepam (Valium).Rasional : dapat di gunakan untuk menurunkan memudahkan istirahat.10)Rujuk pada perawat spesialis psikiatrik, pelayanan sosial, penasehat agama.Rasional : dibutuhkan bantuan tambahan untuk meningkatkan control dan mengatasi episode akut/eksaserbasi dengan belajar untuk menerima penyakit kronis dan konsekuensinya serta program terapi.

e.Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit/jaringan, ekskoriasi fisura perirektal, fistula.Tujuan :gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi.Kriteria hasil :1)Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.2)Tampak rileks.3)Mampu tidur/istirahat dengan tepat.Intervensi :1)Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.Rasional : mencoba untuk mentoleransi nyeri, dari pada meminta analgesik.2)Kaji laporan/kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan karakteritas nyeri.Rasional : nyeri kolik hilang timbul pada penyakit chron. Nyeri sebelum defekasi sering terjadi pada KU dengan tiba-tiba, dimana dapat berat dan terus menerus. Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menyebabkan penyebaran penyakit/terjadinya komplikasi, misalnya fistula kandung kemih, perforasi, toksik megakolon.3)Catat petunjuk non verbal, misalnya : gelisah menolak untuk bergerak. Berhati-hati dengan abdomen, menarik diri dan depresi. Selidiki perbedaan petunjuk verbal dan non verbal.Rasional : bahasa tubuh/petujuk non verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/beratnya masalah.4)Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri.Rasional : dapat menunjukan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat ( seperti kejadian stress, tidak toleran terhadap makanan) atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi.5)Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, misalnya : lutut fleksi.Rasional : menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa kontrol.6)Beri tindakan yang nyaman (misalnya : pijatan punggung, ubah posisi) dan aktifitas senggang.Rasional : meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan meningkatkan kemampuan koping.7)Berikan perawatan kulit, misalnya : salep sween, jel karaya, desitin.Rasional : Melindungi kulit dari asam usus, mencegah ekskoriasi.8)Observasi adanya fistula perianal.Rasional : fistula dapat terjadi dari erosi dan kelemahan dinding usus9)Observasi/catat distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan tekanan darah.Rasional : dapat menunjukan terjadinya obstruksi usus karena inflamasi, edema dan jaringan parut.Kolaborasi10)Lakukan modifikasi diit sesuai resep, misalnya : memberikan cairan dan meningkatkan makanan padat sesuai toleransi.Rasional : istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram.11)Berikan obat sesuai indikasi; misalnya : analgesik.Rasional : nyeri dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkan istirahat adekuat dan penyembuhan.

f.Koping individu tak efektif berhubungan dengan stressor besar, pengulangan periode waktu, proses penyakit yang tak diduga, kerentanan pribadi, nyeri hebat, kurang tidur, istirahat, krisis situasi, tidak adekuat metode koping; kurang sistem pendukung.Tujuan :koping individu kembali efektif.Kriteria hasil :1)Mengkaji situasi saat ini dengan tepat.2)Mengidentifikasi perilaku koping tidak efektif dan konsekuensinya.3)Mengakui kemampuan koping sendiri.4)Menunjukan perubahan pola hidup yang perlu untuk membatasi/mencegah kejadian berulang.Intervensi :1)Kaji pemahaman pasien/orang terdekat dan metode sebelumnya dalam menerima proses penyakit.Rasional : tentang masalah saat ini. Ansietas dan masalah lain dapat mempengaruhi penyuluhan/belajar pasien sebelumnya.2)Tentukan stress luar, misalnya : keluarga, teman, lingkungan kerja atau sosial.Rasional : stress dapat mengganggu respon saraf otonomik dan mendukung eksaserbasi penyakit. Meskipun tujuan kemandirianpada pasien tergantung menjadi penambah stressor.3)Berikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan bagaimanan penyakit telah mempengaruhi hubungan, termasuk masalah seksual.Rasional : stressor penyakit mempengaruhi semua area hidup dan pasien mengalami kesulitan mengatasi perasaan lemah/nyeri sehubungan dengan kebutuhan hubungan/seksual.4)Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping efektif secara individu.Rasional : penggunaan perilaku yang berhasil sebelumnya dapat membantu pasien menerima situasi/rencana saat ini untuk masa datang.5)Berikan dukungan emosi : pertahankan bahasa tubuh yang tidak menghakimi bila merawat pasien.Rasional : mencegah penguatan perasaan pasien tentang menjadi beban.6)Berikan periode tidur/istirahat tanpa gangguan.Rasional : kelelahan karena penyakit cenderung merupakan masalah berarti, mempengaruhi kemampuan mengatasinya.7)Dorong penggunaan keterampilan menangani stress, misalnya teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan nafas dalam.Rasional : memusatkan kembali perhatian, meningkatkan reaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.

