Makalah Mekanisme Persalinan Normal dan Asuhan Persalinan Normal

Disusun Oleh:Maria Monika Muda (11 2013 110)Marcella Deviana (11 2013 090)Elsinda Eka Sari (11 2013 112)Claudia Natalia Zachawerus (11 2013 079)Lisa Liem (11 2013 092)Andrew Kencana (11 2013 131)

Dokter PembimbingDr. Ari Kusuma Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT BAKTHI YUDHADEPOKPendahuluanPelahiran bayi adalah periode dari awitan kontraksi uterus yang regular sampai ekspulsi plasenta. Proses terjadinya hal ini secara normal disebut persalinan ( labor). Diparkland hospital pada tahun 2007, hanya 50% dari 13991 perempuan hamil dengan presentasi kepala tunggal aterm yang mengalami persalinan dan pelahiran normal. Sisanya mengalami persalinan yang tidak efektif dan memerlukan augmentasi, mengalami komplikasi medis dan obstetrik lain yang memerlukan induksi persalinan atau menjalani persalinan dengan pelahiran caesar. Tampaknya berlebihan jika melihat 50% kehamilan dianggap abnormal karena tidak mengalami persalinan dan pelahiran spontan. Sehingga perbedaan antara normal dan abnormal yang subjektif. Namun, prevalensi abnormalitas persalinan yang tinggi ini dapat digunakan untuk menggarisbawahi pentingnya kejadian persalinan sebagai ukuran keberhasilan kehamilan.Pada awitan persalinan, posisi janin terhadap jalan lahir penting untuk mengetahui rute pelahiran. Sehingga posisi janin didalam rongga uterus harus ditentukan saat awitan persalinan.

