FARMAKOTERAPI HIPERTENSI

Setiap pasien dengan tekanan darah arteri diastolik secara konsisten di atas

90 mmHg atau pasien berusia di atas 65 tahun dengan tekanan arteri sistolik di

atas 160mmhg merupakan kandidat untuk studi diagnostik dan pengobata lebih

lanjut. Dengan peningkatan tekanan darah tertentu, pria lebih berisiko mengalami

komplikasi hipertensif vaskuker daripada wanita.

Seluruh pasien dengan darah diastolik konsisten >90mmhg atau tekanan

darah sistolik >140mmhg harus mendapat pengobatan kecuali kalau ada

kontraindikasi tertentu. Pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi (kadar

>160mmhg dengan tekanan diastolik <89mmhg juga harus mendapat pengobatan

jika pasien berusia di atas 65 tahun.

Prinsip pengobatan antihipertensi :

1. Mulai pengobatan dengan suatu obat dosis rendah (jika tekanan darah

tidak dikendalikan) hanya akan membaik dengan taraf biasa

2. Mulai dengan satu obat juga bisa mengobati atau tidak mengganggu suatu

kondisi yang ada

3. Tambahkan obat kedua dari kelas obat yang berbeda(pelengkap) jika

tekanan darah tidak dikontrol dengan dosis sedang untuk agen pertama

4. Mulai dengan obat yang mungkin paling mudah ditoleransi oleh pasien.

Kepatuhan jangka panjang berkaitan dengan tolerabilitas dan khasiat obat

pertama yang digunakan

5. Gunakan terapi diuretik jika ada dua obat yang digunakan, berlaku untuk

hampir semua kasus

6. Gunakan diuretik tiazid hanya dengan dosis rendah 25mg/hari untuk

hidroklorotiazide atau obat yang ekuivalen, kecuali ada alasan yang

mendesak

7. Gunakan terapi kombinasi dosis rendah, jika diperlukan sebagai terapi

awal

8. Suatu diuretik dengan penyekat beta, ACE Inhibitor, antagonis angiotensin

II

9. Suatu kalsium antagonis dengan ACE Inhibitor atau penyekat beta

10. Satu atau dua obat akan mengendalikan tekanan darah pada 90%pasien

hipertensi untuk mendapatkan tekanan darah diastolik <90mmhg, sekitar

70% kasus memerlukan dua obat.

A. Jenis-jenis obat antihipertensi

1. Diuretik

Jenis-jenis diuretik

a) Tiazid

Menghambat reabsorbsi sodium atau natrium dan penurunan plasma yang

disebabkan refleks peningkatan sekresi renin dan aldosteron

Farmakokinetik

Setelah pemberian secara oral , mengalami absorbsi di usus halus dengan

bioabilitas yang bervariasi berikatan dengan protein plasma dan diekskresi

melalui urine. Waktu paruh pada umumnya tidak lebih 24 jam. Diuretik

tiazid dapat menurunkan tekanan darah 20/10mmhg.

Efek samping

Dapat menimbulkan reaksi alergi berupa ruam kulit, vaskulitis, nefritis

interstisial, pankreatitis, dan trombositopenia. Beberapa study

menunjukkan penggunaan diuretik berhubungan dengan kematian tiba-tiba

pada pasien dengan predisposisi aritmia ventrikel

b) Loop diuretik

Lebih kuat dibandingkan dengan golongan tiazid tetapi memiliki risiko

terjadinya hipovolemia yang lebih besar. Penggunaan dosis tinggi

furosemide dapat menyebabkan gangguan pendengaran pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal

c) Diuretik hemat kalium

Pada mulanya dilakukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara

perawatan bertahap. Dapat digunakan sebagai obat tunggal dikombinasi

dengan antihipertensi lain

2. Penyekat α (α-Blocker)

Obat golongan ini menghambat efek vasokonstriktor epinefrin dan norepinefrin.

Efek ini menyebabkan vasodilatasi arteriola dan resistensi vaskuler perifer dan

penurunan kembalinya pembluh vena menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik

khususnya pada dosis awal

3. Penyekat β (β-Blocker)

Berperan di dalam sistem renin angiotensin aldosteron dan menurunkan tekanan

darah.

Efek samping

Pada penderita diabetes yang memakai insulin, penyekat beta bisa menyebabkan

hipoglikemia

4. ACE Inhibitor

Penurunan tekanan darah melalui penghambatan sistem renin angiotensin

aldosteron

ACE inhibitor dapat ditambahkan sebagai obat ketiga pada kombinasi obat

diuretik dan penyekat beta

ACE inhibitor dikontraindikasikan pada ibu hamil karena dapat menyebabkan

gangguan fungsi ginjal dan kematian pada ibu pada trimester II dan III.

5. Antagonis Reseptor Angiotensin II

Disamping menurunkan tekanan darah juga mempunyai kemampuan melindungi

organ lain-organ lain.

6. Antagonis kalasium

Penghambat kanal kalsium merupakan senyawa heterogen yang memiliki

efek bervariasi pada otot jantung, nodus SA, konduksi AV, pembuluh

darahb perifer, dan sirkulasi koroner. Senyawa kanal kalsium tersebut

adalah nifedipin, nikardipin, nimodipin, felodipin, isradipin, amlodipin,

verapamil, diltiazem berpridil, dan mibefradil.

Antagonis kalsium banyak digunakan untuk pengobatan hipertensi dengan

cara menghambat masuknya ion klasium ke dalam sel otot polos melalui

penghambatan kanal ion kalsium yang bergantung pada tegangan .

