FARMAKOLOGI DAN TERAPI

ODHA

Tri Cahyani Widiastuti, M.Sc., Apt

VIRUS HIV Kasus di Indonesia th 1987 AIDS → Aquired = Didapat Immun = Daya tangkal Deficiency = Kurang Syndrome = Kumpulan tanda penyakit

SIKLUS HIDUP HIVAda 5 tahap replikasi HIV1. Binding and entry - interaksi envelope virus dengan

reseptor sel host - fusi membran envelope - capsid virus masuk dalam sel2. Reverse transcription - RNA ditranskripsi menjadi DNA - DNA akan bermigrasi ke nukleus

3. Replication di dalam nukleus, DNA virus yang

terbentuk akan bersatu dengan DNA sel host

enzim integrase mengkatalis penyatuan DNA virus dengan genom sel host sehingga di dalam genom sel host terdapat gen hiv → provirus

4. Budding virus akan membentuk struktur inti,

migrasi ke membran sel dan memperoleh envelope lipid dari sel host

5. Maturation setelah matur akan dilepaskan sebagai

partikel virus yang infeksius dan siap menginfeksi sel lain

FARMAKOTERAPI ODHA ART : Anti Retro Viral Therapy yaitu

terapi dengan menggunakan ARV ARV : Obat Anti Retro Viral yang aktif

melawan HIV

TUJUAN TERAPI ARV

secara klinis : - mengurangi morbiditas dan mortalitas karena

infeksi HIV - memperbaiki mutu hidupsecara imunologi : memulihkan sistem dan memelihara sistem imun

kekebalan dan mengurangi terjadinya IOsecara virologi : menekan replikasi virus semaksimal mungkin

dalam waktu yang lama denga menekan viral loadsecara epidemiologi mengurangi penularan HIV – treatment is

prevention

PENATALAKSANAAN HIV/ AIDS Penatalaksanaan HIV/AIDS

menggunakan strategi terapi yang meliputi :

Terapi suportif , seperti pemberian gizi yang baik dan multivitamin.

Terapi ART dengan menggunakan obat ARV

Terapi infeksi oportunistik pada pasien HIV yang terdapat IO

OBAT ANTIRETROVIRAL

Prinsip prinsip terapi ARV Viral load, tingginya replikasi virus hiv CD4, tingkat kerusakan sistem imunNilai keduanya menentukan progresivitas penyakit dan menentukan saat memulai atau mengubah terapi ART

ADA 4 KELOMPOK ARV 1. Kelompok reverse trancripttase

inhibitor, meliputia. Analog nucleoside (NRTI)b. Analog nucleotide (NtRTI)2. Non Nucleoside reverse trancritase

inhibitor (NNRTI)3. HIV protease inhibitor4. Fusion inhibitor

REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORRTI adalah obat ARV yang bekerja melalui

inhibisi reverse transcriptase hiv (enzim yang mengkatalisis konversi RNA HIV menjadi DNA double stranded) menghentikan proses trankripsi dari RNA menjadi DNA (RNA HIV tidak menjadi DNA HIV). Hasilnya HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik dan HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-sel tubuh.

ADA 2 RTIa. Nucleosid reverse transcriptase

inhibitor (NRTIs)Mrp obat arv pertama yang digunakan,

dibagi mjd 2 :- Thymidines : ZDV dan d4t (tdk bekerja

sama)- Non thymidine : 3TC, ABC, ddC

b. Nucleotide reversetranscriptaseinhibitor (NtRTIs)

- Mghmbt hiv RT tanpa tgtng tahap fosforilasi intrasel awal

- Efektifitas lbh luasdibanding nucleosid scr umum

- Ex. tenofovir

NON NUCLEOSID REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTIS)

Secara struktur berbeda dengan NRTI, terikat pada tempat yang berbeda pada enzim reverse transcriptase dan merupakan inhibitor poten dari RT.

Ex. NVP, EFV

PROTEASE INHIBITOR (PI) Bekerja dengan mengikat enzim

proteasevirus, mencegahpemecahan protein virus, mencegah HIV merangkai diri dan melepaskan diri dari sel yang terinfeksi sehingga tidak terbentuk calon virus baru.