Kolaborasi8)Masukan pasien/orang terdekat dalam tim pertemuan untuk mengembangkan program individual.Rasional : meningkatkan kontinnuitas perawatan dan memampukan pasien/orang terdekat untuk merasakan sebagai bagian perencanaan,memberikan mereka perasaan kontrol dan meningkatkan kerja sama dalam program terapi.9)Berikan obat sesuai indikasi : antipsikosis, agen antiansietasRasional : bantuan dalam istirahat psikologik/fisik. Menghemat energi dan dapat meningkatkan kemampuan koping.10)Rujuk ke sumber sesuai indikasi, misalnya : pekerja sosial, perawat psikiatrik, penasehat agama.Rasional : dukungan tambahan dan konseling dapat membantu pasien/ orang terdekat menerima stress khusus/area masalah.

g.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber.Tujuan :Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan dapat teratasi.Kriteria hasil :1)Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan.2)Mengidentifikasi situasi stress dan tindakan khusus untuk menerimanya.3)Berpartisipasi dalam program pengobatan.4)Melakukan perubahan pola hidup tertentu.Intervensi :1)Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit.Rasional : membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu.2)Kaji ulang proses penyakit, penyebab/efek hubungan faktor yang menimbulkan gejala dan mengidentifikasi cara menurunkan faktor pendukung, dorong pertanyaan.Rasional : faktor pencetus/pemberat individu; sehingga kebutuhan pasien untuk waspada terhadap makanan, cairan dan factor pola hidup yang dapat mencetuskan gejala. Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan pada pasien untuk mengontrol penyakit kronis. Meskipun kebanyakan pasien tau tentang proses penyakitnya sendiri, mereka dapat mengalami informasi yang telah tertinggal atau salah konsep3)Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis dan kemungkinan efek samping.Rasional : meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program.4)Ingatkan pasien untuk mengobservasi efek samping bila steroid diberikan dalam jangka panjang, misalnya : ulkus, edema muka, kelemahan otot.Rasional ; steroid dapat digunakan untuk mengontrol inflamasi dan mempengaruhi remisi penyakit namun obat dapat menurunkan ketahanan terhadap infeksi dan dapat menyebabkan retensi cairan.5)Tekankan pentingnya perawatan kulit, misalnya teknik cuci tangan, dengan baikRasional : menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/kerusakan, infeksi.6)Anjurkan menghentikan merokokRasional : dapat meningkatkan motilitas usus, meningkatkan gejala.7)Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi ulang periodik.Rasional : pasien dengan inflamasi penyakit usus beresiko untuk kanker kolon/rektal dan evaluasi diagnostik teratur dapat diperlukan.8)Rujuk ke sumber komunitas yang tepat, misalnya : perawat kesehatan masyarakat, ahli diet, kelompok pendukung dan pelayanan sosial.Rasional : pasien mendapat keuntungan dari pelayanan agen ini dalam koping dengan penyakit kronis dan evaluasi pengobatan.

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.DEFENISI

Fistula ani adalah terbentuknya saluran kecil yang memanjang dari anus sampai bagianluarkulitanus, atau dari suatu abses sampai anus atau daerah perianal.

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel. Fistula ani adalah fistula yang menghubungkan antara kanalis anal ke kulit di sekitar anus (ataupun ke organ lain se perti ke vagina). Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat buang air besar (http://www.medistra.com/index.php)

Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

2.ETIOLOGI

Mayoritas penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang intersphinteric. Diawali kelenjar anus terinfeksi, sebuah abses kecil terbentuk di daerah intersfincter. Abses ini kemudian membengkak dan fibrosis, termasuk di bagian luar kelenjar anus di garis kripte. Ketidakmampuan abses untuk keluar dari kelenjar tersebut akan mengakibatkan proses pe radangan yangmeluas sampai perineum, anus atau seluruhnya, yang akhirnya membentuk abses perianal dan kemudian menjadi fistula.

Fistula ani juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi berkepanjangan pada usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, dan penyakit crohn, kanker rectum, tuberculosis usus, HIV-AIDS, dan infeksi lain pada daerah ano-rektal.