Penggunaan klinik :

Kelebihannya bermakna mendilatasi pembuluh darah yang diikuti dengan

penurunan tekanan darah. Sementara kekurangannya merangsang,

noradrenalin yang diikuti dengan refleks takikasrdi.

Efek samping :

Nifedipin yang bekerja cepat khususnya dalam bentuk kapsul dapat

menimbulkan hipotensi simptomatik atau hipotensi ortostatik. Bradiaritmia

atau gangguan sistem konduktansi lebih sering terjadi pada verapamil. Efek

samping terhadap relaksaasi otot polos vaskular dan otot polos lainnya,

refluks esofagus, serta retensi urin. Konstipasi lebih sering terjadi pada

verapamil.

7. Renin Inhibitor yang Bekerja Langsung

Obat golongan ini memiliki afinitas dan spesifikasi tinggi terhadap renin

manusia, bekerja dengan menghambat aktivitas renin untuk mengubah

angiotensinogen menjadi angiotensin I sehinggga mencegah pembentukan

angiotensisn II yang merupakan vasokontriktor kuat. Keuntungan

pengguanaan renin inhibitor adalah dapat menurunkan tekanan darah

disamping melindungi ginjal dan jantung.

B. Pertimbangan Khusus Terapi Dengan Antihipertensi

1. Hipertensi Renal

Adalah hipertensi sekunder yang disebabkan penyakit ginjal antara lain

gangguan dalam penanganan sodium dan cairan oleh ginjal sehingga

terjadipenyebaran cairan , perubahan sekresi bahan-bahan vasoaktif oleh

ginjal sehingga terjadi perubahan tonus atrium secara sistemis atau lokal.

Pembagian hipertensi ginjal : hipertensi renovaskular (preeklampsia dan

eklampsia) dan hipertensi parenkim.

2. Hipertensi Endokrin

Adalah suatu ciri khas dari sejumlah kelainan korteks adrenal. Pada

aldosteronisme primer, terdapat hubungan yang jelas antara retensi sodium

yang diinduksi aldosteron dan hipertensi. Aldosteron menyebabkan retensi

sodium dengan merangsang pertukaran antara sodium dan potasium oleh

tubulus ginjal. Pada pasien dengan feokromositoma, meningkatnya sekresi

epinefrin dan norepinefrin akibat tumor menyebabkan stimulasi reseptor

adrenergik secara berlebihan. Sekretor adrenergik ini menyebabkan

vasokontriksi perifer dan jantung. Pada penderita hipertiroidisme biasanya

didapatkan kerusakan parenkim ginjal akibat nefrolitiasis dan

nefrokalsinosis. Namun meningkatnya kadar kalsium juga dapat

memberikan efek vasokontriksi langsung. Pada sejumlah kasus hipertensi

menghilang setelah hiperkalsemi diatasi. Pada pengguanaan kontrasepsi

oral yang mengandung estrogen yang tinggi kemudian mengalami

hipertensi mekanismenya mungkin terjadi melalui aktivasi sistem renin

agiotensin aldosteron. Kondisi ini dapat dikaitkan dengan beberapa hal,

antara lain :

a. Meningkatnya sensivitas vaskular terhadap angiotensin II

b. Adanya penyakit ginjal ringan

c. Faktor keluarga (lebih dari separuh penderita menunjukkan adanya

riwayat hipertensi positif dalam keluarganya)

d. Usia (lebih prevalen pada wanita usia diatas 35 tahun)

e. Kandungan estrogen kontrasepsi oral

f. Obesitas

3. Koartasio Aorta

Dapat disebabkan oleh kontruksi itu sendiri atau oleh perubahan sirkulasi

ginjal yang merupakan akibat dari bentuk hipertensi arteri ginjal.

4. Hipertensi pada kehamilan

Dimana tekanan darah mengalami kenaikan 125/75 mmHg yang terjadi

pada minggu ke 32 gestasi, tekanan darah 125/85 mmHg dapat

menyebabkan kematian pada fetal.

C. Pendekatan Non Farmakologi

Langkah-langkah pendekatan nonfarmakologi yang dapat dilakukan adalah

sebagai berikut :

1. Seluruh pasien hipertensi dan keluarganya dengan riwayat hipertensi harus

diberikan nasehat nonfarmakologi

2. Pada pasien dengan hipertenis ringan, namun tidak mengalami komplikasi

kardiovaskuler atau kerusakan organ , respon terhadap upaya

nonfarmakologi harus diamatiselama periode pengobatan 4-6 jam pertama.

3. Jika terapi obat harus diberikan lebih cepat, maka langkah-langkah tanpa

obat tetap harus dijalankan

4. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah

5. Penurunan berat badan hingga berat badan ideal dengan mengurangi

asupan lemak atau kalori total.