Ex. Ritonavir, lopinavir

ZIDOVUDIN (AZT/ZDV)  Sediaan: 100 mg (Reviral) 300 mg (FDC AZT + 3TC)- Duviral 300 mg setiap 12 jam Efek samping: Supresi sumsum tulang (netropeni) Intoleransi GI

STAVUDINE (D4T) Sediaan 30 mg (staviral) Dosis 30 mg setiap 12 jam Efek samping: Neuropati perifer Lipodistrofi Laktat asidosis Pankreatis

STAVUDINE Golongan NRTI yang poten dan telah

lama digunakan, tidak butuh data laboratorium awal untuk memulai, harga relatif murah

WHO memberikan rekomendasi untukmengganti stavudine dengan tenofovir

LAMIVUDINE Sediaan : 150 mg (Hiviral) Dosis 150 mg tiap 12 jam atau 300 mg

tiap 24 jam Toksisitas rendah

TENOFOVIR (TDF) Sediaan 300 mg Dosis diberikan single dosis tiap 24 jam Efek samping : Insufisiensi fungsi ginjal FDC:TDF + FTC ( Truvada)

NEVIRAPINE (NVP) Sediaan 200 mg Dosis 200mg tiap 24 jam selama 14

hari, kemudian 200 mg tiap 12 jam Efek samping : rash, hepatotoksik Stop jika terjadi SJS, tidak boleh diulang

lagi, efavirens tidak direkomendasikan untuk mengganti

EFAVIRENS (EFV) Sediaan 200mg, 600mg Dosis 600 mg tiap 24 jam (malam hari) Efek samping: SSP (pusing, mengantuk,

sukar tidur, halusinasi), peningkatan kadar transaminase, ruam

Teratogenik Aman untuk TB/HIV yang mdpt terapi

rifampisin

KONSEP UMUM ART Start yaitu memulai terapi ARV pada

ODHA yang baru belum pernah menerima sebelumnya atau restart memulai kembali setelah berhenti sementara.

Subtitute yaitu mengganti salah satu / sebagian komponen ART dengan obat dari lini yang sama.

Switch yaitu mengganti rejimen ART dengan obat dari lini yang berbeda (pindah lini)

Stop yaitu menghentikan pengobatan ARV

TUJUAN TERAPI 1. Meningkatkan kualitas hidup 2. Mencegah munculnya IO 3. Mencegah progres penyakit 4. Mengurangi penularan ke orang lain

PERTIMBANGAN PEMILIHAN ARV Potensi / Efektivitas Toksisitas / Efek samping Interaksi Obat Adherence Cost

PRASYARAT MULAI ARV 1. Konseling – Adherence 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan lab 4. Pengobatan IO yang tombul 5. Logistik obat

PRINSIP DALAM PEMBERIAN ARV Paduan ARV hrs menggunakan 3 jenis

obat yang berada dalam dosis terapetik untuk menjamin efektivitas penggunaan obat

Membantu pasien agar patuh minum obat

Menjaga kesinambungan ketersediaan obat ARV dgn manajement logistik

SAAT MEMULAI ART (DEWASA)Target populasi

Stadium klinis

Jumlah CD4

Rekomendasi

ODHA 1 dan 2 CD4 > 350 sel/mm3

Monitor klinis dan pemeriksaan CD4 tiap 6 bulan

HIV/TB Berapapun

Berapapun

Mulai terapi

Hep.B/HIV Berapapun

Berapapun

Mulai terapi

Ibu hamil Berapapun

Berapapun

Mulai terapi

PRINSIP PENGGUNAAN ARV JANGAN menggunakan monoterapi JANGAN menggunakan bi-terapi Gunakan selalu 3 regimen terapi

REGIMEN ARV Lini I : 2 NRTI + 1 NNRTI Lini II : 2 NRTI + Boosted PI Lini Pertama AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP Alternatif TDF + 3TC (FTC) + EFV TDF + 3TC (FTC) + NVP

ARV KEADAAN KHUSUS Pada koinfeksi HIV/Hep. B Mulai dengan regimen yang

mengandung TDF/3TC atau TDF/FTC. Pada Ko-infeksi TB Mulai pengobatan TB terlebih dahulu

selama 2 bulan, penggunaan Efafirens lebih direkomendasikan.