PembahasanFisiologi dan mekanisme persalinan normalFisiologi persalinan normal Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum.Fase-fase persalinan normalBeberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks , dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi dikeluarkan pada waktu itu. Oleh karena itu, penggunaan istilah in labor ( kerja keras) dimaksudnkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendekripsikan proses ini.Tiga kala persalinanPersalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Kala satu persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi servik yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap ( sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi servik. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala persalinan disebut sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.Diferensiasi aktivitas uterusSelama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas berkontraksi secara atas menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi , sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas utrerus merupakan bagian uetrus yang berkontraksi secara aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus da serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya dorong persalinan akan jelas menurun. Disinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomik dan melainkan secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi dan mendorong janin keluar, sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas. Sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi, dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi . bagian atas uterus atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai ditempat yang di tinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot terus-menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal disepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah pelahiran janin. Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus, terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isi intrauterine mengisi segmen bawah dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetepi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang, namun tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot disegmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus yang disebut sebagai cincin retraksin fisiologik. Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai cincin bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.Perubahan bentuk uterusSetiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan diamter horizontal. Degan adanya perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada proses persalinan. Pertama, pengurangan diameter horizontal menimbukan peluruhan kolumna vertebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara ktub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 samapi 10 cm, tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterusang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.Gaya-gaya tambahan pada persalinanSetelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intrabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasan paksa dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan. Sifata gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defekasi, tetapi intensitasnya biasanya jauh lebih besar. Pentingnya tekanan intrabdominal pada ekpulsi janin paling jelas terlihat pada persalinan penderita paraplegi. Perempuan seperti ini tidak menderita nyeri meskipun uterus mungkin berkontraksi kuat sekali. Dilatasi serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tetapi ekspulsi bayi dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.Meskipun tekanan intrabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks sudahmembuka lengkap. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan plasenta dapat dibantu oleh tekanan intrabdominal ibu yang meningkat.Perubahan-perubahan pada serviksTenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik keseluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterm melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan samapi berdiameter sekitar 10 cm, pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tetapi paling sering bagian terbawah janin mulai turun sedikit ketika sampai pada kala dua persalinan, penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara khususnya yang paritas tinggi, penurunan bisa berlangsung sangat cepat. Pendataran serviksObliterasi atau pendatraan serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik keatas, atau diperpendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Sebahai hasil dari aktivitas miomtrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelu persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek. Dilatasi serviksJika dibandikangkan denga korpus utri, segmen bawah uetrus dan serviks merupakan daerah resistensi lebih kecil. Oleh karena itu selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami perengangan yang dalaam proesnya serviks mengalami traikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selapu ketuban pecah, tekanan ada bagian terbawah janin terhadap serviks da segmen bawah uterus juga sama efektfinya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bahwa uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantung cairan amnion didepan kepala yang akan diuraikan secara rinci kemudian.Pola-pola perubahan pada persalinanPola dilatasi serviksFriedman, menyatakan bahwa ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitasm dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi servisk dan turunnya janin tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatsi serviks yang yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maskimum, dan fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi ( pemajangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan proses persalinan beriktunya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase landai maskimum sebagai ala ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan sedangkan fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetoplevik. Lengkapnya dilatasi pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks diseklilingi bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai, sesudah itu, hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan.Pola penurunan janinPada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah tercapau sebelum persalinan mulai dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampai awal persalinan. Sementara itu pada multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul mula-mula tidak begitu sempurna, penuruna lebih jauh akan terjadi pada kala satu persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya kurva hiperbolik yang khas ketika station kepala janin diplott pada suatu fungsi durasi persalinan. Pada nulipara kecepatan penurunan biasanya bertambah cepat sampai maksimum dan laju penurunan maskimal ini dipertahankan sampai bagian tebawah janin mencapai dasar perineum.Kriteria persalinan normalFriedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasa-batasan persalinan normal, sehingga kelaianan-kelainan persalinan yang signifikan dapat segera di identifikasi. Kelompok perempuan yag diteliti adalah nulipara dan multipara yang tidak mempunya disproporsi fetopelfik, tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada yang diobatin dengan sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin atau intervensi operatif. Semuanya mempunyai panggul normal, kehamilan aterm dengan presentasi verteks, dan bayi berukuran rata-rata. Dari peneltian ini friedman mengembangkan konsep tiga bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi dan plevik untk menjelaskan sasaran-sasaran fisiologik pada setiap bagian persalinan. Meskipun terjadi dilatasi serviks kecil pada waktu itu, terjadi perubahan besar matriks ekstraseluler ( kolagen dan komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan, sewaktu terjadi dilatasi dengan laju yang paling cepat, pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi atau analgesia konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselerasi diltasi serviks.Ketuban pecahPecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban masih pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi yang baru lahir kadangkala disebut caul. Pecah ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan mana pun disebut sebagai ketuban pecah.Perubahan pada vagina dan dasar panggul Jalan lahir disookong dan secara fungsional ditutpi oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membenuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m. Levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi prkatisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggual sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihtakan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Disisi lain, m. Levator ani terdiri atas bagian pubokoksigeus dan ilokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. Levator ani, diisi oleh m. Piriformis dan m. Koksigeus pada sisi lain. Ketebalan m. Levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang melingkar rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan m. Levator ini bisanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang kebelakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm diatas himen. Sewaktu kontraksi m. Levator ani menarik rektum dan vagina ke atas susuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisialis terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekedar sebagai penyokong.Pada kala 1 peralinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran pentign untuk membuka bagian atas vagina. Namun setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh sebagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri ata perengangan serbut-serabut mm. Leavtor ani dan penipisan bagian tengah perineum yang berubah bentuk dari massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi ( kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maskimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan disini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memlihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilngan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.Pelepasan plasentaKala tiga persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan pelepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa setimeter diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasi diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabakan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa atau desidua spongiosa mengalah dan pemisahan terjadi ditempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahny. Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar yang dapat disamakan dengan garis perforasi pada perangko. Ketika pemisahan berlangsung terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran.Pemisahan amniokorion Pengurangan besar-bearan luas permukaan rongga uterus secara bersamaan menyebabkan membran janin ( amniokorion) dan desidua paritetalis terlepas menjadi lipatan yang banyak sekali dan menambah ketebalan lapisan tersebut dari kurang dari 1 mm menjadi 3 sampai 4 mm. Lapisan uterus pada awal stadium ketiga menunjukkan bahwa banyak dari lapisan parietal desidua parietalis termasuk didalam lipatan-liapatan amnion dan korion laeve yang melekuk-lekuk tersebut. Membran-membran tersebut biasanya tetap in situ sampai pemisahan plasenta hampir lengkap. Kemduian membran ini terkelupas dari dinding uterus, sebagian karena kontraksi miometrium yang lebih kuat dan sebagian tarikan yang dilakukan oleh plasenta yang terelpas, yang terletak disegmen bawah uterus yang lebih tipis atau dibagian atas vagina. Korpus uteri pada waktu itu normalnya membentuk suatu massa otot yang hampir padat, yang dinding anterior dan posteriornya masing-masing mempunyai ketebalan 4 sampai 5 cm terletak saling menempel sehingga rongga uterus hampir hilang.Ekstrusi plasentaSetelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen vawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar lokasi-lokasi itu akibatnya meningginya tekanan abdomen, tetapi ibu Yang dalam posisi telentang sering tidak dapat mendorong keluar plasenta secara spontan. Dengan demikian diperlukan cara-cara artifical untuk menyelesaikan stadium ketiga. Metode yang biasa dilakukan adalah bergantian menekan dan menikan fundus, sambil melaukan traksi ringan pada tali pusat.Mekanisme ektrusi plasentaBila terjadi pemisahan plasenta tipe sentral atau tipe biasa, hematoma retroplasenta dipercaya mendorong plasenta menuju ke rongga uterus, pertama bagian tengah dan kemudian sisanya. Dengan demikian, plasenta mengalami inversi dan dibebani oleh hematoma tersebut, kemudian turun. Karena membran disekitarnya menempel kaku pada desiuda, plasenta hanya dapat turun dengan menyeret membran secara perlahan-lahan kemudian membran-membran tersebut mengelupas bagian perifermya. Akibta kantong yang terbentuk oleh membran tersebut mengalami inversi, dan yang muncul di vulva adalah amnion yang mengilap diatas permukaan plasenta atau ditemukan didalam kantong inversi. Pada proses ini yang dikenal sebagai ekspulsi plasenta secara mekanisme schultze, darah dari tempat plasenta tercurah kedalam kantong inversi tersebut dan tidak mengalir keluar sampai setelah ekstrusi plasenta. Cara ekstrusi plasenta yang lain dikenal sebagai mekanisme duncan yaitu pemisahan plasenta pertama kali terjadi di perifer dengan akibat darah mengumpul di antra membran dinding uterus dan keluar dari plasenta. Pada situasi ini plasenta turun ke vagina secara menyamping dan permukaan ibu adalah pertama kali terlihat di vulva.

