FANTOM OBSTETRIFantom Obstetri:Simulasi mengelola kasus obstetri seperti menghadapi pasien yang sebenarnya.

Setiap kasus persalinan yang datang dengan keluhan utama harusdilengkapi data subyektif & obyektif yang diperlukan untuk membuat suatu analisa /diagnosis kerja /kesimpulan sementara sebagai dasar perencanaan tindakan.

Data subyektif dan obyektif didapat penolong secara aktif dari penguji yang bertindak seolah-olah sebagai pasien yang pasif.

CARA PENGUMPULAN DATA UNTUK PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK : Data utama : keluhan utama & riwayat persalinan ini Data subyektif : yang diperoleh dari anamnesis tentang apa yang dirasakan, yang

sedang dan telah dialami ibu dan informasi tambahan yang diceritakan oleh keluarganya tentang ibu jika ibu kesakitan atau tidak sadar

Data obyektif : yang diperoleh dari pemeriksaan fisik melalui serangkaian upaya sistematik dan terfokus pada ibu atau bayi barulahir

Analisa untuk menetapkan kesimpulan klinik / diagnosis kerja / keputusan klinik yang tepat

Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan menghadapi masalah segera : Mampu mendeteksi situasi yang mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayinya Mengenal klinik terdekat dan konsultasi pada tasan dan rumah sakit tentang masalah

yang dihadapi

Perencanaan asuhan & intervensi Dari kajian data yang diperoleh Sesuai sumberdaya & kemampuan yang dimiliki Dijelaskan dengan baik kepada ibu & keluarganya

Contoh rencana asuhan kala I :Tunggu & pengawasan DJJ, frekuensi & lamanya his, nadi, setiap ½ jam Pembukaan serviks, penurunan bagian bawah, tekanan darah, suhu, produksi urin

setiap 4 jam Lama menunggu sesuai kurva Friedman atau sesuai partograf untuk mencapai

pembukaan lengkapSesuai kurva Friedman : Primipara : T = (9-n) x ½ + 1 jam Multipara : T = (9-n) x ¼ + ½ jam

T = waktu tunggu n= pembukaan (cm) dimana n > 3 (sdh masuk fase aktif) Lama kala I rata-rata:

Primipara 13,5 jam yaitu 8,6 jam fase laten + 4,9 jam fase aktifMultipara 7,5 jam yaitu 5,2 jam fase laten + 3,2 jam fase aktif

PEDOMAN DALAM FANTOM OBSTETRI Bahasa Indonesia yg baik, benar & lengkap Kataasing di Indonesia-kan Pengucapan lengkap jangan disingkat : VT, KK, KPD Memakai rekam medis Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan (SOAP) Kiriman dukun: sdh diapakan? Kiriman bidan: Surat? Diagnosis? Sudah diapakan? Sudah diberikan obat apa? Bersikap tut wuri handayani: pada umumnya kehamilan dan persalinan akan

berjalan dengan baik, hindari sikap berlebihan yang akan merugikan ibu& bayi, sikap menunggu/mewaspadai dan waspada terhadap petunjuk/indikasi akan terjadi bahaya harus bertindak cepat & tepat, jangan sampai terlambat .

Simulasi / fantom obstetri perlu persiapan:o Penguasaan ilmu kebidanan fisiologismaupun patologiso Penguasaan rekam medis (SOAP)dan informed consento Pengenalan alat pemeriksaan &tindakan obstetrio Ketrampilan pemeriksaan diagnostik &tindakan obstetrio Kecepatan & ketepatan berpikir utk melakukan analisa permasalahan &

menentukan tindakanyg tepat sesuai: indikasi, indikasi kontra, syarat& prosedur

o Untuk berbuat sesedikit mungkin perlu pengetahuan yang sebanyak mungkin.

Penguasaan asuhan persalinan dan tindakan fantom untuk mahasiswa kebidanan adalah pada instalasi pelayanan kebidanan tingkat pertama (persalinan oleh bidan dan atau dokter umum, baik di bidan praktek swasta (BPS), rumah bersalin, puskesmas, maupun rumah sakit tipe D. Bila didapatkan kelainan / penyakit yang bisa menimbulkan komplikasi harus dirujuk ke instalasi kebidanan tingkat kedua yang minimal mempunyai fasilitas PONED atau langsung dirujuk ke instalasi pelayanan kebidanan di rumah sakit yang mempunyai fasilitas PONEK.

REKAM MEDIS METODE SOAP: Pemeriksaan awal cepat: untuk mengetahui ada kegawatdaruratan Pemeriksaan lengkap: metode SOAP

Subyektif: Keluhan utama : yg menyebabkan pasien minta pertolongan Riwayat perjalanan penyakit sekarang: sesuai tahapan kehamilan /persalinan yang

mengarahkan pada persalinan fisiologis / patologis Anamnesis untuk melengkapi data subyektif pendukung; riwayat haid, perkawinan,

reproduksi, obstetri, KB, operasi & penyakit lama, penyakit keluarga, gizi, sosek, keluhan sistema

Allo anamnesis: anamnesis pengganti bila pasien tidak dapat ditanya secara baik.

Obyektif: Pemeriksaan fisik /Status Praesens Tgl…….Jam ….: Status generalis / interna:keadaan umum, tanda vital/ jantung paru, ekstremitas.. Status obstetrikus : abdomen, alat genitalia, secara inspeksi, palpasi Leopold I-IV, His,

Perkusi, Auskultasi (DJJ), Inspekulo vagina, pemeriksaan dalam vagina (jalan lahir lunak, keras, Skor Bishop), pemeriksaan colok rektal b/p.

Pemeriksaan penunjang: o Laboratorium : darah, urineo USG dengan indikasi /rutin, BNO / X-foto (>34 minggu), KTG dengan indikasi

RESUMERingkasan apa yg didapat pada subyektif, obyektif, yang dianggap penting untuk menegakkan analisa/ diagnosis kerja / kesimpulan sementara.

Analisa / diagnosis kerja: Wanita, umur ..tahun. Gravida ..Para ..Abortus .. Umur kehamilan ..minggu. Hamil

tunggal / ganda, intra /ekstra uterine, hidup / mati. Letak kepala / sungsang / lintang. Bagian bawah: kepala / bokong/ … , punggung kanan/kiri.

Inpartu kala I ..jam Inpartu Kala II ..jam.. menit Penyulit : . . . . . . Penyulit lain: . . . . . . . .

Risiko yang mungkin terjadi : . . . . . . . . .

Prognosis : . . . . . . . . . .

Perencanaan Terapi:

Perencanaan terapi medikamentosa Perencanaan tindakan obstetrik: pervaginam / perabdominal

PERNYATAAN &PERTANYAAN FANTOM OBSTETRIPERNYATAAN: Gravida 1 Para 0 Abortus 0 39 minggu hamil, keluar air dari jalan lahir. Pemeriksaan awal & cepat tanda kegawatdaruratan:

o AAirway: jalan nafas terganggu? Nadi?o BBreathing: sesak nafas? Frekuensi nafas?o CCirculation: perdarahan? Syok? Anemia gravis? Tensi, Suhu,o DDisfungsi: kejang, kesadaran menurun, kesakitan hebat,

Kegawatdaruratan yang ditemukan: . . . . . . . . . . . . Tindakan segera untuk kegawatdarutan: . . . . . . . .

DILANJUTKAN PERTANYAAN & PEMERIKSAAN LENGKAP:Pertanyaan subyektif: Datang sendiri atau kiriman/diantar bidan? Dikirim karena: ... ? Sudah dilakukan apa? Penyebab / keluhan utama kedatangan: kenceng-kenceng sering, keluar lendir darah,

keluar air, perdarahan, pusing, kejang, tidak merasa gerak anak, kehamilan sudah lewat waktu belum melahirkan.

Sudah merasa kenceng sering, teratur disertai rasa sakit yang dijalarkan dari pinggang ke perut bawah? Sejak kapan?

Sudah keluar darah lendir melalui jalan lahir: sejak kapan? Masih merasa gerak anak? Apa sudah ingin mengejan: sejak kapan?

Pertanyaan tentang: Pemeriksaan Ante Natal (ANC): Periksa terakhir, keluhan /kelainan,pesan Riiwayat haid: HPHT Riwayat perkawinan? Riwayat obstetri: Persalinan berapa kali? Kelainan2 persalinan? Riwayat penyakit /trauma /operasi? trauma panggul,operasi uterus? Riwayat penyakit keluarga: Epilepsi, lahir cacat, asma, kembar, Diabetes Mellitus? Keluhan Lokal/sistemik: kepala pusing/kepala sakit?pandangankabur/kunang-kunang? Mimisan, pendengaran gemrebeg, tenggorokan sakit menelan, leher kaku, sesak

berdebar, batuk lama, mual, muntah, nyeri ulu hati,kencing lancar,kejang, pegal, gelisah,kesadaran menurun, bengkak kaki,

Pemeriksaan Obyektif

Status internus: Keadaan umum: kesadaran, status gizi, pucat, kesakitan, gelisah, kejang? Tanda vital: nadi, pernafasan, suhu, TB, BB? Kepala: Leher Thoraks Abdomen: Ekstremitas: edema, varises, refleks patella?

Status obstetrikus: Abdomen:

Inspeksi: buncit, mengkilat? Palpasi: Leopold I-IV, his, bagian anak teraba waktu kontraksi? Auskultasi: DJJ: frekwensi, punktum maksimumberapa, dimana?

Genitalia: edema, varises, UPL / UPD, Osborn, taksiran berat janin Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: darah, urine, Test air ketuban

RESUME:ANALISA / KESIMPULAN SEMENTARA/ DIAGNOSIS KERJA: Wanita, umur ..tahun. Gravida ..Para ..Abortus .. Umur kehamilan ..minggu. Hamil

tunggal / ganda, intra /ekstra uterine, hidup / mati. letak kepala / sungsang / lintang. Bagian bawah: kepala / bokong/punggung kanan/kiri.

Inpartu kala I ..jam, Inpartu Kala II ..jam .. menit Penyulit : . . . . . . Penyulit lain: . . . . . . . .

RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI:

PROGNOSIS:

RENCANA PENGELOLAAN: Terapi medikamentosa Tindakan obstetri

SIKAP DALAM FANTOM OBSTETRI:SIKAP UTAMADALAM FANTOM:

Hanya ada 4 sikap: Pemeriksaan dalam vagina: atas indikasi . . .? Tunggu & pengawasan: berapa lama? Pimpin mengejan: berapa lama? Ambil tindakan atau akhiri persalinan: atas indikasi ? Caranya?

SIKAP ANTARA DALAM FANTOM :Pelengkap sebelum sikap utama dilaksanakan, agar diagnosis lebih jelas, dan penentuan tindakan/sikap utama menjadi lebih pasti:

Perbaikan his, pasang infuse, kosongkan kandung kemih Pecah Kulit Ketuban Reposisi tali pusat Pemeriksaan penunjang (USG,BNO, KTG/Laborat) Terapi medikamentosa.

SIKAP UTAMA DALAM FANTOM OBSTETRIPEMERIKSAAN DALAM VAGINA (PDV = Vaginal toucher)

Pemeriksaan dalam vagina (PDV): pemeriksaan raba dengan memasukkan jari (telunjuk & jari tengah) ke dalam vagina guna mengetahui keadaan alat genital eksterna & interna.

Indikasi: a. Dalam kehamilan:

Umum: dengan pemeriksaan luar tidak didapatkan hasil yang jelas.Khusus: Primi 36 mg, kepala belum masuk PAP Riwayat obstetri jelek: curiga panggul sempit, lahir mati, riwayat seksio sesar Letak janin tidak jelas Kelainan letak: mengetahuipenyebab

b. Dalam persalinan:Umum: Pemeriksaan luar tidak jelas Data dasar bagi pemantauan partografKhusus: Kelainan letak : mengetahui penyebab KK pecah kepala masih tinggi: penumbungan? Akan mengambil tindakan Partus tak berjalan sebagaimana diharapkan Kemajuan persalinan dibandingkan partograf telah berada di luar batas

normal.

Syarat pemeriksaan dalam vagina: Vulva dan introitus vagina tak ada infeksi Tehnik aseptik dan antiseptik: desinfeksi dengan kapas sublimat / desinfektan lain

dan pemeriksa memakai sarung tangan steril.

Indikasi kontra: Curiga plasenta previa

Komplikasi: Infeksi Trauma Perasaan nyeri, tidak nyaman oleh parturien

PENILAIAN PEMERIKSAAN DALAM VAGINA

UMUM: Vulva dan uretra Vagina: supel, striktura, tumor, dll Otot antara vagina dan sekitarnya (vesika urinaria dan rektum) Serviks uteri: konsistensi, posisi, penipisan, pembukaan, Kulit ketuban: raba kulit ketuban utuh, pecah,(positif /negatif) , menonjol/tidak Presentasi janin dan penurunannya (bidang Hodge atau stasiun) Titik petunjuk (point of direction) Vesika urinaria danrektum: kosong /terisi, massa tumor, dll Ukuran panggul dalam: AP, PTP, PBP

UKURAN PANGGUL DALAM: Padaprimipara & belum pernah melahirkan bayi normal, Dinilai ukuran dan bentuknya,

Pintu atas panggul (PAP): Promontorium tidak teraba Linea inominata teraba kurang dari setengah lingkaran

Pintu tengah panggul (PTP): Spina isiadika tidak menonjol Kelengkungansakrum cukup Dinding samping pelvis sejajar

Pintu bawah panggul (PBP): Arkus pubis lebih dari 90 Mobilitas tulang koksigeus cukup

Penurunan janin: turunnya bagian bawah janin ditentukan denganBidang Hodge I – IVStasion pelvis: stasion 0 yaitu bidang setinggi spina Iskiadika, stasion -5 s.d +3

Prosedur pemeriksaan dalam vagina (PDV): Penderita litotomi Kandung kemih dan rektum kosongkan Vulva toilet Pakai masker, topi, celemek, jas steril

Cuci tangan dengan metode 7 langkah atau metode Furbringer,dengan air mengalir: 10 menit air sabun 3 menit alkohol 70% 2 menit sublimat

Pakai sarung tangan steril kanan Dengan tangan kanan kita ambil 3 kapas sublimat 1%? 2 kapas dijatuhkan pada tangan kiri untuk labium minus 1 kapas dipegang tangan kanan untuk membersihkan vulva dari atas ke bawah 1 kali,

lalu buang Vulva: tumor, varises, edema? Jari tengah tangan kanan masukkan ke dalam introitus vagina, ditekankan pada

komisura posterior Jari telunjuk pelan-pelan diluruskan bersama dengan jari tengah masuk vagina Tangan kiri diletakkan di atas perut pada fundus uteri Yang diperiksa pada PDV:

Vagina: supel, striktura, tumor? Jaringan otot antara vagina & jaringan sekitar Kandung kencing , rektum, uretra: batu? Servik: tebal, pembukaan, konsistensi? Kulit ketuban: pecah / belum? Menonjol? Presentasi: Penurunan anak? Hodge? UPD:

Promontorium: CD, CV = CD – 1,5 cm Linea terminalis, inominata, dinding samping, spina iskiadika, lengkung sakrum,

mobilitas tulang koksigeus, arkus pubis

TUNGGU & PENGAWASAN Harus diikuti dengan batasan waktu yang ditentukan, sesuai Partograf/ kurva

Friedman Pemantauan 10 tanda obyektif:

1. Keadaan umum2. Tekanan darah3. Nadi

4. Suhu5. Pernafasan6. Kontraksi Uterus / HIS7. Denyut Jantung janin8. Pengeluaran pervaginam9. Tanda cincin retraksi pathologis (Bandl’s Ring )10. Tanda-tanda inpartu Kala II

Pemakaian partograf: - Evaluasi setiap 4 jam bila pembukaan < 6 cm, bila > 6 cm tergantung pembukaan.

- Denyut jantung janin - Kontraksi uterus /HIS- Tekanan darah - Jumlah urin - Pemeriksaan dalam vagina - Penurunan kepala- Tulang kepala: molase, - Kulit Ketuban: utuh/pecah - Air ketuban: jernih , keruh,

Bila ada penyimpangan dari 10 pengamatan yang memberikan indikasi untuk tindakan pengakhiran persalinan, maka dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan persalinan bisa pervaginam atau harus perabdominal.

Setiap selesai satu tahapan sikap pengamatan harus ditanyakan hasil pengawasan 10 seperti pada waktu operan jaga.

Bila ada tanda gawat janin: akhiri pervaginam (ekstraksi forsep/vakum) / perabdominal

Bila terdapat tanda Inpartu kala II: ibu ingin mengejan, vulva anus membuka dan perineum menonjol saat ada His) lakukan pemeriksaan dalam vagina: lengkap 10 cm:pimpin mengejan

Bila terdapat penurunan kualitas dan kuantitas kontraksi uterus / his maka tergantung hasil PDV.bila pembukaan > 6cm harus dilakukan perbaikan His dengan cara pecah kulit ketuban .

Bila his tidak membaik maka dilakukan drip oksitosin 5U/500 cc D5% dengan tetesan mulai 8 tetes /menit naik secara bertahap setiap 15 menit sampai his adekuat maksimal 20 tetes.

Terdapat Band’l ring maka terdapat ancaman robekan rahim (ruptura uteri iminens) , persalinan harus diakhiri.

Terdapat pengeluaran pervaginam: Air ketuban: PDV untuk menilai kemajuan persalinan, penumbungan / presentasi

ganda. Air ketuban keruh, kehijauan atau mekonium: tanda gawat janin intra uterin,

perlu pengamatan DJJ. Air ketuban bau busuk / pus: infeksi intra uterin akhiri persalinan.