D. Memulai Terapi Dengan Antihipertensi

Keputusan dengan memulai terapi obat dengan mempertimbankan tingkat

elevasi tekanan darah, usia, faktor risiko penyakit kardiovaskuler lainnya

(misalnya pengguanaan tembakau, hiperkolesterolemia), penyakit

kokomitan (diabetes, obesitas, dan penyakit vaskuler perifer), atau

kerusakan organ target (hipertrofi ventrikel kiri dan elevasi kreatinin)

E. Tujuan Pengobatan Antihipertensi

1. Tekanan darah optimal untuk mengurangi kejadian kardiovaskuler

mayor adalah 139/83 mmHg dan penurunan tekanan darah dibawah

level ini tidak membahayakan

2. Analisis intention-to treat pada pasien hipertensi disertai diabetes

menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah hingga dibawah 80

mmHg (bukan dibawah 90 mmHg) sangat bermanfaat

3. Rekomendasi tentang target tekanan darah selama pengobatan.

FARMAKOTERAPI GAGAL JANTUNG

A. Klasifikasi Gagal Jantung

The New York Heart Assosiation (NYHA) menetapkan metode pertama

klasifikasi berdasarkan jumlah aktifitas yang diperlukan untuk

memunculkan gejala. Skema klasifikasi kedua dikembangkan oleh

American College Of Cardiology Heart Assosiation yang didasarkan pada

temuan yang terukur pada jantung. Kelas A menunjukkan seorang pasien

yang berisiko tinggi untuk mengalami gagal jantung tetapi belum

menunjukkan perubahan pada jantung. Kelas B diangggap sebagai tahap

berisiko tinggi tetapi sejumlah perubahan/ gejala mulai terlihat. Kelas C

adalah tahap pertama ketika diagnosis gagal jantung ditetapkan. Pada tahap

ini pasien biasa orang baru menyadari gejala dan mulai mengunjungi dokter

untuk diagnosis serta pengobatan. Kelas D adalah gagal jantung tahap akhir,

ketika pasien tidak lagi merespon terhadap terapikonvensional.

Tabel 1. Klasifikasi gagal jantung menurut fungsi NYHA

Kelas I Aktivitas fisik tidak dibatasiKelas II Aktivitas Kelas III Marked limitation of activityKelas IV Activity severely limited

Tabel 2. Klasifikasi ACC/AHA

Kelas A Orang Yang Berisiko TinggiKelas B Struktur Jantung Tidak Normal

Tanpa Perkembangan GejalaKelas C Gejala gagal jantung dirasakan

dengan frakasi ejeksi (blood output) normal atau menurun

Kelas D Gagal jantung pada fase akhir atau telah sulit disembuhkan (fase refraktori)

B. Farmakoterapi Gagal Jantung

Strategi untuk pelaksanaan gagal jantung diastolik difokuskan kepada upaya

meringankan gejala dan modifikasi penyebab dasar gagal jantung diastolik.

Seluruh penderita gagal jantung harus memulai pengobatan dengan ACE

inhibitor. Salah satu efek samping obat ini adalah batuk berkepanjangan

yang tidak bisa diobati dengan obat batuk.

1. Inotropik Positif

Terdapat empat kelas yaitu senyawa yang dapat meningkatkan siklik

adenosin monofosfat (cAMP) ilntraseluler (senyawa adrenergik dan

fosfodiesterase inhibitor), senyawa yang mempengaruhi pompa ion di

sarkolema dan kanal ion(glukosida digitalis), senyawa yang dapat

meningkatkan pelepasan ion kalsium atau sensitisasi protein kontraktil

untuk ion kalsium, dan senyawa yang mekanisme kerjanya melalui

penggabungan di atas.

Fosfodiesterase Inhibitor

Adalah obat-obatan yang menghambat enzim (fosfodiesterase yang

bergantung pada cAMP ) dan menyebabkan pecahnya cAMP. Hal ini

dapat menimbulkan pertambahan jumlah cAMP. Golongan ini

menghasilkan efek hemodinamik melalui hambatan fosfodiesterase

sehingga meningkatkan konsentrasi cAMP. Konsentrasi tinggi cAMP

meningkatkan penyerapan kembali kalsium selama diastole dari tempat

penyimpanan di retikulum sarkoplasma dan menyebabkan vasodilatasi.

Tingginya konsentrasi ion kalsium di sitosol meningkatkan interaksi

myosin-actin sehingga menimbulkan efek inotropik positif yang

termasuk golongan obat ini adalah amrinon dan milrinon yang

merupakan turunan bipiridin.

Glukosida Digitalis

Efek digitalis yang paling penting terhadap otot jantung adalah

perubahan hubungan kekuatan dan kecepatan yang cenderung naik. Pada

penderita gagal jantung, digoxin memperlambat kecepatan ventrikel pada

ritme sinus karena perbaikan gagal jantung dan hilangnya stimulasi

simpatis. Digoksin juga menyebabkan fibrilasi atrium dengan

meningkatkan nada simpatetik. Digitalis meningkatkan aliran darah,

menurunkan resitensi vaskuler, venodilatasi, dan menurunkan tekanan

venasentral dan denyut jantung.

Indikasi terhadap gagal jantung

Digitalis efektif pada penderita gagal jantung sistolik yang diperburuk

oleh debar atrium. Fibrilasi atrium, dan kecepatan ventrikel. Dosis

digoksin untuk pengobatan adalah 0,25 mgq.d untuk dewasa ; 0,125 mg

q.d untuk lansia dan subjek lain yang mengalami gangguan ringan pada

fungsi ginjal. Dosis loading adalah dosis digoksin yang berukuran empat

kali lipat dari dosis pemeliharaan. Digitalis direkomendasikan untuk

pengobatan gejala-gejala gagal jantung kecuali jika terjadi

kontraindikasi. Yaitu seluruh pasien dengan gagal jantung klinis pada

kelas fungsional II-IV menurut NYHA.

