Finaaal Presentasi Case Geriatri-pandu

PRESENTASI CASE PRESENTASI CASE GERIATRIGERIATRI

Pembimbing :

dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.Kj

Oleh :

Pandu Wiranata

406117019

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraKepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha YKBRP, CibuburPeriode 17 Desember 2012 – 19 Januari 2013

IDENTITAS KLIENIDENTITAS KLIEN Nama : Ny. Kamilyana Irawati Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 14 Januari 1924 Umur : 88 tahun Status Perkawinan : Janda (cerai) Pendidikan : Akademi Alamat : Jl. Bendi Raya B 2 / 41 Rt. 008/010

Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : WNI Agama : Islam Tanggal Masuk STW : 15 Juli 2008

ANAMNESA ANAMNESA ( AUTOANAMNESA )( AUTOANAMNESA )Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember

2012 Keluhan Utama : Penglihatan

kedua mata kabur seperti tertutup kabutKeluhan Tambahan : Kesemutan dan baal di kedua telapak kaki

hingga lututKepala terasa pusing

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarang Sejak lebih dari 10 tahun terdapat katarak di

mata kanan klien. Katarak di mata kanan sudah dioperasi 15 tahun sebelum masuk STW. Sebelum klien dioperasi, klien sudah menggunakan kacamata untuk membaca, setelah dioperasi penglihatan klien membaik, klien juga masih menggunakan kacamata untuk membaca. Klien lupa apakah mata kanannya dipasang lensa pengganti (IOL) atau tidak. Klien lupa sejak kapan sudah tidak menggunakan kacamata karena dianggap percuma, penglihatan klien bertambah kabur. Sejak 6 bulan masuk STW (Desember2008) penglihatan pada mata kiri klien kabur seperti ditutupi kabut, tidak dapat dikoreksi dengan kacamata ukuran, tidak ada riwayat trauma pada mata, mata tidak merah, tidak ada riwayat katarak pada keluarga. Klien kontrol secara tidak teratur ke dokter mata.

Setelah 8 bulan di STW (Maret 2009), pasien mengeluh kadang baal di kedua telapak kaki dan berlanjut merambat naik sampai ke betis dan lutut, tidak disertai rasa nyeri, tidak mengakibatkan kelemahan, sukar berjalan,apalagi sampai lumpuh, tidak ada gatal ataupun tremor, tidak disertai oleh sakit kepala ataupun muntah, kesemutan tidak bertambah berat seiring waktu, intensitas tidak meninggi, frekuensi tidak makin sering, tidak memberat dengan aktivitas juga tidak membaik dengan istirahat, tidak berhubungan dengan salah posisi berdiri dan duduk dlm waktu lama, tidak ada riwayat trauma, stroke, penyakit jantung, diabetes, rheumatik, tidak didahului oleh flu berat, tidak menjalar sampai pusar, tidak mengganggu aktivitas BAB dan BAK, tidak ada riwayat konsumsi alkohol, tidak disertai sensasi panas ataupun seperti ditusuk-tusuk. Pada oktober 2010, pasien melakukan pemeriksaan radiologi vertebrae lumbosacral, didapatkan hasil osteoporosis, spondilolistesis L4-5 grade 1, degenerative disc disease L5-S1 dan kalsifikasi aorta abdominalis dan kalsifikasi regio pelvis minor (uterus?). Klien mendapat obat dari poli klinik STW berupa kapsul racikan kalk dan vitamin B kompleks 1tablet/hari, tapi tidak ada perbaikan.

Klien sering merasa pusing. Didapatkan tekanan darah 150/90 pada tanggal 27 juli 2012. Pusing yang dirasakan seperti orang sempoyongan. Pusing yang dirasakan tidak hilang walaupun sudah dibawa istirahat. Pusing kepala sangat dirasakan di pagi hari. Terkadang klien merasa cepat kelelahan kalau sedang beraktivitas. Sekarang pasien diberikan terapi amlodipin 1x5 mg sejak saat itu.

Pada bulan Juni 2011, pasien melakukan pemeriksaan bone health check dan pasien dinyatakan risiko sedang osteoporosis dengan skor -2. Klien juga sempat melakukan foto rontgen vertebrae lumbosacral pada Oktober 2010 di RSCM dan didapatkan hasil osteoporosis.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pada tahun 2002 klien pernah dirawat inap karena radang

paru-paru akut di RSCM selama 2 minggu dan dinyatakan sembuh.