Pengeluaran darah: jumlah&warna darah, perdarahan ante partum, tentukan sumber perdarahan inspekulo :plasenta previa marginalis/parsialis, vasa previa

Bagian kecil janin atau tali pusat, PDV cara pengakhiran

Tes air ketuban dengan kertas lakmus: air ketuban bersifat basa merah jadi biru

PIMPIN MENGEJAN Harus diikuti penentuan waktu lama pimpin mengejan, multipara dibatasi 1 jam,

primipara dibatasi maksimal 2½ jam atau selama masih ada kemajuan persalinan Jika tak maju tindakan a.i. partus tak maju, partus lama, indikasi ibu/anak/ waktu Selama pimpin mengejan pengamatan 9 Pimpin mengejan pada waktu ada his, perhatikan denyut jantung janin, gawat janin

karena lilitan tali pusat erat, tali pusat pendek, atau air ketuban habis. Tehnik pimpinan mengejan: lithotomi, lutut ditarik ke atas lateral semaksimal

mungkin. Posisi UUK: tranverse position, deep tranverse arrest, indikasi Pinard (bagian kepala di

dasar panggul selama 2 jam) Bila waktu pimpinan mengejan terlampaui: partus macet

AKHIRI PERSALINAN:Indikasi ibu, anak, waktu&obstetri: Indikasi ibu:ruptura uteri imminens, dekompensasi kordis III-IV, eklamsia/PEB hamil

37 mg, penyakit paru kronik/berat, Ibu kelelahan, Indikasi janin: gawat janin, IUGR, makrosomia pada ibu DM Indikasi waktu: partus lama, partus tak maju, partus macet, Indikasi Pinard Indikasi obstetri: deep tranversa arrest, posisi oksipitoposterior melintang’, posisi

oksipitalis anterior direkta, disproporsi kepala panggul, disproporsi feto pelvik, plasenta previadengan perdarahan banyak, solusi plasenta hamil cukup bulan, riwayat infertilitas.

Cara pengakhiran: yang dinilai untuk menentukan tindakan: Persalinan pervaginam atau perabdominal: pembukaan, penurunan bagian bawah

anak Dalam menentukan tindakan harus dipilih dulu yang teringan sampai terberat. Macam persalinan pada presentasikepala anak hidup: spontan, ekstraksi vakum,

ekstraksi forsep, versi ekstraksi, seksio sesarea. Macam persalinan pada presentasi kepala anak mati: spontan, embriotomi, seksio

sesarea, ekstraksi vakum/forsep bila baru saja mati. Putaran paksi dalam

Indikasi Pinard: mengakhiri persalinan pada pembukaan lengkap kepala masih di dasar panggul (> H III) 2 jam tak lahir. Tujuannya keselamatan ibu & anak.

Tranversa arrest: pembukaanlengkap, sutura sagitalis melintang di atas / sebelum H III, telah dipimpin mengejan 1 jam.

Deep tranversa arrest: pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang telah melewati H III sudah dipimpin mengejan 1 jam.

Partus tak maju: tak ada kemajuan persalinan sebelum pembukaan lengkap (kala I) Partus macet : tak ada kemajuan persalinan setelah pembukaan lengkap

Intervensi pada partus tak berjalan seperti yang diharapkan: - Kosongkan kandung kemih /rektum.- Pecah kulit ketuban - Perbaikan his dengan drip oksitosin.

SIKAP ANTARA DALAM FANTOM OBSTETRIa. Amniotomi: pecah kulit ketuban: indikasi, prosedurb. Perbaikan hisc. Versi luar: macam, indikasi, indikasi kontra, syarat, prosedur, bahayad. Peringan kala II: Indikasi, macam tindakane. Perbaikan his

AMNIOTOMIIndikasi :

Induksi partus ( menimbulkan HIS ) Memperbaiki his ( pada pembukaan > 6 cm ) Masuk kala II ( akan dipimpin mengejan ) Akan melakukan ekstraksi forsep & ekstraksi vakum, dan lain – lain.

Prosedur amniotomi:1. Membahas bersama ibu dan keluarganya dan jawab pertanyaan apapun yang mereka

ajukan2. Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) dan catat pada partograf3. Cuci kedua tangan4. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril5. Di antara kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati. Raba dengan hati-

hati selaput ketuban untuk memastikan bahwa kepala telah masuk dengan baik (masuk ke dalam panggul) dan bahwa talipusat dan / atau bagian-bagian tubuh yang kecil dari bayi (misalkan tangan) tidak bisa dipalpasi, jika tali pusat atau bagian-bagian yang kecil dari bayi bisa dipalpasi, jangan pecahkan selaput ketuban. Catatan : Pemeriksaan dalam yang dilakukan di antara kontraksi seringkali lebih nyaman untuk ibu. Tapi jika selaput ketuban tidak dapat diraba diantara kontraksi, tunggu sampai kekuatan kontraksi berikutnya mendorong cairan ketuban menekan selaput ketuban dan membuatnya lebih mudah untuk dipalpasi dan dipecahkan.

6. Dengan menggunakan tangan yang lain, tempatkan klem setengah Kocher atau setengah Kelly disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut ke dalam vagina dan pandu klem dengan jari dari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan hingga mencapai selaput ketuban.

7. Pegang ujung klem di antara ujung jari pemeriksaan, gerakkan jari dan tangan lembut gosokkan klem pada selaput ketuban dan pecahkan.Catatan : Seringkali lebih mudah untuk memecahkan selaput ketuban di antara kontraksi ketika selaput ketuban tidak tegang, hal ini juga akan mencegah air ketuban menyemprot pada saat selaput ketuban dipecahkan

8. Biarkan air ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan.9. Gunakan tangan yang lain untuk mengambil klem dan menempatkannya ke dalam

larutan klorin 0,5 % untuk didekontaminasi. Biarkan jari tangan pemeriksaan tetap di dalam vagina untuk mengetahui penurunan kepala janin dan memastikan bahwa tali pusat atau bagian kecil dari bayi tidak teraba. Setelah memastikan penurunan kepala dan tidak ada tali pusat dan bagian-bagian tubuh bayi yang kecil, keluarkan tangan pemeriksa secara lembut dari dalam vagina

10. Evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonium atau darah (lebih banyak dari bercak bercampur darah yang normal). Jika mekonium atau darah terlihat, lihat tabel untuk langkah-langkah gawat darurat.

11. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, lalu lepaskan sarung tangan dan biarkan terendam di larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.

12. Cuci kedua tangan13. Segera periksa ulang DJJ14. Catat pada patograf waktu dilakukannya pemecahan selaput ketuban, warna air

ketuban dan DJJ.

Pecah kulit ketuban pada pembukaan hampir lengkap / lebih 8 cm: sudah tak berfungsi lagi untuk pembukaan, hasilnya: Jika air ketuban baik, normal: lanjutkan, tunggu .. jam Jika darah: mungkin vasa previa, akhiri persalinan Jika mekoneum: DJJ melambat/cepat: gawat janin, akhiri persalinan

PERBAIKAN HIS His : kontraksi otot rahim pada persalinan.Kontraksi Braxton Hicks: kontraksi uterus yang terjadi sejak hamil 12 minggu, makin lama makin sering, tak sakit, tak teratur. Pembagian his menurut faal: His pembukaan: membuka serviks uteri His pengeluaran: mendorong anak disertai ibu ingin mengjan His pelepasan uri: melepaskan dan mengeluarkan plasentaHis normal mempunyai 3 gradasi yang meningkat: Dominansi fudus: mulai dari fundus menyebar ke bawah.

Kekuatan kontraksi fundus: makin ke bawah makin kurang Waktu berlangsung his di fundus paling lama, ke bawah makin pendek. Pada waktu

inpartu his kuat 2-3 menit lama 40 detik.His palsu / his pendahuluan: Pada akhir kehamilan sebelum persalinan dimulai Peningkatan daripada Braxton Hicks yang dimulai minggu 12 kehamilan. Sifat tak teratur Tak punya pengaruh pada serviks

His yang adekuat:a. Kekuatan kontraksi : sedemikian hingga bagian janin tak teraba waktu hisb. Frekuensi dan lamanya :

Kala I awal (fase laten): sejak kontraksi 2 kali dalam 10 menit, rata – rata 6 – 7 (25 – 30)

Kala I akhir / kala II: 2 - 3 (40 –60) c. Relaksasi cukup

Pada prinsipnya his yang baik ialah his yang frekuensinya makin lama makin sering, durasinya makin lama makin panjang, kekuatannya makin lama makin kuat dan biasanya ibu akan merasakan makin lama makin sakit dan pembukaan serviks bertambah.

Penilainan his: Interval, permulaan persalinan tiap ¼ jam, akhir kala I tiap 3 menit Lama his Kekuatan his: Kesempurnaan his:dominasi fundus, simetri, sinkron kanan-kiri, kontraksi bersama Relaksasi: Perhatikan adanya Cincin Band’l sebagai tanda ruptura uteri imminens:

Penderita kesakitan, sakit di bawah cekungan Cekungan antara pusat dan simfisis lebih mendekati pusat Kandung kemih kosongkan Nadi cepat dan kecil

RENCANA PERINGAN KALA II Indikasi: keadaan yangdapat membahayakan ibu bila mengejan terlalu kuat: - Dekompensasi kordis gr I – II - Preeklamsi berat - Asma bronkhiale - Bekas seksio sesarea- TB paru lama - Keadaan trauma kapitis / observasi komosio serebri - Febris yang tinggi Macam tindakan: - Ekstraksi forsep- Ekstraksi vakum

- Versi ekstraksi pada gemeli anak kedua.

PROSEDUR PADA FANTOM OBSTETRIKPROSEDUR DIAGNOSTIK:(lihat praktek ANC)

Pemeriksaan Leopold Pemeriksaan his Pengukuran taksiran berat janin Pemeriksaan janin intra /ekstra uteri Pengukuran denyut jantung janin Test Osborn& Monro Kerr Pemeriksaan dalam vagina

PROSEDUR OBSTETRI Amniotomi Episiotomi Induksi persalinan & akselerasi persalinan Persalinan sungsang: Bracht, parsial ekstraksi, ekstraksi total (bokong & kaki) Profilaksis Pinnard Penjahitan ruptura jalan lahir: perineum, vagina, portio Versi luar, versi ekstraksi Ekstraksi vakum, ekstraksi forsep Embriotomi: kraniotomi, dekapitasi, kleidotomi, eviserasi/eksenterasi, spondilotomi Kompresi bimanual: interna, eksterna dan aorta Pungsi hidrosefalus Pungsi Douglas Kuretase sisa plasenta Pengeluaran plasenta manual Seksio Sesarea, sesarean histerektomi, histerotomi Tindakan pada distosia bahu

INDUKSI PERSALINAN Induksi persalinan: usaha untuk menimbulkan proses persalinan.

INDIKASI: a. Indikasi ibu: - Preeklamsi / eklamsia - Perdarahan antepartum - KPD umur kehamilan > 36 minggu.- Intra uterine fetal death (IUFD)- Hidramnion akut.b. Indikasi anak :- Diabetes Mellitus- Inkompatibilitas rhesus - Kematian intauterin yang membakat pada kehamilan aterm

- Fetus yang terlalu besar - Serotinus

Indikasi kontra :a. Mutlak :- Disproporsi Kepala Panggul (CPD)- Tumor yang menghalangi jalan lahir- Kelainan letak: lintang, sungsang letak kaki- Kelainan presentasi : muka, dahi - Bekas SC dengan persangkaan CPD. - Bekas myomektomi- Gemelli anak I dengan kelainan letak.b. Relatif:- Grande Multi - Bekas SC - Dekompensasi Kordis NYHA grade I / II

Induksi akan memiliki kemungkinan berhasilpada :- Pengawasan baik- Presentasi belakang kepala - Kehamilan hampir / telah aterm - Skor Bishop pelvik 5 (servic cukup matang) - Kepala telah masuk PAP (H III)

SKOR BISHOPPELVIK :SKOR 0 1 2 3

- Dilatasi- Penipisan- Konsistensi- Posisi

00 – 30 %

kaku/kerasposterior

1 – 2 cm40 – 50 %mediummedial

3 – 4 cm60 – 70 %

lunakanterior

5 – 6 cm80 %

Bila servik belum cukup matang (skor Bishops <5 ) maka dapat diusahakanmeningkatkan kematangan dengan priming secara: - Digital:Tiap hari dimasuki 1 jari, sehingga lama – lama menjadi lembut - Obat:Misoprostol 25 mcg pervaginam dapat diulang 4 kali dengan jarak 6 jam - Seringkali langsung dilakukan induksi dengandrip oksitosinsebagai priming. Bila

sampai botol ke – 2 habis tidak terjadi pembukaan servik, maka induksi diulang 24 jam kemudian, dan infus oksitosin tersebut diatas dianggap sebagai priming.

Prosedur induksi :

1. Pelepasan kulit ketuban Melepas KK dari serviks pada kehamilan aterm dapat merangsang timbulnya HIS, sedang pada kehamilan hampir aterm dapat lebih membuka dan melembutkan serviks.Jadi cara ini tak dapat dilakukan pada servik yang belum membuka dan kaku.Cara ini kemungkinan berhasil bila:

o Kehamilan aterm o Bagian terbawah janin sudah cakap (“engaged”)

Cara melakukan :Dengan sarung tangan steril, jari telunjuk dimasukkan kedalam osteum uteriKulit ketuban dilepas dari servik sedikit demi sedikit sampai sejauh jari dapat dimasukkan.

2. Amniotomi: pemecahan kulit ketubanPemecahan kulit ketuban pada kehamilan aterm / hampir aterm akan merangsang timbulnya his dengan syarat servik telah matang.

3. Drip oksitosin: 5 U oksitosin dalam 500 cc D 5 % mulai 8 tetes / menit, dinaikkan 4 tetes tiap 15

menit sampai maksimal 20 tetes / menit Bila botol I habis belum inpartu, teruskan dengan botol II yang berisi 5 U dengan

tetesan tetap, atau diisi 10 U oksitosin dengan jumlah tetesan setengah tetesansemula dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 20 tetes / menit.

Bila botol ke II gagal, penderita diistirahatkan 24 jam, kemudian diulangi lagi

VERSI Versi adalah tindakan mengubah letak anak, prinsipnya ialah merubah letak anak menjadi letak membujur yang mempunyai prognosis persalinan lebih baik.

Macam versi:Menurut letak tangan penolong:- Versi luar: dariluar dinding perut - Versi dalam: tangan masuk rongga uterus Menurut putarannya:- Versi Sephalik jadi let – kep .- Versi Pedalik jadi let –su / kaki.Indikasi:kelainan letak :- Let – li menjadi pres – kep atau pres – bo / let – su - Pres – bo / let – su menjadi pres – kep

Syarat versi luar :- Waktu pelaksanaan: pada primipara / multipara mulai 36 minggu- KK ( + ) - Servikmenutup atau membuka < 2 cm- Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi dapat didorongke atas

(H – I – II / III ( - ) ) - Air ketuban masih cukup - Tak ada disprporsi kepala panggul / CPD - Dinding perut tidak begitu tebal / mudah terangsang

Kontra indikasi:- Gemelli - Bekas seksio sesarea- Hipertensi, preeklamsia berat / eklamsia - Plasenta previa- Reptura uteri iminens

Prosedur versi luar: - Rektum dan vesika urinaria dikosongkan - Penderita tidurkan terlentang dengan kaki sedikit difleksikan (Trendelenburg) - Penolong berdiri sebelah kanan dan menghadap arah kaki ibu, dengan dua tangan

bagian bawah janin diangkat sehingga lepas dari PAP (agar tak geli diberi talk, juga tangan tak boleh dingin)

- Setelah berhasil lepas dari PAP kemudian posisi penolong dirubah menghadap muka ibu.

- Kemudian satu tangan menahan bagian bokong dan tangan yang satunya pada bagian kepala janin, kemudian janin tersebut diputar dengan arah putaran ke arah perut janin (agar kepala tetap flexi) sudut putaran terkecil dilakukan secara bertahap pada saat ibu relaks sesudah ada kontraksi Keadaan ini kita putar terus sampai akhirnya kepala janin sampai PAP.

- Tangan kemudian kita ubah letaknya dimana yang tadinya pegang kepala sekarang memegang bokong dan sebaliknya. Setelah kepala tepat diatas PAP, tekan kebawah supaya kepala masuk PAP dan tak bergerak lagi. Sesudahnya penderita diberi gurita / stagen.

- 15 menit sesudah versi luar, DJJ dimonitor. Bila DJJ menjadi buruk kembalikan ke posisi semula versi luar belum berhasil.

- Istirahatkan selama 24 jam kemudian dapat diulang lagi sampai 3 kali. - Bila tetap tak berhasil dinyatakan gagal.

Bahaya versi luar - Lepasnya plasenta lebih awal / solusio plasenta. Terjadi bila tali pusatpendek. - Kalau tali pusat panjang, bila membelit sampai 2 kali atau lebih atau ada simpul mati

pada tali pusat.- Menjadi letak kepala yangtidak normal.

VERSI EKSTRAKSI(Pedalic Version)Biasanya versi dalam, yakni memegang kaki anak ditarik melalui kanalis servikalis, biasanya diikuti ekstraksi kaki (versi ekstraksi)

Indikasi versi ekstraksi: - Letak – lintang- Presentasi – kepalakelainan : letak muka , letak dahi, - Ada indikasi untuk mengakhiri persalinan atau memperingan kala II.

Indikasi kontra:- Bekas seksio sesarea- Ruptura uteri iminens- Panggul sempit / sempit ringan

Syarat – syarat:- Pembukaan lengkap - KK ( + ) / ( - ) asal kurang dari ½ jam- Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi masih dapat didorong

keatas ( H II (-) )- Tak ada disproporsi kepala panggul.