Intoksikasi Digitalis

Penyebab pemicu intoksikasi digitalis adalah habisnya simpanan

potasium. Kehabisan potasium sering terjadi pada pasien gagal ajntng

akibat terapi diuretik dan hiperaldoteronisme sekunder. Anoreksia, mual

dan muntah adalah beberapa gejala intoksikasi digitalis. Ggn ritme

jantung yang paling sering adalah denyut prematur ventrikel,

bigemini,takikardi ventrikel, dan fibrilasi ventrikel. Pemberian kuinidin,

verapamil, amiodaron, dan propafenon terhadap pasien yang

menggunakan digoksin dapat meningkatkan konsentrasi didalam serum

dan menurunkan eliminasi digoksin melalui ginjal dan non ginjal dan

dengan menurunkan volume distribusi digoksin.

Pengobatan Intoksikasi Digitalis

Ketika takiaritmia terjadi akibat intoksikasi digitalis dianjurkan untuk

menghentikan pemberian obat dan diganti dengan pengobatan

menggunakan penyekat β atau lidokain. Jika terjadi hipokalemi ,

potasium mesti dierikan secara hati-hati danmelalui rute oral.

Terapi Utama Gagal Jantung

Digitalis merupakan bagian dari terapi utama pada oenderita gagal

jantung klinis dan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Digitalis dapat

dikombinasikan dengan diuretik dan ACE inhibitor. Penyekat β

(bisoprolol, metoprolol CR/XL, dan karvedilol) digunakan pada pasien

yang stabil. Anjuran pemberian digoxin pada gagal jantung adalah sbb :

1. Digoksin intravena jika perlu bisa diberikan secara lambat selama 20-

30 menit

2. SDC yang ideal adalah 0,7 hingga 1,1 ng/mL dan hampir tidak

pernah melebihi 1,3 ng/ml.

3. Untuk sebagian besar pasien , pengobatan bisa dimulai dengan

digoksin oral 0,25 mg OD dan SDC estimasi di akhir hari kelima

4. Digoksin umumnya dieliminasi melalui ginjal . pada pasien lansia

dan subjek yang diketahui atau suspek sidfungsi renal, perkirakan

bilas kreatinin (ceratinin clearance) secara cepat dengan

menggunakan rumus Crockroft dan Gault

Vasodilator

Vasodilator yang bertindak pada pembuluh resistensi (dilator atrium)

digunakan pada hipertensi dan gagal jantung, namun bukan untuk

angina karena terjadinya stimulasi jantung secara refleks. Vasodilator

sangat efektif untuk angina dan kadang-kadang digunakan untuk

gagal jantung, namun tidak sebagai terapi primer hipertensi. Obat-

obatan yang memperlebar pembuluh darah memiliki dua fungnsi

utama dalam mengobati penyakit kardiovaskular :

1. Vasodilator menurunkan tekanan darah vena, sehingga preload

terhadap jantung dan menurunkan curah jantung. Reaksi ini

berguna untuk kasus angina karena vasodilator menurunkan

kebutuhan oksigen oleh jantung dan meningkatkan rasio

permintaan/penyediaan oksigen.

2. Penurunan tekanan darah vena akan menurunkan tekanan

hidrostatis kapiler proksimal, yang kemudian menurunkan filtrasi

cairan kapiler dan mengurangi pembentukan edema. oleh sebab

itu, vasodilator kadang-kadang digunakan untuk pengobatan

gagal jantung bersamaan dengan obat lain karena dapat

membantu mengurangi edema paru atau edema sistemis yang

terjadi karena gagal jantung.

Efek Samping Vasodilator

Ada kelemahan potensial penggunaan vasodilator yaitu :

1. Vasodilatasi sistemis dan penurunan tekanan arteri dapat

menyebabkan stimulasi jantung secara refleks yang dimediasi

oleh baroreseptor (peningkatan denyut jantung dan inotropik).

Hal ini akan meningkatkan kebutuhan akan oksigen.

2. Vasodilator dapat mengganggu vasokontriksi refleks normal

yang dimediasi oleh

Ace Inhibitor

Penurunan terhadap ejeksi ventrikel kiri secara farmakologi dengan ACE inhibitor

merupakan suatu komponen penting dalam penatalaksanaan gagal

jantung.pendekatan ini mungkin cukup membantu pada pasien gagal jantung

akibat infark miokardium dan pada pasien yan gmengalami regurgitasi valvular.

ACE Inhibitor tidak boleh digunakan pada pasien hipotensi. Untuk pasien gagal

jantung sistolikkronis maupunakut dan diobati dengan ACE inhibitorterjadi

kenaikan curah jantung , penurunan tekanan paru-paru, tanda-tanda dan gejala

gagal jantung berkurang. Pemberian ACE inhibitor ditemukan dapat mencegah

atau menghambat perkembangan gagal jantung pada pasien yang mengalami

disfungsi ventrikel kiri tanpa gagal jantung, menurunnkan gejala, meningkatkan

kinerja latihan dan menurunkan angka kekmatian jangka panjang ketika obat

diberikan kepada pasien tidak lama setelah terjadi infark miokardium. Lisinopril

dengan dosis 20 mg atau enapril 10 mg ditemukan berguna dalam

penatalaksanaanpenyakit jatung.