Mekanisme persalinan normalHampir 96 % janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pad apresnetasi kepaala ini ditemukan kurang lebih 58% ubun-ubun kecil terletak dikiri depan, 23 5 dikanan depan, 11 % dikanan belakang, dan 8% dikiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisisnya ruangan disebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.Menjadi pertanyaan mengapa janin dalam presentase yang tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala? Keadaan ini mungkin disebebkan kepala relatif lebih besar dan lebih berat mungkin pulabnetuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada diatas, diruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada dibawah, diruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi. 3 faktor penting yang memegang peranan dalam persalinan 1. Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan menjan 2. Keadaan jalan lahir, 3. Janinnya sendiri.His adalah salah satu kekuataan pada ibunya yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepaal akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurutNaegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula Asinklitismus posterior menurut Litzman, ialah apabila keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungksn daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas jika dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hokum Koppel: a kali b = c kali d.Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm) sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil di bawah simpisis, dan dengan suboksiput sebagai hipomokleon, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih membuka dan kapala janin lebih tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini, ialah gerakan kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya.bila mekanisme partus yang fisiologik ini dipahami dengan sungguh-sungguh, maka pada ha-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan koperatif tidak perlu dikerjakan.Apabila bayi telah lahir, tali pusat dijepit diantara dua cunam pada jarak 5 dan 10 cm, kemudian, digunting diantara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis.Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala Uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya daripada kala I dan kala II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi apabila pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segera setelah bayi lahir his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya, hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari: Tengah (sentral menurut Schultze); pinggir (marginal Mathew-duncan); Kombinasi 1 dan 2.Yang terbanyak ialah yang menurut Schultze. Umumnya kala III berlangsung selama 6-15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.PartografPartograf adalah alat bantu yang digunakan selama persalinan (Sarwono , 2008).Tujuan utama dari patograf adalah : mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dan mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga dapat dilaksanakan deteksi secara dini, setiap kemungkinan terjadinya partus lama. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk mencatat kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin, asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran, serta menggunakan informasi yang tercatat, sehingga secara dini mengidentifikasi adanya penyulit persalinan, dan membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu. Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan ibu dan janin telah mendapatkan asuhan persalinan secara aman dan tepat waktu. Selain itu, dapat mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa ( Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Ed IV, 2009 : hal 315).Penggunaan PartografWorld Health Organization (WHO, 2000) telah memodifikasi agar lebih sederhana dan lebih mudah digunakan. Fase laten telah dihilanngkan dan pencatatan pada partograf dimulai dari fase aktif ketika pembukaan serviks 4 cm. Partograf harus digunakan untuk (1) semuah ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sampai dengan kelahiran bayi, sebagai elemen penting asuhan persalinan; (2) semua tempat pelayanan persalinan (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain);(3) semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran ( Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Bidan, Dokter Umum, Residen, dan mahasiswa Kedokteran).Halaman depan partografHalaman depan partograf mencantumkan bahwa observasi yang dimulai pada fase aktif persalinan; dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, meliputi:a.Informasi tentang ibu :a)Nama, umurb)Gravida, para, abortus (keguguran)c)Nomor catatan medik nomor Puskesmasd)Tanggal dan waktu mulai dirawat ( atau jika di rumah : tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu)b.Waktu pecahnya selaput ketubanc.Kondisi janin:a)DJJ (denyut jantung janin)b)Warna dan adanya air ketuban)c)Penyusupan ( moulase) kepala janin.d.Kemajuan persalinana)Pembukaan serviksb)Penurunan bagian terbawah janin atau presentase janinc)Garis waspada dan garis bertindake.Jam dan waktua)Waktu mulainya fase aktif persalinanb)Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.f.Kontraksi uterus : frekuensi dan lamanyag.Obat obatan dan cairan yang diberikan:a)Oksitisinb)Obat- obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.h.Kondisi ibu :a)Nadi, tekanan darah, dan temperaturb)Urin ( volume , aseton, atau protein)i.Asuhan, pengamatan, dan keputusan klinik lainnya ( dicatat dalam kolom tersedia di sisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan)