Prosedurversi ekstraksi: - Berbaring litotomi dan posisi Trendelenburg- Vesika urinaria dan rektum harus dikosongkan- Narkose dalam beri infus- Tangan yang dimasukkan adalah yang dekat kaki anak misal: kaki sebelah kiri yang

dimasukkan tangan kanan .- Tangan masuk secara tangan obstetri(obstetric hand) dan pada waktu ini tangan yang

satu menahan fundus uteri (untuk menghindari ruptura uteri)- Kaki yang harus dipegang (agar posisi anak menjadi tengkurap):

o Let – kep yang diambil kaki depano Let – lin

Dorso – superior ----- kaki depan ( S – A ) Dorso – interior ------kaki belakang ( I – P ) Dorso – posterior ----kaki atas ( P – S )

o Kalau sukar mencapai satu kaki maka kita boleh pegang dua kaki sekaligus

Cara memegang kaki :o Langsung punggung – perut – kaki o Tak langsung punggung – bokong – paha – kaki.o Setelah kaki dipegang ( antara jari tengah ( antara jari tengah dan telunjuk )

disini tunggu fase relaksasi.- Cara memutar :

o Pasif ( tangan dalam : hanya membimbing ) o Aktif ( tangan luar : menekan menuju fundus )

- Versi berhasil bila :o Kaki dilepaskan tidak akan masuk lagi o Kepala sudah di fundus uterio Dilanjutkan dengan ekstraksi kaki

Bahaya versi ekstraksi :- Untuk ibu :

o Infeksio Perdarahan o Ruptura uterio Laserasijalan lahiro Syok

- Untuk anak :- Asfiksia- Tali pusat terjepit- Fraktura ektremitas

Tindakan versi ekstraksi sekarang sudah jarang dilakukan karena angka morbiditas dan mortalitas untuk janin cukup tinggi, karenanya bila tidak terpaksa sekali tindakan ini tidak dilakukan.

Pada pengelolaan kehamilan ganda mungkin dapat dilakukan dalam keadaan terpaksa: Untuk anak ke dua gemeli dengan letak-lintang, inpartu kala II dengan bayi

pertama sudah lahir, bayi kedua letak lintang dengan tanda – tanda gawat janin. Bila akan dilakukan seksio sesarea masih menunggu persiapan (waktu) maka bila

memenuhi syarat versi ekstraksi dapat dikerjakan.

EPISIOTOMIEpisiotomi adalah tindakan menggunting perineum ibu dengan tujuan untuk mempermudah pengeluaran janin pada persalinan kala II.

Indikasi :1. Primigravida2. Persalinan buatan3. Bekas ruptura perinei4. Perineum tinggi5. Introitus vagina kaku6. Persalinan prematur

Syarat : Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul.

Komplikasi yang dapat terjadi :

1. Ruptura perinei2. Perdarahan (rata-rata perdarahan yang terjadi sebanyak 120 cc)3. Infeksi4. Hematoma5. Penyembuhan tidak perprimam6. Dispareuni

Macam episiotomi : ada tiga :1. Episiotomi median

Tindakan ini akan menggunting dinding vagina, kulit, m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan sebagian m. sfingterani eksternus.

2. Episiotomi mediolateralSeperti pada episiotomi mediana tetapi tanpa mengenai m. sfingterani eksternus.

3. Episiotomi lateralTindakan ini hanya akan menggunting dinding vagina kulit dan m.bulbokavernosus saja.

Episiotomi median mudah berlanjut menjadi ruptura perinei total tetapipenyembuhan umumnya baik dan jarang mengakibatkan dispareuni.

Episiotomi mediolateral ( baik kiri maupun kanan )jarang berlanjut menjadi ruptura perinei, tetapi penjahitan kembali harus lebih saksama untuk menghindari terjadinya dispareuni dan agar penyembuhan berbentuk baik.

Episiotomi mediolateral ini paling sering dilakukan terutama pada persalinan buatan dan janin yang besar.

Episiotomi lateral (baik kanan maupun kiri) jarang dilakukan, karena kurang memenuhi tujuan untuk memperlebar jalan lahir lunak.

Prosedur episiotomi: Sebelum episiotomi dilakukan, vulva harus dibersihkan terlebih dahulu dan kemudian

diberi cairan antiseptik. Gunting yang dipergunakan pada episiotomi ini sebaiknya gunting tajam yang berujung tumpul agar bagian bawah janin tidak tertusuk.

Bila diperlukan anestesi, maka dapat dilakukan anestesi lokal baik dengan cara infiltrasi maupun dengan cara blok nervus pudendus.

Penjahitan kembali harus dilakukan dengan seksama setelah memastikan tidak terjadi perdarahan aktif (menghindari hematom dan infeksi). Badan perineum (m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan m. sfingter ani eksternus) dijahit terlebih dahulu dengan benang yang mudah diserap.

Kemudian luka dinding vagina dijahit mulai dari ujung kranial sampai introitus vaginae dengan menghindari terjadinya dead space.

Kulit perineum dijahit dengan benang yang dapat diserap atau yang tidak dapat diserap (diambil setelah 5-6 hari).

Perawatan perineum selanjutnya hanyalah menjaga agar daerah perineum tersebut tetap bersih. Bila perlu dapat diberi cairan antiseptik. Untuk menghindari paparan lokhia, ibu dianjurkan memakai pembalut yang menyerap.

PERSALINAN PERCOBAAN(Trial of Labor)

Pada letak kepala dan pada primipara dengan panggul sempit ringan Evaluasi dari permulaan persalinan sampai 18 jam harus pembukaan lengkap Bila pembukaan lengkap dilanjutkan Test of Labor:

o Evaluasi dari pembukaan lengkap dan kepala bayi dengan bagian terbesar sudah masuk pintu atas panggul sampai terjadi persalinan pervaginam dalam waktu 2 jam

Berhasil jika bisa persalinan pervaginam

EKSTRAKSI VAKUMEkstraksi vakum: persalinan buatan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif pada kepalanya dengan menggunakan ekstraktor vakum.

Bagian ekstraktor vakum: Mangkuk Rantai penghubung Pipa penghubung Pipa penghubung Botol Pompa penghisap Pemegang

Indikasi:

Ibu Eklamsia / preeklamsia berat Ruptura uteri membakat Penyakit jantung, paru dan penyakit sistemik yang berat Bekas perlukaan dinding rahim (seksio sesarea, miomektomi, histerotomi) Edema vulva Ibu lemah mengejan

Janin Gawat janin Tali pusat /tangan/ kaki menumbung Presentasi ganda

Obstetri: Indikasi Pinard Deep tranversa arrest, posisi oksiput posterior persisten Kala II lebih 5 jam

Indikasi kontra Disproporsi kepala panggul

Syarat: Pembukaan serviks lengkap Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya H III+ Kepala janin harus dapat dipasangi mangkuk Ketuban sudah pecah ayau dipecah

Prosedur ekstraksi vakum Ibu dalam posisi litotomi dan dilakukan desinfeksi daerah genitalia (vulva toilet).

Sekitar vulva ditutup dengan kain steril Setelah semua peralatan ekstraktor vakum terpasang, dilakukan pemasangan

mangkuk dengan tonjolan penunjuk dipasang diatas titik petunjuk kepala janin.Pada umumnya dipakai mangkuk dengan diameter terbesar atau sedang.

Dilakukan penghisapan dengan tekanan negatif -0,3kg/cm2, dinaikkan pelan2 sampai mencapai -0,7kg/cm2.Perlahan ini supaya dapat membentuk kaput suksedaneum dengan baik.

Dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan apakah ada bagian jalan lahir atau kulit ketuban yang terjepit di antara kepala janin dan mangkuk.

Bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuai dengan sumbu panggul.Ibu jari dan jari telunjuk serta jari tangan kiri operator menahan mangkuk supaya tetap melekat pada kepala janin. Selama ekstraksi ini jari-jari tangan kiri memutar ubun-ubun kecil

menyesuaikan dengan putaran paksi dalam.Bila ubun-ubun kecil sudah berada di bawah simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikkan keatas sehingga kepala lahir.

Setelah kepala lahir, tekanan negatif dihilangkan dengan cara membuka katup udara, mangkuk kemudian dilepas.

Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan secara aktif.

Ekstraksi vakum dianggap gagal bila:mangkuk terlepas 3 kali atau lebih. Terlepasnya mangkuk dapat disebabkan karena:

Kaput suksedaneum buatan tidak terbentuk sempurna Ekstraksi terlalu kuat dan atau salah arah Adanya jaringan yang terjepit di antara mangkuk dan kepala janin Kerjasama antara dua tangan operator tidak baiki: arah ekstraksi, arah putaran

paksi dalam dan koordinasi dengan pengejanan ibu. Sebab-sebab obstetri: disproporsi kepala panggul yang tidak diketahui

sebelumnya, lilitan tali pusat yang erat, tali pusat terlalu pendek, dan adanya cincin kontraksi lokal.

Bila mangkuk lepas, harus diteliti kemungkinan-kemungkinan di atas dan diusahakan koreksi.

Dalam waktu 15 menit dilakukan ekstraksi vakum, janin belum lahir, dikhawatirkan kelainan neurologi akibat ekstraksi yang terlalu lama.

KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI:Ibu:

Perdarahan pasca salin Laserasi jalan lahir Infeksi

Janin: Laserasi Sefalhematoma sampai hematoma subdural Nekrosis kulit kepala yang dapat menyebabkan alopesia Fraktura tulang tengkorak Cedera pada muka janin Paresis nervus fasialis

Keuntungan ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forsep: Tidak memerlukan pembiusan Pemasangan lebih mudah Lesi jalan lahir ibu tidak banyak terjadi.

Kerugian ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forsep: Kelainan janin yang tidak segera terlihat (neurologis) Tidak dapat digunakan untuk melindungi kepala janin preterm Memerlukan waktu lebih lama untuk mengakhiri persalinan sehingga pada

umumnya tidak dilakukan untuk menolong gawat janin.

Memerlukan kerja sama dengan ibu yang bersalin.

EKSTRAKSI FORSEPEkstraksi forsep adalah persalinan buatan dengan cara mengadakan rotasi, ekstraksi atau kombinasi keduanya dengan alat forsep yang dipasang pada kepala janin sehingga janin lahir.Alat forsep terdiri atas sepasang (kiri dan kanan). Forsep kiri adalah yang dipegang oleh tangan kiri operator dan ditempatkan dalam panggul kiri ibu, demikian juga sebaliknya forsep kanan adalah forsep yang dipegang oleh tangan kanan operator dan ditempatkan dalam panggul kanan ibu. Bagian forsep:1. Daun forsep. Bagian ini merupakan bagian yang mencekam kepala janin dan

mempunyai 2 lengkungan yaitu: lengkung kepala dan lengkung panggul. Bagian ini umumnya mempunyai lubang kecuali pada forsep Tucker-McLane.

2. Tangkai forsep. Bagian yang terdapat di antara daun dan kunci forsep. Tangkai forsep yang terbuka adalah yang pangkalnya jauh satu dengan yang lain misal: forsep Simpson, sedangkan yang tertutup misal seperti yang terdapat pada forsepNaegele dan forsep Tucker-McLane.

3. Pemegang forsep: Bagian yang dipegang operator saat melakukan ekstraksi forsep. Umumnya bagian ini mempunyai lekukan tempat jari operator berada.

4. Kunci forsep:A. Kunci Inggris. Kedua tangkai dikunci dengan cara saling dikaitkan.B. Kunci Perancis. Kedua tangkai dikunci dengan cara disekrup setelah kedua tangkai

disilangkan.C. Kunci Jerman. Kedua tangkai dikunci dengan cara mengaitkan pasak yang

terdapat pada satu tangkai disilangkan.D. Kunci Norwegia. Kedua tangkai dikunci dengan cara saling menggeserkan (sliding)

kedua tangkainya.

Tipe forsep : berdasarkan bentuknya, dikenal beberapa tipe. 1. Tipe Elliot. Ditandai dengan tangkai yang tertutup sehingga lengkung kepala forsep

mencakup kepala janin lebih luas. Forsep tipe Elliot ini sebaiknya dipergunakan pada kepala janin yang belum didapati adanya kaputsuksedaneum atau yang belum mengalami molase hebat. Contoh forsep tipe Elliot adalah forsep Naegele.

2. Tipe Simpsom. Ditandai dengan tangkai yang terbuka sehingga memberi kemungkinan untuk dipasang pada kepala janin yang sudah mengalami molase atau yang mempunyai kaput suksedaneum.

3. Tipe khusus. Dipergunakan untuk keadaan serta tujuan khusus, misalnya:a. Forsep Piper digunakan untuk melahirkan kepala yang tertinggal pada persalinan

sungsang. b. Forsep Kielland digunakan bila kepala janin masih tinggi (mengambang).c. Forsep Barton digunakan terutama untuk melakukan rotasi.

Penggunaan forsep berdasarkan penurunan kepala:1. Forsep tinggi. Ekstraksi forsep pada kepala janin yang masih berada di atas pintu atas

panggul. Sekarang ini pada umumnya sudah tidak dilakukan lagi karena komplikasi berat yang sering terjadi baik pada ibu maupun pada janinnya.

2. Forsep tengah. Dilakukan bila lingkaran kepala janin sudah melewati pintu atas panggul (engaged). Pada pelaksanaan forsep tengah ini operator harus benar-benar mengetahui anatomi panggul serta presentasi kepala janin agar dapat melakukan rotasi dan ekstraksi yang sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin waktu melalui panggul. Hal ini penting ditekankan karena bila rotasi dan ekstraksi tidak sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin maka ekstraksi forsep akan mengalami kegagalan atau akan terjadi trauma baik pada ibu maupun janinnya.

3. Forsep rendah. Dilakukan pada kepala janin yang sudah mencapai pintu bawah panggul dengan sutura sagitalis dalam posisi antero-posterior. Forsep rendah ini merupakan ekstraksi forsep yang paling sedikit memberikan risiko bahkan dikatakan bahwa forsep rendah dapat melindungi kepala janin dari trauma waktu melalui jalan lahir, misalnya pada persalinan prematur.

Indikasi1. Ibu: Eklamsia, preeklamsia berat Ruptura uteri membakat Penyakit jantung, paru-paru dan penyakit sistem yang berat Bekas perlukaan dinding rahim (seksio sesarea, miomektomi, histerotomi, dll.) Edema vulva Ibu dalam keadaan lemah untuk mengejan.2. Janin Gawat janin Tangan/kaki menumbung Presentasi ganda Talipusat menumbung3. Obstetri: Indikasi Pinnard, Deep Tranverse Arrest , Persisten Occiput Posterior Position Kala II lebih dari 5 jam

Indikasi kontra: Disproporsi janin-panggulSyarat: Pembukaan serviks lengkap Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya H III+ Kepala janin harus dapat dipegang dengan forsep Ketuban sudah pecah atau dipecah.

PROSEDUR EKSTRAKSI FORSEPMeliputi persiapan, tehnik dan pembenahan kembali.A . Persiapan:Tahap persiapan meliputi persiapan alat (forsep yang mau dipakai, peralatan persalinan, peralatan jahit dan anestesi), mempersiapkan ibu yang akan menjalani tindakan, persiapan janin (resusitasi dan perawatan bayi baru lahir).B . Teknik pelaksanaan:Terdapat 7 langkah yang harus dilaksanakan dalam pelaksanaan ekstraksi forsep: Operator merencanakan pemasangan ekstraksi forsep berdasarkan bagian presentasi

janin serta merencanakn bagaimana pelaksanaan ekstraksi forsep akan dilaksanakan. Penempatan daun forsep Mengunci forsep Evaluasi penempatan daun forsep Ekstraksi forsep percobaan Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi Melepas forsep

Contoh kasus ekstraksi vakum pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di kanan depan, kepala janin mencapai H IV-, Pada keadaan ini dapat dipergunakan forsep Simpson, Naegele atau Tucker-McLane.1. Operator membayangkan letak kepala janin pada pintu bawah panggul dilihat dari

kaudal ibu. Oleh karena ubun-ubun kecil berada di kanan depan, maka forsep kiri dipasang terlebih dulu (berada pada ruang panggul bagian depan) kemudian baru forsep kanan ditempatkan di kanan belakang (miring terhadap panggul dan melintang terhadap kepala janin). Setelah itu kepala janin diputar sehingga ubun-ubun kecilberada di bawah simfisis (forsep kiri menjadi berada di kiri belakang panggul dan forsep kanan berada di kanan depan panggul ibu). Gambar

Gambar pemasangan dan rotasi forseps pada ubun-ubun kecil kanan depan

2. Penempatan daun forsep.Forsep kiri dipegang dengan tangan kiri operator seperti memegang pensildengan tangkai forsep berada dilipat paha kanan ibu. Empat jari tangan kanan operator dimasukkan ke dalam vagina bagian kiri antara dinding vagina kiri dengan kepala janin. Daun forsep kiri kemudian dimasukkan ke dalam vaginadengan pertolongan ke empat jari tangan serta dorongan ibu jari tangan kanan operator sampai daun forsep mencekam kepala janin. Daun forsep digeser ke panggul bagian depan, tangkai forsep menyesuaiakan agar daun forsep berada melintang terhadap kepala janin.Tangkai forsep kanan dipegang oleh tangan kanan operator seperti memegang pensil, diletakkan di atas lipat paha kiri ibu. Daun forsep kanan kemudian dimasukkan ke dalam vagina di antara 4 jari tangan operator yang melindungi dinding kanan vagina dan kepala janin sehingga daun forsep berada pada sagital ibu. Setelah itu daun forsep kanan ini digeser ke belakang (tangkai forsep mengikuti) sehingga terletak melintang terhadap kepala janin dan miring terhadap panggul ibu.

3. Mengunci forsepKarena tangkai forsep kanan berada di atas tangkai forsep kiri maka kedua tangkai dipersilangkan agar dapat dikunci dengan tepat. Apabila penguncian forsep tidak dapat dilakukan dengan tepat, maka forsep terpaksa dikeluarkan lagi dan diadakan reevaluasi karena ada kemungkinan kesalahan penentuan presentasi kepala janin atau kesalahan dalam menempatkan daun forsep

4. Evaluasi penempatan daun forsepUntuk evaluasi penempatan daun forsep, perlu dilakukan periksa dalam vagina guna menentukan apakah ada jaringan (kulit ketuban atau serviks uteri) yang terjepit di antara daun forsep dankepala janin. Jika dari evaluasi ini tidak didapatkan adanya jaringan yang terjepit, maka ekstraksi forsep dapat dilanjutkan pada langkah berikutnya.

