Fase Pertengahan 1

43
FASE PERTENGAHAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Hari/Tanggal : 22 Januari 2009 Ruangan : Ruang Anak A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien An. S.M umur 1 tahun 3 bulan anak dari Ny. A.L ibunya mengeluh anaknya BAB berlendir. Sebelum dibawa ke RS. Anaknya BAB cair 7 X dan setelah di bawa ke RS frekwensinya hanya 3X KU : lemah. 2. Diagnosa Keperawatan Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan 3. Tujuan Khusus BAB kembali normal 1-2 X / hari dengan konsistensi padat KU : baik 4. Tindakan Keperawatan Mengajarkan kepada ibunya untuk memberi anaknya banyak minum. B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Orientasi / Pengenalan a. Dalam terapentik Assalamu ‘Alaikum Ibu ! b. Evaluasi / Validasi Bagaimana keadaan anak ibu sekarang ! c. Kontrak Topik : sesuai janji saya kemarin bahwa hari ini kita akan membicarakan tentang bagaimana cara 25

description

ibu

Transcript of Fase Pertengahan 1

FASE PERTENGAHAN 2

FASE PERTENGAHANSTRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal: 22 Januari 2009Ruangan: Ruang AnakA. PROSES KEPERAWATAN1. Kondisi Klien

An. S.M umur 1 tahun 3 bulan anak dari Ny. A.L ibunya mengeluh anaknya BAB berlendir. Sebelum dibawa ke RS. Anaknya BAB cair 7 X dan setelah di bawa ke RS frekwensinya hanya 3X KU : lemah.

2. Diagnosa Keperawatan

Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan

3. Tujuan Khusus

BAB kembali normal 1-2 X / hari dengan konsistensi padat KU : baik

4. Tindakan KeperawatanMengajarkan kepada ibunya untuk memberi anaknya banyak minum.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Orientasi / Pengenalan

a. Dalam terapentik

Assalamu Alaikum Ibu !

b. Evaluasi / Validasi

Bagaimana keadaan anak ibu sekarang !

c. Kontrak

Topik:sesuai janji saya kemarin bahwa hari ini kita akan membicarakan tentang bagaimana cara mengatasi masalah kekurangan volume cairan yang anak ibu alami sekarang.

Waktu: berapa lama ibu mau bincang bincang dengan saya ? bagaimana kalau 15 menit saja ?

Tempat : ibu mau berbincang bincang dimana? Bagaimana kalau diruangan ini saja ? supaya anak ibu bisa tetap istirahat.

2. Fase KerjaIbu I . m jika anak ibu lemah, itu karena anak ibu kekurangan volume cairan. Disebabkan anak ibu sudah 7 X berak berak. Jadi supaya dia kembali normal dan tidak lemah lagi, coba ibu beri banyak minum air. 3. Fase Terminasia. Evaluasi

S : bagaiman perasaan ibu setelah kita berbincang bincang tadi tentang anak ibu? Bisa ibu mengulangi kembali apa yang telah kita bicarakan?

O : kontak mata harus tetap ada, sambil tersenyum

b. Tindak Lanjut Ibu, karena ibu sudah tahu bagaimana caranya mengatasi kekurangan cairan pada anak ibu, jadi mulai sekarang harap ibu melakukannya. c. Kontrak yang akan datang

Topik:saya akan datang 2 jam lagi tepatnya jam 10 untuk mengukur TTV anak ibu seperti muntah, berak, nadi, dan SB.

Waktu: saya akan mengukur tanda tanda vital anak ibu seperti muntah, berak, nadi, dan SB.

Tempat :nantinya ibu mau bincang bincang dimana, bagaimana kalau diruangan ini saja.

FASE TERMINASI

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal:

Ruangan:

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

An. S.M umur 1 tahun 3 tahun anak dari ibu A. L, ibunya mengeluh anaknya tidak ada nafsu makan. Porsi 3-4 sendok tidak dihabiskan. KU : lemah.

2. Diagnosa Keperawatan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat

3. Tujuan khusus Mengevaluasi tindakan yang telah diberikan.B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN1. Orientasi / Perkenalana. Salam TerapentikAssalamu alaikum wr. wb

b. Evaluasi / Validasi

Bagaimana keadaan anak ibu sekarang ?

c. KontrakTopik:sesuai janji saya kemarin bahwa hari ini kita akan mengevaluasi ibu.

