PENGGUNAAN ANTI KOAGULAN PROFILAKSIS

PADA GERIATRIwidyasari

Tromboemboli vena (DVT)

Deep vein thrombosis (DVT) merupakan pembentukan bekuan darah pada lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan perivena .

DVT disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena (stasis) yang dikenal dengan trias virchow

Epidemiologi

DVT merupakan kelainan kardiovaskular tersering nomor tiga setelah penyakit koroner arteri dan stroke.

DVT terjadi pada kurang lebih 0,1% orang/tahun. Insidennya meningkat 30 kali lipat dibanding dekade yang lalu.

FAKTOR RESIKO usia tua imobilitas yang lama trauma hiperkoagulabilitas kongenital Obesitas riwayat tromboemboli vena Keganasan kehamilan tindakan bedah

Gejala

Gejala klasik dari trombosis vena dalam adanya edema, nyeri, dan perubahan warna pada sekitar ekstremitas yang terkena.

Namun bila trombosis tidak menyebakan sumbatan seringkali asimptomatik.

Edema ekstremitas merupakan tanda paling spesifik, namun jarang sampai terjadi edema massif dengan sianosis dan iskemik (phegmasia ceruleadolens).

Diagnosis

Score wells Pemeriksaan D-dimer > 0,5 mg/ml sensitif tapi

tidak spesifik, sehingga tidak dapat dipakai sebagai tes tunggal untuk diagnosis DVT.

Angiografi (venografi atau flebografi) gold standard

non invasive ultrasound (USG Doppler) dapat menggantikan peran angiografi. USG Doppler memberikan sensitivitas 95% dan spesifisitas 96% untuk mendiagnosa DVT yang simptomatis

Jika dengan metode pemeriksaan USG doppler dan D-dimer diagnosis DVT belum dapat ditegakkan maka magnetic resonance venography(MRV)

Diagnosis - Score wells

   Hirsh J, Lee A (2002). How we diagnose and treat deep vein thrombosis.Blood, 99: 3102-3110

Faktor koagulasi

Antikoagulan  

Unfractionated heparin (UFH) Dosis rendah (5000 unit) secara subkutan setiap 8 atau 12 jam sampai pasien dapat mobilisasi.Pada pembedahan, diberikan 1-2 jam sebelum operasi dan dilanjutkan tiap 8-12 jam sampai pasien dapat mobilisasi.

Low Molecular Weight Heparin (LMWH) Dalteparin  Enoxaparin  

Lebih efektif dan memiliki risiko lebih rendah perdarahan.Dosis 2500-5000 unit secara subkutan sekali setiap hari sampai 5-10 hari atau pasien dapat mobilisasi.Dosis 40 mg secara subkutan setiap hari sampai pasien dapat mobilisasi.

Inhibitor faktor Xa Fondaparinux

Biasa digunakan untuk profilaksis operasi besar ortopedik.Dosis 2,5 mg secara subkutan sekali setiap hari sampai pasien 5-9 hari. Tambahan 24 hari untuk operasi fraktur pinggul.

Antagonis vitamin KWarfarin

Biasa digunakan untuk pencegahan sekunderDosis terapi dengan waktu Protrombin ekuivalen dengan INR 2,0-3,0.

Antiplatelet Dapat digunakan bersama-sama dengan antikoagulan. ACCPa tidak merekomendasikan penggunaan antiplatelet sendiri sebagai pencegahan tunggal

Unfractionated Heparin (UFH)

waktu mula kerja yang cepat tapi harus diberikan secara intravena.

UFH berikatan dengan antitrombin dan meningkatkan kemampuannya untuk menginaktivasi faktor Xa dan trombin

Interaksi obat : antikoagulan oral, aspirin, dextran, fenilbutazon, ibuprofen, indometasin, dipiridamol, hidroksiklorokuin, digitalis, tetrasiklin, nikotin, anti histamin, nitrogliserin.

Dosis Unfractionated heparin berdasarkan berat badan dan dititrasi sesuai kadar activated partial-thromboplastin time (APTT).

