Fibrosarkoma

Definisi

Fibrosarkoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim, dimana secara

histologi sel yang dominan adalah  sel fibroblas. Pembelahan sel yang tidak terkontrol dapat

menginvasi jaringan lokal serta dapat bermetastase jauh ke bagian tubuh yang lain.

Etiologi

Penyebab pasti dari fibrosarkoma belum diketahui, namun ada beberapa faktor yang

sering berkontribusi seperti faktor radiasi yang menyebabkan adanya perubahan genetik oleh

karena hilangnya alel, poin mutasi, dan translokasi kromosom. Selain beberapa penyebab di atas,

fraktur tulang, penyakit paget, dan operasi patah tulang juga dapat menimbulkan fibrosarkoma

sekunder.

Fibrosarkoma merupakan keganasan yang sering terjadi terutama akibat paparan radiasi.

Sebagian besar kasus mengenai usia diantaran 30-50 tahun dengan proporsi jumlah laki-laki

yang lebih dominan terkena. Seseorang dengan riwayat infark tulang atau iradiasi merupakan

faktor risiko pada fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma pada grade yang tinggi merupakan

faktor risiko yang signifikan untuk terjadi metastasis dan kekambuhan lokal.

Patofisiologi

Fibrosarkoma dapat terjadi akibat pengaruh paparan radiasi dari lingkungan yang

mengakibatkan terjadinya translokasi kromosom pada sekitar 90% kasus. x-radiation dangamma

radiation paling berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan. Ionisasi radiasi menyebabkan

terjadinya perubahan genetik yang meliputi mutasi gen, mutasi mini-satellit ( perubahan

jumlah DNA sequences), formasi mikronukleus ( tanda kehilangan atau kerusakan kromosom),

aberasi kromosomal (struktur dan jumlahnya), perubahan ploidi (jumlah dan susunan

kromosom), DNA stand breaks dan instabilitas kromosom. Ionisasi radiasi mempengaruhi semua

fase dalam siklus sel, namun fase G2 merupakan yang paling sensitif.

Sepanjang hidup sel pada sumsum tulang, mukosa usus, epitelium testikular seminuferus,

folikel ovarium rentan mengalami trauma dan sebagai akibatnya akan selalu mengalami proses

1

mitosis. Iradiasi selama proses mitosis mengakibatkan aberasi kromosomal. Tingkat kerusakan

bergantung pada intensitas, durasi, dan kumulatif dari radiasi. DNA dapat mengalami kerusakan

secara langsung maupun tidak langsung melalui interaksi dengan reactive products yang berupa

radikal bebas. Pengamatan terhadap kerusakan DNA diduga sebagai hasil perbaikan DNA atau

sebagai akibat dari replikasi yang salah. Perubahan ekspresi gen memicu timbulnya suatu tumor.

Sebagai akibat paparan x-radiation dan gamma radiation sangat kuat berkorelasi terhadap

timbulnya keganasan atau kanker. Kerusakan DNA yang dimanifestasikan dalam bentuk

translokasi kromosom gene COL1A1 pada kromosom 17 dan gen platelet-derived growth factor

Bpada kromosom 22 mengakibatkan terjadinya keganasan pada jaringan fibrous. Perubahan

fibrosarkoma dicirikan dengan pertumbuhan pola herringbone yang nampak pada klasik

fibrosarkoma.

Gradasi dan Stadium

Fibrosarkoma mempunyai bermacam-macam gradasi sesuai histopatologi yang ditemukan. Dibedakan jinak, ganas gradasi rendah dan gradasi tinggi. Grade histologinya didasari maturitas sel, figure mitosis, jumlah kolagen yang diproduksi sel tumor dan nekrosis.

Fibrosarkoma defferensiasi baik ditandai sel-sel spindle seragam dan tersusun rapi, tidak banyak intinya, hiperkromatik dan penuh kolagen yang bervariasi. Pada beberapa kasus sel-sel membentuk pola herringbone.

Fibrosarkoma differensiasi jelek ditandai sel-sel tumor yang kecil dan bulat, berdekatan, tidak beraturan, kurang serat kolagen. Banyak terlihat sel-selnya yang mitosis, pola herringbone tidak terlihat dan ada daerah nekrosis dan perdarahan.

Sistem staging yang sering digunakan, adalah Musculoskeletal Tumor Society dan American Joint Committee on Cancer. Kedua sistem itu melibatkan histology, gradasi, lokasi tumor, ada atau tidaknya metastasis, ukuran dan kedalaman lokasi tumor.