Waktu: berapa lama ibu mau bincang bincang dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit saja?

Tempat :nantinya mau bincang bincang dimana? bagaimana kalau diruangan ini saja supaya anak ibu bisa istirahat.

2. Fase Terminasia. Evaluasi

S : bagaimana perairan anak setelah kita bincang bincang tentang anak ibu ?

O : sambil tersenyum

b. Tindak LanjutIbu, karena ibu sudah tahu bagaiman cara mengatasi masalah anak ibu. Dan kebetulan saya dinas terakhir di ruangan ini maka saya mengucapkan terima kasih atas kesempatannya. Ibu mau bincang bincang dengan saya. Dan saya harap semua yang saya ajarkan tolong dilaksanakan apabila anak ibu.

LAPORAN PENDAHULUAN

GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

A. PengertianDiare adalah defekasi encer dari tiga kali sehari dengan / tanpa darah dan / atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.B. Etiologi1. Infeksi :virus (rotavirus, Adenovirus, Norwalk J, bakteri (shigella, salmonella, E. Coli, vibrio ), parasit (protozoa; E. Histolytica, G. Lamblia, Balantidium coli, cacing perut, askaris, trikuris, strongiloideus, dan jamur; kandida).

2. Malabsorsbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.

3. Makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

4. Imunodefisiensi

5. Psykologis : rasa takut dan cemas

Berdasarkan potofisiologisnya, maka penyebab diare dibagi menjadi :

1) diare sekresi, yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, kuman patogen dan apatogen, hiperperistaltik usus halus akibat bahan kimia atau makanan, gangguan psikis, gangguan saraf, hawa dingin, alergi, dan defisiensi imun terutama I g A sekretorik.

2) Diare osmotik, yang dapat disebabkan oleh malabsorbsi makanan, kekurangan kalori protein (KKP), atau bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Pada diare akan terjadi kekurangan air (dehidrasi), gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik), yang secara klinis berupa pernapasan kusmaul, (hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi.C. Manifestasi KlinisAwalnya anak menjadi cergeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinta makin cair, mungkin mengandung darah dan / atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau hijauan karena bercampur empedu, anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan / atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang selaput mulut dan bibir kering.

D. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Tinja : Makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika di duga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).

2. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang di sertai kejang).

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kretinin darah untuk mengetahui faal ginjal

4. Duodenal Intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

E. PenatalaksanaanPrinsip :

1. Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiloginya. Tujuan terapi dehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan & elekrolit secara cepat (terapi rehidrasi) kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terepi rumatan).

Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan / atau muntah (previus water losses = PWL), ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin, dan pernafasan (normal water losses = NWL), dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung (concomitant water losses = CWL), jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing masing anak atau golongan umur.

Jumlah cairan (ml) yang hilang pada anak umur < 2 tahun (BB 3-10 kg) sesuai dengan derajat dehidrasi. Misalnya :

Dehidrasi

PWL

NWL

CWL

JUMLAH Ringan

50

100

25

175

Sedang

75

100

25

200 Berat

125

100

25

250

2. Makanan harus ditemukan bahkan ditingkatkan selama diare untuk menghindari efek buruk pada statis gizi.3. Antibiotik dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin, tidak ada manfaatnya untuk kebanyakan kasus, termasuk diare berat dan diare dengan panas, kecuali pada :

disentri, bila tidak berespon pikirkan kemungkinan amoebiasis suspek kolera dengan dehidrasi berat. Diare persisten

4. Obat obat antidiare meliputi antimotilitas (misal loperamid, difenoksilat, kodein, opium), adsorben (misal norit, kaalin, attapulgit). Anti muntah termasuk prometazin, dan klopromazin.

PatofisiologiTransfor aktif rangsangan toksin bakteri terhadap elekrolit ke dalam usus halus, sel dalam mukosa intestinal mengalami iritasi & meningkatkan sekresi cairan & elekrolit, mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intertinal sehingga menurunkan area permukaan intertinal. Perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit. Peradangan akan menurunkan kemampuan intestinal untuk mengabsorbsi cairan dan elektrolit.

Komplikasi

dehidrasi

hipokalemia hipokelsemia

hiponatremia

syok hipovolemik

Pemeriksaan diagnostik

riwayat alergi pada obat obatan dan makanan

kultur tinja

pemeriksaan elekrolit, creatinin, glikosa.