Sejak masuk STW (juli 2008) , klien memiliki keluhan pegal pada daerah tengkuk. Klien melakukan pemeriksaan darah lengkap bulan April2009. Didapatkan hasil kolesterol total meningkat (247 mg/dl) dan LDL meningkat (154 mg/dl). Pasien mendapatkan terapi simvastatin 1 x 5 mg. Pada pemeriksaan darah tanggal 27 Desember 2012, hasil kolesterol total dan LDL klien dalam batas normal.

Pada bulan Juli 2012, pasien melakukan pemeriksaan kimia darah dan didapatkan kadar lipid darah dan asam urat pasien cukup tinggi. Klien mendapatkan terapi 1x100 mg. Pada pemeriksaan kimia darah tanggal 27 Desember 2012, didapatkan jumlah asam urat klien dalam batas normal.

Riwayat Operasi : Operasi katarak (mata kanan) ± 15 tahun sebelum masuk

STW dan terpasang IOL. Penglihatan pasien sempat membaik hingga akhirnya sekarang memburuk hingga visus OD 1/300.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Menurut klien, didalam keluarga tidak ada yang

mengidap penyakit menular dan penyakit keturunan termasuk DM, Hipertensi dan penyakit jantung.

Riwayat makanan : Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup.

Riwayat BAK : Lancar, tidak sakit, darah (-), lendir (-).

Riwayat BAB : Lancar, 1x sehari, tidak sakit, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).

ASPEK SOSIALASPEK SOSIALPsikososial Klien adalah seorang wanita berumur 88 tahun, lahir tanggal 14

Januari 1924, anak pertama dari 2 bersaudara (adik laki-laki sudah meninggal). Klien sekolah di Lagere School Semarang. Sejak muda klien aktif dan setia merawat orang tuanya sampai meninggal. Klien pernah kerja di museum nasional, komite nasional Indonesia Pusat, kabinet Perdana Mentri Pejambon, Nilmij, United States International Service, SKF (perusahaan Swedia) dan Merincorp Jakarta. Klien menikah (1962) dan ikut suami tinggal di Singapura sampai tahun 1963. Klien bercerai pada tahun 1965, dan tidak dikaruniai keturunan. Klien bercerai dengan suaminya karena sering berbeda pendapat tentang pekerjaan, klien selalu ingin bekerja untuk membantu keuangan keluarga sedangkan suaminya selalu tidak menyetujui. Sekarang, walaupun klien bercerai dan tidak memiliki anak, klien selalu menerima keadaannya dengan ikhlas, karena klien sudah menganggap seperti inilah jalan hidup yang diberikan tuhan kepada dirinya. Klien tinggal di STW didasari oleh kebutuhan tempat tinggal yang aman dan nyaman serta klien tidak mau merepotkan keluarga di rumah. Klien cepat akrab dan mudah menyesuaikan diri dengan orang lain, klien diterima dengan baik oleh penghuni Wisma yang lain.

Kesimpulan : Tidak ada masalah psikososial.

ASPEK SOSIALASPEK SOSIALEmosional Sukar tidur (-) Sering merasa gelisah (-) Sering murung dan menangis (-) Mempunyai masalah dan banyak pikiran

(-) Menggunakan obat tidur dan penenang (-) Cenderung mengurung diri (-)Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan

emosional Spiritual Klien beragama Islam yang taat beribadah.

Klien rajin menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan rajin mengikuti acara pengajian yang diselenggarakan STW

Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual.

STATUS INTERNISSTATUS INTERNIS

KEADAAN UMUMTinggi badan : 150 cmBerat badan : 50 kg IMT : 22,22 kg/m2 (N:18,5-23

kg/m2)Tekanan Darah : 140/90 mm Hg Nadi : 78 x / menitPernafasan : 20 x / menitStatus gizi : BaikKesan umum : Tidak tampak sakitUsia klinik : SesuaiKesadaran : Compos mentis

KEADAAN REGIONALKEADAAN REGIONAL

Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, telinga, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan pupil bulat, isokor, ± 3mm, refleks cahaya +/+, Lensa OS keruh tebal, Lensa OD jernih (IOL), VOD : 1/300, VOS : 1/300

THORAX

Pulmo

Kesimpulan: Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi kering dan tidak terdapat wheezing.

COR

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak terdapat murmur dan gallop.

ABDOMEN

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

EXTREMITAS

Tidak tampak adanya kelainan.

MUSKULOSKELETAL

Tidak tampak adanya kelainan.

STATUS NEUROLOGISSTATUS NEUROLOGIS

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.

