FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang menybabkan

penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi

dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah “in labour” (kerja keras)

dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa

nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu

persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan

durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu

persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga

memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium

pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah

lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai

stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir

dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium

pemisahan dan ekspulsi plasenta.

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen

atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung. Bagian

bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan

lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus uterus

yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil; segmen bawah secara bertahap

terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat

persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi,

sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras,

sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus

merupakan bagian uterus yang berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang

diregangkan, normalnya jauh lebih pasif,

Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks

berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong

persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi

segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda

bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi

mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap daya dodrong

kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak

berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular

yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.

Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang

aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek.

Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen

aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium

tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan

kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus

tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontaksi berikutnya

mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga

uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat

otot yang terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi

semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali

tepat setelah pelahiran janin.

Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi

uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah

kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan

semakin banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi

sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.

Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih

merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap

kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif

tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan pada dasarnya tetap

sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan

masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn

berturut-turut segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa

milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus

dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu

lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika

pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat

menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal

yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang

semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas

dan bawah uterus pada persalinan normal.

PERUBAHAN BENTUK UTERUS

Gambar 1: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di

sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif,

tonus miometrium jauh lebih kecil

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai

pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada

persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna

vetebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri,

sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan

janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10

cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua,

dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah

dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas

pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada

otot-otot segmen bawah dan serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin

adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini

terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa

dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan.

Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi

intensitasnya biasanya lebih besar. Pentingnya tekanan intraabdominal pada ekspulsi janin

paling jelas terlihat pada persalinan penderita paraplegia. Perempuan seperti ini tidak

menderita nyeri, meskipun uterus mungkin berkontraksi kuat sekali. Dilatasi serviks yang

sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada serviks yang melunak

berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu

diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.

Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan

spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini

merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus pada kala dua

persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain menimbulkan

kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada kala tiga persalinan,

terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan

plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.

PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang

selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap

serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin

dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya

dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah

melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks, saluran serviks harus

dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka

lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling

sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan.

Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada

multipara, khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

PENDATARAN SERVIKS

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang

sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses

ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut

otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah

uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggir os

internum ditaraik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik

maupun fungsional) dari segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu

proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit

menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil.

Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk

persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum

persalinan aktif mulai. Pendataran emnyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran

serviks memendek.

DILATASI SERVIKS

Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan

daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur -

struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan

sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan

hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah

pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga

sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama

bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen

bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong

cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis

kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran

kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan

turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk

menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya

persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase

laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan

fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh

faktor-faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil

hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase

akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir

persalinan tersebut. Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang

bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih

mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif

persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi

serviks lengkap, kala dua persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya bagian

terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan

persalinan,

POLA PENURUNAN JANIN

Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah

tercapai sebelum persalianan mulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampai

awal persalinan. Sementara itu, pada multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul

mula-mula tidak begitu sempurna, penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala satu

persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya kurva hiperbolik

yang khas ketika station pada kepala janin diplot pada suatu fungsi durasi persalinan. Dalam

pola penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa

lama. Pada nulipara, kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lerang

maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai maksimum,

dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai

dasar perineum.

KRITERIA PERSALINAN NORMAL

Friedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasan-batasan

persalinan normal, sehingga kelainan-kelainan persalinan yang signifikan dapat segera

diidentifikasi. Kelompok perempuan yang diteliti adalah nulipara dan multipara yang tidak

mempunyai dispoporsi fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada diobati dengan

sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin, atau intervensi operatif. Semuanya mempunyai

panggul normal, kehamilan aterm dengan presentasi verteks, dan bayi berukuran rata-rata.

Dari penilitian ini, friedman mengembangkan konsep tiga bagian fungsional persalinan yaitu

persiapan, dilatasi, dan pelvik- untuk menemukan bahwa bagian persiapan dalam persalinan

mungkin sensitif terhadap sedasi dan analgesi konduksi. Meskipun terjadi dilatasi serviks

kecil pada waktu ini, terjadi perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan

komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan, sewaktu

terjadi dilatasi dengan laju yang paling cepat, pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi

atau analgesi konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi

serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan, yang melibatkan pergerakan-pergerakan

utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal bagian pelik ini

jarang dapat dipisahkan secara klinis dari bagian dilatasi persalinan. Selain itu, kecepatan

dilatasi serviks tidak selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi lengkap; bahkan mungkin

malah lebih cepat.

KETUBAN PECAH

Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan

aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih

atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban

yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban

masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan

bagian yang membungkus kepala bayi baru lahir kadangkala disebut sebagai caul. Pecah

ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan manapun disebut sebagai ketuban

pecah.

PERLEPASAN PLASENTA

Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan

ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai.

Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah

kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan

organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimerer di

atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang berada di bawah batas ketinggian

umbilikus.

Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan

bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap

permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta

terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan

desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan

pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya

ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada seksio sesaria fenomena ini mungkin dapat

diamati langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.

Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang

longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang

terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat,

bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses

pemisahan.

Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua

tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada miometrium.

Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi. Pemisahan plasenta

biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena bagian perifer plasenta

merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya mulai di mana pun. Kadangkala

beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga persalinan, yang mungkin menjelaskan

terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTA

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya

oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah

uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar akibat

meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan untuk menyelesaikan

pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan fundus, sambil melakukan

traksi ringan pada pusat.