DAFTAR PUSTAKA1. Wong, Dona L. 2003, Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC

2. Doengoes, Marilyn, Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : Buku Kedokteran

3. Mansoer, Arif, 2000, Kapita Selecta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius

PENYIMPANGAN KDM

FASE AWAL

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal:

Ruangan:

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

-

2. Dx Keperawatan

-

3. Tujuan Khusus

Bina Hubungan saling percaya (BHSP)

4. Tindakan Keperawatan

a. Salam terapentik

b. Perkenalan

c. Menjelaskan tujuan

d. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

e. Berikan perhatian dan perhatikan kebutuhan klien

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN1. Orientasia. Salam terapentik

Selamat pagi Bu! Perkenalkan nama saya Zubair Nanto biasa dipanggil Zuba. Saya mahasiswa AKPER GORONTALO yang akan bertugas diruangan ini kurang lebih selama 2 hari. Saat ini saya bertugas dinas dari pukul 08.00 sampai 14.00. Selama dinas sayalah yang akan membantu atas perawatan anak Ibu. Nama Ibu siapa ? dan anak Ibu juga namanya siapa? (sambil menjabat tangan dan tersenyum serta mempertahankan kontak mata). b. KontakTopik:bagaimana kalau kesempatan kali ini kita bicarakan mengenai keadaan anak ibu sekarang, semoga dapat mencarikan cara penyelesaiannya.

Waktu: Kalau ibu mau, berapa lama ibu mau bincang bincang dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit saja. Tempat :bagaimana kalau kita bincang bincang diruangan ini saja supaya anak ibu bisa istirahat.

c. Validasi

Bagaimana perasaan Ibu melihat anak ibu sekarang ?

2. Fase Kerja Bisa Ibu katakan pada saya apa keluhan atau masalah yang anak ibu rasakan saat ini ?

Sejak kapan anak ibu merasakan hal itu ?

Jika keluhan itu datang, bagaimana perasaan anak ibu?

Pada saat bagaimana keluhan itu datang ?

Apa yang ibu lakukan jika keluhan anak ibu itu datang?

Apa saja yang bisa menjadi pencetus keluhan itu atau yang memperberat keluhan itu?

3. Fase Terminasia. EvaluasiS : Bagaimana perasaan Ibu setelah kita bincang bincang tadi tentang keadaan anak Ibu?

O : Kontak mata tetap ada sambil tersenyumb. Tindak LanjutSelain keluhan anak ibu yang telah ibu katakan tadi, apa masih ada hal lain yang ingin ibu katakan ?c. Kontrak yang akan datang

Topik:saya akan datang 2 jam lagi ke Ibu, tepatnya jam 16.00 nanti.

Waktu: saya akan mengukur TTV anak ibu seperti muntah, BAB & suhu badan.

Tempat :nantinya ibu mau bincang bincang dimana, bagaimana kalau diruangan ini saja, supaya ibu bisa istirahat. ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F.MDENGAN GANGGUAN SISTEM GASTROENTEROLOGI

GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

DI RUANG ANAK RSK TOTOData Demografi 1. Identitas

Nama

: An S.MUmur

: 1 tahun 3 bulanJenis Kelamin

: Laki laki

Tanggal masuk RS: 21-01-2009Tanggal dikaji

: 22-01-2009Identitas Penanggung

a. Identitas ayah

Nama

: Tn. M.MUmur

: 25 tahunPekerjaan

: NelayanAlamat

: MamunggaaAgama

: Islam

Pendidikan

: SD

b. Identitas ibu

Nama

: Ny. A.LUmur

: 25 tahun Pekerjaan

: IRTAlamat

: MamunggaaAgama

: Islam

Pendidikan

: SD

2. Alasan Utama Datang BerkunjungAnak F.M di bawa oleh orang tuanya ke RS tanggal 21-01-2009 dengan keluhan; BAB 7 X, muntah - muntah, berak berak berlendir.

1) Riwayat kesehatan sekaranga) Alasan masuk rumah sakit

An. F.M dibawa oleh orang tuanya ke RS tanggal 21-01-2009 dengan keluhan muntah lebih dari 3X1, berak berak berlendir dari 7 X sehari, panas hilang timbul.

b) Keluhan utama yaitu berak berak berlendir sudah 7 X

Riwayat kesehatan saat ini

a) Pada saat dikaji tanggal 22-01-2009 orang tua klien mengatakan anaknya berak berak berlendir 7 kali sejak siang

b) Ibunya mengatakan tidak mengetahui penyebabnya. Lebih dari 7 X perhari, panas hilang timbul.