5. Ekstraksi forsep percobaan.

Ekstraksi forsep percobaan dilakukan dengan cara kedua tangan operator menggenggam tangkai forsep dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan diluruskan di atas kunci agar dapat mencapai bagian terbawah kepala janin, kemudian dilakukan ekstraksi percobaan dengan kedua tangan operator. Bila ujung-ujung jari telunjuk dan jari tengah tersebut menjauhi bagian terbawah kepala janin , berarti ekstraksi percobaaan tidak berhasil atau dengan perkataan lain bahwa forsep tidak mencekam kepala janin dengan baik. Tetapi bila saat dilakukan ekstraksi ujung-ujung jari tersebut tetap menyentuh bagian terbawah kepala janin, berarti ekstraksi percobaan berhasil dan ekstraksi forsep dapat dilanjutkan.

6. Pelaksanaan rotasi dan ekstraksiGerak kardinal kepala janin pada dasar panggul merupakan putaran paksi dalam di mana ubun-ubun kecil yang berada pada kanan depan akan bergerak ke bawah simfisis. Berdasar hal tersebut, maka operator harus menyesuaikan diri dengan memutar forsep sedemikian rupa sehingga ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis yaitu dengan cara mengayun tangkai forsep agar daun forsep bergerak ke kiri depan sambil mengikuti sumbu panggul. Setelah itu baru dilakukan ekstraksi forsep dengan arah tarikan sesuai dengan sumbu panggul ibu (mula-mula ditarik curam ke bawah kemudian mendatar dan pada saat kepala janin membukapintu, forsep ditarik ke atas yaitu pada waktu kepala janin keluar pintu dengan suboksiput sebagai hipomoklion)Episiotomi pada umumnya dilakukan waktu permulaan langkah ini dan saat kepala janin keluar pintu, tangan kiri operator menahan perineum.

7. Melepas forsepSetelah kepala janin lahir, forsep dilepas dan kepala janindibiarkan melakukan putaran paksi luar. Bahu depan dilahirkan terlebih dulu baru kemudian bahu belakang dan menyusul kemudian badan seluruhnya.Tali pusat diklem dan dipotong. Bila bayi lahir dalam keadaan asfiksia, maka hendaknya pemotongan tali pusat agak panjang agar lebih memudahkan pemasangan infus umbilikal guna pemberian cairan parenteral.

C . Pembenahan kembaliBila ibu berada di bawah narkose maka umumnya operator terpaksa melakukan pengambilan plasenta secara manual, tetapi bila ibu hanya mendapat analgetika dan anestesia lokal, maka operator sebaiknya melakukan pengelolaan aktif kala III yaitu dengan memberikan uterotonika (I.V.) pada waktu kepala janin lahir dan melakukan perasat Brandt-Andrews guna melahirkan plasenta.Episiotomi perineum dijahit lapis demi lapis yaitu dengan cara badan perineum dijahit terlebih dulu baru kemudian dinding vagina dan kulit perineum.Seperti pada persalinan buatan lainnya, pasca ekstraksi forsep ibu harus senantiasa diawasi karena kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Beberapa macam ekstraksi forsep:

Apabila ubun-ubun kecil sudah berada dibawah simfisis, maka pelaksanaan ekstraksi forsep tidak perlu didahului dengan rotasi kepala janin. Bila ubun-ubun kecil tidak berada di bawah simfisis, maka terdapat beberapa macam cara ekstraksi forsep, yaitu:1. Cara Lange. Dilakukan bila ubun-ubun kecil melintang di dalam panggul. Pada keadaan

ini forsep dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul, Forsep depan dipasang terlebih dulu, mula-mula menintang terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul tetapi melintang / hampir melintang terhadap kepala. Forsep belakang dipasang berlawanan dengan forsep depan. Forsep kemudian diputar dengan tujuan agar ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, setelah itu baru dilakukan ekstraksi

2. Cara Muhrer. Dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang (dorsal). Forsep yang berada pada panggul depan dipasang lebih dulu (seperti cara Lange), kemudian disusul dengan pemasangan forsep pada panggul bagian belakang yaitu melintang/hampir melintn terhadap kepala. Prinsip ekstraksi forsep cara Mohrer ini adalah dengan cara memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil ke belakang (anak lahir pada posisi oksiput posterior)

3. Cara Smellie & Scanzoni. Dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang. Ekstraksi forsep cara Smellie& Scanzoni ini terdiri dari dua tahap tindakan:

a. Memutar kepala janin ke depan sehingga ubun-ubun kecil menjadi melintangb. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang sudah dalam posisi

melintang tersebut menjadi berada di bawah simfisis (seperti cara Lange)4. Rotasi dengan forsep Barton. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang

semula melintang menjadi berada di bawah simfisis. Daun forsep Barton yang berengsel dipasang di panggul bagian depan sedangkan daun forsep yang tidak bergerak dipasang di panggul bagian belakang. Setelah forsep terpasang kemudian dilakukan rotasi dengan mengingat sumbu dan lengkung panggul.

Gambar pemasangan dan rotasi forsep pada ubun-ubun kecil kanan lintang

5. Rotasi dengan forsep Kielland. Secara teoritis forsep Kielland dapat dengan mudah memutar kepala janin, tetapi ternyata rotasi dengan forsep ini banyak menyebabkan janin menderita bahkan sampai menyebabkankematian janin, sehingga tidaklagi dipergunakan untuk tujuan rotasi.

Forsep percobaan dan forsep gagal

Forsep percobaan.

Ekstraksi forsep tengah yang dilakukan untuk mengatasi kesulitan persalinan pada panggul tengah, tetapi forsep percobaan ini sekarang sudah tidak dilakukan lagi karena seksio sesarea memberi hasil yang lebih baik.Forsep gagal. Bila usaha persalinan dengan forsep tidak berhasil walaupun teknik yang dilakukan sudah memenuhi syarat. Beberapa penyebab forsep gagal di antaranya:

a. Adanya. disproporsikepala panggul yang tidak diketahui sebelumnyab. Pembukaan serviks yang belum sempurnac. Kesalahan menenukan titik petunjuk kepala janind. Adanya lingkaran kontriksi uteruse. Operator belum menguasai penggunaan forsep

Komplikasi: seperti pada ekstraksi vakum

SEKSIO SESAREASeksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin melalui dinding perut dan dinding uterus.

Jenis:

1. Seksio sesarea klasik /korporal 2. Seksio sesarea transperitoneal profunda3. Seksio sesarea ekstraperitoneal4. Histerektomi sesarean (Cesarean hysterectomy)

Indikasi

A. Indikasi Ibu: 1 . Panggul sempit2 . Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi3 . Stenosis serviks uteri atau vagina4 . Plasenta previa5 . Disproporsi janin panggul

6 . Ruptura uteri membakat7 . Partus tak maju8 . Incoordinate uterine action

B. Indikasi Janin1 . Kelainan letak

Letak lintang Letak sungsang (janin besar, kepala defleksi) Letak dahi dan letak muka dengan dagu di belakang Presentasi ganda Kelainan letak pada gemelli anak pertama

2 . Gawat janin

Indikasi kontra (relatif)

Infeksi intra uterin Janin mati Syok / anemiaberat yang belum diatasi Kelainan kongenital berat

SEKSIO SESAREA KLASIK / KORPORAL Buat insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah korpus uteri di atas

segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan gunting sampai sepanjang kurang lebih 12 cm. Saat menggunting, lindungi janin dengan dua jari operator.

Setelah kavum uteri terbuka, kulit ketuban dipecah. Janin dilahirkan dengan meluncurkan kepala janin keluar melalui irisan tersebut.

Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong di antara kedua klem tersebut.

Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena.

Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara:o Lapisan I : Miometrium tepat di atas endometrium dijahit secara silang

dengan menggunakan benang katgut kromik nomer 01 atau 02.o Lapisan II : lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horisontal

(Lambert) dengan benang yang sama.o Lapisan III: dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit

dengan benang yang sama.

Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dan sisa-sisa darah dan air ketuban.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

SEKSIO SESAREA TRANSPERITONEAL PROFUNDA

Plika vesiko uterina di atas segmen bawah rahim dilepaskan secara melintang, kemudian secara tumpul disisihkan ke arah bawah dan samping.

Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim kurang lebih 1 cm di bawah irisan plika vesiko uterina. Irisan kemudian diperlebar dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm. Saat mengunting lindungi janin dengan dua jari operator.

Setelah kavum uteri terbuka, kulit ketuban dipecah dan janin dilahirkan dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut.

Badan janin dilahirkan dengan mengaitkan kedua ketiaknya. Setelah janin dilahirkan seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong di

antara kedua klem tersebut. Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam

miometrium dan intravena.

Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara:o Lapisan I : miometrium tepat di atas endometrium dijahit secara silang

dengan menggunakan benang katgut kromik nomer 01 atau 02.o Lapisan II : lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horisontal

(Lambert) dengan benang yang sama.o Lapisan III: dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit

dengan benang yang sama. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air

ketuban. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

SEKSIO SESAREA EKSTRAPERITONEAL

Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum kemudian digeser ke kranial agar terbebas dan dinding kranial agar terbebas dari dinding kranial vesika urinaria.

Segmen bawah rahim diiris melintang seperti pada Seksio Sesarea transperitoneal profunda demikian jugacara menutupnya.

Seksio sesarea ekstraperitoneal ini terutama dilakukan pada kasus infeksi intrauterin , tetapi sekarang sudah sangat jarang dilakukan sehubungan dengan makin efektifnya antibiotika yang kita gunakan.

HISTEREKTOMI SESAREAN(Caesarean Hysterectomy)

Irisan uterus dilakukan seperti pada seksio sesarea klasik/korporal demikian juga cara melahirkan janinnya.

Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikan dengan menggunakan klem secukupnya.

Kedua adneksa dan ligamentum rotunda dilepaskan dari uterus. Kedua cabang arteria uterina yang menuju ke korpus uteri di klem (2) pada tepi

segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan di atas kedua klem tersebut. Uterus kemudian diangkat di atas kedua klem yang pertama. Perdarahan pada tunggul

serviks uteri diatasi. Jahit cabang arteri uterina yang diklem menggunakan benang sutera nomer 2. Tunggulserviks uteri ditutup dengan jahitan (menggunakankatgut kromik nomer 1

atau 2) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptik. Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tunggul serviks uteri. Dilakukan reperitonealisasi serta eksplorasi daerah panggul dan visera abdominis Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

HISTEROTOMI

Histerotomi adalah suatu pembedahan untuk melahirkan isi uterus melalui dinding perut dan dinding uterus tanpa mengharapkan hasil konsepsi yang hidup.

Indikasi:

Indikasi Ibu:

- Dekompensasio kordis- Hipertensi esensial yang berat- Penyakit ginjal menahun dengan kemunduran fungsi ginjal- Psikosis yang berat- Mola hidatidosa

Indikasi janin:

- Cacad bawaan yang berat- Janin mati

Prosedur

Tentukan apakah sudah terbentuk segmen bawah rahim.

- Bila sudah, maka dapat dilakukan tindakan seperti teknik seksio sesarea transperitoneal profunda.

- Bila segmen bawah rahimbelum terbentuk maka dilakukan tindakan seperti seksio sesarea klasik.

EMBRIOTOMIEmbriotomi: suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam tanpa melukai ibu.

Jenis embriotomi: Kranioklasi : tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dan mengeluarkan isi

tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam Dekapitasi: tindakan untuk memisahkan kepala janin dan tubuhnya dengan cara

memotong leher janin. Kleidotomi: tindakan untuk memotong atau mematahkan 1 atau 2 klavikula, guna

mengecilkan lingkar bahu. Eviserasi: tindakan merusak dinding thoraks untuk mengeluarkan organ viscera Eksenterasi: tindakan merusak dinding abdomen untuk mengeluarkan organ abdomen Spondilotomi: tindakan memotong ruas tulang belakang Pungsi : tindakan untuk mengeluarkan cairan dari tubuh janin.

Indikasi:

Janin mati ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress): persalinan lama, ruptura uteri iminens, penyakit jantung/paru, preeklamsia dan eklamsia

Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam: letak lintang, anak besar, sungsang macet.

Syarat: Janin mati, kecuali pada: hidrosefalus, hidrops fetalis, atau hendak melakukan

kleidotomi pada distosia bahu. Konyugata vera lebih besar dari 6 cm. Pembukaan serviks >7 cm Selaput ketuban sudahpecah / dipecah. Tidak ada tumor jalan lahir yang menghalangi persalinan pervaginamPersiapanIbu: Tidur posisi litotomi pada meja ginekologi Desinfeksi vulva, vagina dan sekitar, pasang duk steril Kosongkan kandung kencing Pasang infus bila diperlukan Berikan narkose bila diperlukan.Penolong: Cuci tangan Sarung tangan Baju operasi Masker dan kacamata penolongPersiapan pelaksanaan: Persetujuan tertulis dan informed concent.KRANIOTOMI:

Kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala. Tindakan ini dikenal dengan perforasi kranioklasi, atau dilakukan menggunakan dengan 2 buah cunam mozeoux.Alat yang digunakan: Perforator Naegele. Kranioklas Braun Cunam Mozeoux Spekulum Sims.

Prosedur kraniotomi:1. Setelah semua persiapan selesai, seorang asisten menahan kepala janin dari luar.

Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetrik dan diletakkan di bawah simfisis, guna melindungi kandung kemih dan ureter. Mula-mula dibuat lubang pada UUB, sutura sagitalis, atau UUK yang tahanannya kecil, dengan skalpel.

2. Kemudian perforator Naegele dimasukkan secara horisontal denganbga lengkung menghadap ke atas, dalam keadaan tertutup. Di bawah lindungan tangan kiri yang di dalam, ujung perforator dimasukkan ke lubang perforasi.

3. Melubangi kepala janin dapat pula dilakukan secara langsung dengan perforator Naegele dengan cara seperti tersebut di atas. Agar perforator tidak meleset pada waktu ditusukkan pada kepala janin, maka arah perforator harus tegaklurus dengan permukaan kepala janin.

4. Setelah ujung perforator masuk dalam tengkorak janin, lubang perforasidiperlebar dengan cara membuka menutup ujung perforator beberapa kali, kemudian diputar 90 derajat, dibuka ditutup lagi, dan diputar lagi ke posisi semula untuk dikeluarkan, dengan dilindungi tangan yang didalam seperti pada saat memasukkan. Cairan tidak perlu dikeluarkan oleh karena akan keluar sendiri pada saat ekstraksi.

5. Ekstraksi bisa dilakukan dengan cunam mozeoux, bila maserasi janin masih tingkat 1, dimana kulit kepala masih cukup kuat, atau kepala janin sudah di pintu bawah panggul (Hodge IV).

6. Cara dengan memakai spekulum, kulit kepala janin secara langsung dijepit selebar dan sedalam mungkin dengan 2 cunam mozeoux. Satu di atas lobang perforasi dan satu di bawah. Kemudian dilakukan tarikan searah sumbu panggul, sambil mengikuti putaran paksi dalam. Setelah suboksiput di bawah simfisis dilakukan elevasi ke atas untuk melahirkan kepala. Setelah kepala lahir badan janin dilahirkan sebagaimana mestinya.

7. Bila menggunakan kranioklas, mula-mula tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir. Sendok jantan dipegang oleh tangan kanan secara horizontal, dengan bagian yang bergerigi, yaitu bagian yang melengkung, menghadap ke atas dan dimasukkan ke dalam lubang perforasi sejauh mungkin. Bagian yang melengkung kemudian diarahkan ke muka.

8. Seorang asisten memegang sendok jantan, kemudian sendok betina dimasukkan seperti memasukkan cunam/forsep, dimasukkan ke dalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun kranioklas betina berada di muka janin.

9. Kedua sendok kranioklas ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam ulang, untuk memeriksa apakah ada jalan lahir yang terjepit dan apakahkranioklas sudah terpasang dengan baik. Setelah hasil pemeriksaan ulang baik, kranioklas ditutup serapat mungkin.

10. Kemudian dilakukan ekstraksi dengan memegang tangkai kranioklas. Arah tarikan searah dengan sumbu panggul dan mengikuti gerakan putaran paksi dalam. Stelah suboksiput di bawah simfisis dilakukan elevasi ke atas untukmelahirkan kepala bayi. Setelah kepala lahir, kunci kranioklas dibuka dankepala dilahirkan seperti biasanya.

11. Pada letak sungsang tertinggal (after coming head), perforasi dibuat pada foramen magnum, yang dapat dikerjakan dari arah belakang atau dari arah muka, di bawah mulut, kemudian kepala dilahirkan seperti pada persalinan letak sungsang.

DEKAPITASIDilakukan pada letak lintang

Peralatan: Pengait Braun Gunting Siebold Spekulum Sims

Prosedur dekapitasi:1. Setelah semua persiapan selesai. Bila janin letak lintang disertai tangan menumbung,

lengan yang menumbung ini diikat dengan tali atau kasa perban, dan ditarik oleh seorang asisten ke arah bokong.

2. Tangan penolong yang dekat dengan leher , dimasukkan ke jalan lahir, dan langsung mencekam leher, dengan ibu jari berada di depan leher dan jari-jari lain berada di belakangnya. Pengait Braun dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan ujung menghadap ke bawah dengan cara menelusuri tangan dan ibu jari penolong yang berada di leher, dan pengait dikaitkan pada leher.

3. Dengan pengait ini mula-mula leher janin ditarik kuat ke bawah danpengait Braun diputar ke arah kepala janin. Pada saat yang bersamaan seorang asisten menekan kepala, sehingga tulang leher patah. Diketahui dengan bunyi tulang yang berderak.

4. Untuk memutuskan jaringan-jaringan lunak dapat dipakai gunting Seold. Kulit danotot-otot leher dipotong sedikit demi sedikit, secara avue (melihat secara langsung) dengan memasang spekulum Sims pada vagina.

5. Setelah kepala terpisah dengan badan janin, badan janin dilahirkan terlebih dulu dengan menarik tangan janin, dan kepala dilahirkan secara Mauriceau.