STATUS MENTAL STATUS MENTAL Kesan : Ditemukan mood stabil,

afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek dan jangka sedang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE – 15GERIATRIC DEPRESSION SCALE – 15GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1

Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1

< 5 tidak ada depresi 5-9 cenderung depresi >10 depresi

Kesimpulan : Dari hasil di atas maka klien tidak depresiSHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER

( SPMSQ )( SPMSQ )

Kesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil : Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )( MMSE )Skor : 27

*Tidak dapat pemeriksaan pada poin 9,10 dan 11 karena pasien mengalami penurunan pengliahatan (VODS 1/300).

Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

CLOCK DRAWING TEST ( CDT )CLOCK DRAWING TEST ( CDT )

Hasil : -Kesimpulan : Klien tidak bisa menjalani CDT dikarenakan fungsi penglihatan klien yang sudah menurun (VODS 1/300).

DETEKSI TERHADAP DEPRESIKesimpulan : Tidak terdapat depresi.

NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.

STATUS FUNGSIONALSTATUS FUNGSIONAL

A. Aktivitas kehidupan sehari – hari / Indeks Katz

Kesimpulan : Termasuk Indeks Katz B

B. Indeks ADL Bartheltotal nilai : 20 (mandiri)

C. Indeks Barthel yang dimodifikasi total nilai : 130 (mandiri)D. IADL (Instrumental Activities of

Daily Living)total nilai : 11 (ketergantungan ringan)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia

Glukosa puasa 93 80 - 100 mg/dL

Asam urat 4,5 <5,7 mg/dL

Ureum 9 8 – 23 mg/dL

Kreatinin 0,86 0,5-0,9 mg/dL

Trigliserida 93 <140 mg/dL

Kolesterol total 247 <200 mg/dl

Kolesterol HDL 87 >40 mg/dl

Kolesterol LDL 154 <100 mg/dl

I. Laboratorium Pemeriksaan tanggal 13 April

2009


Kimia

Glukosa puasa 84 70 - 110 mg/dL

Asam urat 7,0 2,3-6,1 mg/dL

Ureum 26 10-50 mg/dL

Kreatinin 0,8 0,5-0,9 mg/dL


Kolesterol total 201 <200 mg/dl

Kolesterol HDL 74,1 >40 mg/dl


I. Laboratorium Pemeriksaan tanggal 19 Juli

2012


Kimia

Asam Urat 2,7 2,3-6,1 mg/dL

Ureum 17 10-50 mg/dL

Creatinin 0,9 0,5-0,9 mg/dL


Kolesterol HDL 74,6 >40 mg/dl


Kolesterol Total 196 <200 mg/dl

I. Laboratorium Pemeriksaan tanggal 27

Desember 2012

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANGII. Pemeriksaan radiologi X-Foto Thorax PA (14 Maret 2009) Interpretasi : Paru tidak tampak infiltrat

Corakan bronkovaskuler normal Cor normal, mediastinum tidak melebar Sinus dan diafragma baik Tidak tampak pleural effusion

Kesan : Cor – pulmo tidak tampak kelainan

X- Foto vertebrae lumbosakral ( 21 Oktober 2010)

Interpretasi : densitas tulang menurun

tampak listesis L4 anterior terhadap L5 (<25% ketebalan korpus)

penyempitan L5-S1 dengan vacum phenomenon

korpus vertebra dan pedikel-pedikelnya intak, tidak tampak destruksi atau fraktur.

Tidak tampak spur formation sepanjang korpus vertebra servikalis

Tampak kalsifikasi aorta abdominalis dan kalsifikasi jaringan lunak di pelvis minor, kemungkinan berasal dari genitalia interna (uterus?)

Kesan : osteoporosis

Spondilolistesis L4-5 grade 1

Degenerative disc disease L5-S1 (vacum phenomenon)

Kalsifikasi aorta abdominalis dan kalsifikasi regio pelvis minor (uterus)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANGIII. EKG (15 April 2009 )

Sinus rhythmHeart rate 84Kesan : Dalam batas normal.