3. Keluhan saat dikaji Keluhan Utama

Saat dikaji tanggal 22-01-2009 orang tua klien mengatakan anaknya berak berak berlendir 7 kali sejak tadi (selesai siang).

Keluhan menyertai

Ibunya mengeluh anaknya muntah 3X/hari. Kelihatannya rewel, anak F.M panas, makan (-), dan minum (-), mata cekung. 4. Riwayat kehamilana) Antematal (prenatal)

Keadaan kesehatan Ibu hamil sehat, Ibu sering memeriksakan kehamilannya di PUSKESMAS terdekat. Saat mengandung tidak ada tanda tanda Pre Eklampsia / Eklampsia dan ibu tidak memiliki ketergantungan obat obatan.

b) Natal

Lama ( usia ) kehamilan yaitu 9 bulan dengan BB lahir 2,2 kg & segera menangis.

c) Neonatal (post natal)

Setelah dilahirkan, bayi An. F.M tidak ditemukan tanda & adanya kelainan kongenital, warna kulit kemerahan, tidak panas, tidak kejang, & tidak ada kesulitan dalam menelan & mengisap.

5. Basic Need

a) Pola

Sebelum sakit, An. F.M menurut orang tuanya diberi ASI dengan frekuensi tidak menentu & diberikan susu laktogen 3 X / hari dengan jumlah yang tidak menentu. Dan diberikan bubur dengan frekuensi makan 3X sehari dengan porsi yang dihabiskan ( + 9 sendok the).

Saat dikaji, anak mengkonsumsi bubur 3X sehari dengan porsi yang tidak dihabiskan ( + 3 4 sendok teh).

b) Feeding / nutritionKebiasaan minum : menurut orang tua An. F.M, anaknya biasa minum susu laktogen 3X/hari dengan jumlah yang tidak menentu.

Saat dikaji anak F.M minim AL 110 susu formula dengan frekuensi yang tidak menentu dan jumlah yang tidak menentu. Kadang kadang hanya + 3 sendok teh.

c) Pola tidurSebelum sakit, menurut orang tuanya, An. F.M tidur pada malam hari mulai pukul 20.00 sampai pukul 05.00 pagi dan pada siang hari mulai pukul 10.00 sampai pukul 14.00 Anak terbangun biasanya karena popok basah atau karena lingkungan yang ribut.

Saat sakit, waktu tidur anak tidak menentu, anak sering rewel, sebelum tidur harus dipeluk oleh orang tuanya. Terlebih dahulu. Anak sering terjaga dari tidurnya karena popoknya basah atau ada tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

d) Istirahat dan bermainSebelum sakit waktu bermain anak dihabiskan dirumah bersama kakaknya dan teman yang datang berkunjung atau hanya bermain dengan orang tuanya. Dengan jenis jenis permainan seperti mobil mobilan dll (menurut orang tua).e) HygleneSebelum sakit menurut orang tua, anak dimandikan 2 kali sehari (pagi & sore) dengan menggunakan sabun mandi & sampo bayi. Setelah mandi diberikan bedak & diolesi minyak telon. Pakaian selalu diganti jika basah dengan kencing.

Saat sakit, menurut orang tuanya, klien hanya di lap dengan handuk basah dan pakaian selalu diganti jika basah

6. Tumbuh kembang Cross motor :berjalan tanpa bantuan, memanjat tangga, berlutu tanpa sokongan, memilih posisi berdiri tanpa sokongan tidak dapat berjalan sekitar sudut atau berhenti tiba tiba tanpa kehilangan keseimbangan.

Fine motor : secara spontan menjatuhkan mainan ke lantai, memegang dua kotak dalam satu tangan, mencoret coret secara spontan.

Language : mampu mengatakan empat sampai enam kata termasuk nama nama meminta objek dengan menunjukkannya, memahami perintah sederhana mampu berjabat tangan.

7. ImunisasiMenurut orang tua klien An. F.M sudah lengkap Imunisasinya.

8. Penyakit penyakit yang lampau

Menurut orang tua klien, An. FM pernah di rawat di RS AS saat dia berumur 10 bulan dengan keluhan yang sama selama 4 hari.