6. Memotong leher janin dapat dilakukan dengan gergaji Gigli. Gergaji dinaik-turunkan sampai leher putus kemudian badan dan kepala dilahirkan seperti tersebut di atas.

KLEIDOTOMIDikerjakan pada distosia bahuPeralatan:

Gunting Siebold Spekulum Sims

Prosedur:1. Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, dan langsung memegang

klavikula terendah (klavikula posterior). Dengan spekulum terpasang dalam vagina, tangan lain memotong klavikula dengan gunting Siebold secara avue sehingga patah. Bersamaan dengan itu kepala janin dipegang kuat oleh seorang asisten.

2. Bila dengan 1 klavikula yang terpotong bahu belum lahir, dapat dipotong klavikula yang lain.

EVISERASI /EKSENTERASIDilakukan pada: Letak lintang dimana leher sukar dicapai Kelainan bawaan : hidrop fetalis, dll.

Peralatan:

Gunting Siebold Spekulum Sims Cunam abortus atau Tang Bend

Prosedur: 1. Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian mengambil satu

tangan janin dibawa keluar vagina. Lengan janin ditarik ke bawah menjauhi perut janin.

2. Dipasang spekulum pada dinding vagina bawah, kemudian secara avue dinding thoraks atau dinding abdomen dilubangi sehingga menembus rongga thoraks atau abdomen.

3. Dengan cunam abortus atau tang Bend yang bergigi, melalui lubang yang dibuat organ-organ visera dan abdomen dikeluarkan.

4. Setelah badan janin mengecil , pada letak lintang badan janin dikeluarkan dengan versi ekstraksi.

SPONDILOTOMIDilakukan pada letak lintang, dimana kepala sangat tinggi sukar dilakukan dekapitasi

Peralatan: Gunting Sebold Spekulum Sims

Prosedur:1. Salah satu tangan penolong , dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian dalam vagina

dipasang spekulum.2. Dengan gunting Siebold dan dengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-ruas tulang

belakang dipotong sampai putus, dilanjutkan pada bagian perut sampai seluruh badan janin dilahirkan lebih dulu dengan menarik kedua kaki, kemudian baru bagian tubuh atas janin.

PUNGSI KEPALADilakukan pada hidrosefalus.

Peralatan: Spekulum Sims Cunam Willett/Muzeaux

Prosedur:1. Dikerjakan pada pembukaan 4 cm, dipasang spekulum vagina, kulit kepala dijepit

dengan cunam Muzeoux/Willett, selanjutna dilakukan pungsi dengan menusukkan jarum pada kepala janin, sedapat mungkin pada sutura atau ubun-ubun.

2. Kemudian dilakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar tidaknya cairan otak yang keluar. Kemudian semprit dilepas, sehingga cairan otak akan mengalir keluar, sehingga kepala mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam.

3. Untuk mempercepat lahirnya kepala, dapat digunakan cunam Muzeaux untuk ekstraksi pada kulit kepala.

DORONGAN / EKSPRESI KRISTELLERDorongan Kristeller adalah dorongan tangan penolong persalinan pada fundus uteri dengan arah menuju panggul yang bertujuan untuk membantu persalinan kala II.

Indikasi :1. Pada persalinan letak kepala

- Ibu kelelahan- Kemajuan persalinan yang lambat

2. Pada persalinan sungsang: dilakukan saat bokong membuka pintu dengan tujuan untuk memperlancar persalinan kala II dan agar lengan janin tidak menjungkit.

Syarat :1. Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul2. His adekuat

Indikasi kontra:1. Disproporsi kepala panggul2. Bekas perlukaan dinding rahim (relatif)

Komplikasi yang dapat terjadi :1. Ibu kesakitan2. Ruptura uteri

3. Ruptura perinei

Prosedur:Penolong duduk di sebelah kiri dada ibu, menghadap ke arah panggul. Dengan satu atau kedua lengan lurus, telapak tangan diletakkan pada fundus uteri dan mengadakan dorongan bersamaan dengan his serta pengejanan ibu. Dorongan Kristeller dihentikan bila: Pada persalinan letak kepala, saat kepala janin keluar pintu. Pada persalinan letak sungsang, saat skapula janin terlihat pada vulva

DASAR PERSALINAN Persalinan / partus : Serangkaian proses di mana hasil konsepsi genap bulan atau hampir genap bulan dikeluarkan dari tubuh ibu.Persalinan normal: Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, bayi satu, genap bulan, letak belakang kepala, tak ada komplikasi ibu dan anak, berlangsung kurang dari 18 jam (WHO).Persalinan fisiologis: sama dengan persalinan normal ibu berusia 20-30 tahun, dengan paritas kurang dari 5.Persalinan spontan: persalinan yang berlangsung hanya dengan kekuatan ibu sendiri. Prognosis persalinan tergantung:

Power: his, tenaga mengejan Pasage: jalanlahir (panggul), tumor, rigid, striktur Passanger: keadaan janin (presentasi, berat, kelainan kongenital.

Disamping faktor: penolong, peralatan.

Macam presentasi Presentasi kepala:

o Vertex (oksipital): UUK depan, UUK lintang, UUK belakango Sinsipital: letak puncako Presentasi dahi (brow)o Presentasi muka (face)

Presentasi bokong Presentasi bahu

Lama inpartu:Kala I: Primipara : 13,5 jam Multipara : 7,5 jamKala II: Primipara: 60 menit Multipara: 30 menit

Mulainya inpartu: ada his yang teratur, pembukaan 2 cm.

Persiapan persalinan normal, letak belakang kepala kala I: Menunggu sesuai kurve Friedman / partograf Menyiapkan alat-alat:

Ibu : o Episiotomi & jahit set (primi)o Set persalinan normal: klem tali pusat, perlak, o Duk steril, o Obat-obatan: uterotonika, antibiotika

Anak: o Resusitasi set: klem talipusat, sedot lendir o Obat anak: vit K, antibiotika, tetes mata, povidon iodino Handuk lebar, handuk kecil, bedong,

Operator: Celemek, Sarung tangan, Masker, Sepatu boot, Kaca mata pelindung

PROSEDUR PERSALINAN NORMAL Mengosongkan kandung kemih; untuk memperkuat his, setiap 4 jam/penuh,

memudahkan anak keluar/mencegah luka Rektum: memperkuat his dan menjaga asepsis karena feses keluar Pengawasan 10 Desinfeksi vulva ibu: rambut pubis? Memimpin mengejan waktu ada his Mengawasi DJJ setiap selesai mengejan Mula-mula anak membuka pintu: terlihat kepala waktu ada his Kepala keluar pintu, terlihat kepala waktu ada / tidak ada his Dilakukan episiotomi bila diperlukan saat kepala tampak sebesar telur bebek

Menahan perineum dengan tangan kanan dan membantu fleksi kepala anak sampai suboksiput di bawah simfisis, dengan tangan kiri

Ibu disuruh berhenti mengejan Ekstensi perlahan-lahan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga lahirlah

dahi, hidung, mulut dan dagu, muka anak diusap dengan handuk kecil Kemudian kita memegang kepala anak dihadapkan sesuai bagian-bagian kecil anak Dengan tangan kiri di atas dan tangan kanan di bawah (pada letak pungggung kiri)

kepala anak kita tarik ke bawah sampai bahu depan lahir, lalu ke atas sampai bahu belakang lahir

Kemudian tarikan sejajar sampai perut, bokong, kaki, lahir. Lakukan manajemen aktif kala III: Rawat anak, keringkan, bungkus handuk kering, klem tali pusat Lakukan Inisiasi Menyusu Dini

ASUHAN SAYANG IBU DALAM PROSES PERSALINAN : Panggil ibu sesuai namanya, hargai ibu sesuai martabat Jelaskan semua asuhan dan proses persalinan yang akan dilakukan kepada ibu &

keluarganya Beri kesempatan ibu untuk bertanya dan hilangkan kekhawatiran Berikan dukungan, besarkan hatinya, tentramkan hati ibu & keluarganya Berikan kesempatan untuk ditemani suami & keluarga yang lain Ajarkan suami & keluarga mengenai bagaimana bisa membantu dan mendukung

selama persalinan Laksanakan pencegahan infeksi yang baik Hargai privasi ibu Beri kesempatan mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi Anjurkan ibu untuk minum dan makan sepanjang menginginkan Hargai dan perbolehkan praktik tradisional sepanjang tidak merugikan ibu & bayi Persiapan persalinan & kelahiran bayi : perlengkapan yang perlu disiapkan penolong

&keluarga Hindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan: episiotomi, pencukuran &

klisma Rencana pasca salin

Bayi diserahkan pada ibu sesegera mungkin, keadaan keluarga setelah dirawat, didoakan

Inisiasi menyusu dini & rawat gabung Nutrisi tanpa pantangan (mutih & nganyep), istirahat & tidur cukup & mobilisasi

segera

Perawatan tali pusat yang bersih Tidak perlu dipijat perut, jamu, pilis dahi & perut, campuh vagina, lilitan tali

diperut & pantat. Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah lahir (Inisiasi

Menyusu Dini) Rencana rujukan bila diperlukan: kemana, kapan ? BAKSOKUDA

ASUHAN PERSALINAN NORMAL(& Inisiasi Menyusu Dini)I. Mengenali gejala dan tanda kala dua Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina Perineum tampak menonjol Vulva dan sfingter ani membuka

II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong

persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia → tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

3. Pakai celemek plastik4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan

sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung

tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke

belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi,lepaskan dan rendam

dalam larutan klorin 0,5 %→ langkah no. 9)8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan

10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x / menit) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil

penilaian serta asuhan lainnya pada partograf

IV. MENYIAPKAN IBU &KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN

11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan

kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran : Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila

caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi

berbaring terlentang dalam waktu yang lama) Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2jam)

meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)

14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah

membuka vulva dengan diameter 5-6 cm16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYILahirnya Kepala19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong

di antara dua klem tersebut21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Lahirnya Bahu22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu

untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)

VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR25. Lakukan penilaian (selintas) :

a. Apakah bayi menangis kuat dan /atau bernapas tanpa kesulitan ?b. Apakah bayi bergerak dengan aktif ?Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)

26. Keringkan tubuh bayi Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian

tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.

27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)

28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler)

di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin)30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat

bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan

lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut) Ikat tali pusat dengan benag DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan

kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan

32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayiLetakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu

33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi

VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk

mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang

lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga

untuk melakukan stimulasi puting susu

Mengeluarkan Plasenta37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu

meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10

cm dari vulva dan lahirkan plasenta Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi

perdarahan, segera lakukan plasenta manual38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.

Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban perpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan

eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan

telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik

masase

IX. MENILAI PERDARAHAN40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun. Bayi dan pastikan selaput ketuban

lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila

laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan

X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu

44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan / pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral

45. Setelah satu jam pemberian Vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam

satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusuEvaluasi46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk

menatalaksana atonia uteri47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam

pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca

persalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5)

Kebersihan dan Keamanan51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk

dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan

darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI . Anjurkan keluarga untuk

memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 % balikkan bagian dalam ke

luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Dokumentasi58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala

IV

PERSALINAN PATOLOGIS / PENYULIT PERSALINANINERSIA UTERI: Inertia uteri: kelainan dalam kontraksi sehingga tidak timbul pembukaanPembagian inersia uteri: Saat timbulnya:

Inersia uteri primer: saat fase laten Inersia uteri sekunder: saat fase aktif

Kekuatan kontraksi: Inersia uteri hipotonik: kontraksi mengurang, tak nyeri, terapi dengan oksitosin Inersia uteri hipertonik: his tidak teratur, kontraksi keras, nyeri hebat, terapi

sedatifBila his mundur, perlu tindakan perbaikan his mulai dari yang teringan : Perbaiki keadaan umum ibu dengan Infus glukosa 10% Kosongkan VU, rektum, penderita disuruh berjalan – jalan Pecah KK (bila pembukaan > 6 cm) Drip Oksitoksin 5 U dalam 500 cc D 5% mulai 8 tetes dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit

sampai his adekuat, max 20 tetes per menit

PERSALINAN LAMAPersalinan lebih 24 jam mulai dari kala IPenyebab persalinan lama: Inersia uteri karena anemia (power) Kelainan letak/bentuk anak: Kelainan jalan lahir: tumor, disproporsi kepala panggul

Bahaya persalinan lama: Kelelahan

Perdarahan pasca salin Infeksi Gawat janin: asfiksia Ruptura uteri FistulaTanda:Subyektif

Keadaan umum lemah, dehidrasi Meterorismus, kembung karena kekurangan Kalium

Obyektif: Tanda vital: tensi turun, nadi naik, suhu badan Tanda infeksi alat genital (edema& bau): vulva, portio uteri eksternum

Sikap: akhiri persalinan dengan Perbaikan keadaan umum PDV: untuk ambil tindakan

Pencegahan dan pengobatan persalinan lama Jangan paksa ibu bersalin karena false labor: serviks memanjang, pembukaan (-) PDV: pembukaan dan penurunan Ukur: Ukuran panggul dalam/luar, Letak anak dengan rontgen/usg Rektum dan kandung kemih kosongkan Jika pembukaan > 4cm, KK (+), pecah KK Jika inersia uteri: lakukan perbaikan his dengan drip oksitosin, bila ada indikasi, syarat

terpenuhi. Tanpa indikasi kontra. Jika ada indikasi seksio sesarea

KETUBAN PECAH DINIKetuban pecah dini: kulit ketuban pecah sebelum inpartu

Fungsi air ketuban saat kehamilan: Bantalan bagi fetus terhadap goncangan Memungkinkan gerak anak Membuat suhu konstan Menyamakan tekanan dari tali pusat dan fetus Menghindari perlekatan fetus dengan amnion Dalam jumlah sedikit diminum

Fungsi air ketuban saat persalinan: Menyamakan tekanan pada fetus dan kontraksi uterus Mengurangi luas plasenta side yang terlepas Membantu menahan kuman masuk Membantu pembukaan

Mikroskopis cairan ketuban: Sel amnion

Verniks kaseosa Lanugo

Risiko ketuban pecah dini: Persalinan kering Persalinan lama: penurunan sulit, inersia uteri, macet Gawat janin Infeksi fetal Penumbungan tali pusat, anggota badan janin Syok obstetri: emboli air ketuban

KETUBAN PECAH AWALKulit ketuban pecah waktu inpartu sebelum pembukaan 7 cm Bahaya: penumbungan.

HIDRORE AMNIOTIKA:Hidrore amniotika: pengeluaran cairan sedikit/ merembes, ketika hamil muda atau sebelum inpartu.

Penyebab: Pecahnya korion & amnion pada hamil muda (32 minggu)

Tanda : Keluar cairan merembes Tinggi fundus uteri tak sesuai dengan umur kehamilan, lebih kecil dari umur kehamilan Pergerakan anak lebih sering, terasa sakit

Diagnosa banding: Liquor yang palsu berasal dari peradangan: endometritis, servisitis, vaginitis

Terapi: Akhiri persalinan bila ada indikasi.

Komplikasi: Imaturitas / prematuritas Kelainan kongenital

KELAINAN TALIPUSATNormal panjang: 30 – 50 cmPDV: pada jam? Berdenyut?Kelainan:

Talipusat terkemuka: kulit ketuban (+) Tali pusat menumbung: kulit ketuban (-)

TALI PUSAT TERKEMUKADiagnosis:

Pada letak kepala tak masuk PAP Gerak janin cepat Bising tali pusat PDV meraba tali pusat

Tindakan: Pembukaan belum lengkap :

Usahakan KK tetap positif Ibu posisi Trendelenberg Miring ke samping yang berlawanan dengan letak talipusat

Tunggu sampai pembukaan lengkap: Pecah KK Dari luar tekan kepala anak masuk PAP Berhasil jika:

o Denyut jantung Janin baiko Tak menumbung

Jika tak berhasil ekstraksi vakum

TALI PUSAT MENUMBUNGLetak kepala: Pembukaan kecil:

o Reposisi, o Posisi Trendelenbergo 1 tangan masuk vaginao Tidak berhasil seksio sesarea

Pembukaan hampir lengkap: o Koromelaso Ekstraksi vakum

Pembukaan lengkap: kepala belum masuk PAP : ekstraksi vakum Multipara pembukaan lengkap: kepala masuk, dorongan Kristeller, forsep

LETAK SUNGSANGPada persalinan sungsang morbiditas dan mortalitas bayi lebih besar dibandingkan dengan persalinan letak kepala, karena :

Prematuritas, Asfiksia Trauma (perdarahan intrakranial, paresis dan fraktura). Perdarahan pasca persalinan dan atau trauma jalan lahir.

Penyebab morbiditas dan mortalitas persalinan sungsang seperti tersebut di atas terutama diakibatkan oleh persiapan jalan lahir yang tidak sempurna dikarenakan pada letak sungsang bagian presentasi adalah bagian yang lunak (bokong), serta bokong dan kaki janin lebih mudah terangsang di luar badan ibu.

Macam letak sungsang: Presentasi bokong sempurna (Complete Breech Presentation): bokong kaki Presentasi bokong murni (Frank Breech) Presentasi bokong tak sempurna (Incomplete Breech) : satu kaki menjulur ke bawah Presentasi kaki

Macam persalinan sungsang:Persalinan per vaginam: Spontan (Bracht): bayi dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri Semi spontan / partial extraction:persalinan yang dibantu (Assisted breech delivery /

Partial breech extraction), manual aids: o Mullero Klasiko Lovseto Melahirkan kepala : Mauriceau

Full Breech extraction: Bayi dilahirkan dengan proses,memakai tenaga penolong seluruhnya. Sudah tak dipakai lagi

o Ekstraksi kaki

o Ekstraksi bokongPersalinan per abdominam:

Semua presentasi sungsang yang alami penyulit dan ada indikasi akhiri persalinan tetapi syarat pervaginam tidak memenuhi

Semua presentasi kaki

Pedoman penting persalinan sungsang menurut ALARM: Batasan berat pervaginam: maksimal di Kanada 4000 gr, Indonesia 3500 gr Perjalanan persalinan dikatakan baik bila setiap cm penambahan pembukaan kala I butuh

waktu tidak lebih 2 jam. Tidak boleh mendorong dan tidak boleh menarik / ekstraksi. Harus bertindak dengan lembut (gentle) Semua sungsang dengan presentasi kaki semuanya harus seksio sesarea.