Penyekat Beta ()

Meskipun pemberian penyekat reseptor adrenergic dalam dosis besasr dapat

secara tiba-tiba memperberat gagal jantung, pemberian metprolol, kaverdilol, dan

bisoprolol dengan dosis yang dinaikan secara perlahan dapat memperbaiki gejala-

gejala gagal jantung da menurunkan kematian (kematian akibat kardiovaskuler,

kematian secara tiba-tiba, dan kematian akibat kegagalan pompa jantung). Pada

penderita gagal jantung yang cukup berat (kelas II dan III) pemberian 12,5 mg

metoprolol CR/XL q.d yang dinaikkan dosisnya menjadi 200 mg q.i.d selama

periode 4 minggu terbukti bermanfaat. Penyekat adenoreseptor tidak

diindikasikan untuk pasien gagal jantung yang keadaannya tidak stabil yaitu pada

pasien dengan gagal jantung kelas IV dan pasca infark miokard akut atau pada

penderita gagal jatung yang memiliki yang memiliki fraksi ejeksi normral.

Misalnya gagal jatung diastolic.

Diuretik

Paling banyak digunakan pada pasien dengan gagal jantung ringan. Jika

dikombinasikan dengan diuretik lainnya obat ini berguna pada penderita gagal

jantung berat. Pada penderita gagal jajntung kronis atau sedang pemberian

diuretik Tiazid secara terus-menerus dapat menghilangkan atau menurnkan

kebutuhan pembatasan sodium secara ketat didalam makanan meskipun makanan

asin dan garam mejatetap harus dihindari. Diuretik tiazid menurunkan reabsorbsi

sodium dan klorida di pertengahan pertama tubulus distal dan bagian kortikal

lengkung henle. Diuretik tiazid efektif dan bermanfaat pada pengobatan gagal

jantung selama tingkat filtrasi glomerular lebih dari 50% batas normal.

Klorotiazid dikurangi dengan dosis hingga 500 mh setiap 6 jam. Klortalidon 25-

50 mg/hari cukup bermanfaat karena bias diberikan sekali sehari.

Hipokalemi pada gagal jantung dapat menyebabkan bahaya intoksikasi digitalis

dan menimbulkan kelelahan dan keletihan. Bahaya ini dapat dicegah dengan

pemberian potassium kloriida atau dengan menambah diuretik yang berfungsi

menahan potassium seperti spirinolacton atau triamteren.

Metolazon (derivate kuinetazon) dilaporkan efektif terhadap pasien yang

mengalami gagal jantung sedang. Dosis yang biasa dilakukan adalah 5-10

mg/hari. Metolazone dapat diberikan bersama dengan tiazid dan loop diuretik

untuk pasien dengan gagal jantung berat. Golongan loop diuretik seperti

furosemid, bumetamid, asam etakrinat, dan torsemid. Obat-obat ini mengambat

reabsorbsi sodium, potassium, dan klorida thick ascending limb pada lengkung

henle dengan cara menghambat system kotranspor didalam nominal membrane.

Obat-obatan ini dapat menginduksi vasodilatasi kortikal kortikal ginjal dan

menghasilkan formasi urin yang kecepatannya sama dengan seperempat

kecepatan filtrasi glomerulus. Obat-obatan ini ditemukan efektif pada penderita

hipoalbumiinemia, hiponatremia, hipokloremia, hipokalemia.pada penderita gagal

jantung refraktori , aksi loop diuretik semakin kuat jika diberikan melalui

intravena dan dikombinasikan dengan diuretik lainnya.

Antagonis Aldosteron

Efek obat ini relative lemah diduktus pengumpul kortikal sehingga jarang

diindikasikan sebagai obata secara tersendiri.namun memiliki efek penahan

potassium yang dimiliki membrane obat-obat ini berguna jika dikombinasikan

dengan obat-obatan kaliuresis yang kuat, seperti loop diuretik , tiazid dan

metozalon. Obat-obatan penahan potassium dibagi menjadi dua kelas

Pertama spirinolaton , menghambat pertukaran antara sodium dengan potassium

dan hydrogen ditubulus distal dan tubulus pengumpul. Spirinolakton dapat

diberikan dengan dosis 25-50 mg dalam tiga atau empat kali per hari secara oral.

Efektif jika dikombinasikan dengan loop diuretik atau diuretik tiazid.

Kedua tiamteren dan amilorida, menimbulkan efek terhadap ginjal hamper sama

dengan efek spirinolakton yaitu menghambat reabsorbsi sodium dan menghambat

sekresi potassium ditubulus distal. Dosis efektif tiamteren efektif adalah 100 mg

sekali atau dua kali sehari. Dan dosis amlorida adalah 5 mg perhari.

FARMAKOTERAPI PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

Tabel 3. Faktor risiko penyakit jantung koroner

1. Jenis kelamin : pria >45 tahun, wanita >55 tahun

2. Riwayat keluarga penderita PJK

3. Perokok

4. Hipertensi dengan tekanan darah 140/90

5. Kadar LDL tinggi

6. Kadar HDL tinggi

7. Diabetes mellitus

Tabel 4. System klasifikasi angina menurut Canadian Cardiac Society

Kelas Deskripsi setiap stadium

I Aktifitas fisik biasa tidak menyebabkan angina seperti berjalan

atau menaiki tangga. Angina terjadi dengan kerja berat atau

pengerahan tenaga dalam waktu lamadengan gerakan cepat

II Sedikit batasan terhadap aktifitas biasa. Angina terjadi saat

berjalan dan menaiki tangga dengan cepat, berjalan menanjak,

berjalan atau menaiki tangga setelah makan, pada saat dingin,

berangin atau saat mengalami tekanan emosi. Angina terjadi saat

berjalan lebih dari dua blok dijalan rata atau menanjak lebih dari

satu tingkat tangga biasa ditempat biasa

III Hambatan nyataterhadap aktifitas fisik biasa. Angina terjadi saat

berjalan satu atau dua blook dijalan rata dan naik tangga di tempat

biasa

IV Ketidakmampuan untuk melaukan aktifitas fisik secara nyaman.