cara pengisian halaman depan partografInformasi tentang ibuLengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat mulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : jam pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan catat waktu terjadinya pecah ketuban.2.Kesehatan dan kenyamanan janinKolom,lajur dan skala pada partograf adalah untuk pencatatn DJJ, air ketuban dan penyusupan ( kepala janin ).a)DJJDengan menggunakan metode seperti yang di urauikan pada bagian pemeriksaan fisik, nilai dan catat DJJ setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda tanda gawat janin). Setiap kotak pada bagian ini menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka disebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Kemudian dihubungkan dengan garis yang tidak terputusKisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal 180 dan 100. Akan tetapi, penolong harus sudah waspada bila DJJ di bawah 120 atau diatas 160. Catat tindakan-tindakan yang dilakukan pada ruang yang tersedia disalah satu dari kedua sisi partograf.b)Warna dan adanya air ketubanNilai air ketuban setiap kali di lakukan pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban pecah. Catat temuan temuan dalam kotak yang sesuaidi bawah lajur DJJ.Gunakan gunakan lambing berikut ini :U: ketuban utuh (belum pecah)J: ketuban sudah pecah dan air ketuban jernihM: ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekoniumD: ketuban sudah pecah dan air ketuan bercampur darahK:ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering)Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan gawat janin. Jika terdapat menkonuium, pantau DJJ secara seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin ( denyut jantung janin < 100 atau >180 permenit), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan sesuai. Akan tetapi, jika terdapat mekoniumnkental, segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki asuhan kegawatdaruratan obstetrik dan bayi baru lahir.c)Molase (penyusupan kepala janin)Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih, menunjujkan kemungkinan adanyaChepalo Pelvic Disporportion(CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat di pusahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu tangan tanda tanda disproporsi tulang panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai. Gunakan lambing lambing berikut :0: tulang tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi.1: tulang tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.2: tulang tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan3: tulang tulang kepala janin saling tumpang tindih da tidak dapat dipisahkan

Kemajuan persalinan.Menurut Depkes (2004), kolom dan lajr kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan. Angka 0-10 yang tertera ditepi kolom oaling kiri adalah besarnya dilatasi serviks. Tiap angka mempunyai lajur dan kotak lain pada lajur diastnya, menunjukkan penambahan dilatasi sebesar 1 cm skala angka kejadia 1-5 juga menunjukkan seberapa jauh penurunan janin. Tiap kotak di bagian ini menyatakan waktu 30 menit.a)Pembukaan serviksDengan menggunakan metode yang di jelaskan di bagian pemeriksaan fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering di lakukan jika ada tanda tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda X harus di tulis digaris waktu yang sesuai dengan jalur besarnya pembukaan serviks. Beri tanda untuk temuan temuan dari pemeriksaan dalam yang di lakukakn pertama kali selama fase aktif persalinan di garis waspada. Hubungkan tanda X dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus).b)Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam(setiap 4 jam), atau lebih sering jika ada tanda tanda penyulit, nilai dan catat turunnya bagian terbawah atau presentasi janin.Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks umumnya di ikuti dengan turunnya bagian terbawah/presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan serviks sebesar 7 cm.penurunan kepala janin diukur secara palpasi bimanual. Penurunan kepala janin diukur seberapa jauh dari tepi simfisis pubis. Dibagi menjadi 5 kategori dengan simbol 5/5 sampai 0/5. Simbol 5/5 menyatakan bahwa bagian kepala janin belum memasuki tepi atas simfisis pubis, sedangkan simbol 0/5 menyatkan bahwa bagian kepala janin sudah tidak dapat lagi dipalpasi diatas simfisis pubis. c)Garis waspada dan garis bertindakGaris waspada di mulai pada pembukaan serviks 4 jam cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus di mulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus di pertimbangkan adanya penyulit (misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll). Pertimbangkan pula adanya tindakan intervensi yang di perlukan, misalnya persiapan rujukan ke fasilitaskesehatan rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang mampu menangani penyulit dan kegawat daruratan obsetetri. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 lajur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus tiba di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampui.

4.Jam dan waktua)Waktu mulainya fase aktif persaliananDi bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak kotak yang di beri angka 1-16. Setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainnya fase aktif persalinan.b)Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukanDi bawah lajur kotak untuk waktu misalnya fase aktif, tertera kotak kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyebabkan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu 30 menit pada lajur kotak di atasnya atau lajur kontraksi di bawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catatkan pembukaan servik digaris waspada. kemudian catatkan waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai. Sebagai contoh jika pemeriksaan dalam menunjukkan ibu mengalami pembukaan 6cm pada pukul 15.00, tuliskan tanda X digaris waspada yang sesuai dengan angka 6 yang tertera disisi luar kolom paling kiri dan catat waktu yang sesuaipada kotak waktu di bawahnya ( kotak ketiga dari kiri)5.Kontraksi uterusDi bawah lajur waktu partograf terdapat lima lajur kotak dengan tulisan kontraksi per 10 menit di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi.Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanyakontraksi alam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan mengisi angka pada kotak yang sesuai. Sebagai contoh jika ibu mengalami 3 kontraksi dalam waktu satu kali 10 menit, isi 3 kotak.