Bila bayi mati: selain cara tersebut di atas bila terjadi persalinan macet kepala tertinggal (After Coming Head), dapat dilakukan embriotomi secara perforasi – kranioklasi melalui foramen magnum.

Persalinan sungsang pervaginamSyarat :

Pembukaan benar-benar lengkap Kulit ketuban sudah pecah His adekuat

Selain itu untuk persalinan sungsang pervaginam juga diperlukan penilaian menurut Zatuchni-Andros dan Gimovsky.

Indikasi kontra : Terdapat disproporsi janin – panggul Kepala janin defleksi (star gazing fetus). Bayi pertama pada persalinan ganda.

Persalinan sungsang spontanMekanisme persalinan sungsang : Bokong janin masuk pintu atas panggul dengan diameter bitrokanter miring /

melintang. Karena kontraksi uterus dan pengejanan ibu, bokong turun sampai mencapai dasar panggul. Di dasar panggul ini terjadi putaran paksi dalam sehingga garis pangkal paha (bitrokanter) menempati posisi antero-posterior pada pintu bawah panggul. Saat trokanter depan berada di bawah simfisis, terjadi fleksi lateral badan janin sehingga trokanter belakang melewati perineum. Lahirnya bokong diikuti kedua kaki dan kemudianterjadi putaran paksi luar yaitu badan janin berputar sehingga perut ke belakang dan punggung ke depan.

Bahu masuk pintu atas panggul dengan diameter biakromial miring / melintang, misalnya bahu depan berada pada kuadran kanan depan. Di dasar panggul bahu mengadakan putaran paksi dalam sehingga diameter biakromial terletak antero-posterior. Pada waktu bahu depan berada di bawah simfisis, bahu belakang melewati perineum diikuti dengan fleksi lateral badan janin sehingga bahu depan dan lengan

depan lepas dari bawah simfisis. Segera setelah bahu lahir, bahu mengadakan putaran paksi luar dengan demikian diameter biakromial menjadi lintang.

Kepala masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan oksiput misalnya berada pada kuadran kiri depan, dagu berada pada kuadran kanan belakang dengan diameter suboksipito-bregmatika dalam keadaan miring / melintang. Kepala turun ke dasar panggul dalam keadaan fleksi. Di dasar panggul ini terjadi putaran paksi dalam yaitu daerah suboksiput berputar sehingga sutura sagitalis dalam posisi antero-posterior. Saat suboksiput berada di bawah simfisis, kepala lahir dalam keadaan fleksi dengan dagu, muka, kening dan verteks melewati perinium.

Persalinan sungsang spontan: Persalinan sungsang spontan penuh (tidak memerlukan bantuan penolong

samasekali) Persalinan sungsang cara Bracht :

Prinsip persalinan sungsang cara Bracht ini adalah membantu agar sumbu janin sesuai dengan sumbu panggul ibu sehingga kekuatan his dan pengejanan ibu menjadi efektif.

Syarat persalinan sungsang cara Bracht : Jalan lahir luas dan bayi tidak besar. Faktor kekuatan ibu cukup (adekuat)

Persiapan sebelum melakukan persalinan sungsang dengan cara Bracht:Persiapan ibu :o Desinfeksidaerah genitalia (vulva toilet).o Kalau perlu pasang infusPersiapan bayi :o Peralatan resusitasi.o Alat-alat perawatan tali pusatPersiapan penolong :- Memakai jas, topi dan masker.- Cuci tangan dan memakai sarung tangan steril.

Persiapan alat-alat :- Peralatan partus (termasuk peralatan jahit dan kain / duk steril)- Forsep Piper / Naegele steril.

Prosedur persalinan sungsang cara Bracht :1. Ibu dalam posisi litotomi, penolong berdiri didepan vulva. Saat ada his, ibu

dipimpin mengejan 2. Saat bokong membuka vulva, lakukan episiotomi (dengan anestesi lokal

sebelumnya )

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang panggul

4. Pada waktu tali pusat lahir dan teregang, segera kendorkan tali pusat tersebut.

5. Kaki, bokong dan badan janin diangkat dengan kedua tangan penolong dan disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventro – kranial kearah perut ibu ) sehingga berturut–turut lahir pusat, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

6. Bila perlu boleh dilakukan dorongan cara Kristeller untuk mencegah tangan janin menjungkit

Keterangan : Pemilihan kasus yang akan ditolong dengan cara Bracht ini harus cermat sesuai

dengan syarat tersebut diatas. Kegagalan menolong dengan cara Bracht, mengharuskan kita menolong dengan cara lain misalnya cara klasik.

Pada persalinan sungsang cara Bracht ini, manipulasi terhadap janin hanya sedikit, sehingga komplikasi pada janin maupun ibu juga tidak banyak didapatkan.

Persalinan sungsang yang dibantu(assisted breech delivery / partial breech extraction )

Paling sering dilakukan.Sebelum melakukan pertolongan sebaiknya dilakukan penilaian keberhasilan persalinan sungsang. Banyak metode untuk keperluan penilaian ini diantaranya skor indeks Zatuchni dan Andros :

Nilai 0 1 2 Paritas PrimigravidaMultipara

Umur kehamilan > 39 minggu 38 mgg < 37 mgg Taksiran Berat Janin > 3630 gr 3629 – 3176 gr < 3175 grPersalinan sungsang 0 1 > 2sebelumnya (> 2500 gr)Pembukaan 2 cm 3 cm > 4 cmPenurunan tinggi - 3 / lebih rendah -1 / lebih rendah

Bila skor :< 4 = Persalinan dianjurkan dengan seksio sesarea4 = Dilakukan reevaluasi, pengawasan persalinan yang ketat, dapat lahirpervaginam

tetapi masih mungkin tindakan operatif.5 = Persalinan diharapkan dapat pervaginam

Cara penilaian lain adalah menurut Gimovsky yang menyatakan bahwa persalinan sungsang pervaginam cukup aman jika :1. Pada setiap persalinan sungsang pervaginam harus tetap dipersiapkan operasi setiap

saat bila diperlukan2. Taksiran berat janin antara 2000 – 4000 gram3. Umur kehamilan antara 36 – 42 minggu4. Ukuran dan bentuk panggul baik5. Pengawasan ketat keadaan janin selama persalinan6. Perjalanan kala I harus sesuai dengan kurve Friedman.

Primigravida 1 cm / jam, Multigravida 1,3 cm / jam.

7. Kepala janin tidak dalam keadaan defleksi.

Bila persyaratan di atas tidak terpenuhi maka pilihan persalinan dengan seksio sesarea.Terdapat 3 (tiga) tahap prinsip persalinan sungsang dengan bantuan yaitu : Tahap I, pertolongan bokong sampai tulang belikat terdapat pada vulva (di sini

pertolongan sesuai dengan cara Bracht) Tahap II, mengeluarkan bahu dan lengan sesuai dengan letak bahu dan lengan janin Tahap III, mengeluarkan kepala sesuai dengan letak janin

Mengeluarkan bahu dan lengan janin:A. Cara Mueller :

Apabila kedua lengan berada di depan badan janin maka persalinan cara Mueller dapat dilakukan. Prinsip cara Mueller adalah mengeluarkan lengan depan terlebih dahulu dengan badan janin ditarik ke arah yang berlawanan. Jika lengan belum keluar, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janin dengan dua jari tangan penolong berfungsi sebagai spalk. Setelah lengan keluar, angkat kedua kaki bayi ke depan berlawanan dengan letak bahu belakang sehingga lengan belakang keluar.

B. Cara Klasik :Cara klasik terutama dilakukan bila kedua lengan tidak berada di depan badan janin, misalnya pada keadaan lengan menjungkit / lengan tengkuk.Prinsip mengeluarkan lengan secara klasik adalah bahwa lengan janin diletakkan pada panggul bagian belakang karena daerah ini lebih luas bila dibandingkan dengan panggul bagian depan. Angkat kedua kaki janin sesuai dengan posisi bahu depan.Dengan dua jari telusuri lengan atas yang berlawanan (belakang) dan usap lengan atas tersebut dengan tujuan mengeluarkan lengan belakang. Setelah keluar, pegang kedua kaki dengan tangan yang lain dan ayun (ke bawah kemudian ke atas lagi) sehingga bahu depan menjadi bahu belakang dengan demikian kedua kaki berada pada daerah yang berlawanan dengan bahu. Cara ini dilakukan bila lengan janin dalam keadaan menjungkit.Pada keadaan lengan tengkuk, diupayakan agar lengan janin menjadi lengan menjungkit (keluar dari daerah tengkuk) dengan cara memutar badan janin menjauhi lengan tengkuk.

C. Cara Lovset :Karena memutar bahu janin dengan cara Klasik pada umumnya sukar dan berat, maka Lovset mengajukan cara untuk memutar bahu yang lebih mudah yaitu dengan cara dua tangan penolong mencekam dada dengan kedua ibu jari sejajar dan berdekatan dengan punggung janin kemudian diputar sesuai dengan tujuan tindakan yang dikehendaki.

Melahirkan kepala yang tertinggal (after coming head)Sebelum melakukan tindakan ini, lakukan periksa dalam vagina untuk mengetahui posisi dagu janin sebagai titik petunjuk (point of direction).

A. Cara Mauriceau (Veit-Smelie) : Pada cara Mauriceau (Veit-Smelie) ini kepala janin diupayakan agar tetap dalam

keadaan fleksi serta pemutaran kepala janin tersebut sesuai dengan putaran paksi dalam.

Prosedur :1. Tangan operator yang berhadapan dengan muka janin ditempatkan di bawah

janin (untuk menopang badan janin) dengan kedua kaki janin berada di kiri dan kanan lengan operator tersebut. Jari tengah operator dimasukkan kedalam mulut atau ditempatkan diatas maksila janin, sedangkan jari telunjuk dan jari manis mencekam fosa kanina. Posisi tangan operator ini berguna untuk memastikan agar kepala janin tetap dalam keadaan fleksi (kalau perlu operator jongkok). Selain itu tangan operator ini juga dapat mengadakan putaran paksi dalam kepala janin sesuai dengan penurunan janin dalam panggul.

2. Tangan operator yang lain mencekam bahu janin dari arah punggung dan gunakan terutama untuk mengadakan traksi

3. Setelah putaran paksi selesai, dilakukan traksi sampai suboksiput lahir di bawah simfisis. Badan janin sedikit demi sedikit ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion

4. Seringkali diperlukan tekanan diatas simfisis langsung pada kepala janin (perasat deSnoow) untuk membantu pengeluaran kepala janin tersebut.

B. Cara pengeluaran kepala dengan forsep :Forsep yang dipergunakan sebaiknya forsep Piper yang mempunyai tangkai melengkung,namun bila tidak adadapat digunakan forsep Naegele atau Kielland.Teknik pelaksanaan :1. Sebelumnya, lakukan periksa dalam vagina untuk mengetahui posisi dagu

sebagai titik petunjuk

2. Setelah itu masukkan forsep di antara janin dan jalan lahir. Yang pertama adalah yang berada di depan kepala terlebih dahulu baru kemudian masukkan forsep untuk yang berada di ruang panggul belakang.

3. Kunci tangkai forsep di depan badan janin4. Ulangi lagi periksa dalam vagina untuk mengetahui apakah ada jaringan yang

terjepit5. Adakan tarikan percobaan. Bila berhasil, forsep diputar sesuai dengan sumbu

panggul di mana daun forsep berada dengan tujuan agar dagu berada di belakang kemudian tangkai forsep ditarik sesuai dengan sumbu panggul. Pada waktu suboksiput berada di bawah simfisis, dilakukan tarikan dengan suboksiput sebagai hipomoklion sambil menahan perineum.

C. Cara Prague (Praha) terbalik :Cara ini khusus dilakukan bila dagu janin berada di depan dan sukar untuk diputar di belakang.Prosedur :1. Satu tangan operator berada di bawah punggung janin dengan jari tangan

mencekam bahu dari belakang. Tangan operator yang lain memegang kedua kaki janin dan mengangkatnya ke atas.

2. Dilakukan traksi ke bawah sehingga submentum berada di bawah simfisis. Kedua kaki janin kemudian diangkat ke atas dan ke depan perut ibu sehingga kepala janin lahir dengan submentum sebagai hipomoklion

D. Cara Naujoks :Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi (di atas pintu atas panggul). Cara Naujoks sedapat mungkin dihindari oleh karena sering menyebabkan komplikasi berat pada janin.Prosedur :1. Kepala janin dimasukkan ke dalam panggul dengan posisi dagu di samping yaitu

dengan cara kedua tangan operator mencekam bahu ke arah depan dan belakang, kemudian badan janin ditarik ke bawah (operator jongkok)

2. Dilakukan bantuan tekanan pada kepala janin di atas simfisis agar kepala janin dapat masuk panggul. Selanjutnya proses pengeluaran kepala adalah seperti cara Maurieau di atas.

Ekstraksi sungsang(total breech extraction) A. Ekstraksi kaki :

Dilakukan bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan dengan bagian terbawah janin adalah kaki dan memenuhi syarat untuk persalinan sungsang serta tidak ada indikasi kontra.

Indikasi ekstraksi sungsang :o Ibu : sama dengan ekstraksi forsepo Janin : Gawat janin, tali pusat menumbungo Obstetri : Kala II lebih dari 5 jam, persalinan macet

Prosedur1. Bila kaki janin masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang berada pada

posisi yang sama dengan os sakrum dimasukkan ke dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha janin sampai lutut guna mengadakan abduksi pada janin sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator yang lain.

2. Bila satu atau dua kaki janin sudah berada di luar vulva kaki tersebut dipegang dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada pada punggung betis. Kemudian dilakukan traksi ke bawah (sesuai dengan arah sumbu panggul). Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha.

3. Dilakukan traksi ke arah bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan untuk menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu. Putaran kaki menyesuaikan dengan putaran paksi dalam bokong dan badan janin, yang berarti untuk pengeluaran bokong janin, sakrum akan berada di samping, trokanter belakang serta kemudian punggung janin akan bergerak ke arah depan.

4. Bila pusat sudah berada di luar vulva, tali pusat dikendorkan. Ekstraksi kemudian diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sakrum dan kedua ujung jari tangan berada di atas lipat paha janin. Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan. Setelah ujung tulang belikat terlihat, di lakukan periksa dalam vagina untuk menentukan letak lengan janin, yaitu apakah tetap berada di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk (nuchal arm).Pada ekstraksi bokong sampai tulang belikat, sering diperlukan bantuan dorongan cara Kristeller. Pengeluaran janin selanjutnya adalah sesuai dengan persalinan sungsang yang dibantu.

Catatan : Tindakan profilaksis Pinard adalah tindakan untuk menurunkan satu atau dua kaki

janin pada letak bokong (frank Breech) dengan tujuan agar bila perlu dapat dilakukan ekstraksi kaki.

Cara ini sudah jarang dilakukan karena sering menyebabkan komplikasi berat pada janin.

Ekstraksi bokongEkstraksi bokong adalah mengakhiri persalinan dengan menarik bokong janin yang sudah berada di dasar panggul .Prosedur :

1. Dilakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik petunjuk (os sakrum). Sebagaimana pertolongan persalinan sungsang yang lain, hendaknya dipastikan pula bahwa serviks sudah tidak teraba lagi pada jalan lahir.Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sakrum dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah (bila perlu tangan operator yang lain memegang pergelangan tangan yang mengikat tadi untuk memberikan tambahan kekuatan ekstraksi). Sebelum itu, sebaiknya sudah dilakukan episiotomi yang cukup lebar.

2. Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang janin untuk membantu ekstraksi hingga bokong berada di luar vulva.

3. Arah ekstraksi berubah ke atas (ventral ibu) untuk mengeluarkan trokanter belakang4. Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam persalinan sungsang sesuai

dengan ekstraksi kaki seperti tersebut di atas.

Komplikasi yang dapat terjadi :A. Ibu :

1. Perdarahan pasca persalinan (atonia uteri, robekan jalan lahir)2. Trauma jalan lahir3. Infeksi

B. Janin :1. Asfiksia2. Aspirasi cairan amnion3. Trauma otot (betis, paha, perut, bahu dan m. sternokleidomastoideus)4. Dislokasi sendi (lutut, paha, siku dan bahu)5. Fraktura (paha, lengan atas dan bawah, tulang belakang dan klavikula)6. Kerusakan jaringan saraf (susunan saraf pusat, terutama terjadinya

perdarahan intrakranial, paresis pleksus brakialis dan nervus fasialis).

Seksio sesarea dalam persalinan sungsang:1. Skor Zatuchni-Andros < 32. Tidak memenuhi syarat persalinan sungsang yang aman sesuai dengan kriteria

Gimovsky3. Pada persalinan sungsang prematur dengan berat badan janin < 2000 gr (atau sesuai

dengan batas minimal kemampuan pengelolaan bayi prematur setempat)4. Kepala janin defleksi / hiperekstensi5. Pertumbuhan janin yang sangat terhambat6. Terdapat kematian perinatal sebelumnya terutama bila disertai dengan trauma

kelahiran

Persalinan dengan seksio sesarea mempunyai konsekuensi :1. Biaya lebih banyak

2. Terpapar risiko anestesi yang lebih berat3. Risiko terjadinya komplikasi lebih banyak4. Persalinan berikutnya berpeluang dilakukan dengan seksio sesarea lebih besar5. Jika ibu kurang memperoleh bimbingan antenatal, maka kemungkinan terjadinya

ruptura uteri (dengan segala konsekuensinya) menjadi lebih tinggi.

