FINAL Penggunaan Anti Koagulan Profilaksis Pada Geriatri

download FINAL Penggunaan Anti Koagulan Profilaksis Pada Geriatri

of 21

  • date post

    11-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    229
  • download

    1

Embed Size (px)

description

xczx

Transcript of FINAL Penggunaan Anti Koagulan Profilaksis Pada Geriatri

PowerPoint Presentation

Penggunaan Anti Koagulan Profilaksis pada GeriatriwidyasariTromboemboli vena (DVT)Deep vein thrombosis(DVT) merupakan pembentukan bekuan darah pada lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan perivena .DVT disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena (stasis) yang dikenal dengan trias virchowEpidemiologi DVT merupakan kelainan kardiovaskular tersering nomor tiga setelah penyakit koroner arteri dan stroke. DVT terjadi pada kurang lebih 0,1% orang/tahun. Insidennya meningkat 30 kali lipat dibanding dekade yang lalu.

FAKTOR RESIKO

usia tua imobilitas yang lama trauma hiperkoagulabilitas kongenitalObesitasriwayat tromboemboli venaKeganasankehamilantindakan bedahGejala Gejala klasik dari trombosis vena dalam adanya edema, nyeri, dan perubahan warna pada sekitar ekstremitas yang terkena. Namun bila trombosis tidak menyebakan sumbatan seringkali asimptomatik. Edema ekstremitas merupakan tanda paling spesifik, namun jarang sampai terjadi edema massif dengan sianosis dan iskemik (phegmasia ceruleadolens).

Diagnosis Score wells Pemeriksaan D-dimer > 0,5 mg/ml sensitif tapi tidak spesifik, sehingga tidak dapat dipakai sebagai tes tunggal untuk diagnosis DVT. Angiografi (venografi atau flebografi) gold standard non invasive ultrasound(USG Doppler) dapat menggantikan peran angiografi. USG Doppler memberikan sensitivitas 95% dan spesifisitas 96% untuk mendiagnosa DVT yang simptomatis Jika dengan metode pemeriksaan USG doppler dan D-dimer diagnosis DVT belum dapat ditegakkan makamagnetic resonance venography(MRV)Diagnosis - Score wells

Hirsh J, Lee A (2002). How we diagnose and treat deep vein thrombosis.Blood,99: 3102-3110

Faktor koagulasi

AntikoagulanUnfractionated heparin (UFH)Dosis rendah (5000 unit) secara subkutan setiap 8 atau 12 jam sampai pasien dapat mobilisasi.Pada pembedahan, diberikan 1-2 jam sebelum operasi dan dilanjutkan tiap 8-12 jam sampai pasien dapat mobilisasi.Low Molecular Weight Heparin (LMWH)DalteparinEnoxaparinLebih efektif dan memiliki risiko lebih rendah perdarahan.Dosis 2500-5000 unit secara subkutan sekali setiap hari sampai 5-10 hari atau pasien dapat mobilisasi.Dosis 40 mg secara subkutan setiap hari sampai pasien dapat mobilisasi.Inhibitor faktor XaFondaparinuxBiasa digunakan untuk profilaksis operasi besar ortopedik.Dosis 2,5 mg secara subkutan sekali setiap hari sampai pasien 5-9 hari. Tambahan 24 hari untuk operasi fraktur pinggul.Antagonis vitamin KWarfarinBiasa digunakan untuk pencegahan sekunderDosis terapi dengan waktu Protrombin ekuivalen dengan INR 2,0-3,0. AntiplateletDapat digunakan bersama-sama dengan antikoagulan. ACCPa tidak merekomendasikan penggunaan antiplatelet sendiri sebagai pencegahan tunggalUnfractionated Heparin(UFH)waktu mula kerja yang cepat tapi harus diberikan secara intravena. UFH berikatan dengan antitrombin dan meningkatkan kemampuannya untuk menginaktivasi faktor Xa dan trombinInteraksi obat : antikoagulan oral, aspirin, dextran, fenilbutazon, ibuprofen, indometasin, dipiridamol, hidroksiklorokuin, digitalis, tetrasiklin, nikotin, anti histamin, nitrogliserin. DosisUnfractionated heparinberdasarkan berat badan dan dititrasi sesuai kadaractivated partial-thromboplastin time(APTT). Dosis heparin yang disesuaikan berdasarkan berat badan dan APTT dapat dilihat pada tabel-2. Target APTT yang diinginkan adalah antara 1,5 sampai 2,3 kali kontrol.Efek samping : perdarahan, iritasi lokal, eritema, nyeri ringan, hematom, ulserasi, menggigil, demam, urtikaria, asma, rhinitis, lakrimasi, sakit kepala, mual, muntah,reaksi anafilaksis, trombositopeni, infark miokard, emboli paru, stroke, priapismus, gatal dan rasa terbakar, nekrosis kulit, gangren pada tungkai. Penggunaan 15.000 U atau lebih setiap hari selama lebih dari 6 bulan dapat menyebabkan osteoporosis dan fraktur spontan.