3.MANIFESTASI KLINIK

Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :Nyeri, yang bertambah pada saat bergerak, defekasi, dan batuk.Keluar darah atau nanah dari lubang fistula.Iritasi atau ulkus di kulit di sekitar lubang fistula.Gatal sekitar anus dan lubang fistula.Benjolan (Massa fluktuan) bila masih berbentuk abses.Demam, dan tanda tanda umum infeksi.

Pada pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening.4.ANATOMIFISIOLOGI

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil.Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema.Bagian usus besar besar yang terakhir dinamakan rektum yang terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).Usus besar dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima.Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri ( sepertiga distal kolon transversum, ascendens dan sigmoid, dan sebagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis. Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati.Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar.Usus besar mempunyai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna.Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sfingter eksterna berada di bawah kontrol voluntar. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi akan menghilang.Rektum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Daerah anorektal sering merupakan tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rektum merupakan kanker saluran cerna yang paling sering terjadi.

5.PATOFISIOLOGI

Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang menjelaskan bahwa fistula ani merupakan abses anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula, dimana fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum, dan lobang lain di perineum dikulitperianal.Klasifikasi fistula:a.Intersphinteric fistulaBerawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.b.Transphinteric fistulaBerawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna, kemudian melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang satu atau dua inchi di luar lubang anus, membentuk huruf U dalam tubuh, dengan lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe)c.Suprasphinteric fistulaBerawal dari ruangan diantara muskulus sfingter eksterna dan interna yang membelah ke atas muskulus pubrektalis lalu turun di antara puborektal dan muskulus levator ani lalu muncul satu atau dua inchi di luar anus.d.Ekstrasphinteric fistulaBerawal dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohns Disease.

6.PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MEDIKTerapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian anal getik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.Terapi pembedahan:a.Fistulotomi:Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.b.Fistulektomi:Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.c.Seton:benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.d.Advancement Flap:Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.e.Fibrin Glue:Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Pasca OperasiPada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari.Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, ter utama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca ope rasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.

7.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fistulografi, yaitu memasukkan alat ke dalam lubang/fistel untuk mengetahui keadaan luka.Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit di rektum seperti karsinoma atau proktitis tbc, amuba, atau morbus Crohn.Fistulografi: Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.Ultrasound endoanal / endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.CT- Scan: CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.Anal Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

8.KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang dapat langsung terjadi antara lain:PerdarahanImpaksi fecalHemorrhoidKomplikasi yang tertunda antara lain adalah:InkontinensiaMunculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak posterior. Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak. Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces. Risiko ini juga meningkat seiring menua dan pada wanita.RekurensTerjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer atau mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping. Epitelisasi dari bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya fistula. Risiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada wanita.Stenosis kanalisProses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal.Penyembuhan luka yang lambat. Penyembuhan luka membutuhkan waktukurang lebih12 minggu, kecuali ada penyakit lain yang menyertai (seperti penyakit Crohn).

9.PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit ini sangat baik setelah sumber infeksi dan fistula teridentifikasi. Fistula akan menetap bila tidak didrainase dengan benar. Dengantindakan yangtepatdan mengikuti anjuran ,maka prognosis darifistula anibaik. Komplikasi pun dapat terhindarkan.

Pada pasien yang telah menjalani fistulotomi standar, dilaporkan angka rekurensnya berkisar antara 0-18% dan angka inkontinensia antara 3-7%. Pasien yang menjalani penggunaan seton, angka rekurensnya 0-17% dan angka inkontinensia antara 0-17%. Sedangkan yang menjalani advancement flap, angka rekurensnya berkisar antara 1-10% dan angka inkontinensia antara 6-8%.

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1.Identitas pasien dan penanggung jawabIdentitas pasien diisi mencakup nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, Agama, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa, tgl masuk RS, alamat. Untuk penangung jawab dituliskan nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.\2.Riwayat KesehatanMengkaji keluhan utama apa yang menyebabkan pasien dirawat. Apakah penyebab dan pencetus timbulnya penyakit, bagian tubuh yang mana yang sakit, kebiasaan saat sakit kemana minta pertolongan, apakah diobati sendiri atau menggunakan fasilitas kesehatan. Apakah ada alergi, apakah ada kebiasaan merokok, minum alkohol,minum kopi atau minum obat-obatan.

3.Riwayat PenyakitPenyakit apa yang pernah diderita oleh pasien, riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah di derita oleh pasien yang menyebabkan pasien dirawat. Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain yang bersifat genetik maupun tidak.