IV. BONE HEALTH (1 juni 2011) Pemeriksaan dilakukan dengan alat Bone

Densitometers Mini. Hasil yang didapatkan adalah resiko sedang osteoporosis dengan skor -2

Resume Resume Telah diperiksa seorang wanita berusia 88tahun

dengan keluhan sejak lebih dari 10 tahun terdapat katarak di mata kanan klien. Katarak di mata kanan sudah dioperasi 15 tahun sebelum masuk STW. Sebelum klien dioperasi, klien sudah menggunakan kacamata untuk membaca, setelah dioperasi penglihatan klien membaik, klien juga masih menggunakan kacamata untuk membaca. Klien lupa apakah mata kanannya dipasang lensa pengganti (IOL) atau tidak. Klien lupa sejak kapan sudah tidak menggunakan kacamata karena dianggap percuma, penglihatan klien bertambah kabur. Sejak 6 bulan masuk STW (Desember2008) penglihatan pada mata kiri klien kabur seperti ditutupi kabut, tidak dapat dikoreksi dengan kacamata ukuran, tidak ada riwayat trauma pada mata, mata tidak merah, tidak ada riwayat katarak pada keluarga. Klien kontrol secara tidak teratur ke dokter mata.

Resume Resume Setelah 8 bulan di STW (Maret 2009), pasien mengeluh

kadang baal di kedua telapak kaki dan berlanjut merambat naik sampai ke betis dan lutut, tidak disertai rasa nyeri, tidak mengakibatkan kelemahan, sukar berjalan,apalagi sampai lumpuh, tidak ada gatal ataupun tremor, tidak disertai oleh sakit kepala ataupun muntah, kesemutan tidak bertambah berat seiring waktu, intensitas tidak meninggi, frekuensi tidak makin sering, tidak memberat dengan aktivitas juga tidak membaik dengan istirahat, tidak berhubungan dengan salah posisi berdiri dan duduk dlm waktu lama, tidak ada riwayat trauma, stroke, penyakit jantung, diabetes, rheumatik, tidak didahului oleh flu berat, tidak menjalar sampai pusar, tidak mengganggu aktivitas BAB dan BAK, tidak ada riwayat konsumsi alkohol, tidak disertai sensasi panas ataupun seperti ditusuk-tusuk. Pada oktober 2010, pasien melakukan pemeriksaan radiologi vertebrae lumbosacral, didapatkan hasil osteoporosis, spondilolistesis L4-5 grade 1, degenerative disc disease L5-S1 dan kalsifikasi aorta abdominalis dan kalsifikasi regio pelvis minor (uterus?). Klien mendapat obat dari poli klinik STW berupa kapsul racikan kalk dan vitamin B kompleks 1tablet/hari, tapi tidak ada perbaikan.

Resume Resume Klien sering merasa pusing. Didapatkan tekanan

darah 150/90 pada tanggal 27 juli 2012. Pusing yang dirasakan seperti orang sempoyongan. Pusing yang dirasakan tidak hilang walaupun sudah dibawa istirahat. Pusing kepala sangat dirasakan di pagi hari. Terkadang klien merasa cepat kelelahan kalau sedang beraktivitas. Sekarang pasien diberikan terapi amlodipin 1x5 mg sejak saat itu.

Pada bulan Juni 2011, pasien melakukan pemeriksaan bone health check dan pasien dinyatakan risiko sedang osteoporosis dengan skor -2. Klien juga sempat melakukan foto rontgen vertebrae lumbosacral pada Oktober 2010 di RSCM dan didapatkan hasil osteoporosis.

Resume Resume Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : Baik, Compos Mentis. Tekanan darah : 130 / 80 mm Hg Nadi : 78 x / menit Pernapasan : 20 x / menit

Pemeriksaan internis Thorax: Pulmo dan cor dalam batas normal Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Tidak tampak adanya kelainan pada pemeriksaan kulit, kepala, telinga, leher,

dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan pupil bulat, isokor, ± 3mm, refleks cahaya +/+, Lensa OS keruh tebal, Lensa OD jernih (IOL), VOD : 1/300, VOS : 1/300

Resume Resume Status neurologis : Tidak terdapat gangguan neurologis Status mental

SPMSQ : Fungsi intelektual utuh (benar semua)

CDT : Tidak dapat dilakukan karena fungsi penglihatan klien yang sudah menurun (VODS 1/300)

MMSE : Tidak ada gangguan fungsi kognitif (skor 27)

GDS : Tidak ada depresi (<5)

NPI : Tidak ada gangguan neuro-psikiatri Status fungsional

Aktivitas kehidupan sehari – hari : Termasuk kategori Katz B

Indeks ADL Barthel : Skor 20 (Mandiri)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (Mandiri) Aspek sosial

Masalah psikososial : Tidak ada masalah psikososial

Masalah emosional : Tidak terdapat masalah emosional

Masalah spiritual : Tidak ada masalah spiritual

Resume Resume Pemeriksaan Penunjang : Laboratorioum (27 Desember 2012)

