Fgd Ikm Kelompok d

7/29/2019 Fgd Ikm Kelompok d

1/18

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keracunan adalah masuknya zat racun ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan, inhalasi

atau kontak langsung yang menimbulkan tanda dan gejala klinis khas. Pada dasarnya semua

zat kimia dapat menimbulkan keracunan tergantung pada jumlah dan caranya masuk ke

dalam tubuh. Keracunan makanan adalah keracunan yang tersering sebelum masa

penggunaan zat-zat kimia sebagai upaya manusia untuk menguasai dan mengendalikan alam.

Istilah keracunan makanan digunakan dengan luas untuk semua penyakit yang disebabkan

akibat pemasukan makanan yang mengandung toxin. Makanan (termasuk juga minuman)

beracun disebabkan karena: (1) makanan tersebut memang mengandung zat-zat kimia yang

berbahaya, misalnya singkong, jamur, dan sebagainya;(2) timbulnya zat beracun akibat

proses penyimpanan, proses pemasakan dsb; (3) tercemar oleh zat racun baik dengan sengaja

(tambahan zat pewarna, penyedap dan bahan kimia lainnya), maupun oleh mikroorganisme

(Stafilokous, salmonella, dan lain-lain).

Gejala klinis yang timbul sesuai dengan pengaruh zat racun yang terkandung pada sistem

tubuh. Umumnya pada penyakit akibat keracunan makanan, gejala-gejala terjadi tak lama

setelah menelan bahan peracun tersebut, bahkan dapat segera setelah menelan bahan beracun

itu dan tidak melebihi 24 jam setelah tertelannya racun. Prinsip tatalaksana sama dengan tata

laksana keracunan pada umumnya, yaitu eleminasi racun, pemberian antidotum, resusitasi

dan tindakan suportif atau simtomatis.

Keracunan makanan dapat timbul akibat makanan yang telah terpapar virus, bakteri dan juga

racun. Pada skenario kali ini, para karyawan menderita diare yang penyebabnya belum dapat

diketahui. Oleh karena itu, makalah ini akan menganalisis dan membahas penyebab

keracunan makanan yang diderita oleh para karyawan perusahaan yang ada di scenario.

1.2 Rumusan Masalah


2/18

Apa penyebab para karyawan perusahaan X mengalami diare, muntah, pusing.

1.3 Tujuan

Untuk mengetahui penyebab karyawan perusahaan X mengalami diare, muntah, pusing

1.4 Manfaat Penyelidikan

1. Khusus

Sebagai pengetahuan mengenai keracunan makanan, penatalaksanaan dan

penyebab yang menimbulkannya serta sebagai syarat untuk memenuhi tugas mata kuliah

IKkom Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

2. Umum

Sebagai pengetahuan mengenai penyebab keracunan makanan dan penatalaksanaannya.


3/18

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Istilah keracunan makanan digunakan dengan luas untuk semua penyakit yang

disebabkan akibat pemasukan makanan yang mengandung toxin. Makanan (termasuk juga

minuman) beracun disebabkan karena:

1. makanan tersebut memang mengandung zat-zat kimia yang berbahaya, misalnya

singkong, jamur, dan sebagainya;

2. Timbulnya zat beracun akibat proses penyimpanan, proses pemasakan dsb

3. Tercemar oleh zat racun baik dengan sengaja (tambahan zat pewarna, penyedap dan

bahan kimia lainnya), maupun oleh mikroorganisme (Stafilokous, salmonella, dan lain-

lain).

II.2. ETIOLOGI

Keracunan makanan yang sering dijumpai di Indonesia adalah :

1. Keracunan singkong (Manihot Utilissima)

2. Keracunan jengkol (Pithecolobium lobatum)

3. Keracunan botulinum

4. Keracunan bakteri.


4/18

II.2.1 Keracunan Singkong (Cassava)

Epidemiologi

Keracunann yang terjadi karena singkong (Manihot utilissima) mengandung glikosida

sianogenik linamarin (C10H17O6N) yang terbanyak terdapat pada lapisan luar. Zat ini terdiri

dari glukosa, aseton, dan asam sianida (HCN). Singkong memiliki enzim linase yang dapat

memecah kompleks ini dan melepaskan HCN sebagai zat bebas. Dalam jumlah kecil, asam