Gejala angina bias muncul saat istirahat.

1. Penganan Angina Stabil Kronik

a. Nitrat Organik

Sodium nitroprusid hanya cocok untuk pemberian secara intravena. Bertentangan

dengan nitrogliserin (yang dapat diberikan secdara intravena, transdermal,

semprot, atau kapsul sublingual untuk reabsorpsi bukal), isosorbid dinitrat dan

isosorbid mononitrat cocok untuk penggunaan oral.

Efek hemodinamik nitrat organic

NO adalah suatu molekul volatile yang mudah menembus membrane sel damn

mampu menstimulasi guanylate cyclase sehingga menghasilkan akumulasi cGMP

intra sel. Peningkatan kadar cGMP didalam vaskuler menghasilkan relaksaasi otot

halus, missal vasodilatasi pembuluh darah di vaskuler msaing-masing. Dengan

konsentrasi nitrat ynag rendah sel-sel otot halus arteri dan vena menjadi lentur

sehingga dapat menyebabkan penurunan preload jantung. Hal ini menimbulkan

berkurangnya ukuran wadah ventrikel kiri dan kanan serta tekanan diastolic akhir

sehingga ketegangan dinding ventrikel menjadi berkurang dan konsumsi oksigen

oleh miokardium juga berkurang. Nitrat dengan dosis yang tinggi dapat

menurunnkan tekananarteri sistemis sehingga menurunkan afterloadserta

meningkatkan pengumpulan didalam vena. Namun dapat menyebabkan refleks

takikardi dan vasokontriksi perifer akibat aktivasi simpatis. Jika terjadi penurunan

arteri diastolic , maka curah jantung bias turun jika terjadi stenosis atau disfungsi

otonom. Efek antiiskemia yang duhasilkan oleh nitrat dapat dimediasi oleh

reduksi preload vena secara bersamaan dan pelebaran arteri koroner epikardial.

Indikasi klinis

Nitrogliserin sublingual merupakan obat antiangina paliing kuat dan paling cepat,

nitrogliserin banyak digunakan untuk meringankan serangan angina. Obat

golongan nitrat lainnya :

Isosorbid dinitrat

Isosorbid mononitrat

Nitrogliserin

Eritril tetranitrat

Pentaerittritol tetranitrat

Sodium nitropusid

Nitrogliserin banyak digunakan untuk pengobatan angina karena aksinya yang

sangat cepat (dalam waktu 2-5 menit) jika diberikan secara sublingual. Efeknya

bias reda dalam 30 menit. Oleh karena itu bermanfaat pada pasien dengan angina

akut. Nitrogliserin dengan aksi yang lebih lama misalnya transdermal (30-60

menit). Namun efektif selama 12-24 jam. Nitrogliserin intravena sering digunakan

pada pasien angina yang tidak stabil dan gagal jantung akut. Senyawa isosorbid

dinitrat dan isosorbid mononitrat memiliki onset dan durasi aksi yang lebih lama

dari nitrogliserin.

Efek samping dan kontraindikasi

Efek samping paling sering adalah sakit kepala( disebabkan oleh vasodilatasi

serebral) dan kulit memerah. Efek lainnya adalah hipotensi postural dan takikardi

refleks.

b. Aksi penyekat B (adrenergic reseptor - adrenergic )

Tabel 5. Aksi penyekat yang berbeda-beda terhadap adrenergic reseptor

1. Blockade reseptor 1 dan 2 (nonselektif)

2. Blockade reseptor selektif 1 dibandingkan 2 (dengan derajat

yang berbeda-beda)

3. Blockade 1 disertai stimulasi 2 secara bersamaan

4. Aktivitas agonis parsial kedua reseptor (aktivasi simpatimetik

intrinsic-ASI

5. Aksi vasodilatasi melalui blockade seluruh reseptor secara

simultan (α, 1, 2 yaitu karvedilol) serta produksi nitrit oksida (NO)

(nebivolol, penyekat 1 selektif)

Berikut ini adalah beberapa kemungkinan mekanisme yang digunakan penyekat

untuk melindungi miokardium iskemik

1. Reduksi kebutuhan oksigen oleh miokardium

2. Peningkatan aliran darah koroner

3. Perubahan pemanafaatan substrat miokardium

4. Penurunan kerusakan mikrovaskuler

5. Stabilisasi membrane sel dan lisosom

6. Pertukaran kurva penguraian oksihemoglobin ke sebelah kanan

7. Inhibisi agregasi platelet

8. Melindungi sel miokarium dari pertukaran potassium transmembaran yang

diinduksi katekolamin.

Kontraindikasi pemberian penyekat adalah hipotensi (sistolik <100 mmHg),

bradikardi (50 bpm), phenomenon raynaud, pneumonia berat, insufisiensi ginjal.