9. Personal & sosial history

Klien An. FM biasanya hanya bermain di rumah bersama kakaknya dan orang tuanya. An. F.M sangat dengan orang tuanya.

10. Family history

Menurut orang tuanya, usia perkewinan orang tuanya sudah 7 tahun. Dalam anggota keluarga tidak terdapat penyakit yang menular. Klien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara menurut orang tuanya, kondisi rumah baik dengan fentilasi yang cukup.

11. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Anak

: Klien

: Tinggal serumah

Dalam keluarga klien kakaknya pernah menderita penyakit thypord. Orang tua dari ayah klien (kakek) meninggal dengan penyakit jantung.12. Pemeriksaan fisika. Pengkajian umum

1) TTV : SB : 38 0 C N : 124 /m2) Tinggi badan : 79 cm

3) Berat badan : 7,2 kg

4) Lingkar kepala : 44 cm

5) Lingkar dada : 48 cmb. Sistem kardiovaskuler Nadi teraba jelas dengan frekuensi 110/m. Nadi perifer teraba tidak ada distensi Vena Juguler

c. Sistem pernafasanStruktur hidung simetris kiri dan kanan. Tidak ada peradangan, mukosa hidung merah muda. Tidak ada polip.

Alat bantu bernafas. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan.

d. Sistem persarafan

Tingkat kesadaran : compos mentis fungsi pergerakan baik klien belum mampu bicara dengan jelas karena klien masih berumur 1 tahun 3 bulan.

Apabila dirangsang dengan nyeri An. FM langsung menangis. Apabila dirangsang dengan bunyi bunyi An. F.M menoleh ke arah bunyi tersebut.

e. Sistem muskuloskeletalAn. WK belum mampu berjalan sendiri tanpa bantuan tidak ada edena dan kemerahan walaupun sakit An. WK masih bisa melakukan aktivitas mis : bermain dengan bapaknya. Terpasang IvfD Rl pada exrimitas atas kanan.

f. Sistem gastrointestinal

Mukosa mulut kering, turgor kulit kurang bentuk abdomen simetris kaku, umbilikus tidak terdapat bintik bintik merah disekitarnya. Tidak terdengar bising usu, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesehepar, kebiasaan BAB 7 X, genital, pada daerah sekitar anus tanpa kemerahan.

g. Refleks

Refleks mengisap, menelan baik, anak belum mau berjalan sendiri karena hanya ingin di gendong orang tuanya. 13. Pengobatan Ivfd Rl x /m

Cpz tab

Puyer

KLASIFIKASI DATA

A. Data Subjektif (OS)

Orang tua mengeluh anaknya berak berak berlendir 7 X

Orang tua mengeluh anaknya panas hilang timbul

Orang tua mengeluh anaknya muntah 3X / hari

Orang tua mengeluh anaknya sering kali menangis

Orang tua mengeluh anaknya sukar sekali di diamkan

Orang tua mengeluh anaknya kurang nafsu makan

Data Objektif (DO)

klien BAB cair 7 X sebelum dibawa ke RS

KU lemah

BB sebelum sakit 10 kg. setelah sakit 7,2 kg

Suhu tubuh 38 0 c

Anak rewel

Mata cekung

Turgor kulit tidak baik

Porsi makan 3-4 sendok teh tidak dihabiskan

ANALISIS DATANODATAETIOLOGIMASALAH

1DS : Orang tau klien mengeluh anaknya sudah lebih dari 3X / hari BAB cairDO :

KU lemah

BB : 7,2 kg

Vital Sign

N : 124 x /m

SB : 38 0 C

Mata cekung

Turgor kulit tidak baik

Invasi kuman

Proses Infeksi

Rangsangan Pd

Saluran Cerna (Nx)

Peristaltik ususMeningkat

Output berlebihan

Melalui feses cair

Kekurangan volume cairanKekurangan

volume cairan

2DS :

Orang tau mengeluh anaknya panas hilang timbul

Orang tua mengeluh anaknya selalu menangis

DO :

SB : 38 0 C

Nampak rewel

Badan teraba

Invasi kuman

Proses Infeksi

Rangsangan Pd

Saluran Cerna (Nx)

Stimulasi ke hipotalamusPengaturan suhu

tubuh terganggu

Peningkatan suhu tubuhPeningkatan suhu tubuh

NODATAETIOLOGIMASALAH

3.DS :