...Beri titik-titik dikotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang dari 20 detik.Dalam waktu 30 menit pertama : dua kontraksi dalam 10 menit, lamanya kurang dari 20 detik

...Beri garis-garis dikotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang laamnya 20-40Dalam waktu 30 menit yang kelima : tiga kontraksi dalam waktu 10 menit lamanya 20-40

...Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya lebih dari 40 detik.Dalam waktu 30 menit ketujuh : lima kontraksi dalam 10 menit, lamanya lebih dari 40 detik6.Obat obatan dan cairan yang di berikanDi bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin, obat obat lainnya dan cairan IV.

a.OksitosinJika tetesan (drip) oksitosin sudah di mulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang di berikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit.b.Obat obatan lain dan cairan IVcatat semua pemberian obat obatan tambahan dan atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.7.Kesehatan dan kenyamanan ibuBagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan keehatan dan kenyamanan ibu.a.Nadi, tekanan darah, dan temperature tubuh.Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.1. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan. (lebih sering jika dicurigai adanya penyulit). Beri tanda titik pada kolom waktu yang ).sesuai (2. Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika dianggap akan adanya penyulit). Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.3. Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika meningkat, atau dianggap adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh dalam kotak yang sesuai.

b.Volume urine, protein atau asetonUkur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya setiap 2 jam ( setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan saat ibu berkemih, lakukan pemeriksaan adanya aseton atau proten dalam urin.8.Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnyaCatat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik disisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan.Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik mencakup :a.Jumlah cairan peroral yang di berikan.b.Keluhan sakit kepala atau penglihatan (pandangan) kabur.c.Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (dokter obsgyn,bidan, dokter umum).d.Persiapan sebelum melakukan rujukan.e.Upaya rujukan.

Ingat 1. Fase laten persalinan didefinisikan sebagai pembukaan servik kuranng dari 4 cm2. Dokumentasikan asuhan, pengamatan, dan pemeriksaan selama fase laten persalinan pada catatan kemajuan persalinan yang dibuat secara terpisah atau pada kartu KMS3. Fae akhir persalinan didefinisikan sebagai pembukaan servik dari 4 sampai 10 cm biasanya selama fase akti, terjadi pembukaan servik sedikit 1 cm/jam.4. Jika ibu datang pada saat fase aktif persalinan, pencatatan kemajuan pembukaan servik dilakukan pada garis waspada.5. Pada persalinan tanpa penyulit, catatan pembukaan servik umumnya tidak akan melewati grais bertindalk.

Pencatatan pada lembar belakang partograf :Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan tindakan yang di lakukan sejak pesalinan kala I hingga IV (termasuk bayi baru lahir). Itulah sebabnya bagian ini di sebut sebagai catatn persalinan. Nilai dan catatkan asuhan yang di berikan pada ib u dalam masa nifas terutama selama persalinan kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai. Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutamam pada pemantaun kala IV (mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan). Selain itu, catatan persalinan( yang sudah di isi dengan lengkap dan tepat) dapat pula di gunakan untuk menilai atau memantau sejauh mana telah di lakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman.

contoh pengisian partograf

Catatan persalinan adalah terdiri dari unsur-unsur berikut:1. Data dasar2. Kala I3. Kala II4. Kala III5. Bayi baru lahir6. Kala IVCara pengisian: Berbeda dengan halaman depan yang harus diisi pada akhir setiap pemeriksaan, lembar belakang partograf ini diisi setelah seluruh proses persalinan selesai. Adapun cara pengisian catatan persalinan pada lembar belakang partograf secara lebih terinci disampaikan menurut unsur-unsurnya sebagai berikut.

1). Data dasar Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk. Isi data pada masing-masing tempat yang telah disediakan, atau dengan cara memberi tanda pada kotak di samping jawaban yang sesuai.2). Kala I Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat melewati garis waspada, masalah-masalah yang dihadapi, penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut.3). Kala II Kala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya.4). Kala III Kala III terdiri dari lama kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali, pemijatan fundus, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir > 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya, isi jawaban pada tempat yang disediakan dan beri tanda pada kotak di samping jawaban yang sesuai.5). Bayi baru lahir Informasi tentang bayi baru lahir terdiri dari berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian kondisi bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah penyerta, penatalaksanaan terpilih dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda ada kotak di samping jawaban yang sesuai.6). Kala IV Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada kala IV ini sangat penting terutama untuk menilai apakah terdapat risiko atau terjadi perdarahan pascapersalinan. Pengisian pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit pada satu jam pertama setelah melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Isi setiap kolom sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Jawab pertanyaan mengenai masalah kala IV pada tempat yang telah disediakan .