Stadium dan gradasi menurut American Joint Committee for Cancer Staging (AJCC)

Stadium G T N M

Stage IA G1 T1 N0 M0

Stage IB G1 T2 N0 M0

Stage IIA G2 T1 N0 M0

2

Stage IIB G2 T2 N0 M0

Stage IIIA G3, 4 T1 N0 M0

Stage IIIB G3, 4 T2 N0 M0

Stage IVA Any G Any T N1 M0

Stage IVB Any G Any T Any N M1

Tanda dan Gejala Klinis

Gejala pada fibrosarkoma pada awal mulanya sering tidak tampak atau tanpa dirasakan

adanya nyeri. Biasanya tumor baru tampak setelah timbul gejala dan teraba suatu benjolan. Pada

lesi yang besar terjadi peregangan pada kulit dan nampak mengkilat berwarna keunguan. Pada

massa yang sangat besar terjadi pelebaran pembuluh darah vena.

Diagnosis Banding

a.      Mallignant fibrous histiocytoma

Malignant fibrous histiocytoma (MFH) merupakan sarkoma jaringan lunak yang banyak

ditemukan terutama pada ekstremitas, yaitu 70%-75%. MFH berupa massa kelenjar tumor

jaringan lunak, besar, dan tidak nyeri. 

b.      Giant cell tumor

Giant cell tumor merupakan tumor yang agresif tetapi merupakan tumor jinak pada

metafisis atau epifisis pada tulang panjang.

c.       Osteolytic osteosarcoma

Osteolytic osteosarcoma adalah keganasan yang paling umum dari tulang belakang

multiple myeloma, kasusnya terjadi sekitar 50% di sekitar lutut.

 Penegakan Diagnosis

a.       Anamnesis

3

Pasien biasanya datang dengan keluhan terdapat benjolan. Hal-hal yang perlu digali

adalah:

-          Kapan benjolan tersebut mulai muncul?

-          Bagaimana sifat pertumbuhannya, apakah cepat atau lambat?

-          Keluhan penekanan pada jaringan sekitar

b.      Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik yang perlu dicari adalah:

-         Lokasi tumor

-         Deskripsi tumor, meliputi:

·         Batas tegas atau tidak

·         Ukurannya

·         Permukaannya

·         Konsistensinya

·         Nyeri tekan atau tidak

-         Kelejar getah bening regional apakah teraba atau tidak

c.       Pemeriksaan Penunjang

1.      Foto Rontgen

Pada foto rontgen biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan otot. Selain

itu juga bisa menunjukkan reaksi tulang akibat invasi tumor jaringan lunak seperti destruksi,

reaksi periosteal atau remodeling tulang.

2.      Ultrasonografi

4

Pada pemeriksaan tumor jaringan lunak, ultrasonografi memiliki dua peran utama yaitu

dapat membedakan tumor kistik atau padat dan mengukur besarnya tumor.

3.      CT-scan

Pada kasus fibrosarkoma pemeriksaan CT-scan biasanya digunakan untuk mendeteksi

klasifikasi dan osifikasi serta melihat metastase tumor di tempat lain.

4.      MRI

MRI merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk mendeteksi, karakterisasi, dan

menentukan stadium tumor. MRI mampu membedakan jaringan tumor dengan otot di sekitarnya

dan dapat menilai bagian yang terkena pada komponen neurovaskuler yang penting dalam limb

salvage surgery. MRI juga bisa digunakan untuk mengarahkan biopsi, merencanakan teknik

operasi, mengevaluasi respon kemoterapi, penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang

terjadinya kekambuhan lokal.

5.      Histopatologi

Pemerikaan histopatologi dilakukan dengan melakukan biopsi. Biopsi terbuka meliputi

incisi dan eksisi. Incisi dilakukan bila ukuran tumor lebih dari 3cm sementara pemeriksaan eksisi

dilakukan jika ukuran tumor kurang dari 3cm. Biopsi tertutup meliputi core biopsy / Tru-cut

biopsy dan biopsi aspirasi jarum halus.

Pada gambaran histologi fibrosarkoma memiliki pola pertumbuhan fascicula sel berbentuk

fusiform ataupun spindle. Batas antar sel nampak tidak jelas dengan sedikit sitoplasma dan

serabut kolagen membentuk anyaman paralel. Histologi grading terutama berdasarkan derajat

selularitas, diferensiasi sel, gambaran mitotik dan jumlah kolagen yang dihasilkan oleh sel

nekrosisnya.