Orang tau mengeluh anaknya kurang nafsu makan

Orang tua mengeluh porsi makan tidak dihabiskan ( + 3-4 sendok teh) DO :

KU lemah

Porsi tidak dihabiskan

BB : 7,2 kg

Invasi kuman

Proses Infeksi

Rangsangan Pd

Saluran Cerna

Stimulasi ke hipotalamusPeningkatan aktivitas saluran cerna

Anoreksia

Intake tidak adekuat

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhanPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan

2. peningkatan suhu tubuh b/d adanya invasi kuman

3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat

PRIORITAS MASALAH

1. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan

2. Peningkatan suhu tubuh b/d adanya invasi kuman

3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak akurat

NOHARI / TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.

Rabu,21-01-2009Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan ditandai dengan :DS :

orang tua mengeluh anaknya BAB berlendir + 3x / hari

DO :

KU : lemah

BB : 7,2 kg

Vital sign : N : 124 x/m, muntah : 3x/hari

Mata cekung

Kebutuhan cairan terpenuhi dengan kriteria : BAB kembali normal yaitu 1-2 x / hari dengan konsistensi padat

Vital sign dalam batas normal SB : 3

KU baik

1) Kaji turgor kulit & membran mukosa2) Obs. Vital sign

3) Kaji masukan & halaman

4) Jelaskan pada orang tua pentingnya cairan & akibat kurangnya cairan tubuh

5) Beri larutan rehidrasi oral

6) Ganti LRO dengan cairan rendah natrium seperti air, asi & formula BL

7) Penatalaksanaan pemberian anti diare1) a. Output yang berlebihan

b. akibat kurangnya cairan dalam tubuh sehingga turgor kulit jelek & membran mukosa kering

2) Denyut nadi lemah dan mudah hilang dapat menyebabkan hipovolem sehingga dapat memperberat proses penyakit3) Output berlebihan dapat berakibat terjadinya dehidrasi berat, menyebabkan hipovolemi

4) Pendidikan kesehatan penting diterapkan untuk memperkuat proses perawatan & pengobatan

5) Untuk dehidrasi dan penggantian kekeringan melalui feses.

6) Untuk mempertahankan terapi cairan

7) Dapat mengurangi frekuensi BAB

2.Rabu,

21-01-2009Peningkatan suhu tubuh b/d adanya invasi kuman. Ditandai dengan

DS :

orang tua mengeluh anaknya panas

orang tua mengeluh anaknya selalu menangis (rewel)

DO :

suhu tubuh

rewel

Suhu tubuh dalam batas normal, dengan kriteria :

TTV kembali normal

Anak tenang

1) Obs TTV

2) Beri kompres air hangat

3) Anjurkan orang tua untuk memberi banyak minum

4) Anjurkan orang tua untuk memakaikan pakaian tipis pada anak

5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik1) Peningkatan suhu tubuh terjadi karena adanya infeksi yang mengakibatkan kejang

2) Untuk rangsangan ke hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh sehingga suhu tubuh dapat dikendalikan

3) Peningkatan suhu tubuh dapat mengakibatkan peningkatan absorbsi cairan intrasel

4) Menghindari penguapan berlebihan & ekskresi berlebihan

5) Menurunkan panas dan untuk mempercepat proses penyembuhan

3.Rabu,

21-01-2009Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat ditandai dengan :

DS :

orang tua mengeluh anaknya kurang nafsu makan

orang tua mengeluh porsi makan tidak dihabiskan

DO :

KU : lemah

Porsi tidak dihabiskan

BB : 7,2 kgKebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :

nafsu makan baik

porsi 6 sendok makan dihabiskan

KU : baik

BB meningkat

1) Kaji pola makan klien

2) Anjurkan pada orang tua untuk memberi makan dalam PKTS

3) Anjurkan orang tua untuk memberikan anaknya makanan TKTP

4) Evaluasi status nutrisi1) untuk mengetahui status nutrisi & memudahkan dalam pemberian intervensi selanjutnya.

2) Untuk memaksimalkan masukan nutrisi dan mengurangi motilitas usu dan sistem pencernaan pada umumnya

3) Karbohidrat dan protein dalam memenuhi kebutuhan energi

4) Memberikan informasi tentang kebutuhan diet, keefektifan terapi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANNama Pasien:

Tgl MRS :

Umur:

Tgl Dikaji:

HARI / TGLNO.DXIMPLEMENTASIEVALUASI

Rabu,21-01-2009

Rabu, 210109 1.2.