Dosis heparin yang disesuaikan berdasarkan berat badan dan APTT dapat dilihat pada tabel-2. Target APTT yang diinginkan adalah antara 1,5 sampai 2,3 kali kontrol.

Efek samping : perdarahan, iritasi lokal, eritema, nyeri ringan, hematom, ulserasi, menggigil, demam, urtikaria, asma, rhinitis, lakrimasi, sakit kepala, mual, muntah,reaksi anafilaksis, trombositopeni, infark miokard, emboli paru, stroke, priapismus, gatal dan rasa terbakar, nekrosis kulit, gangren pada tungkai. Penggunaan 15.000 U atau lebih setiap hari selama lebih dari 6 bulan dapat menyebabkan osteoporosis dan fraktur spontan.

Pemberian heparin dapat dihentikan 4-5 hari setelah penggunaanya bersama warfarin jika target International Normalized Ratio (INR)  dari prothrombin clotting time lebih dari 2,0 (Ramzi, 2004; Bates, 2004).

Low Molecular Weight heparin (LMWH)

bekerja dengan cara menghambat faktor Xa melalui ikatan dengan antitrombin

LMWH merupakan antikoagulan yang memiliki beberapa keuntungan dibanding UFH antara lain respon antikoagulan yang lebih dapat diprediksi, waktu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan sub kutan satu sampai dua kali sehari, dosis yang tetap, tidak memerlukan monitoring laboratorium.

LMWH banyak menggantikan peranan UFH sebagai antikoagulan

Efek samping trombositopeni dan osteoporosis LMWH lebih jarang terjadi dibanding penggunaan UFH.

Kontraindikasi terapi antikoagulan antara lain kelainan darah, riwayat stroke perdarahan, metastase ke central nervous system(CNS), kehamilan peripartum, operasi abdomen atau ortopedi dalam tujuh hari dan perdarahan gastrointestinal. 

Penggunaan LMWH pada pasien rawat jalan aman dan efektif terutama jika pasien edukatif serta ada sarana untuk memonitor. Penggunaan LMWH pada pasien rawat jalan sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan trombosis masif, memiliki kecenderungan perdarahan yang tinggi seperti usia tua, baru saja menjalani pembedahan, riwayat penyakit ginjal dan liver  serta memiliki penyakit penyerta yang berat

LMWH diekskresikan melalui ginjal, oleh karena itu pada penderita ganguan fungsi ginjal perannya dapat digantikan oleh UFH

Seperti UFH pemberian LMWH juga dikombinasikan dengan warfarin selama 4-5 hari dan dihentikan jika kadar INR setelah penggunaanya bersama warfarin mencapai 2 atau lebih. Enoxaparin (lovenox) adalah LMWH pertama yang

dikeluarkan oleh U.S. Food and Drug Administration(FDA) untuk terapi DVT dengan dosis 1 mg/kgBB, dua kali sehari.

Dalteparin (Fragmin) hanya digunakan untuk terapi profilaksis dengan dosis 200 IU/kgBB/hari  dalam dosis terbagi dua kali sehari.

Tinzaparin (Innohep) diberikan dengan dosis 175 IU/kgBB/hari.

Pilihan lain adalah penggunaan fondaparinux (Arixtra). Fondaparinux adalah pentasakarida sintetik yang bekerja menghambat faktor Xa dan trombin. Dapat digunakan sebagai profilaksis dan terapi pada kondisi akut dengan dosis 5 mg (BB <50 kg), 7,5 mg (BB 50-100 kg),  atau 10 mg (BB >100 kg) secara subkutan, satu kali perhari

Warfarin

antagonis vitamin K yang menghambat vitamin K-dependent clotting factor (faktor II, VII, IX, X) melalui hambatan terhadap enzimvitamin K epoxide reductase.

Interaksi obat : asetaminofen, beta bloker, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibrozil, hidantoin, glukagon, kuinolon, sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronidazol, omeprazol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid, penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbamazepin dll.

Dosis awal yang diberikan adalah 5 mg pada hari pertama sampai hari keempat, dosis dititrasi tiap 3 sampai 7 hari dengan target kadar INR berkisar 2,0 sampai 3,0.