HCN masih mampu dinetralkan oleh tubuh dengan diubah menjadi tiosianat. Kadar HCN

dalam singkong selain tergantung pada jenisnya juga tergantung pada kelembapan,

ketinggian tanah, dan pemupukan. Namun tidak semua orang yang makan singkong

menderita keracunan. Hal ini disebabkan selain kadar asam cyanida yang terdapat dalam

singkong itu sendiri, juga dipengaruhi oleh cara pengoahannya sampai di makan. Diketahui

bahwa dengan merendam singkong terlebih dahulu di dalam air dalam jangka waktu tertentu,

kadar asam cyanida (HCN) dalam singkong akan berkurang oleh karena HCN akan larut

dalam air.

Selain menyebabkan terbentuknya siamethemoglobin, HCN juga menyebabkan

keracunan protoplasmic dengan jalan melumpuhkan pernafasan sel. Asam sianida

mengganggu enzim yang berkerja pada proses oksidasi dalam pernafasan sel sehingga

sehingga pusat nafas pada medulla tidak berfungsi karena sel syaraf tidak dapat mengambil

oksigen untuk pernafasan. Akibatnya akan terlihat pada permukaan suatu tingkat stimulasi

daripada susunan saraf pusat yang disusul oleh tingkat depresi dan akhirnya timbul kejang

oleh hypoxia dan kematian oleh kegagalan pernafasan. Kadang-kadang dapat timbul detak


5/18

jantung yang ireguler.

Darah vena pasien berwarna merah certah seperti darah arteri akibat ketidakmampuan

jaringan mengambil oksigen. Pemberian oksigen tidak hanya bersifat suportif namun juga

sebagi antidotum karena menimbulkan kompetisi pada kemoreseptor.

Tanda dan Gejala Klinis

Tanda serta gejala klinis tegantung pada jumlah kandungan HCN dalam singkong.

Adanya HCN dalam jumlah besar akan mengakibatkan kematian dalam waktu singkat akibat

gagal nafas. Biasanya gejala akan timbul beberapa jam setelah makan singkong.

Pasien mula-mula merasa panas pada perut, mual, pusing, sesak, dan lemah. Pernafasan

cepat dengan inspirasi yang pendek dan bau nafas dari muntahan yang khas (bau bitter

almond)

Rasa sesak disusul dengan pingsan, kejang yang akhirnya pasien jadi lemas,

berkeringat, mata menonjol dengan pupil melebar, tanpa reaksi. Busa pada mulut tercampur

warna darah dan warna kulit menjadi merah bata (untuk kulit warna terang) dan sianosis

biasanya tidak tampak.

Dengan uji guinard kita dapat menguji singkong yang disangka, dengan melihat

perubahan warna asam pikrat yang kuning menjadi kemerahan dalam waktu 15 menit sampai

3 jam.

Diagnosa

Diagnosa keracunan singkong ditegakkan berdasarkan gejala-gejala klinik

dananamnesa makanan, ditopang oleh data laboratorik hasil pemeriksaan contoh muntahan

dan bahan makanan yang tersisa.


6/18

Tatalaksana

Tatalaksana pad aumumnya sama dengan keracunan yang lain yaitu, eliminasi dengan

jalann muntah atau bilas lambung, menghalangi penyerapan racun lebih lanjut dan pemberian

antidotum.

Amil atau natrium nitrit dan Na-tiosulfat berkerjasama dengan berptensiasi dalam

proses detosifikasi. Bila mathemogloblin cukup banyak (dengan pemberian Na-nitrit), at ini

akan mampu mengikat NaCN sehingga terbentuk tionisat yang stabil dan tidak toksik yang

dikeluarkan oleh tubuh lewat paru, air ludah dan kencing.

Na-tiosulfat diberikan dalam konsentrasi 10% secara i.v. diberikan pelan-pelan, dengan

dosisi sekitar 0,5 ml/kgBB/kali (sekitar 10-50ml) dan natrium nitrit 3% ml, i.v. pelan-pelan.

Bila Na-nitrit tidak tersedia, Na-tiosulfat biasanya sudah cukup.