Pada kehamilan AZT + 3TC + EFV ( pada kehamilan

trimester 2 atau 3) AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC/FTC + NVP TDF + 3TC/FTC + NVP

PROFILAKSIS PASCA PAJANAN (PPP) Luka tusuk jarum pada petugas

kesehatan Regimen AZT + 3TC + EFV atau LPV/r Paling baik sebelum 4 jamatau

maksimal 72 jam stl kejadian ARV diberikan selama 1 bulan Pastikan yang terpajan adalah HIV

negatif Lakukan tes pada bulan 3 dan 6 Jika yg terpajan menderita hepatitis B

maka PPP sebaikanya TDF/ 3TC

PERAN FARMASIS DALAM PENATALAKSANAAN PASIEN HIV

Pada pelayanan farmasi di apotek maka farmasis mempunyai peran mendeteksi dini kemungkinan pasien yang mengidap HIV dan merujuknya pada pelayanan VCT.

Pada pelayanan farmasi di rumah sakit yang merupakan RS rujukan pasien HIV maka farmasis mempunyai peran diantaranya :

Melakukan pengkajian resep pasien ODHA Menjamin ketersediaannya ARV Melakukan praktek farmasi klinikMelakukan konseling

VCT (VOLUNTARY COUNSELLING AND

TESTING)

36

ALUR PELAYANAN KLINIK VCT

PRE TEST CONSELLING-Faktor Risiko penularan-Info Seputar HIV-AIDS-Bersedia di tes

Ambil sampel darah

POST TEST CONSELLING

Negatif Positif (3 reagent berbeda)

Rujuk ke Tim CST (Care, Support, Treatment)

Periode Jendela?

Ya Evaluasi 3 bl lagi

Tidak Hindari risikoPenularan

VCT (Voluntary Counselling and Testing) / KTS (Konseling Tes Sukarela)

3 C :CounsellingConsentConfidentiality

KONSELING Konseling merupakan proses membantu seseorang

untuk belajar mencari solusi bagi masalah emosi, interpersonal dan pengambilan keputusan

Konseling dalam VCT merupakan komunikasi bersifat rahasia antara klien dan konselor bertujuan meningkatkan kemampuan menghadapi stres dan mengambil keputusan berkaitan dengan HIV/AIDS.

Proses konseling termasuk evaluasi risiko penularan HIV pribadi, memfasilitasi perubahan perilaku, dan evaluasi mekanisme coping ketika klien dihadapkan pada hasil tes (+)

MENGAPA KONSELING HIV/AIDS PENTING? Konseling pencegahan dan perubahan

perilaku dapat mencegah penularan

Diagnosis HIV mempunyai banyak dampak – psikologik, sosial, fisik dan spiritual.

HIV merupakan penyakit yang mengancam kehidupan dan terapinya seumur hidup

TUJUAN KONSELING HIV/AIDSKonseling HIV/AIDS merupakan prosesdengan 3 tujuan umum :

1. Merupakan dukungan psikologik,misal dukungan emosi,psikologi, sosial, spiritual sehingga rasa sejahtera terbangun pada odha dan yang terinfeksi virus lainnya

2. Pencegahan penularan HIV melalui informasi tentang perilaku berisiko (seperti seks tak aman atau penggunaan alat suntik bersma ) dan membantu orang untuk membangun ketrampilan pribadi yang penting untuk perubahan perilaku dan negosiasi praktek aman

3. Memastikan terapi efektif dengan penyelesaian masalah dan isu kepatuhan

Tes HIV selalu didahului konseling. Pemberian informasi tidak dapat menggantikan fungsi konseling

CONSENT Consent adalah ketika 2 atau lebih orang

setuju akan sesuatu dengan persepsi yang sama

Consent yang valid didahului dengan informasi faktual, dan informasi harus dimengerti

Semua klien sebelum menjalani tes HIV harus memberikan persetujuan tertulis (informed consent)

INFORMASI YANG DIBERIKAN MELIPUTI

Penularan dan pencegahan HIVProses tes dan periode jendelaPengobatan dan perawatan yang tersedia Tersedianya konseling pasca tes Jaminan konfidensialitas