Dosis yang lebih kecil (2-4 mg) diberikan pada usia tua, BB rendah dan kondisi malnutrisi (Bates, 2004)

Monitoring

Warfarin  INR sebaiknya diperiksa 2 kali per minggu selama 1 sampai 2 minggu awal penggunaan, diikuti 1 kali perminggu untuk 4 minggu berikutnya, lalu tiap 2 minggu sekali untuk 1 bulan berikutnya dan akhirnya tiap sebulan sekali jika target INR tercapai dan pasien dalam kondisi optimal 

LMWH tidak memerlukan monitoring INR sehingga cost effective dan dapat digunakan jika ada kesulitan akses laboratorium. Tapi harga mahal.

Kesimpulan Deep vein thrombosis (DVT) merupakan pembentukan bekuan darah pada

lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan perivena, disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena.

Faktor resiko DVT antara lain faktor demografi/lingkungan (usia tua, imobilitas yang lama), kelainan patologi (trauma, hiperkoagulabilitas kongenital, antiphospholipid syndrome, vena varikosa ekstremitas bawah, obesitas, riwayat tromboemboli vena, keganasan), kehamilan, tindakan bedah.

Tanda dan gejala DVT antara lain edema, nyeri dan perubahan warna kulit (phlegmasia alba dolens/milk leg, phlegmasia cerulea dolens/blue leg).

Angiografi (venografi atau flebografi) merupakan pemeriksaan baku yang paling bermakna (gold standard), namun pemeriksaan non invasive ultrasound (USG Doppler) dapat menggantikan peran angiografi.Pemeriksaan D-dimer <0,5 mg/ml dapat menyingkirkan diagnosis DVT.

Tujuan terapi jangka pendek DVT adalah mencegah pembentukan trombus yang makin luas dan emboli paru. Tujuan jangka panjangnya adalah mencegah kekambuhan dan terjadinya sindrom post trombotik.

Kombinasi heparin dan antikoagulan oral (warfarin) merupakan terapi inisial dandrug of choice DVT. Secara umum antikoagulan diberikan selama minimal 3 bulan.

Saran

Perhatikan interaksi obat antikoagulan dengan obat lainnya yang dikonsumsi.

Monitoring pengobatan dengan pemeriksaan darah APTT/PT/INR sesuai dengan protap

Daftar pustaka1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al.Prevention of venous

thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 (Sep);126(3 Suppl):338S–400S.

2. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson Jr FA, et al.3. Prevention of venous thrombo embolism. Chest 2001(Jan);119(1 Suppl):132S–75S.Hirsh4. Bates SM. Prognosis in acute pulmonary embolism. Lancet  1999;353:1375-6.5. Prandoni P, Lensing AWA, Prins M. Long-term outcomes after deep venous thrombosis of the

lower extremities. Vasc Med 1998;3:57-60. 6. Fedullo PF, Auger WR, Channick RN, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Clin Chest Med 2001;22:561-81.7. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary

hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med2004;350:2257-64.8. Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic

syndrome. Arch Intern Med 2004;164:17-26.9. Hirsh J, Lee A (2002). How we diagnose and threat deep vein thrombosis. Blood, 99:3102-

311010. Adam S, Key N, Greenberg C (2009). D-dimer antigen: current concepts and future prospects.

Blood, 113:2878-8711. Lacut, Karine, Gregoire Le Gal, Dominique Mottier. 2008. Primary prevention of venous

thromboembolism in elderly medical patients. Clinical Interventions in Agng Vol. 3 No. 3 page 399-411

12. Patel K, Chun LJ. Deep Venous Thrombosis. http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview. diunduh pada tanggal 4 agustus 2015

13. Setiati S. Pengenalan dan Pemahaman Sindrom Geriatri. Dalam: Makalah Workshop Pendekatan Klinik dan Tata Laksana Paripurna Pasien Geriatri Tahap Dasar. 2009.

14. Lehman CM, Frank EL. Laboratory monitoring of heparin theraphy: partial thromboplastin time or anti-Xa assay?. 2009. Available from: http://labmed.ascpjournals.org/content/40/1/47.full , 4 agustus 2015