Rusisitasi dan Suportif

Selain pemasangan cairan intravena, pemberian oksigen sangat penting mengingat

kaitan enzim feritokrom oksidase dengan sianida berifat kompetitif dengan oksigen. Bila

diberikan oksigen dengan tekanan tinggi (hyperbaric/ CPAP) maka fungsi oksigen tidak saj

asuportif tetapi juga sebagi antidotum yang baik.

II.2.2 Keracunan Jengkol

Epidemiologi

Keracunan jengkol (Pithecolobium lobatum) ini merupakan keracunan yang sering

terjadi di daerah Jawa Barat, karena jengkol sangat digemari di daerah tersebut. Faktor lain

yang mendukung timbulnya keracunan antara lain adalah musim, jenis/varietas pohon

maupun tanah tempat penanaman, makanan lain yang dimakan bersama jengkol, jumlah biji

yang dimakan, faktor alergi, dan sebagainya. Keracunan dapat dicegah dengan memasak biji

jengkol ini dengan soda atau bikarbonat lain.


7/18

Van Veen dan Hyman (1933) mendapatkan bahwa jengkol berisi jengkolat, suatu

asama amino yang mengandung belerang, jengkol (Pithecolobium lobatum) sangat berbeda

dengan pete (parkia speciosa), karena pete tidak mengandung asam jengkol. Timbulnya

keracunan tidak bergantung dari jumlah biji jengkol yang di makan dan apakah jengkol itu

dimakan mentah atau di masak lebih dahulu. Demikian juga tidak ada hubungan dengan

muda atau tuanya biji jengkol yang di makan. Van Veen dan Hyman berkesimpulan bahwa

timbulnya gejala keracunan tergantung dari kerentanan seseorang terhadap asam jengkol.

Meskipun belum jelas patogenesisnya, namun diperkirakan keracunan ini disebabkan

karena bertumpuknya asam jengkolat dalam bentuk Kristal pada tubuli ginjal, uretra, dan

ureter. Pada anak keluhan mulai timbul 5-12 jam setelah makan.


Gejala yang timbul disebabkan oleh hablur (kristal) asam jengkol yang menyumbat

tractus urinarius. Keluhan pada umumnya timbul dalam waktu 5-12 jam setelah memakan

jengkol. Gejala klinis yang sering terjadi adalah sakit pinggang, nyeri perut, muntah, sakit

waktu kencing, dan disusul air kemih yang keluar sedikit-sedikit dengan butir-butir putih,

urin berbau jengkol dengan hematuria, oliguria sampai anuria, muntah, pegal, infiltrate pada

penis, skrotum, daerah suprabik, dan sekitarya dan asites tidak ditemukan pada anak dan

dapat terjadi gagal ginjal akut. Pada pemeriksaan urine dengan mikroskop dapat ditemukan

hablur asam jengkolat berupa jarum runcing yang kadang-kadang bergumpal menjadi ikatan

atau berupa roset.

Tatalaksana

Tatalaksana kasus ini adalah eliminasi racun dengan pementuhan dan bilas lambung,

antidotum yang khas tidak ada. Bila keracunan ringan, cukup rawat jalan dengan anjuran

minum banyak dengan air soda atau natrium bikarbonat, diberikan natrium bikarbonat 1-2

gram sehari per oral dibagi dalam 4 dosis, sehingga pH urin menjadi alkaslis (sekitar pH 8).


8/18

Pemberian cairan intravena dilakukan bila pasien tidak dpaat minum banyak. Bila gagal

ginjal akut, dianjurkan untuk dialisis, baik hemodialis maipun peritoneal.

II.2.3. Keracunan Botulisme

Epidemiologi

Proses pembuatan tempe bongkrek sering terjadi kontaminasi oleh Clostridioum

Botulinum dan atau bacteria cocovenans yang mampu mengubah gliserin menjadi racun

toksoflavin. Toksin botulinum adalah neurotoksin (eksoktoksin) yang dikeluarkan oleh Cl.

Botulinum. Kuman anaerob ini tumbuh dalam media minyak, daging, ikan yang tidak

sempirna diporses atau diawetkan dan dijual dalam kaleng. Toksin ini menyebabkan

hambatan implus saraf pada motor endplate dan mengabitkan kelumpuhan. Selain itu juga

terjadi perdarahan pada saraf pusat dan proses degenerative pada hati dan ginjal.