Asuhan persalinan normalDasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pascapersalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Sementara fokus utamanya adalah mencegah terjadinya komplikasi.hal ini merupakan suatu pergeseran paradigma dari sikap menunggu dan menangani komplikasi menjadi mencegah komplikasi yang mungkin terjadi. Pencegahan komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir. Penyesuain ini sangat penting dalam upaya menurunkan angka kematian dan bayi baru lahir hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dengan penguasaan ketrampilan dan pengetahuan petugas kesehatan difasilitas pelayanan tersebut belum memadai. Kegiatan yang mencakup dalam asuhan persalinan normal, adalah sebagai berikut :1. Secara konsisten dan sistematik menggunakan praktek pencegahan infeksi, misalnya mencuci tangan secara rutin, penggunaan sarung tangan sesuai dengan yang diharapkan, menjaga lingkungan yang bersih bagi proses persalinan dan kelahiran bayi serta merta menerapkan standar proses peralatan.2. Memberikan asuhan rutin dan pemantauan selama persalinan dan setelah bayi lahir, penggunaanpartograf. Partograf digunakan sebagai alat bantu untuk memantau kemajuan persalinan, membuat suatu keputusan klinik, berkaitan dengan pengenalan dini komplikasi yang mungkin akan terjadi dan memilih tindakan yang paling sesuai.3. Memberi asuhan sayang ibu secara rutin, selama persalinan, pascapersalinan, dan nifas, termasuk menjelaskan kepada ibu dan keluarganya mengenai proses kelahiran bayi dan meminta para suami dan kerabat untuk turut berpartisipasi dalam proses persalinan dan kelahiran bayi.4. Menyiapkan rujukan bagi setiap ibu bersalin atau melahirkan bayi.5. Menghindari tindakan-tindakan berlebihan atau berbahaya seperti misalnya episiotomi rutin, amniotomi dan kateterisasi, penghisapan lendir secara rutin sebagai upaya untuk mencegah perdarahan pascapersalinan.6. Memberikan asuhan bayi baru lahir, termasuk mengeringkan dan menghangatkan tubuh bayi, pemberian ASI secara dini, pengenalan dini komplikasi dan melakukan tindakan yang bermanfaat secara rutin.7. Memberikan asuhan dan pemantauan ibu dan bayi baru lahir, termasuk dalam masa nifas dini, secara rutin. Asuhan ini, akan memastikan ibu dan bayinya berada dalam kondisi aman dan nyaman, pengenalan dini komplikasi pasca persalinan/bayi baru lahir dan mengambil tindakan yang sesuai dengan kebutuhan.8. Mengajarkan ibu dan keluarganya untuk mengenali secara dini bahaya yang mungkin terjadi selama masa nifas dan bayi baru lahir.9. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.Terdapat lima aspek dasar yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Aspek-aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik normal maupun patologis. Aspek tersebut adalah sebagai berikut :Membuat keputusan klinikMembuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan utuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu proses sistemik dalam mengumpulkan dan menganalisis informasi, membuat diagnosis kerja, membuat rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosis, melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasi asuhan atau tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan atau bayi baru lahir.Empat langkah proses pengambilan keputusan klinik :1. Pengumpulan data :a. Data subjektifb. Data objektif2. Diagnosis 3. Penatalaksanaan asuhan dan perawatana. Membuat rencanab. Melaksanakan rencana4. EvaluasiAsuhan sayang ibu dan sayang bayiAsuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan, dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasar asuhan kasih sayang ibu adalah dengan menikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Asuhan sayang ibu dalam proses persalinan :1. panggil ibu sesuai namanya, hargai dan perlakukan ibu sesuai martabatnya.2. jelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan pada ibu sebelum memulai asuhan tersebut.3. jelaskan proses persalinan pada ibu dan keluarganya4.anjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir.5.dengarkan dan Tanggapi pertanyaan ibu dan kekhawatiran ibu6. berikan dukungan, besarkan hatinya, dan tentramkan perasaan ibu beeserta anggota keluarga lainnya7.anjurkan ibu untuk ditemani suami dan anggota keluarga lainnya8.ajarkan kepada suami dan anggota keluarga mengenai cara-cara bagaimana memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya.9. lakukan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik dan konsisten10.hargai privasi ibu 11.anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.12. anjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan bila ia menginginkannya.13..hargai dan perbolehkan praktik-praktik tradisional yang tidak memberi pengaruh merugikan.14. hindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan seperti episiotomi, pencukukuran dan klisma.15. anjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera setelah lahir 16. membantu memulai pemberian asi dalam satu jam pertama setelah kelahiran bayi. 17. siap rencana rujukan.18. mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik serta bahan-bahan perlengkapan dan obat-obatan yang diperlukan. Siap untuk melaukan resusitasi bayi baru lahir pada setiap bayi.