Risiko kematian kardiovaskuler atau infark miokardium turun 30% menurut

percobaan pascainfark dengan penyekat . Penyekat dengan aktivitas

simpatomimetik ditemukan memberikan perlindungan yang lebih kecil dan obat

yang paling sering diresepkan (atenolol). Blockade 1 oleh metprolol atau

bisoprolol ditemukan dapat menurunkan kejadian infark pada pasien dengan gagal

jantung kongestif. Karvedilol ( suat penyekat nonselektif yang juga

menghambat α1) mengurrangi risiko kematian dan hospitalisasi skarena penyebab

kardiovaskuler pada pasien gagal jantung.

c. Antagonis kalsium

Antagonis kalsium menurunkan pembuluh darah jantung sehingga dapat

menurunkan kebutuhan dan meningkatkan pasokan oksigen. Antagonis kalsium

dapat menurunkan tekanan darah. Nifedipin, nisoldipin kerja panjang dan

antagonis kalsium seperti amlodipin atau nikardipin, mungkin bermanfaat untuk

sejumlah pasien angina. Obat-obatan ini menghasilkan manfaat terbaik jika

dikombinasikan dengan penyekat .

d. ACE inhibitor

Adalah obat pelinfung jantung yang paling penting, khususnya bagi penderita

diabetes. Digunakan untuk menurunkan tekanan darah dengan menurunkan

produksi angiotensin. Dapat menurunkan risiko stroke, komplikasi diabetes, dan

kematian pada pasien yang berisiko tinggi terhadap penyakit jantng. ACE

inhibitor diantaranya adalah kaptopril, ramipril, enalapril, kuinapril, benazipril,

perindopril, lisinopril.

e. Antitrombosis

Aspirin dosis rendah

Menjadi landasan untuk pencegahan thrombosis arteri melalui terapi. Aspirin

bertindak dengan menghambat platelet COX-1 dan produksi thromboxan. Dosis

normal ≥ 75 mg/hari. Dosis normal ≥75-150 mg/hari.

Klopidogrel

Klopidogrel dan tiklopidin adalah antagonis reseptor ADP nonkompetitif dan

memiliki efek antitrombosis yang sama dengan aspirin.

Dipiridamol dan antikoagulan

Dipiridamol tiddak dianjurkan untuk pengobatan antitrombosis pada angina stabil

karena khasiat antitrombosis yang buruk dan risiko perburukan gejala angina

akibat coronary steal phenomena. Obat-obatan antikoagulan (warfarin, atau

inhibitor thrombin) yang dikombinasikan dengan spirin pada pasien yang berisiko

tinggi ( seperti pascainfark miokard) tidak diinsikasikan pada penderita angina

stabil secara umum tanpa indikasi terpisah.

f. Hipolipidemik

Pengobatan dengan statin dapat mengurangi risiko komplikasi aterosklerosis

klardiovaskular sehingga menjadi pencegahan primer dan sekunder. Pada

penderita penyakit vaskuler aterosklerosis, simvastatin dan pravastatin

menurunkan kejadian komplikasi kardiovakuler sekitar 30%.

2. Penanganan Angina Stabil

a. Terapi antiplatelet

aspirin

aspirin menghambat platelet siklooksigenase melalui asetilase tak reversibel

sehingga dapat mencegah pembentukan tromboksan A. dosis pengobatan awal

minimal 160 mg/hari diikuti oleh dosis 80-325 mg per hari untuk periode tidak

terbatas bias direkomendasikan dengan memahami efek samping terhadap

gastrointestinal.

Tiklopidin

Merupakan alternative barisan kedua pengganti aspirin dalam pengobatan angina

tidak stabil dan berperan sebagai terapi penunjang untuk mencegah thrombosis

setelah penempatan sten intrakoronari. Tiklopidin menghambat agregasi platelet

yang dimediasi ADP dan transformasi reseptor fibrinogen platelet kedalam bentuk

dengan afinitas tinggi.

Klopidogrel

Merupakan derivate tienopiridine baru dan berhubungan dengan tiklopidin.

Mempengaruhi aktivasi glikoprotein IIb/IIIa complex yang tergantung kepada

ADP dan menghambat agregasi platelet secara efektif.

Platelet Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

Merupakan reseptor platelet untuk protein-protein seperti fibrogen dan faktor Von

Willebrand. Menghambat jalur akhir adhesi atau perlekatan ,aktivasi, dan agregasi

platelet secara maksimal.

b. Terapi antitrombin

1. Heparin yang tidak terfaksinasi

Adalah suatu glukosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan

bobot molekul 3.000 hingga 30.000 . rantai polisakarida ini mengikat ke

antithrombin III dan menyebabkan perubahan konformasi yang mempercepat

inhibisi thrombin dan faktor Xa oleh thrombin III.

2. Heparin dengan bobot molekul rendah

Memiliki suatu profil farmakokinetik umum, bioavaibiitas tinggi, paruh hidup

yang lama dalam plasma dan mudah diberikam (injeksi subkutan) tanpa harus

memonitor waktu tromboplastin parsial.

3. Antithrombin yang bekerja langsung

Menghambat pembentukan thrombin dengan cara yang tidak bergantung pada

aktivitas antithrombin III dan menurunkan aktivitas thombin. Antithrombin yang

bekerja langsung (termasuk hirudin, hirulog, argatroban, efegratan, dan inotragan)

dapat menghambat thrombin yang terikat pembekuan secara lebih efektif daripada

inhibitor thrombin tidak langsung.

c. Warfarin

Mempunyai efek yang sama dengan aspirin dalam mencegah kematian atau infark

miokard berulang.

d. PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

Tindakan minimal invasive dengan melakukan pelebaran pada pembuluh darah

koroner yang menyempit dengan balon dan dilanjutkan dengan pemasangan stent

agar pembuluh darah tetap terbuka.