Gejala timbul setelah 12-48 jam. Gejala klinis antara lain kelainan pada mata,

kelumpuhan otot mata, kelumpuhan nervi kranialis secara sistematis, disfagia atau disartria,

kelumpuhan menyeluruh termasuk kelumpuhan otot pernafasan, muntah terjadi pada

permulaan penyakut dan seringkali hebat. Kematian bisa timbul dari 1 -8 hari.

Tatalaksna

Eliminasi racun dengan jalan bilas lambung, obat pencahar

Bila depresi nafas memberat, perlu dilakukan pernafasan mekanik buatan tanda vital

membaik kembali

Antidotum yang dianjurkan adalah antotoksin botulisme secara intravena 10-5- ml

setelah dilakukan tes kulit


9/18

Sering diberikan kuanidin hodroklorida untuk melawan blockade neuromuskulat

dengan dosis 15-35 mg/kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis.

II.2.3. Keracunan Makanan Tercemar Bakteri

Epidemiologi

Enterotoksin dilepas pada saat kuman Salmonella atau Stafulokokus tumbuh dalam

suhu hangat. Toksin terdiri dari protein dan mudah dihancurkan dengan panas. Makanan

yang menyebabkan keracunan antara lain: sosis, ika, ham, susu dan pada pesta yang besar,

gado-gado, atau salad sengan saus (dressing: vla, dsb).


Gejala klinis utama adalah muntah dan diare yang timbul 3-6 jam setelah makanan

ditelan, berlanjut sampai 12-24 jam dan kemudian mereda. Kadang-kadang timbul nyeri otot

hebat, demam, dehidrasi, dan kaku otot.

Tatalaksana

Tatalaksana terutama bersifat suportif dan simtomatis dengan pemberian cairan secara

intravena dan pemberian obat untuk meredam gerakan usus. Makanan yang mengandung

susu, telur, daging yang tidak segera dimakan harus dipanaskan kembali selama 15 menit

untuk menghancurkan toksin tersebut.


10/18

BAB III

HASIL PENYELIDIKAN

3.1 Deskripsi Pasien

Pasien merupakan karyawan dari perusahaan X yang telah memakan menu yang

yang di duga menjadi penyebab keracunan makanan sehingga pasien mengalami diare,

mual, muntah yang merupakan gejala yang terjadi akibat keracunan makanan tersebut.

3.2 Karateristik Gejala Yang Disampaikan Pasien

Pasien mengalami diare, mual, dan muntah.

3.3 Hasil Pemeriksaan Fisik

Pada kasus ini pasien mengalami diare, mual dan muntah setelah memakan

makanan dari warung A dan C yang diduga menjadi penyebab keracunan saat makan

siang. Kemungkinan pasien mengalami keracunan makanan dari bakteri yang ada di

dalam makanan. Bakteri yang mungkin menimbulkan keracuanan makanan adalah


11/18

Staphylococcus sehingga perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap menu yang

diamakan dan muntahan si penderita untuk mengetahui lebih jelas keadaannya.

3.4 Penatalaksanaan Untuk Pasien

Pengobatan dan perlakuan yang diberikan pertama kali kepada si penderita harus

melihat terlebih dahulu keadaannya.

Bagi Pasien yang sadar

- Berikan 1-2 gelas air sedikit demi sedikit untuk mengencerkan racun

- Sebaiknya tidak memberikan susu karenan memudahkan penyerapan melalui

saluran cerna

- Berikan norit yasng telah dilarutkan dalam 1 gelas air (dosis 1gr/kg BB)

Bagi Pasien tidak Sadar

- Pasien ditidurkan

- Longgarkan pakaian pasien

- Miringkan tubuh pasien bila pasien muntah

- Awasi kesadaran nadi, pernapasan, dansuhu

Pasien harus segera di bawa ke rumah sakit bila gejala lebih berat dan upaya

mencari pengobatan lebih baik. Pemantauan kondisi dehidrasi adalah hal yang utama bila

terjadi keracunan berat karena apabila dehidrasi ini tidak ditangani akan menyebabkan

kematian. Apabila dehidrasi berat ditemukan pada pasien segera lakukan rehidrasi

secepat mungkin.


12/18

3.5 Cara Pengambilan Sampel

Sampel yang di ambil adalah makanan yang dimakan oleh penderita terutama

makanan yang dicurigai serta muntahan si penderita.