4.Pemeriksaan Fisika. Keadaan UmumUmumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya bisul pada daerah anus.b. Tanda-Tanda VitalTekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan pernafasan meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher1) Kepala Dan RambutPemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2) MataMeliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

3) HidungMeliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasancuping hidung, tidak ada sekret.4) MulutCatat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) TelingaCatat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bed rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6) LeherMengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

e.AbdomenBentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena immobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. UrogenitalInspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan fistula ani yang baru di operasi terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. MuskuloskeletalAdanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bedrest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan NeurologiTingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

i. Pemeriksaan Kulita. Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :1)Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan danproduksi pigmen.Lesi yang dibagi dua yaitu :a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satukomponen kulitb) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

2) EdemaSelama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

3) KelembabanNormalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat.

4) IntegritasYang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

5) Kebersihan kulit6) VaskularisasiPerdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.7) Palpasi kulitYang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

5.Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS )DO: ekspresi wajah tampak meringis saat tidur terlentang. Kulit tampak kemerahan dan ada luka operasi yang terpasang handscoen drain.DS: pasien mengatakan ada bisul di daerah dubur dan terasa nyeri.

C.ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

.Pre operasi:1.Nyeri pada daerah perianal berhubungan dengan adanya luka pada perianal.2.Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang mungkinterkontaminasi.3.Kecemasan berhubungan dengan physiologi faktor akibat proses peradangan.4.Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan tindakan yang akandidapatnya.Post operasi:1.Nyeri area operasi berhubungan dengan adanya eksisi luka operasi.2.Perubahan pola eliminasi konstipasi/diare berhubungan efek anestesi,pemasukan cairan yang tidak adekuat.3.Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan risiko prosedur invasive, luka yangmungkin terkontaminasi.

INTERVENSI1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka pada perianalTujuan:Nyeri berkurang sampai hilangKriteria hasil: klien menunjukkan toleransi terhadap nyeri, klien mengungkapkan nyeri berkurang.Intervensi:Kaji frekuensi dan intensitas nyeri dengan skala 1 10.Rasional: perubahan karakteristik nyeri mengidikasikan adanya perkembangan kearah komplikasi.Perhatikan tanda-tanda nonverbal seperti; takut bergerak, kegelisahan.Rasional: bahasa tubuh/perilaku nonverbal dapat digunakan sebagai data yang menunjukkan adanya rasa nyeri/tak nyaman.Kaji faktor-faktor yang mengganggu atau meningkatkan nyeri.Rasional: keadaan stress dapat meningkatkan rasa nyeri.Berikan posisi yang nyaman (telungkup, miring), aktivitas pengalihanperhatianRasional: meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.Bersihkan area rectal dengan sabun yang lembut dan air sesudah bab dan rawatkulitdengan salf, petroleum jelly.Rasional: menjagakulitsekitar rektal dari asam isi perut, menjaga exoriasi..Berikan rendaman duduk.Rasional: menjaga kebersihan dan memberikan rasa nyaman.Observasi areaperianal fistel.Rasional: fistula mungkin berkembang dari erosi dan kelemahan dari dinding intestinal.Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgetik.Rasional: Analgetik membantu mengurangi nyeri.

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang mungkin terkontaminasi.Tujuan: infeksi tidak terjadi.Kriteria hasil:tanda vital dalam batas normal (peningkatan suhu tidak terjadi), leukosit normalRencana tindakan:Kaji area luka, catat adanya penambahan luas luka, karakteristik cairan yangkeluar dari luka.Rasional: adanya pus mengindikasikan adanya infeksiMonitor tanda-tanda vital, peningkatan suhu tubuh.Rasional: peningkatan suhu mengindikasikan adanya proses infeksi.Rawat luka dengan prinsip aseptik.Rasional: luka pada klien adalah luka kotor, prinsip aseptik mencegahterjadinya infeksi tambahan.Berikan diet yang adekuat.Rasional: klien membutuhkan nutrisi yang cukup untuk penyembuhan lukanya.Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.Rasional: antibiotik membantu menghambat terjadinya infeksi.