Asuhan sayang ibu pada masa pascapersalinan1. Anjurkan ibu untuk selalu berdekatan dengan bayinya ( rawat gabung)2. Bantu ibu untuk memulai membiasakan menyusui dan anjurkan pemberian asi sesuai permintaan3. Ajarkan keada ibu dan keluarganya mengenai nutrisi dan istirahat yang cukup setelah melahirkan4. Anjurkan suami dan anggota keluarga untuk memeluk bayi dan mensyukuri kelahiran bay5. Ajarkan kepada ibu dan anggota keluarganya tentang bahaya dan tanda-tanda bahaya yang dapat diamati dan dianjurkan mereka untuk mencari pertolongan jika terdapat masalah atau kekhawatiran.Pencegahan infeksiTujuan pencegahan infeksi dalam pelayanan asuhan kesehatan Tindakan pencegahan infeksi tidak terpisah dari komponen-komponen lainnya dalam asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, penolong persalinan dan tenaga kesehatan lainnya dengan jalan menghindarkan transmisi penyakit yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur. Tindakan-tindakan pencegahan infeksi dalam pelayanan asuhan kesehatan Meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme Menurunkan risiko penularan penyakit yang mengancam jiwa seperti hepatitis dan HIV/AIDS Penolong persalinan dapat terpapar hepatitis dan HIV ditempat kerjanya melalui percikan darah atau cairan tubuh pada mata, hidung, mulut, atau melalui kontinuitas permukaan kulit ( misalnya luka atau lecet yang kecil), luka tusuk yang disebabkan oleh jarum yang terkontamninasi atau peralatan tajam lainnya, baik pada saat prosedur dilakukan maupun pada saat memproses peralatan.Memakai sarung tangan, mengenakan perlengkapan pelindung pribadi ( kacamata, masker, celemek, dll) dapat melindungi penolong terhadap kemungkinan terkena percikan. Berhati-hati saat menangani benda tajam dan melakukan dekontaminasi serta memproses peralatan yang terkontaminasi secara benar, merupakan cara-cara efektif untuk meminimalkan risiko infeksi, tidak hanya bagi ibu/bayi baru lahir/ tapi juga terhadap penolong persalinan dam staf kesehatan lainnya.Pencegahan infeksi adalah bagian esensial dari asuhan lengkap yang diberikan pada ibu dan bayi baru lahir dan harus dilaksanakan secara rutin pada saat menolong persalinan dan kelahiran, saat memberikan asuhan dasar selama kunjungan antenatal atau pascapersalinan atau bayi baru lahir atau saat menatalaksana penyulit.Prinsip-prinsip penanganan infeksi : Setiap orang harus dianggap dapat menularkan penyakit karena infeksi yang terjadi bersifat asimptomatik Setiap orang harus dianggap berisiko terkena infeksi Permukaan tempat pemeriksaan, peralatan, dan benda-benda lainnya yang akan dan telah bersentuham dengan kulit tidak utuh atau selaput mukosa atau darah, harus dianggap terkontaminasi sehingga setelah selesai digunakan harus dilakukan proses pencegahan infeksi secara benar. Jika tidak diketahui apakah permukaan, peralatan, atau benda lainnya telah diproses dengan benar, harus di anggap telah terkontaminasi Risiko infeksi tidak bisa dihilangkan secara total, tetapi dapat dikurangi hingga sekecil mumgkin dengan menerapkan tindakan-tindakan pencegahan infkesi yang benar dan konsisten.Definisi tindakan-tindakan dalam pencegahan infeksiAsepsis atau teknik aseptikIni dipakai untuk menggambarkan semua usaha yang dilakukan dalam mencegah masuknya organisme kedalam tubuh yang mungkin akan menyebabkan infeksi. Teknik aseptik membuat prosedur lebih aman bagi ibu, bayi baru lahir, dan penolong persalinan dengan cara menurunkan jumlah mikroorganisme pada kulit, jaringan dan benda-benda mati hingga tingkat yang aman atau dengan menghilangkan secara keseluruhan.Antiseptik Mengacu pada pencegahan infkesi dengan cara membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme pada kulit atau jaringan tubuh lainnya.Larutan yang sering digunakan ;Alkohol ( 60-70%), setrimid berbagai kosentrasi; savlon, klorheksidin glukonat ( 4%) :hibiscrub, hibitane, hibiclens. Heksaklorofen ( 3%) : phisohex), paraklorometaksilenol: dettol, iodine, iodofor, berbagai kosentrasi betadine.DekontaminasiTindakan yang dilakukan adalah memastikan bahwapetugas kesehatan dapat menangani secara aman benda-benda yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh. Peralatan medis, sarung tangan, dan permukaan ( seperti meja pemeriksaan ) harus didekomentasi segera setelah terpapar darah atau cairan tubuh. Larutan yang digunakan adalah klorin 0,5% selama 10 menit.Mencuci dan membilasTindakan-tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua darah, cairan tubuh, atau benda asing dari kulit atau instrumen.Disinifeksi Tindakan yang dilakukan untuk mneghilangkan hampir semua mikroorganisme penyebab penyakit pada benda-benda mati atau istrumen. Larutan yang digunakan adalah klorin 0,5%.Disinfeksi tingkat tinggi ( DTT)Tindakan yang dilakukan untuk menghilngkan semua mikroorganisme kecuali endospora bakteri adalah dengan cara merebus atau secara kimiawi. Perebusan dalam air mendidihn selama 20 menit Klorin 0,5% selama 20 menit dan glutaraldehid 2%SterilisasiTindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua mikroorganisme ( bakteri, jamur, parasit dan virus) termasuk endospora bakteri pada benda-benda mati atau instrumen.Tindakan-tindakan pencegahan infeksiTerdapat berbagai praktik pencegahan infeksi yang membantu mencegah mikoorganisme berpindah dari atu individu ke individu lainnya dan menyebarkan infeksi. Cuci tangan, memakai sarung tangan, memakai perlengkapan pelindung, menggunakan asepsis, memproses alat bekas pakai, menangani peralatan tajam dengan aman dan menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan serta pembuangan sampah secara benar.Langkah asuhan persalinan normalMelihat tanda dan gejala kala dua :1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua : Ibu mempunyai keinginan untuk meneran Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan atau vaginanya Perineum menonjol Vulva vagina dan sfingter anal membukaMenyiapkan pertolongan persalinan 2. Memastikan perlengkapan, baham dan obat-obatan esesial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set.3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai5. Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam6. Mengisap oksitoksin 10 unit kedalam tabung suntik ( dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atai steril ) dan meletakan kembali dipartus set atau wadah disiinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik)Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disiinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membesihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah bear. Mengganti sarung tangan yang terkontaminasi ( meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar didalam larutan dekontaminasi )8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah sedangkan pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi.9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masiih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepasknanya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Mencuci kedua tangan seperti ditas.10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraski berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam bats normal ( 100-180 kali/menit) : mengambil tindakan yang sesaui jika DJJ tidak normal, mendokumentasi hasi-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilain serta asuhan lainnya pada partograf.