3.6 Tindak Lanjut

Setelah dilakukuan pemeriksaan pada sampel untuk mengetahui kebenarannya,

dilanjutkan dengan meneliti keadaan tempat catering atau took tempat memesan makanan

yang dicurigai menjadi sumber kontaminasi makanan tersebut. Setelah itu apabila positif

sumber pencemaran berasal dari tempat tersebut maka hal yang terpenting dilakukan

ialah memperbaiki higienisitas tempat, cara membuat makanan dan tentunya adalah

orang-orang yang mengkonsumsi harus bisa menjaga kebersihan agar tidak menjadi

sumber pencemaran bagi makanan yang dikonsumsinya.

3.7 Laporan Terjadinya Kasus

Setelah dilakukan pemeriksaan, kasus ini terjadi akibat makanan yang di duga

terpapar oleh Staphylococus dimana bakteri ini dapat menghasilkan racun yang tentu saja

membahayakan kesehatan apabila terkonsumsi.


13/18

BAB IV

ANALISIS DAN PEMBAHASAN

4.1 Keracunan Makanan akibat Mikroba Patogen

Keracunan makanan terjadi jika makan atau minum bahan tercemar. Hal ini sering

dan ada sekitar 5,4 juta kejadian tiap tahun di Australia. Ada 3 hal utama yang bisa

menyebabkan sakit dari makanan: kuman, virus dan racun dalam makanan baik yang

alamiah maupun dicampurkan. Makanan apa pun dapat meracuni, apakah ini diolah atau

disiapkan di rumah, sekolah, supermarket setempat, toko makanan bungkus atau rumah

makan. Bahaya keracunan berkurang bila makanan disimpan dan disiapkan semestinya.

Salah satu akibat dari kontaminasi makanan adalah tejadinya peracunan

peracunan makanan dari microbial biasanya karena dua kemungkinan, pertama karena

intoksinasi makanan yang dihasilkan pertumbuhan mikroorganisme, krdua infeksi yang

disebabkan oleh masuknya mikroorganisme pathogen bersama makanan ke dalam tubuh

seseorang setelah terjadinya setelah terjadi pertumbuhan internal menyebabkan sakit

karena terbentuknya toksik. Bakteri yang tergolong ke dalam bakteri penyebab keracunan


14/18

misalnya Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus yang

memproduksi racun yang menyerang saluran pencernaan.

Pada scenario kali ini Staphylococcus aureus diperkirakan menjadi penyebab dari

kejadian luar biasa ini. Hal ini dikarenakan gejala yang ditimbulkan memiliki kemiripan

dengan scenario yaitu mual, muntah, pusing dan diare. Sebagai bakteri gram positif S.

aureus menjadi salah satu agen terpenting penyebab terjadinya food-borne disease di

masyarakat. Penyebab utama masuknya S. aureus ke dalam rantai pangan, yang

kemudian menyebabkan keracunan adalah karena rendahnya tingkat sanitasi pekerja.

Selain itu, faktor lingkungan juga berpengaruh pada tingkat kontaminasi.

5.2 Pencegahan dan Penatalaksanaan Keracunan Makanan

5.2.1 Pencegahan Kebersihan

Sesudah ke WC, sebelum makan atau menyiapkan makanan,cucilah tangan

dengan bersih memakai sabun dan kucuran air setidaknya 15 detik, lalu

keringkanlah dengan handuk bersih. Orang yang mendapat gejala penyakit

ini tidak patut menyiapkan makanan bagi orang lain.

5.2.2 Pemantauan suhu

Menyimpan makanan pada suhu yang keliru bisa berakibat membiaknya

kuman yang menyebabkan racun makanan, yang tumbuh di antara suhu 5 C

dan 60 C.

Untuk berjaga-jaga, suhu lemari es jangan lebih tinggi dari 5 C dan ada

aliran udara di seputar makanannya agar pembagian suhunya merata.


15/18

Makanan panas patut disimpan di atas suhu 60 C,

Makanan yang harus dipanaskan lagi ya cepat-cepat dipanaskan sampai

semua bagiannya mencapai suhu 75 C,

Makanan beku sebaiknya dicairkan di dalam lemari es atau microwave,

sebab makin lama makanan mentah dibiarkan pada suhu ruangan, makin

cepat pulalah kuman berbiak dan racun bisa terbentuk,

Agar kuman di dalamnya mampus, makanan harus dimasak matang benar.