3.

1

2.

1. Pukul 09.00Mengkaji turgor kulit & membran mukosa dengan hasil turgor kulit kurang baik dan mukosa mulut kering. Terpasang Ivfd Rl

2. Pukul 09.05Mengobservasi vital sign dengan hasil N : 124 x, SB : 38 0 C3. Pukul 09.10Mengkaji masukan & haluaran dengan hasil anak mau minum susu Al. 110 (4 sendok) dan makan bubur (4 sendok teh)4. Pukul 09.15Menjelaskan pada orang tua pentingnya cairan akibat dari kekurangan volume cairan dengan hasil : orang tuanya mau mengerti dan mau melakukannya

5. Pukul 09.20

Memberi larutan rehidrasi oral dengan hasil : An F.M minum air mineral 250 cc

1) Pukul 09.00Mengkaji pola makan klien dengan hasil klien kurang nafsu makan dan porsi makan tidak dihabiskan ( + 3 - 4 sendok teh)2) Pukul 09.05Menganjurkan pada orang tua untuk memberi makan dalam PKTS dan hasil keluarga mengerti dan mau melakukannya. Seperti makan bubur 3) Pukul 09.10Mengajurkan orang tua untuk makan TKTP dengan hasil keluarga mengerti dan mau melakukannya

4) Pukul 09.15Mengevaluasi status nutrisi dengan hasil :

Orang tua mengatakan anaknya makan bubur 3 4 sendok the.

1) Pukul 09.00Mengobservasi TTV dengan hasil : N : 124 x/m SB : 38 0 C 2) Pukul 09.05Menganjurkan orang tua untuk memberi kompres air hangat

3) Pukul 09.10Menganjurkan orang tua untuk memberi banyak minum air pada anaknya dengan hasil orang tua klien mengerti dan mau melakukannya

4) Pukul 09.15Menganjurkan orang tua untuk memberi pakaian tipis dengan hasil : orang tua klien mengerti & mau melakukannya.

1. Pukul 09.00Mengkaji turgor kulit dan mukosa dengan hasil : turgor kulit: baik, mukosa mulut merah

2. Pukul 09.10Mengobservasi TTV dengan hasil N : SB: 37OC

3. Pukul 09.15Megkaji masukan dan haluan dengan hasil anak tetap minuim Al 1110 (4 sendok teh)

4. Pukul 09.20Menjelaskan pada orang tua pentingnya cairan akibat dari kekurangan cairan

5. Pukul 09.25Menganjurkan orang tua untuk memberikan cairan rendah natrium seperti air dan formula dengna hasil klien mengatakan anaknya minum susu AL 110 sebanyak 3-4 sendok teh

6. Pukul 09.30Memberikan obat antidiare sesuai indikasi dengan hasil orang tua memberikan obat puyer 1. Pukul 09.00Mengkaji pola makan klien dengan hasil: klien masih kurang nafsu makan, dengan porsi makan bubur + 3-4 sendok teh.

2. Pukul 09.10Mengajurkan pada orang tua memberi makan dalam PKTS dengan hasil :

Keluarga mengerti dan mau melakukannya.3. Pukul 09.15Mengevaluasi status gizi nutrisi dengan hasil : Keluarga mengerti dan mau melakukannya

4. Pukul 09.20Mengevaluasi status gizi dengan hasil : Orang tua mengatakan anaknya makan 5-6 sendok teh dan dihabiskan

Pukul 10.00S : - orang tua mengeluh anaknya BAB berlendir 3X

- orang tua mengeluh anaknya hanya minum Al 110 3-4 sendok teh.O : - KU : lemah

- Mukosa kering

A : Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

5) Kaji turgor kulit

6) Obs. Vital sign

7) Kaji masukan &haluan8) Beri larutan rehidrasi oral

Pukul 10.00

S : - Orang tua mengeluh anaknya kurang nafsu makan - Orang tua mengeluh porsi tidak dihabiskan ( + 3-4 sendok teh)

O : - KU : lemah

- Bibir kering

- Porsi tidak habis ( + 3-4 sendok teh)

- BB 7,2 kg

A : masalah perubahan nutrisi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1) Kaji pola makan

2) Anjurkan orang tua untuk makan PKTS

3) Anjurkan orang tua untuk makan TKTP

4) Evaluasi status nutrisi

Pukul : 10.00 S : Orang tua mengatakan panas anaknya sudah turun

O : SB : 37 0 C

P : Pertahankan intervensi

1) Obs. TTV

2) Anjurkan orang tua untuk memberi kompres air hangat ( jika panas)

3) Anjurkan orang tua untuk memakaikan pakaian yang tipis

Pukul 10.00 S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah minum Al 110 dengan jumlah 4 sendok teh.