Kolesterol Total dalam batas normal (196 mg/dl)

Kadar Asam urat dalam batas normal (2,7 mg/dl)• Pemeriksaan radiologi • X-Foto Thorax Proyeksi PA (9 April 2008)

Kesan : Cor – pulmo tidak tampak kelainan EKG (15 April 2009)

Dalam batas normal Bone Health (1 juni 2011)

Pemeriksaan dilakukan dengan alat Bone Densitometers Mini. Hasil yang didapatkan adalah resiko sedang osteoporosis dengan skor -2

X- Foto vertebrae lumbosakral ( 21 Oktober 2010)

Osteoporosis


Degenerative disc disease L5-S1 (vacum phenomenon)

Kalsifikasi aorta abdominalis dan kalsifikasi regio pelvis minor (uterus?)

Permasalahan Permasalahan BiologiPenglihatan kedua mata kabur seperti

tertutup kabutKesemutan dan baal di kedua telapak

kaki hingga lututKepala terasa pusingPsikososial

◦Tidak ada masalahLingkungan

◦Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJADIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama : Katarak matur senilis OS

Diagnosa tambahan : Hipertensi grade IOsteoporosis risiko sedangSpondilolistesis L4-5 grade 1Hypaesthesia et causa Spondilolistesis

L4-5

PEMERIKSAAN YANG PEMERIKSAAN YANG DIANJURKANDIANJURKAN◦ Pemeriksaan kimia darah rutin (Profil Lipid, Gula

Darah, Asam Urat) setiap 1 bulan sekali◦ Pemeriksaan fungsi ginjal (kadar asam urat,

ureum & kreatinin) setiap 1 bulan sekali◦ Pemeriksaan tekanan darah rutin ◦ Lumbosacral CT scan◦ Lakukan pemeriksaan BMD DXA◦ Konsul ke dokter spesialis mata◦ Konsul ke dokter spesialis saraf

RENCANA PENGELOLAANRENCANA PENGELOLAAN

Terapi Non Farmakologi :Memperbaiki pola makan : kurangi asupan makanan berlemakOlahraga dengan teraturMenjaga berat badan ideal Diet rendah purinDiet rendah garam ( < 2 g/hr ) Diet seimbang dengan konsumsi buah dan sayuranKonsumsi kalsium 1000 – 1500 mg/hariMelakukan pemeriksaan penunjang yg dianjurkan untuk

memastikan diagnosa dokter

Terapi FarmakologiTerapi Farmakologi

Sediaan dan Dosis Indikasi Efek Samping

Simvastatin 1X5mg (Peroral)

Menurunkan kadar kolesterol total & LDL

pada hiperkolesterolemia

Rhabdomyolisis, Nyeri perut, kembung, susah buang air besar, astenia (lemah/tidak bertenaga),

& sakit kepala. Amlodipin 1x 5mg Hipertensi sakit kepala, edema,

mengantuk, mual, nyeri pd perut

Osteocal 1 x 1 (dikunyah) tablet

(mengandung 1250 mg calsium carbonate)

Asupan kalsium untuk tulang dan pencegahan

osteoporosis

Kembung, diare atau konstipasi

Alendronat 35 mg / minggu (pagi sebelum

makan)

mengurangi kecepatan penyerapan tulang,

meningkatakan massa tulang

nyeri lambung, mual, diare, gastritis,

dyspepsia, kram otot

Terapi FarmakologiTerapi Farmakologi

Sediaan dan Dosis Indikasi Efek Samping

Vit B Kompleks (Vit B1,B6,B12)

(1x1tab) PerOral

masa pertumbuhan, penyembuhan, hamil,

laktasi, usia lanjut Mecobalamine /

Mekobalamin (3x500mg) Kesemutan dan rasa baal di

tangan/kaki (jarang) mual, diare, ruam

kulit, anoreksia, headache,berkeringat,

demam. Catarlent 3 x 2 tetes OS (CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium

Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3

mg)

Kekeruhan penglihatan pada mata

Cenfresh 3 x 2 tetes ODS (Ion Natrium dan Kalium dengan Benzalkonium Cl)

mata kering, melindungi mata terhadap iritasi

PROGNOSISPROGNOSIS Katarak Senilis OS matur

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

Hipertensi grade I


Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Osteoporosis resiko sedang








Hypaesthesia et causa Spondilolistesis L4-5




Finaaal Presentasi Case Geriatri-pandu

Documents

Transcript of Finaaal Presentasi Case Geriatri-pandu