5.2.3 Cara Menyimpan

Dengan cermat. Untuk berjaga-jaga:

Makanan mentah patut disimpan tertutup atau dalam tempat bertutup

dibawah makanan lain yang sudah siap agar bagian makanan atau cairan

daging tidak menumpahi atau menetesinya,

Makanan sebaiknya ditutupi sebelum disimpan di dalam lemari es bawah

maupun atas atau di lemari agar terhindar dari pencemaran,

Tangan harus segera dicuci sesudah menangani makanan mentah dan

sebelum menangani makanan yang sudah matang atau siap konsumsi,

Teliti mencuci sayur mentah sebelum menyiapkannya untuk dimakan,

Bahan makanan harus disimpan baik-baik, jauh dari bahan beracun,semprot

serangga, bahan pembersih dll,

Tidak memakai serbet pengering piring untuk menyeka tangan atau

meja,lagipula serbetnya harus sering dicuci dan dikeringkan,

Serbet harus sering disucihamakan dan diganti.


16/18

5.3 Penatalaksanaan

Penanganan gejala keracunan makanan seperti diare, mual, dan muntah

Pemantauan dehidrasi dengan melakukan rehidrasi segera apabila terjadi dehidrasi

yang sangat berat dengan memberikan infus cairan isotonik (NaCl)

Pemantauan komplikasi akibat keracunan makanan tersebut

5.4 Tindakan dari Perusahaan

Pada kasus di skenario ini diakibatkan oleh menu makanan yang diberikan oleh

perusahaan, oleh karena itu perusahaan wajib bertanggung jawab atas kejadian ini. Hal

yang dapat dilakukan perusahaan adalah membayar semua biaya pengobatan para

karyawan yang menderita keracunan dan lebih baik lagi bila perusahaan telah

memberikan asuransi kepada karyawannya sehingga lebih ringan dalam mengatasi hal

tersebut.

Setelah penanganan korban atau karyawannya yang mengalami keracunan

makanan ini selanjutnya pihak perusahaan harus membenahi higienitas makanan yang

diberikan kepada karyawannya, misalnya dimulai dari higienitas tempat makan dan para

karyawannya sendiri agar kasus seperti ini tidak terulang lagi yang justru bisa merugikan

pihak perusahaan itu sendiri. Ataupun pihak perusahaan dapat membuat suatu tim

pengawas makanan khusus untuk mengawasi berbagai makanan yang akan disetiakan

setiap harinya.


17/18

BAB V

KESIMPULAN

Gejala diare, mual, dan muntah yang diderita para karyawan merupakan akibat dari

keracunan makanan

Keracunan yang terjadi akibat makanan yang dimakan oleh para karyawan telah

terkontaminasi oleh bakteri pathogen.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah melakukan pemeriksaan laboratorium terhadap

muntahan pasien dan makanan yang dimakan

Pencegahan yang dapat dilakukan adalah tetap menjaga kebersihan baik itu di tempat

cathering maupun di perusahaan


18/18

DAFTAR PUSTAKA

Detik helath. 2009. Foodborne Disease. (http://mhcs.health.nsw.gov.au) diakses tanggal

15 Juli 2013

Tinjauan Pustaka diare tahun 2010 (www.google.com/bab_2pdf) diakses tanggal 15Juli

2013

Prinsip Tatalaksana Diare tahun 2010 (www.google.com/pedomanpdf) diakses tanggal

15 Juli 2013

Sarudji, D. 2010.Kesehatan Lingkungan. Bandung: CV.Karya Putra Darwati

Zein, Umar dkk.2004. Diare Akut Sebabkan Diare, www.usu.ac.id/e-library diakses

tanggal 15 Juli 2013
http://mhcs.health.nsw.gov.au/http://www.google.com/bab_2pdfhttp://www.google.com/pedomanpdfhttp://www.usu.ac.id/e-libraryhttp://mhcs.health.nsw.gov.au/http://www.google.com/bab_2pdfhttp://www.google.com/pedomanpdfhttp://www.usu.ac.id/e-library

Fgd Ikm Kelompok d

Documents

Transcript of Fgd Ikm Kelompok d