Indikasi : lesi yang signifikan dari segi hemodinamik didalam sebuah pembuluh

darah yang menyuplai kebutuhan miokardium aktif (diameter pembuluh darah >

1,5 mm)

e. CABG (Coronary Artery Bypass Graft)

Salah satu bentuk bedah yang menciptakan rute baru disekitar arteri koroner yang

menyempit atau tersumbat sehingga tercipta peningkatan aliran darah untuk

mengirimkan oksigen dan zat gizi ke otot hati. CABG adalah salah satu pilihan

untuk sekelompok pasien tertentu yang mneunjukkan penyempitan dan blockade

arteri hati. Cangkok CABG dapat berupa vena dari kaki atau arteri dinding dada

bagian dalam.

FARMAKOTERAPI HIPERLIPIDEMIA

1. HMG CoA Reduktase Inhibitor

a. Mekanisme aksi statin

Menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A reduktase untuk biosintesis

kolestrol. Penghambatan enzim ini menyebabkan penyekat pembentukan

mevalonat. Dengan dosis terapi, statin menurunkan namun tidak menghambat

biosintesis kolestrol secara sempurna.

b. Farmakokinetika

Bioavabilitsa atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin berkisar 14-

34%, sementara bioavabilitas lovastatin dan simvastatin hanya berkisar 5%

karena efek first-pass yang ekstensif . atorvastatin, lovastatin, dan simvastation

ditransformasi oleh system sitokrom P450 menjadi metabolit aktif atau tidak aktif.

Fluvastatin dimetabolisme oleh CYP2CP dan dapat berinteraksi dengan CYP2C9

inhibitor. Pravastatin tidak dimetabolisme secara asignifikan oleh system sitokrom

P450 dan berpeluang kecil untuk terlibat dalam interaksi obat. Statin dan

metabolitnya dieliminasi melalui empedu dan sebgaian oleh ginjal. Gangguan

ginjal membuat lovastatin, pravastatin, dan rosuvastatin digunakan dalam dosis

rendah. Atorvastatin dan fluvastatin tidak memerlukan penyesuaian dosis. Tetapi

statin tidak direkomendasikan pada pasien yan gmenderita penyakit hati aktif.

c. Kontraindikasi

Mencakup penyakit hati atau elevasi uji fungsi kadar dasar yang tidak bias

dijelaskan penyebabnya hingga lebih dari tiga kali lipat batas normal tertinggi.

Pada pasien dengan hipersensivitas terhadap statin, wanita hamil, dan menyusui.

d. Efek samping

Umumnya bias ditoleransi dengan baik. Efek samping bisanya ringan dan jangka

pendek.,

e. Dosis

Statin mesti digunakan bersamaan dengan modifikasi gaya hidup seperti pola

makan dan olahraga. Dosis statin dirancang untuk mencapai kadar lipid, misalnya

LDL-C. umumnya digunakan dosis terendah yang dapat menghasilkan atau

mempertahankan kadar yang diinginkan. Statin biasanya digunakan dalam dosis

sekali sehari pada malam hari, dengan asumsi bahwa aksi obat terjadi bersamaan

dengan sintesis kolestrol yang diperkirakan mencapai puncaknya di pagi hari.

Pasien mesti menggunakan kelas obat secara konsisten dengan atau tanpa makan.

Dalam keadaan puasa kadar lovastatin adalah 2/3 dari kadar pemberian

makan.oleh sebab itu pasien direkomendasikan menggunakan lovastatin setelah

makan. Simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, dan pravastatin dapat digunakan

tanpa harus makan.

2. Resin Penukar Ion

Sekuestran asa empedu adalah sekelompok obat yang digunakan untuk mengikat

komponen empedu tertentu didalam traktus gastrointestinalis. Obat ini

mengganggu sirkulasi asam empedu enterohepatik dengan cara mengasingkan dan

mencegah reabsorpsi dari usus. Sekustran empedu adalah senyawa polimer yang

berfungsi sebagai resin pertukaran ion.

a. Indikasi

Gangguan reabsorpsi asam empedu akan menurunkan kadar kolestrol, khususnya

LDL, karena asam empedu dibiosintesiskan dari kolestrol. Oleh sebab itu asam

empedu dapat digunakan untuk pengobatan hiperkolesterolemia dan dislipidemia.

Pada penyakit hati kronis seperti sirosis ,asam empedu dapat mengendap didalam

kulit dan mneyebabkan pruritus . jadi sekuesteran asam empedu dapat digunakan

untuk mencegah pruritus pada penyakit hati kronis.

b. Efek samping

Dapat menyebabkan masalah gastrointestinal. Seperti konstipasi, diare, dan gas

perut. Sebagian mengeluh perasaan tidak enak.

3. Fibrat

Fibrat dikenal sebagai agen yang efektif untuk manajemen dislipidemia.

Khusunya elevasi konsentrsai lipoprotein yang kaya akan trigliserida (sisa VLDL

dan VLDL) dan HDL-C kadar rendah yang berhubungan dengan karateristik

lipidemia pada diabetes tipe II dan sindrom metabolic.

a. Mekanisme aksi fibrat

1. Induksi lipolisis lipoprotein

2. Induksi pengambilan asam lemak hati dan penurunan produksi trigliserida

hepatic

3. Meningkatnya pembuangan partikel LDL

4. Reduksi pertukaran lipid netral antara VLDL dan HDL

5. Peningkatan produksi dan stimulasi HDL pada transport balik kolestrol

b. Indikasi

1. Hipertrigliseridemia primer

2. Disbetalipoproteinemia tipe III

3. Hiperlipidemia kombinasi

4. Hiperkolestrolemia primer