SYARAT INFORMED CONSENT Klien telah diberi penjelasan cukup

tentang risiko dan dampak yang mengikuti tindakan, dan menyetujuinya

Klien mempunyai kemampuan menangkap pengertian dan mampu menyatakan persetujuannnya (secara intelektual dan psikiatrik)

Klien tak dalam paksaan untuk memberikan persetujuan meski konselor patut memahami bahwa mereka sangat memerlukan pemeriksaan HIV

CONFIDENTIALITY

Confidentiality/kerahasiaan selalu harus dijaga dan semua materi dalam proses konseling tidak boleh didengar ataupun diketahui orang lain, dan tidak akan pernah disampaikan kepada siapapun tanpa ijin klien.

Hasil tes bersifat rahasia penuh. Hasil dapat diperlihatkan pada pihak ke tiga

bila dilengkapi ijin tertulis dari klien.

CONFIDENTIALITY

Shared confidentiality– Dalam lingkup klinis para petugas kesehatan dapat memberitahukan status HIV seseorang pada petugas kesehatan lainnya hanya untuk kepentingan klinis pasien. Harus disertai ijin dari pasiennya.

APA KEUNTUNGAN PENCATATAN VCT ? VCT mengurangi perilaku berisiko,

terutama mereka yang HIV (+) VCT membantu seseorang mampu

memutuskan tes dan menghadapi hasilnya

VCT membantu status HIV diungkapkan kepada keluarga atau mereka yang dicintai

VCT memfasilitasi akses dukungan masyarakat, materi dan layanan psikososial

SYARAT KEBERHASILAN PENERAPAN VCT Pelatihan dan dukungan konselor yang

realistik Pemasaran sosial dan penggerakan

masyarakat. Jejaring rujukan dan dukungan layanan Fasilitas memadai – manajemen waktu,

pribadi, informasi konfidensialitas, aksesibilitas

Monitoring dan evaluasi efektif dan bertanggung jawab

INSULIN & ANTIDIABETIK ORAL DM : penyakit / gangguan metabolisme kronis

dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah, disertai dengan gangguan metabolisme KH, L, P sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin ( WHO 1999)

Insufisiensi insulin : 1. defisiensi produksi insulin oleh sel” beta

Langerhans kelenjer pankreas2. kurang responsifnya sel’ tubuh thdp insulin

KLASIFIKASI DM (ADA(AMERICAN DIABETES ASS)2003)

1. Type I = IDDM ( insulin dependent DM ) : Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defesiensi insulin (endogen) absolut. : paling sering terjadi pd anak” dan dewasa : insulin (eksogen) diberikan bertujuan untuk

menurunkan kadar gula darah, menghindari ketoasidosis diabetik dan life safing.

2. Type II = NIDDM ( Non IDDM ) : Defisiensi sekresi insulin

3. Type lain, bisa disebabkan oleh :obat atau zat kimia (hormon tiroid, glukokortikoid,

dilantin) penyakit eksokrin pankreas (pankreatitis,

neoplasma)efek genetik fungsi sel beta

Kromosom 12 (MODY 3) Kromosom 7 (MODY 2) Kromosom 20 (MODY 1)

4.DM gestasional ; DM yg muncul pd masa kehamilan, bersifat sementara, tetapi merupakan faktor resiko utk DM type II.

5.Pra-diabetes :A. IFG (impaired fasting glucose) = GPT (glucosa

puasa terganggu) : kadar gula darah puasa : 100-125 mg/dl

B. IGT (impaired glucose tolerance)= TGT (toleransi glucosa terganggu): kadar gula darah diatas normal ttp tdk cukup tinggi utk dikategorikan DM, Diagnosa TGT ditetapkan jika kadar gula darah 2 jam setelah konsumsi 75 gr glukosa per oral berada pd kisaran 140 – 199 mg/dl.