LETAK LINTANGLetak lintang kasep: letak lintang yang lengan tangan sudah keluar, bahu sudah masuk segmen bawah rahim, tidak mungkin didorong ke dalam atau ditarik ke luar, biasanya janin sudah mati.Macam persalinan letak lintang:Anak hidup:

- Versi Ekstraksi- Seksio Sesarea

Anak mati:- Lahir spontan

o Conduplicatio corporeo Evolutio Spontanea

- Embriotomi:o Dekapitasio Kleidotomio Eviserasio Spondilotomio Eksenterasi

- Seksio Sesarea

LETAK PUNCAK KEPALAMerupakan kelainan letak kepala dimana bagian terendah adalah puncak kepala/ UUB

Diagnosis: Saat hamil sulit didiagnosis Saat persalinan: UUB di bagian terendah, UUK sukar diraba

Mekanisme kelahiran kepala: Bagian terendah puncak kepala Putaran paksi dalam: UUB berputar ke simfisis. Kelahiran kepala: UUB lahir kemudian dengan glabellasebagai hipomoklion kepala

fleksi sehingga oksiput lahir

Etiologi: Kelainan bentuk panggul Multiparitas (otot panggul lembek) Kelainan bentuk kepala janin.

Pengelolaan : Dapat ditunggu kelahiran spontan Episiotomi (karena kepala lahir dengan diameter fronto ocksipitalis yang lebih besar dari

diameter oksipito bregmatika sehingga menyebabkan perlukaan perineum yang luas. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala sudah di dasar panggul, dilakukan

ekstraksi forsep.

LETAK MUKADiagnosis :- Palpasi: Leopold II tahanan terkuat dirasakan di pihak bagian-bagian kecil janin- Auskultasi: DJJ terjelas di pihak bagian-bagian kecil janin- Periksa dalam: teraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita dahi.Etiologi: Merupakan faktor-faktor yang menyebabkan defleksi kepala atau menghalangi fleksi kepala.- Kesempitan panggul- Janin besar- Multiparitas dan perut gantung- Plasenta previa- Foetal death: tonus otot hilang defleksi- Letak uterus yang miring- Lilitan tali pusat pada leher janin- Kelainan bawaan janin, misal: tumor leher depan , spasme otot leher dan sebagainya.

Pengelolaan:Persalinan dengan presentasi muka harus diteliti kemungkinan disproporsi kepala panggul(DKP=CPD) dengan pelvimetri rontgen - Bila didapatkan derajat kesempitan panggul dengan disproporsi, perlu seksio sesarea.- Bila panggul normal:- Dagu di depan: diharapkan spontan atau bila perlu ekstraksi forsep.- Dagu dibelakang: diharapkan rotasi spontan dagu ke arah depan dan persalinan

berlangsung spontan

- Dagu tetap di belakang setelah di pimpin mengejan beberapa saat (tidak ada kemajuan dalam rotasi internal) atau sering disebut Persisten Mento Posterior maka:

o Seksio sesarea bila janin hidupo Perforasi bila janin mati

Catatan: Bila janin lahir pervaginam, maka janin akan melalui PBP dengan diameter suboksipito bregmatika yang lebih besar dari diameter oksipito bregmatika.

LETAK DAHIDiagnosis: Palpasi : idem letak muka Auskultasi : idem letak muka PDV:

o Teraba sutura frontalis, sebagian sutura sagitalis, sebagian UUB, pinggir orbita, pangkal hidung

o Tidak teraba : hidung, mulut, dagu

Etiologi: pada dasarnyasama dengan letak muka

Pengelolaan:Bayi kecil: biasanya dapat lahir pervaginam, dibantu episiotomiBayi genap bulan terdapat 2 kemungkinan:- Letak dahi bersifat sementara, sehingga dapat diharapkan persalinan spontan bila tak

ada DKP (CPD)- Letak dahi menetap persisten, sangat sulit lahir pervaginam karena diameter

mentooksipitalis sulit melewati PAP sehingga untuk cakap (engaged) harus melaluimolase hebat. Ini mengakibatkan kematianperinatal tinggi dan perlakuan luas dari perineum. Maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

PRESENTASI GANDADikatakan letak majemukbila di samping bagian terbawah janin terdapat ekstremitas.- Pada letak kepala dapat terjadi:

o Presentasi ganda dengan tangan menumbung

o Presentasi ganda dengan lengan menumbungo Presentasi ganda dengan kaki menumbung

- Pada letak sungsang dapat terjadi presentasi dengan tangan menumbungPresentasi ganda jarang ditemukan. Paling sering adalah tangan atau lengan di samping kepala. Presentasi ganda terjadi karena PAP tidak diisi secara sempurna oleh kepala atau bokong janin, kepala masih tinggi, panggul sempit, janin kecil.

Diagnosis:PDV teraba ekstremitas di samping bagian bawah janinPengelolaan:- Pada tangan menumbung biasanya tidak diperlukan tindakan- Pada lengan menumbung dan kelihatan menghalangi turunnya kepala perlu dilakukan

reposisi. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong masuk PAP dengan tekanan dari luar.

- Kadang presentasi ganda disertai penumbungan tali pusat. Dalam hal ini pengelolaannya seperti pada tali pusat menumbung.

- Bila presentasi ganda karena panggul sempit maka dilakukan seksio sesarea.

KELAINAN PUTARAN PAKSI PADA LETAK KEPALAPada persalinan normal pada letak belakang kepala, putaran paksi dalam berlangsung sehingga UUK berputar ke depan sampai di bawah simfisis bila kepala sampai di dasar panggul . Dalam peristiwa putaran paksi dalam ini dapat timbul kelainan:- Tranverse Arrest: pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang kepala turun H III-,

dipimpin mengejan 1 jam masih melintang kepala tidak di turun.- Deep Tranverse Arrest : pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang kepala turun

HIII+ telah dipimpin mengejan 1 jam tetap melintang.- Keadaan di manaputaran paksi dalam macet, sehingga UUK tidak sampai di bawah

simfisis, tapi melintang disebut Posisi Oksiput Melintang (Occiput Tranverse Position) - Keadaan dimana UUK tidak berputar ke depan tetapi ke arah sakrum sehingga disebut

juga putaran paksi yang keliru, disebut Posisi Oksiput Posterior Direkta(=Presentatio Occiput Posterior Directa)pembukaan lengkap kepala masih di atas PAP.

- Bila UUK berputar ke depan disebut Posisi Oksiput Anterior Direkta (=Presentatio Occiput Anterior Directa)pada pembukaan lengkap kepala masih diatas PAP

- Posisi Oksiput Posterior Persisten (Positio Occipitalis Posterior Persisten): bila kepala di dasar panggul, UUK di belakang, dipimpin mengejan 1 jam tidak lahir.

Etiologi:- Keadaan yang menyebabkan kurangnya tahanan yang adekuat dari panggul sehingga

tidak menimbulkan putaran paksi yang diharapkan, misal kelemahan otot dasar panggul pada multiparitas, kepala kecil, dsb.

- Keadaan dimana tahanan panggul terhadap kepala berlebihan sehingga kepala tidak berputar sebagaimana diharapkan , misal DKP, panggul android

Diagnosis:

- Dugaan kelainan putaran paksi timbul bila terjadi kemacetan persalinan kala II pada waktu kepala sudah atau hampir berada di dasar panggul.

- Diagnosis ditegakkan dengan PDV: bagian terendah UUK turun H III+ atau H III-IV, posisi UUK lintang atau posterior

Pengelolaan:- Pastikan ada tidaknya DKP- Dipimpin mengejan bila tak ada DKP, diharapkan terjadi putaran paksi yang benar,

dengan pengawasan 9 secara teliti- Bila dalam 1 jam posisi kepala tersebut menetap (Deep Tranversa Arrest atau Posisi

Oksipitalis Posterior Persisten), maka tak dapat diharapkan bahwa kedudukan kepala akan berubah. Dalam keadaan demikian persalinanakan macet dan perlu diadakan pertolongan aktif dengan ekstraksi forsep. Sekali-kali tak boleh dilakukan ekspresi Kristeller atau pemberian atau pemberian uterotonika untuk meningkatkan his karena dapat menimbulkan ruptura uteri.

KEHAMILAN GANDA / GEMELLI

Diagnosis pasti: Teraba minimal 3 bagian besar janin 2 kepala, 2 bokong dan atau 1 atau 2

punggung. Terdapat 2 DJJ dengan perbedaan frekuensi lebih dari 10x/menit USG / Rontgen foto mendapatkan 2 janin dengan 2 punggung.

Prinsip pengelolaan kehamilan ganda: Pasang infus Boleh per vaginam bila:

o Anak I letak kepala dengan UUK depano Anak I pertama sungsang hati-hati bahaya interlocking bila kantong

amnion hanya 1.

Pedoman menurut Alarm: Bila anak I letak lintang / presentasi bokong seksio sesarea. Melahirkan anak ke 2 tidak harus segera lahir / tidak dibatasi waktu. Lakukan

palpasi dan auskultasi, posisikan anak menjadi presentasi kepala dan pimpin mengejan setelah pembukaan lengkap dan his baik.

Melahirkan anak ke 2 pada letak lintang kalau ada tanda-tanda gawat janin boleh dilakukan versi ekstraksi bila tidak ada disproporsi janin panggul (feto pelvic disproportion)

Komplikasi: Posisi mengunci (interlocking) Kolusi / compaction

Hidramnion dan kontraksi hipotonik Plasenta previa, solusio plasenta, kelainan letak, prolapsus tali pusat Retensio plasenta & perdarahan post partum

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi kronik: hipertensi yg didapat sebelum kehamilan, di bawah 20 minggu umur kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

Preeklamsia –eklamsia: hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelahumur kehamilan 20 minggu.

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia: hipertensi kronik yang disertai proteinuria.

Hipertensi gestasional: timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca persalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan, maka dapat disebut hipertensi transien.

Istilah: Hipertensi: timbulnya desakan darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90 mmHg,

diukur 2 kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. Proteinuria:

o Adanya protein 30 mg/liter dari urine tengah, acak.o Adanya protein 300 mg dalam 24 jam produksi urin.o Dengan memakai “dipstick”

Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria hipertensi dalam kehamilan, kecuali edem anasarka.

Sikap terhadap HDK:Pencegahan: ANC, penemuan dini

Penemuan dini dan edukasi Perawatan pada pusat pelayanan Pencegahan penyakit HDK Manajemen medis: perawatan & medis mencegah berlanjut:

Pemeriksaan tensi berkala, berat badan, proteinuri, gangguan visual (kabur, kunang-kunang,)

Komplikasi pada anak/ prognosis pada anak dubia karena: Solusio plasenta: hipo/afibrinogemia Gangguan sirkulasi fetal: Kerusakan pada vili khorialis prematuritas. Perdarahan intrakranial Gawat janin (Fetal Distres)

Kematian ibu mendadak karena: Kegagalan jantung Edema pulmonum Perdarahan serebri Uremia

Prognosis tergantung: Paritas: multipara lebih jelek Waktu timbul: lebih muda kehamilan lebih jelek drpd intra/pasca partum. Umur: > 35 tahun lebih jelek Tekanan darah: makin tinggi makin jelek Kejadian eklamsi: lebih jelek Cepat tidak pertolongan Keluaran urin: anuri/oliguri lebih jelek Komplikasi: paru, hati, ginjal, jantung, otak lebih jelek Respons terhadap terapi: tensi, edema, Ht, urin

Kriteria Eden: Koma > 6jam Kejang > 10 x /hari Oliguri: < 400 cc/hr Albuminuria: > 10gr / 24 jam Tensi: sistolik > 200 mmHg Nadi : > 120 /menitSuhu: > 40 C Edema: menghilang: jelek

Prinsip keperawatan: (nursing) Rawat inap: tirah baring, isolasi, tenang, cukup cahaya melihat pasien kejang/sianosis, Kontrol tiap 4 jam: tensi, nadi, gangguan serebral/visual Urine tampung, Esbach, darah lengkap, konsul interne/mata. Diet:

o Rendah garam: 3g /hro Cukup KCl: buah2an pisang, jeruk)o Cukup protein, kalori 1800o Cukup cairan: 2000-3000 cc/hr (diuresis + 1,5 liter)

Pencegahan Upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsia pada wanita hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsia.

Macam pencegahan:A. Pencegahan dengan non medikal

1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsia2. Suplementasi diet yang mengandung :

a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega 3 b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, karoten N- Asetilsistein, asam lipoikc. Elemen logam berat : Zinc, magnesium kalsium

3. Tirah baring tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia4. Mencegah persalinan preterm

Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklamsia.

B. Pencegahan dengan medikamentosa1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia bahkan memperberat

hipovolemia2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia3. Kalsium : 1500 – 2000 mg / hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko

tinggi terjadinya preeklamsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsia

4. Zinc : 200 mg / hari5. Magnesium 365 mg / hari6. Obat anti thrombotik :

a. Aspirin dosis rendah : rata – rata dibawah 100 mg / hari, tidak terbukti mencegah preeklamsia

b. Dipyridamole7. Obat-obat antioksidan : vitamin c, vitamin E, karoten, CoQ10 N – Asetilsistein,

asam lipoik.

PREEKLAMSIA RINGANPreeklamsia ringan adalah sindroma spesifik kehamilan dengan penurunan perfusi pada organ-organ akibat vasospasme dan aktivasi endothel.

Kriteria diagnostik:a. Tekanan darah : > 140/90 mmHg -- < 160/110 mmHg

Kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg dan kenaikan tekanandiastolik > 15 mmHg, tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostikpreeklamsia, tetapi perlu observasi yang cermat

b. Proteinuria : > 300 mg/24 jam jumlah urine atau dipstick : > 1 +c. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali

anasarka.

Pengelolaan

Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginan-nya. Di

Indonesia tirah baring masih diperlukan.2. Diet reguler : tidak perlu diet khusus3. Vitamin prenatal4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam5. Tidak perlu pemberian diuretik, anthihipertensi dan sedativum6. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi).1. Indikasi preeklamsia ringan dirawat inap

a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggub. Proteinuria menetap selama > 2 mingguc. Hasil test laboratorium yang abnormald. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsia berat

2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibua. Pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidurb. Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomenc. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan

penimbangan dilakukan setiap harid. Pengamatan dengan cermat gejala preeklamsia dengan impendingeklamsia :

Nyeri kepala frontal atau oksipital Gangguan visus Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastrium

3. Pemeriksaan laboratoriuma. Protenuria dengan dipstick pada waktu masuk dan sekurangnya diikuti 2 hari

setelahnyab. Hematokrit dan trombosit : 2 x semingguc. Test fungsi hepar 2 x semingud. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUNe. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap)

4. Pemeriksaan kesejahteraan janina. Pengamatan gerakan janin setiap harib. NST 2 x semingguc. Profil biofisik janin, bila NST non reaktifd. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggue. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina

5. Terapi medikamentosa Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda preeklamsia dan umur Kehamilan

> 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari, kemudian boleh dipulangkan

6. Pengelolaan obstetrik: tergantung umur kehamilana. Bila penderita belum inpartu :

a. Umur kehamilan kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat

dipertahankan sampai atermb. Umur kehamilan > 37 minggu

Matang pada taksiran tanggal persalinan dapat dipertimbangkan dilakukan induksi persalinan

b. Bila penderita sudah inpartu: perjalanan persalinan dapat diikuti dengan grafik Friedman atau Partograf WHO

7. Konsultasi: selama dirawat dirumah sakit dilakukan konsultasi pada :1. Bagian penyakit mata2. Bagian penyakit jantung, dan3. Bagian lain atas indikasi

PREEKLAMSIA BERATPreeklamsia berat ialah preeklamsia dengan salah satu atau lebih subyektif dan obyektif dibawah ini : Tekanan darah: pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik > 160 mmHg dan

tekanan diastolik > 90 mmHg Proteinuria > 5 gr / jumlah urine selama 24 jam atau dipstick : 4 + Oliguria: produksi urine < 400-500 cc/24 jam Kenaikan kreatinin serum Edema paru dan sianosis Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen: disebabkan terengangnya

kapsula Glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan

pandangan kabur Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartate amino transferase Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia : < 100. 000 cell/mm Sindroma HELLP

Pembagian preeklamsia berat Preeklamsia berat tanpa impending eklamsia Preeklamsia berat dengan impending eklamsia:

o Nyeri kepalao Mata kaburo Mual dan muntaho Nyeri epigastriumo Nyeri kuadran kanan atas abdomen

Dasar pengelolaan preeklamsia berat: pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut :

i. Rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya

ii. Menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya : yang tergantung pada umur kehamilan. Ekspektatif, konservatif : bila umur kehamilan < 37 mgg , artinya : kehamilan

dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa Aktif, agresif : bila umur kehamilan > 37 mgg, artinya kehamilan diakhiri setelah

mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

Pemberian terapi medikamentosaa. Segera masuk rumah sakitb. Tirah baring miring ke kiri secara intermitenc. Infus Ringer Laktat atau Ringer Destrose 5 %d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang

Pemberian Mg SO4 dibagi :a. Dosis awal(initial dose):sebagai loading doseb. Dosis lanjutansebagai dosis pemeliharaan (maintenance dose)

e. Anti hipertensi Diberikan bila tensi > 180 /110 atau MAP > 126 Jenis obat: Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum

120 mg dalam 24 jam Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah lidah (sublingual) karena

absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan. Tekanan darah diturunkan secara bertahap :

o Penurunan awal 25 % dari tekanan sistoliko Tekanan darah diturunkan mencapai :

< 160 / 105f. Diuretikum: tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :

Memperberat penurunan perfusi plasenta Memperberat hipovolemia Meningkatkan hemokonsentrasi. Diuretikum diberikan hanya atas indikasi :

Edema paru Payah jantung kongestif Edema anasarka

g. Diet: diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

Sikap terhadap kehamilannya: perawatan konservatif dan agresif

Perawatan konservatif ; ekspektatifTujuan :

1. Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan

2. Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu

Indikasi :kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda &gejalaimpending eklamsiaa. Terapi medikamentosa :

Lihat terapi medikamentosa seperti di atas Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsia ringan, maka masih dirawat

2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas,

hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup intramuskuler Pemberian glukokortikosteroidsdiberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu

selama 48 jam.

b. Perawatan di rumah sakit1) Pemeriksaan & monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut:

Nyeri kepala Penglihatan kabur Nyeri perut kuadran kanan atas Nyeri epigastrium Kenaikan berat badan dengan cepat

2) Menimbang berat badan pada waktu masuk rumah sakit & diikuti tiap hari3) Mengukur proteinuria ketika masuk rumah sakit dan diulangi tiap 2 hari4) Pengukuran tekanan darah sesuai standar yang telah ditentukan5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan 6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan: ukuran

biometrik janin, volume air ketubanc. Penderita boleh dipulangkan :

Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsia berat Masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang

d. Cara persalinan : Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya

dengan grafik Friedman) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali ada

indikasi untuk bedah caesar.