Pemberian heparin dapat dihentikan 4-5 hari setelah penggunaanya bersama warfarin jika targetInternational Normalized Ratio(INR) dariprothrombin clotting timelebih dari 2,0 (Ramzi, 2004; Bates, 2004).Low Molecular Weight heparin(LMWH)

bekerja dengan cara menghambat faktor Xa melalui ikatan dengan antitrombin LMWH merupakan antikoagulan yang memiliki beberapa keuntungan dibanding UFH antara lain respon antikoagulan yang lebih dapat diprediksi, waktu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan sub kutan satu sampai dua kali sehari, dosis yang tetap, tidak memerlukan monitoring laboratorium. LMWH banyak menggantikan peranan UFH sebagai antikoagulan Efek samping trombositopeni dan osteoporosis LMWH lebih jarang terjadi dibanding penggunaan UFH.

Kontraindikasi terapi antikoagulan antara lain kelainan darah, riwayat stroke perdarahan, metastase kecentral nervous system(CNS), kehamilan peripartum, operasi abdomen atau ortopedi dalam tujuh hari dan perdarahan gastrointestinal.Penggunaan LMWH pada pasien rawat jalan aman dan efektif terutama jika pasien edukatif serta ada sarana untuk memonitor. Penggunaan LMWH pada pasien rawat jalan sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan trombosis masif, memiliki kecenderungan perdarahan yang tinggi seperti usia tua, baru saja menjalani pembedahan, riwayat penyakit ginjal dan liver serta memiliki penyakit penyerta yang berat LMWH diekskresikan melalui ginjal, oleh karena itu pada penderita ganguan fungsi ginjal perannya dapat digantikan oleh UFH Seperti UFH pemberian LMWH juga dikombinasikan dengan warfarin selama 4-5 hari dan dihentikan jika kadar INR setelah penggunaanya bersama warfarin mencapai 2 atau lebih.Enoxaparin (lovenox) adalah LMWH pertama yang dikeluarkan olehU.S. Food and Drug Administration(FDA) untuk terapi DVT dengan dosis 1 mg/kgBB, dua kali sehari. Dalteparin (Fragmin) hanya digunakan untuk terapi profilaksis dengan dosis 200 IU/kgBB/hari dalam dosis terbagi dua kali sehari. Tinzaparin (Innohep) diberikan dengan dosis 175 IU/kgBB/hari. Pilihan lain adalah penggunaan fondaparinux (Arixtra). Fondaparinux adalah pentasakarida sintetik yang bekerja menghambat faktor Xa dan trombin. Dapat digunakan sebagai profilaksis dan terapi pada kondisi akut dengan dosis 5 mg (BB 100 kg) secara subkutan, satu kali perhariWarfarin antagonis vitamin K yang menghambatvitamin K-dependent clotting factor(faktor II, VII, IX, X) melalui hambatan terhadap enzimvitamin K epoxide reductase.Interaksi obat : asetaminofen, beta bloker, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibrozil, hidantoin, glukagon, kuinolon, sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronidazol, omeprazol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid, penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbamazepin dll. Dosis awal yang diberikan adalah 5 mg pada hari pertama sampai hari keempat, dosis dititrasi tiap 3 sampai 7 hari dengan target kadar INR berkisar 2,0 sampai 3,0. Dosis yang lebih kecil (2-4 mg) diberikan pada usia tua, BB rendah dan kondisi malnutrisi (Bates, 2004)Monitoring Warfarin INR sebaiknya diperiksa 2 kali per minggu selama 1 sampai 2 minggu awal penggunaan, diikuti 1 kali perminggu untuk 4 minggu berikutnya, lalu tiap 2 minggu sekali untuk 1 bulan berikutnya dan akhirnya tiap sebulan sekali jika target INR tercapai dan pasien dalam kondisi optimalLMWH tidak memerlukan monitoring INR sehinggacost effectivedan dapat digunakan jika ada kesulitan akses laboratorium. Tapi harga mahal.Kesimpulan Deep vein thrombosis(DVT) merupakan pembentukan bekuan darah pada lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan perivena, disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena. Faktor resiko DVT antara lain faktor demografi/lingkungan (usia tua, imobilitas yang lama), kelainan patologi (trauma, hiperkoagulabilitas kongenital,antiphospholipid syndrome, vena varikosa ekstremitas bawah, obesitas, riwayat tromboemboli vena, keganasan), kehamilan, tindakan bedah.Tanda dan gejala DVT antara lain edema, nyeri dan perubahan warna kulit (phlegmasia alba dolens/milk leg, phlegmasia cerulea dolens/blue leg). Angiografi (venografi atau flebografi) merupakan pemeriksaan baku yang paling bermakna (gold standard), namun pemeriksaannon invasive ultrasound(USG Doppler) dapat menggantikan peran angiografi.Pemeriksaan D-dimer