O : - KU baik

Mukosa muluit merah muda

A : Masalah defisit volume cairan teratasi

P : Pertahankan intervensi

Pukul : 09.00S: - Klien mengatakan anaknya makan bubur 3-4 sendok teh

O : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.

P : Pertahankan intervensi

CATATAN PERKEMBANGANHARI / TGLNO.DXIMPLEMENTASIEVALUASI

Kamis,

22-01-2009

1.

2.

31. Pukul 09.00

Mengkaji turgor kulit & membran mukosa dengan hasil turgor kulit : baik, mukosa mulut merah muda.2. Pukul 09.05Mengobservasi TTU dengan hasil

N : SB : 37 0 C3. Pukul 09.10Mengkaji masukan & haluaran dengan hasil anak tetap minum Al. 110 (4 sendok teh)4. Pukul 09.15Menjelaskan pada orang tua pentingnya cairan akibat dari kekurangan cairan 5. Pukul 09.20

Menganjurkan orang tua untuk memberikan cairan rendah natrium seperti air dan formula dengan hasil : orang tua klien mengatakan anaknya minum susu AL 110 sebanyak 3-4 sendok teh.6. Pukul 09.25Memberikan obat anti diare sesuai indikasi dengan hasil : orang tua memberikan obat puyer.1. Pukul 09.30Mengkaji pola makan klien dengan hasil : klien masih kurang nafsu makan dengan porsi makan bubur + 3-4 sendok teh.2. Pukul 09.35

Menganjurkan pada orang tua untuk memberi makan dalam PKTS dengan hasil keluarga mengerti dan mau melakukannya. 3. Pukul 09.40

Mengajurkan orang tua untuk makan TKTP dengan hasil keluarga mengerti dan mau melakukannya

4. Pukul 09.45

Mengevaluasi status nutrisi dengan hasil :

Orang tua mengatakan anaknya makan bubur 5-6 sendok teh dan dihabiskan1. Pukul 09.00

Mengobservasi TTF dengan hasil SB : 36,5oC N: 124x/menit

2. Pukul 09.05

Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan kompres air hangat, dengan hasil : orang tua melakukannya.

3. Pukul 09.10

Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan banyak minum pada anaknya dengan hasil : orang tua klien mengerti dan melakukannyal.

4. Pukul 09.15Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan pakaian yang tipis dengan hasil mengerti dan mau melakukannya.

Pukul 10.00S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah minum AL 110 dengan jumlah 4 sendok the.O : - KU : baik

- Mukosa mulut merah mudaA : Masalah devisit volume cairan beratasi.P : Pertahankan intervensiPukul : 10.00

S : - Ibu klien mengatakan anaknya makan bubur 3-4 sendok teh.

O : - KU : baik A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. P : Pertahankan intervensi

Pukul : 10.00

S : - orang tua klien mengatakan suhu badan anaknya sudah turun.

O : - SB : 36,5oC A : masalah peningkatan suhu tubuh teratasi P : Pertahankan intervensi

Mikroorganisme Patogen

P Sekresi Cairan

Distensi Abdomen

Stimulus Saraf Perifer

Korteks Selebri

Nyeri

Hipertermi

Produksi Pirogen

Stimulus Hipotalamus

Respon Anti Bodi

Ras Teraktivasi

Mual muntah

Gangguan Asam

Basa & Elektrolit

G3an pola tidur

Radang Meluas Ke

Center

Klien Terjaga

Intake tidak Adekurat

G3an Pemenuhan nutrisi

Kurang dari kebutuhan

Infalamasi Usus

Defisit Cairan

Dan Elektrolit

Diare

Peristaltik

Mobilitas Usus

Perubahan Statis

Kesehatan

Stress Bagi Keluarga

Koping Individu = efektif

Cemas

25