Pada grade rendah nampak sel spindle yang beraturan dalam fasikula dengan selularitas

rendah sampai sedang dan nampak seperti herringbone. Terdapat nuklear pleomorfisme derajat

rendah dan jarang bermitosis dan nampak stroma kolagen.  Pada grade tinggi terlihat nuclear

pleomorfisme yang tajam, selularitas lebih luas, dan mitosis atypical. Nukleus dapat berbentuk

5

spindle, oval atau bulat. Penampilan histologi fibrosarkoma grade tinggi mirip dengan tumor

lainnya seperti malignant fibrous histiocytoma, liposarcoma atau synovial sarcoma.

Penatalaksanaan

Surgical resection dengan wide margins adalah penatalaksanaan yang biasa dilakukan.

Pada fibrosarkoma dengan low grade operasi biasanya adekuat, meskipun kekambuhan lokal

terjadi dalam 11% pada pasien. Sedangkan pada fibrosarkoma dengan high gradesering

membutuhkan preoperatif atau anjuvant chemotherapi setelah operasi untuk memenuhi

kelangsungan hidup.

Kemoterapi merupakan hal yang kontroversial namun kemoterapi baik digunakan dalam

lesi tulang.

Dalam penatalaksanaan fibrosarkoma pada ekstremitas kadang diperlukan amputasi

untuk menciptakan margin yang aman tetapi dengan pertimbangan berupa :

a.       Massa jaringan lunak luas dan atau dengan adanya keterlibatan kulit

b.      Keterlibatan arteri atau nervus utama

c.       Keterlibatan tulang yang luas yang mengharuskan whole bone resection

d.      Rekuren tumor yang sebelumnya sudah di radiasi adjuvant.

Pencegahan

Mengingat belum pastinya penyebab dari fibrosarkoma maka pencegahannya pun sulit

dilakukan. Salah satu yang bisa dilakukan yaitu dengan menghindari faktor risiko sepertiradiasi

yang menyebabkan adanya perubahan genetik.

Prognosis

Pada penderita fibrosarkoma dengan lesi medula high grade harapan hidup selama 5

tahun mendekati 30% sedangkan pada penderita fibrosarkoma di permukaaan tubuh dan derajat

rendah harapan hidup selama 5 tahun ke depan 50-80%.

6

Faktor lain yang berhubungan dengan usia harapan hidup yang buruk adalah usia >40

tahun, tumor primer di axial skeleton, lesi eksentris, dan stadium penyakit saat ditemukan. Tidak

ada data kondusif yang dapat membedakan antara tumor primer dan tumor skunder.

7

DAFTAR PUSTAKA

1. Wojcik JB, Bellizzi AM, Dal Cin P, Bredella MA, Fletcher CD, Hornicek FJ, et al. Primary sclerosing epithelioid fibrosarcoma of bone: analysis of a series. Am J Surg Pathol. 2014 Nov. 38(11):1538-44.

2. DeComas AM, Heinrich SD, Craver R. Infantile fibrosarcoma successfully treated with chemotherapy, with occurrence of calcifying aponeurotic fibroma and pleomorphic/spindled celled lipoma at the site 12 years later. J Pediatr Hematol Oncol. 2010 Jun. 31(6):448-52.

3. Inwards CY, Unni KK. Classification and grading of bone sarcomas. Hematol Oncol Clin North Am. 2010

4. Lin CN, Chou SC, Li CF. Prognostic factors of myxofibrosarcomas: implications of margin status, tumor necrosis, and mitotic rate on survival. J Surg Oncol. 2010 Mar 15. 93(4):294-303.

5. Hadjipavlou A, Zucker J. Sarcoma in Paget's disease of bone. In: Current Concepts of Diagnosis and Treatment of Bone and Soft Tissue Tumors. Berlin:. Springer-Verlag.

6. Nakanishi H, Tomita Y, Ohsawa M, et al. Tumor size as a prognostic indicator of histologic grade of soft tissue sarcoma. J Surg Oncol.

7. Toro JR, Travis LB, Wu HJ. Incidence patterns of soft tissue sarcomas, regardless of primary site, in the surveillance, epidemiology and end results program, 1978-2001: an analysis of 26,758 cases. Int J Cancer. 2012 Dec 15. 119(12):2922-30.

8