Menyiapakan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran :11. Memberitahu ibu pembukaa sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantaun kesehatan dan kenyamana ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temua-temuan Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran12. Memberi bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. ( pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran mendukung dan memberi semnagat atas usaha ibu untuk meneran membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya ( tidak emminta ibu berbaring telentang). Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu Menganjurkan asupan cairan peroral Menilai DJJ setiap lima menit Juka bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum terjadi segera dalam waktu 120 menit ( 2 jam) meneran untk ibu primipaa atau 60 menit ( 1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jka ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan bersitirahat diantara kontraksi. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum aka terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

Persiapan pertolongan kelahiran14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi15. Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu16. Membuka partus set17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan

Menolong kelahiran bayiLahirnya kepala18. Saat kepaal bayi membuka vulva denan diameter 5-6 cm, lindung perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian menereukan secara proses kelahiran bayi : Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas keapala bayi Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya21. Menunggu hingga kepala bayi melakuka putrana paksi luar secara spontan.

Lahir bahu22. Setelah kepala melaukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Mengajurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melhirkan bahu posterior.23. Setelah bahu dilahirkan, menulusuro tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir24. Setelah tubuh dari lengan lahir, meelusurkan tangan yang ada diatas dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

Penanganan bayi baru lahir25. Menilai bayi dengan cepat ( dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya ( bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi ditempat yang memungkinkan) bila bayi mengalami asfiksi lakukan resusitasi. 26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan niarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/i.m 27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama.28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.29. Mengeringkan bayi, mennganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kerng, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernpas, ambil tindakan yang sesuai.30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian Asi jika ibu menghendakinya.

Oksitosin31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitoksin 10 unit i.m digluteus atau 1/3 paha kanan bagian luar setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.Penanganan tali pusat terkendali34. Memindahkan klem pada tali pusat35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melanjutkan melakukan penengangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kerah atas dan belakang ( dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.Mengeluarkan plasenta37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bwah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penengangan tali pusat selama 15 menit : Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit i.m Menilai kandung kemih dan dilakukan katerisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan Mengulangi penengangan tali pusat selama 15 menit berikutnya Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.38. Jika plasenta terlihat di introitus vagiba, melanjutkan kelahiran plasenta dengan manggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagian dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.Pemijatan uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tanga di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi ( fundus menjadi keras).Menilai perdarahan40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakka plasenta didalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan akut.Melakukan prosedur pascapersalinan42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disiinfeksi tingkat tinggi dan memngeringkannya dengan kain yang bersih dan kering44. Menempatkan klem tali pusat desiinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disiinfkesi tingkat tinggi dengan simpul mati sekliling tali pusat sekitar 1 cm dari tali pusat.45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya kedalam larutan klorin 0.5%47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian Asi.49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarah pervaginam : 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan sesuai untuk menatalaksana atonia uteru Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahutan dengan anastesi lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.50. Mengajarkan pada ibu/ keluarga bagaiamana melakukan masase uetrus dan memriksa kontraksi uterus51. Mengevaluasi kehilangan darah52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normalKebersihan dan keamanan53. Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi ( 10 menit). Mencuci dan membilasi peralatan setelah dekontaminasi54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai55. Membersihkan ibu dengan manggunakan air desininfeksi tingkat tingggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan asi. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang di inginkan57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0.5 % dan membilas dengan air bersih58. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0.5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalirDokumentasi 60. Melengkapi partograf ( halaman depan belakang)