3.Kecemasan berhubungan dengan faktor fisiologi akibat proses peradangan.Tujuan:kecemasan berkurangKriteria hasil:ekspresi wajah klien tenang, mengungkapkan kesadarannya akan perasaan cemasnya.IntervensiBina hubungan saling percaya.Rasional: hubungan saling percaya merupakan dasar dari komunikasi therapeutik.Perhatikan perubahan perilaku klien, kegelisahan, tak ada kontak mata,tampak kurang tidur.Rasional: indikator peningkatan stress/kecemasan.Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya, berikan feedback.Rasional: membina hubungan therapeutik.Dengarkan ungkapan klien dengan empati.Rasional: dengan menunjukkan sikap empati, diharapkan akan membantu mengurangi kecemasan klien.Berikan informasi yang akurat.Rasional: dengan memberikan informasi yang akurat akan membantu menurunkan tingkat kecemasan.Ciptakan ketenangan dan lingkungan yang nyaman.Rasional: membantu meningkatkan relaxasi, mengurangi kecemasan.Kolaborasi untuk pemberian sedativa, seperti barbiturat, anti anxietas seperti,diazepam.Rasional: sedativa/anti anxietas membantu mengurangi kecemasan dan membantu istirahat.

4.Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan tindakan yang akan didapatnya berhubungan dengan kurangnya informasi.Tujuan: Pengetahuan pasien bertambahKriteria hasil: Klien mampu mengungkapkan tentang proses penyakit dan penanggulangannya. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan regimen.IntervensiKaji persepsi klien tentang proses penyakitnya.Rasional: menentukan tingkat pengetahuan klien dan kebutuhan informasi yang diperlukan.Ulangi penjelasan tentang proses penyakit, penyebab, tanda dan gejalapenyakit serta penanggulangannya.Rasional: dengan memberikan penjelasan yang memadai klien tahu proses penyakit dan tindakan yang akan didapatnya, sehingga klien dapat menerima tindakan yang didapatnya.Tekankan pentingnya menjaga kebersihankulit, seperti : tehnik cuci tanganyang baik danperawatan kulitperianal.Rasional: mengurangi penyebaran bakteri dan resiko iritasikulitdan infeksi.

Post Operasi1. Nyeri pada area operasi berhubungan dengan adanya eksisi luka operasi.Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrolKriteria hasil: ekspresi wajah klien rileks, cukup istirahat, mengungkapkan nyeriberkurang /dapat ditahan.Intervensi:Kaji lokasi, intensitas nyeri dengan skala 0 10, faktor yang mempengaruhi.Perhatikan tanda-tanda nonverbal.Rasional: membantu menentukan intervensi selanjutnya.Monitor tanda-tanda vitalRasional: perubahan tanda-tanda vital, peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan bisa diakibatkan karena nyeri.Kaji area luka operasi, adanya edema, hematoma atau inflamasi.Rasional: pembengkakan, inflamasi dapat menyebabkan meningkatnya nyeri.Berikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang, ajarkantehnikrelaksasi, pengalihan perhatian.Rasional: membantu mengurangi dan mengontrol rasa nyeri.Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgesik.Rasional: analgesik membantu mengurangi nyeri.

2. Perubahan pola eliminasi konstipasi/diare berhubungan dengan efek anestesi, pemasukan cairan yang tidak adekuat.Tujuan:pola eliminasi kembali berfungsi normal.Intervensi:Auskultasi bising usus.Rasional: adanya suara bising usus yang abnormal, merupakan tanda adanyakomplikasi.Anjurkan makanan/minuman yang tidak mengiritasi.Rasional: menurunkan resiko iritasi mukosa.Kolaborasi medik untuk pemberian glyserin suppositoria.Rasional: membantu melunakkan feses.

3.Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasive, luka yang mungkin terkontaminasi.Tujuan:tidak terjadi infeksi, luka sembuh tanpa komplikasi.Intervensi:Kaji area luka operasi, observasi luka, karakteristik drainage, adanya inflamasi.Rasional: penambahan infeksi dapat mengambat proses penyembuhan.Monitor tanda-tanda vital, temperatur, respirasi, nadi.Rasional: peningkatan temperatur, pernapasan, nadi merupakan indikasiadanya proses infeksi.Rawat area luka dengan prinsip aseptik. Jaga balutan kering.Rasional: menjaga pasien dari infeksi silang selama penggantian balutan.Kolaborasi untuk pemeriksaan cultur dari sekret/drainage, kedua dari tengahdan pinggir luka.Rasional: dengan mengetahui adanya organisme akan menentukan pemberianantibiotik.Berikan antibiotik sesuai pesan medik.Rasional: antibiotik mencegah dan melawan infeksi.Bila perlu lakukan irigasi luka.Rasional:irigasi luka dengan antiseptik baik untuk melawan infeksi