Kadar gula darah sewaktu dan puasa utk diagnosis DM

Bukan DM Belum pasti DM

DM

Glucosa darah sewaktu (mg/dl)

< 100 100 - 199 > 200

Glucosa darah puasa (mg/dl)

<100 100 - 125 >126

PERBANDINGAN DM TYPE I DAN II

DM type I DM type II

Mula muncul Umumnya saat kanak”, remaja, dewasa

Pada usia lanjut, umumnya diatas 40 th

Keadaan klinis saat diagnosis

berat ringan

Kadar insulin darah Rendah, tidak ada Cukup tinggi, normal

Berat badan Biasanya kurus Gemuk / normal

Pengelolaan yang disarankan

Terapi insulin, diet, olah raga

Diet, olah raga, hipoglikemik oral

GEJALA KLINIS

DM type I

• Poliuria• Polidipsia

• Polifagia• Penurunan BB

• Iritabilitas• Pruritus

DM TYPE II

• GU hampir tidak ada• Muncul tanpa diketahui

Gejala umum

• Lebih mudah kena infeksi• Luka sukar sembuh

Penanganan stlh bbrp

tahun

• Penglihatan memburuk• Hipertensi, hiperlipidemia,

obesitas, komplikasi pd pembuluh darah

Penyakit berkemban

g

Hipoglikemik • Keadaan dimana muncul gejala klinis :

pusing, lemas, gemetar, berkunang”, keluar keringat dingin, detak jantung meningkat, hilang kesadaran, jika tdk segera ditolong akan terjadi kerusakan otak (kadar glukosa kecil dari 50 mg/dL)Penyebab

• Lupa / meninggalkan makan, makan terlalu sedikit, olah raga terlalu berat, obat anti DM dosisnya terlalu besar, minum alkohol, stress

Hiperglikemik

• Keadaan dimana kadar gula darah naik secara tiba”, bisa disebabkan oleh stress, infeksi dan konsumsi obat”an, hiperglikemik yg berlangsung lama dpt berkembang menjadi Ketoasidosis diabetik

Ketoasidosis diabetik : asidosis yg disebabkan oleh pemecahan lemak yg berlebihan yg menyebabkan akumulasi asam lemak dan senyawa keton dalam tubuh, gejala : nafas bau buah, nafas sesak, hilang kesadaran, meninggal• Asidosis : terganggunya keseimbangan asam basa di dalam

tubuh yang ditandai dengan akumulasi asam di dalam darah.

KOMPLIKASI DM• Coronary heart desease

( CHD)= PJK• Penyakit pembuluh darah otak• Periveral vascular disease

(PVD) = PPDP

Komplikasi makrovaskul

er

• Retinopati• Nefropati• Neuropati

Komplikasi mikrovaskule

r

PENATALAKSANAAN DM

Tujuan •Mejaga kadar glukosa plasma darah normal•Mencegah terjadinya komplikasi

Terapi tanpa obat •Pengaturan diet (K:P:L = 60-70% : 10 – 15% : 20 – 25%)•Olah raga

Terapi obat •Dilakukan bila terapi tanpa obat belum berhasil mengendalikan kadar gula darah•Obat hipoglikemik oral, insulin

INSULIN

Tempat penyuntikan•Abdomen•Lengan•Paha bagian atas •Bokong

Penggolongan•Short-acting (masa kerja singkat) = insulin reguler•Intermediate-acting (masa kerja sedang)•Long-acting (masa kerja panjang)

Penyimpanan•Suhu 2-8’C , Eli Lily bisa selama 6 bulan, Novo nordisk bisa selama 90 hari•Suhu 15-20’C bila insulin akan digunakan dalam 1 bulan•Diatas 30’C insulin akan kehilangan potensinya.

PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL BERDASARKAN MK

Meningkatkan sekresi insulin•Gol sulfonilurea•Gol maglitinida•Turunan fenilalanin

Sensitiser insulin (meningkatkan sensitifitas sel thd insulin)•Gol biguanide•Gol tiazolidindion

Inhibitor KATABOLISME KARBOHIDRAT •Inhibitor alpha glukosidase

PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORALNo Golongan Contoh senyawa

1 Sulfonilurea Glibenclamida, Glipizida, Glikazida, Glimepirida, Glikuidon

2 Maglitinida Repaglinide

3 Turunan fenilalanin Nateglinide

4 Biguanide Metformin

5 Tiazolidindion Rosiglitazone, Troglitazone, Pioglitazone

6 Inhibitor alpha glukosidase

Acarbose, Miglitol