Perawatan aktif ; agresifTujuan : terminasi kehamilanIndikasi :

Indikasi ibu : Kegagalan terapi medikamentosa : Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa terjadi

kenaikan darah yang persisten.

Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang persisten.

Tanda dan gejala impending eklamsia Gangguan fungsi hepar Gangguan fungsi ginjal Dicurigai terjadi solusio plasenta Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan

Indikasi Janin Umur kehamilan > 37 minggu IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal Timbulnya oligohidramnion

Terapi medikamentosa: Lihat terapi medikamentosa di atas :

Cara persalinan : sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam Penderita belum inpartu Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop >8 Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol Induksi

persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea

Indikasi seksiosesarea Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam Induksi persalinan gagal Terjadi maternal distres Terjadi fetal distres Bila umur kehamilan < 33 minggu

Bila penderita sudah inpartu Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman Memperpendek kala II Seksio sesarea dilakukan bila :

Maternal distres dan fetal distres Primigravida direkomendasikan pembedahan caesar Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak dianjurkan general

anestesia

Penyulit ibu1. Sistem syaraf pusat

Perdarahan intrakranial Thrombosis vena sentral Hipertensi ensefalopati Edema cerebri

Edema retina Makular atau retina detachment Kebutaan kortek

.2 Gastrointestinal – hepatik Hematoma subskapular hepar Ruptur kapsul hepar

.3 Ginjal Gagal ginjal akut Nekrosis tubular akut

.4. Hematologik DIC Thrombositopenia

. 5. Kardiopulmoner Edema paru : kardiogenik atau nonkardiogenik Depresi atau arrest pernafasan Serangan jantung (Cardiac arrest) Iskemia miokardium Asites

Penyulit janin IUGR Solusio plasenta IUFD Kematian neonatal Penyulit akibat prematuritas Serebal palsi

Konsultasi Obgin : fetomaternal, anestesi, nenotalogi Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian :

o Pelayanan intensif, neurologi, nefrologi, patologi klinik

EKLAMSIAEklamsia ialah preeklamsia yang disertai dengan kejang tonik – klonik disusul dengan koma

Pengelolaan EklamsiaDasar-dasar pengelolaan Eklamsiaa. Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibub. Selalu diingat ABC (Airway, Breathing, Circulation)c. Pastikan jalan nafas atas tetap terbukad. Mengatasi dan mencegah kejange. Koreksi hipoksemia dan asidemiaf. Mengatasi dan mencegah kejangg. Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisish. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

Terapi Medikamentosa: lihat terapi medikamentosa pada preeklamsia berat : MgSO4:

o Syarat pemberian MgSO4: Refleks Patella + Urine > 100 cc dalam 3 jam Pernafasan > 16 /menit Sedia antidotum : 1 gram Glukonas Kalsikus dalam 10 cc aqua

Diazepam : Intravena 20 mg dalam glukosa 5% 500 cc ivfd , o jika kejang + 20 mg per infus , bolus, pelan2

Diuretik: bila edema pulmonum Antihipertensi: parenteral

Perawatan kejanga. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang(tidak

diperkenankan ditempatkan di ruangan gelap, melihatsianosis)b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat di ubah dalam posisiTrendelenburg,

dan posisi kepala lebih tinggic. Rendahkan kepala kebawah: diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi

pneumoniad. Siap sudip lidah (tongue spatel)—Sisipkan antara lidah dan gigi rahang atase. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi frakturf. Tempat tidur aman: pagar pengaman tempat tidur harus dipasang dan terkunci

dengan kuat& tangan & kaki diikatg. Penjaga/ pengawas 1 orangh. Oksigeni. Penghisap lendirj. Infus setk. Pemantauan: KU, kejang, tekanan (tiap ½ jam), nadi, pernafasan His, DJJ, PPV, Band’l

ring, refleks, diuresis (DC), hematokrit, tanda persalinan, fundus okuli, fungsi ginjall. Urine tampung & DC untuk: volume urine (ada tidaknya oliguri) menentukan

pemberian cairan ( + 1 1/2 liter), pemeriksaan Esbach: protein /24 jam), pemeriksaan urin lengkap (sedimen: hyalin, silinder, koral)

m. Darah : lengkap & Ht, ureum: DD/ renal hipofungsi, usaha darah, grande multi.

Perawatan komaa. Derajad kedalaman koma diukur dengan ”Glasgow- Coma Scale”b. Usahakan jalan nafas atas tetap terbukac. Hindari dekubitusd. Perhatikan nutrisi

Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain

Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut : edema paru, oliguria renal, diperlukannya katerisasi arteria pulmonalis

Pengelolaan obstetri eklamsiaa. Sikap dasar pengelolaan eklamsia : harus diakhiri (terminasi) tanpa memandang umur

kehamilan dan keadaan janin, berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif.b. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan)

hemodinamika dan metabolisme ibuc. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satuatau lebih

keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah :1. Pemberian obat anti kejang terakhir2. Kejang terakhir3. Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir4. Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang meningkat)

d. Cara persalinan: bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut. Tidak ada komplikasi :

Akhiri persalinano Syarat pervaginam terpenuhi: spontan, induksi persalinano Respon pengobatan: bebas kejang, induksi persalinano Kala II: peringan kala II dengan ektraksi forsep/ ekstraksi vakumo Kala III: pencegahan perdarahan pasca salin.

Ada komplikasi/ indikasi : perabdominame. Perawatan pasca persalinan

Tetap dimonitor tanda vital Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan.

HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILANHipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan

Etiologi hipertensi kronik dalam kehamilan: Primer (idiopatik) : 90 % Sekunder : 10 % yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin

(diabetes mellitus), penyakit hipertensi dan vaskuler

Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi: Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan

patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ.

Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan :

Hipertensi berat :

tekanan sistolik > 160 mmHg dan / atau tekanan diastolik > 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan

Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dengan Pernah preeklamsia Umur ibu > 40 tahun Hipertensi > 4 tahun Adanya kelainan ginjal Adanya diabetes mellitus (klas B – klas F) Kardiomiopati Meminum obat anti hipertensi sebelum hamil

Klasifikasi hipertensi kronik

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Distolik (mmHg)Normal < 120 <80Prehipertensi 120 – 139 80 – 89Hipertensi Stadium I 140 – 159 90 -99Hipertensi Stadium II > 160 >110

Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilanTujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah

Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan tekanan darah Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan (test) klinik spesialistik

ECG Erchocardiography Ophtalmology USG ginjal

Pemeriksaan (test) laboratorium Fungsi ginjal : -creatinine serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam Fungsi hepar Hematologik : - Hb, hematokrit, trombosit

Pemeriksaan kesejahteraan janin Ultrasonography :

- USG untuk data dasar diambil dalam 18 -20 minggu kehamilan - Diulangi pada umur kehamilan 28 -32 mgg dan diikuti setiap bulan - Bila dicurigai IUGR dimonitor dengan NST dan profil biosifik

Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit ginjal perlu mendapat perhatian khusus

Pengobatan medikamentosaIndikasi pemberian antihipertensi adalaha. Risiko rendah hipertensi :

1) Ibu sehat dengan tekanan diastolik menetap > 100 MMHg2) Dengan disfungsi organ dan tekanan diastolik > 90 mmHg

b. Obat antihipertensi1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 – 3.0 g/hari, dibagi dalam 2 -3 dosis2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 -120 g/hari, dalam slow release tablet

Pengelolaan terhadap kehamilannya Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu dilahirkan

sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik berat : aktif, yaitu segera kehamilan

diakhiri (diterminasi) Anestesi : regional anestesi

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsiaPengelolaan hipertensi kronik dengan superimpesed preeklamsia sama dengan pengelolaan preeklamsia berat

PERDARAHAN ANTE PARTUMPLASENTA PREVIAPlasenta Previa: keadaan dimana plasenta letak sedemikian rupa dibagian bawah uterus sehingga ostium Uteri Internum tertutup sebagian atau seluruhnya. Karena plasenta tak dapat ikut delatasi, plasenta lepas sebagian demi sebagian, segmen bawah rahim tertarik keatas, plasenta melekat pada erat pada kulit ketuban, sebagian lepas sebagian melekat, menimbulkan perdarahan.

Penyebab:Vaskularisasi endometrium daerah fundus yang kurang baik, karena infeksi dinding luar dan dalam rahim, merupakan upaya plasenta mendapatkan nutrisi yang baik dan cukup, sehingga plasenta lebih luas dan edematus

Macam Plasenta Previa: Plasenta previa totalis Plasenta previa partialis: marginal, lateralis: tahanan tak teratur Plasenta letak rendah: tahanan sebagian

Diagnosis:Subyektif: Perdarahan pervaginam pada kehamilan > 28 minggu. Tidak nyeri, Bisa bersamaan dengan kontraksi / his. Perdarahan pertama tidak hebat, makin lama makin banyak.Obyektif: Kelainan letak anak, plasenta halangi penurunan kepala anak, kepala tak masuk PAP pada hamil

36 minggu. Inspekulo: singkirkan perdarahan dari polip, varises, darah berasal dari ostium uteri:

Perdarahan sedikit: perbaiki keadaan umum, usaha darah Perdarahan banyak: siapkan kamar bedah untuk PDV dan siap pembedahan

Pemeriksaan dalam vagina di ruang bedah: masuk kanalis servikalis, ada tahanan lunak, antara kepala dan jari kemudian seluruh permukaan

Ultrasonografi: terlihat plasenta diantara kepala dan segmen bawah rahim

TINDAKAN: tergantung:o Macam plasenta previao Keadaan umum ibu: o Umur kehamilan: tunggu sampai aterm bila tidak berdaraho Letak anako Penurunan kepalao Jumlah perdarahano Anak hidup/matio Faktor 3Po Paritaso Infertilitas

Pecah kulit ketuban: PP lateralis/ marginalis/ letak rendah perdarahan berhenti, induksi persalinan, diharapkan persalinan pervaginam

Seksio sesarea: PP totalis: aterm, perdarahan banyak: Seksio Sesarea klasik Pasang cunam Willet Geusz: pembukaan lengkap, KU ibu baik, kepala H III, perdarahan

sedikit2, Ekstraksi Braxton Hicks: turunkan 1 kaki sampai bokong, diikat dengan tampon, diberi

beban 0,5-2kg. Bila usia kehamilan < 36 minggu:

Rawat , tirah baring Usaha darah, periksa Ht, waktu pembekuan/perdarahan, Medikamentosa:

o Spasmolitik( HCl papaverin), sedatif, analgetikao Progesteron

KOMPLIKASI :Ibu: Perdarahan pasca salin dini : syok Anemia &endometritisAnak: Prematur, Kematiankarena asfiksia intrauterine

Komplikasi yang mungkin terjadi setelah anak lahir: Perdarahan banyak ok. perlekatan luas, perlekatan letak abnormal,retraksi SBR jelek, Laserasi SBR /serviks

Jika pembukaan 6 cm teraba plasenta 40%: 40/100 x 6 cm = 2,4 cmDiperkirakan pada pembukaan lengkap: Plasenta yang teraba 2,4 + 2 cm =4,4 cm, Maka prosentase-nya: 4,4 /10 x 100% = 44%Yang bisa dilahirkan pervaginam bila prosentase plasenta : < 40%

SOLUSIO PLASENTASolusio plasenta: lepasnya sebagian atau seluruh plasentadengan implantasi normal sebelum anak lahir pada umur kehamilan 20 minggu atau lebihEtiologi:

Trauma karena tindakan versi luar, versi ekstraksi Tali pusat pendek Hipertensi kronik Tekanan vena cava inferior Hidramnion, gemelli

Patofisiologi:Plasenta lepas, pembuluh darah terbuka, perdarahan. Karena masih ada janin, dinding rahim tidak bisa kontraksi, tdk bisa menghentikan perdarahan, darah tetap mengalir keluar (eksternal) atau tetap di dalam rahim di belakang plasenta (internal).Diagnosis:Subyektif

Perdarahan pervaginam trimester III, mendadak Sakit perut terus menerus, Riwayat hipertensi berat Gerak anak tidak terasa

Obyektif: Perut tegang, nyeri Tanda syok: nadi cepat, tensi turun, akral dingin Anak: fetal distres/ anak mati Anemia

Komplikasi:Segera:

Perdarahan Syok hipovolemia – hipofibrinogenemi

Lambat: Hipo / afibrinogenemia: utroplasenter apoplexi: ok hematoma uteroplasenter

membutuhkan fibrinogen utk proses pembekuan darah yang terjad Utrus couvelair: perdarahan dalam dinding uterus dan bawah peritoneum,

diabsorbsi dinding uterus sehingga tak bisa kontraksi dan warna kehitaman. Kegagalan ginjal akut: adanya hematoma uteroplasenter, darah diserap

miometrium, otot rusak: mioglobin lepas, ke pembuluh darah, mengendap di ginjal, kerusakan pada ginjal.

Terapi: Ukur lingkar perut tiap ¼ jam, tinggi fundus uteri, Periksa waktu pembekuan/ perdarahan, Hb, Ht, Usaha darah, tranfusi, mengatasi syok & perdarahan Pemberian fibrinogen: 10 g fibrin bila afibrin/hipo, sebelumnya ukur fibrin dengan

darah 5 cc dalam tabung: membeku tidak? Tindakan obstetri:

o Konservatif: tunggu 6 jam inpartu, o Aktif: induksi persalinan, perbaikan his, pecah kulit ketubano Seksio sesarea

Prognosis tergantung: Luas plasenta yang terlepas Jumlah perdarahan Derajat fibrinogenemia Derajat apopleksi uteroplasenter Perdarahan internal atau eksternal Kecepatan pertolongan: persalinan & transfusi

Derajat solusio plasenta: 0 s.d IIIDerajat 0 I II III Perlekatan plasenta: 30% 45% 15% 10% Perdarahan eksternal - + + /- +/- Tetani uteri - +/- + + Uterus keras - +/- + + Syok maternal - - - + Gawat janin - - + + Gangguan koagulasi - - - +

Perbedaan solusio plasenta dan plasenta previa: Solusio Plasenta Plasenta Previa Gelisah Tenang Sakt hebat terutama yg tersembunyi Tak sakit ,nyeri bersama his Uterus kayu/keras Uterus relaks Fundus meninggi Tonus tetap PPV: sekaligus, Selalu banyak, Belum pernah perdarahan Pernah perdarahan Gejala mendadak Dapat mendadak/ pelan2 Presentasi anak sudah turun Kepala belum turun/kelainan letak DJJ -, gerak anak - DJJ +, gerak anak + Kulit Ketuban menonjol & tegang Kulit ketuban lunak

Perbedaan perdarahan tersembunyi (conceal) dan terbuka (reveal):

Perdarahan tersembunyi Perdarahan reveal Perdarahan tampak sedikit Perdarahan pervaginam banyak Syok tak sesuai darah yg keluar Syok sesuai darah keluar Uterus keras Uterus kontraksi kuat Nyeri hebat Nyeri kurang hebat Plasenta lepas semua Plasenta lepas sebagian Ada HDK Tidak ada HDK Kejadian 20% Kejadian 80% Bahaya >> Bahaya <<

PENYULIT KALA IIIPERSALINANPenyulit yang timbul pada kala III yang memerlukan tindakan:

1. Perdarahan pasca partum (PPP)2. Retensio plasentae

PERDARAHAN PASCA PARTUM :Perdarahan pasca partum ialah perdarahan pervaginam yang jumlahnya melebihi 500 cc terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah janin lahir.

Etiologi perdarahan pasca partum setelah plasenta lahir :1. Atonia uteri2. Trauma jalan lahir3. Sisa plasenta4. Inversio uteri

ATONIA UTERIAtonia uteri ialah keadaan uterus tidak berkontraksi setelah anak lahir.

Penyebab:1. KU ibu yang jelek, misalnya anemia, malnutrisi, KP kronis, syok, dll2. Grandemultipara.3. Jarak persalinan berturut-turut yang terlalu pendek4. Partus lama atau partus kasep (exhaustion)5. Keregangan (overdistention) dari rahim misalnya akibat dari kehamilan kembar,

gemeli, hidramnion, anak besar dan sebagainya.6. Kehamilan miometrium: mioma uteri, kelainan uterus7. Partus presipitatus8. Pemakaian anestesi yang terlalu lama / dalam.9. Perdarahan ante partum: plasenta previa, solusio plasenta10. Gangguan mekanis: sisa plasenta, bekuan darah.11. Kandung kemih yang penuh.

Mekanisme terjadinya perdarahan : Perdarahan ini berasal dari tempat plasenta.Bila tonus uterus tidak ada, kontraksi

uterus lemah, maka spiral arteries yang seharusnya menutup akibat kontraksi uterus tersebut tidak terjadi, sehingga pembuluh darah tersebut tetap terbuka.Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnyaplasenta ke kavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam.

Kadang-kadang darah tersebut tidak dapat keluar pervaginam tetapi mengumpul dalam kavum uteri, sehingga tidak diketahui adanya PPP.

Gambaran klinik :- PPP terjadinya tidak mendadak. Perdarahan tersebut terjadi terus menerus sebelum

perdarahan tersebut dapat diatasi.

- Melebihi 30 % dari seluruh volume darah timbul gejala-gejala perdarahan yang jelas :- Perasaan lemah- Mengantuk, menguap- Pandangan kabur- Pada pemeriksaan: tensi turun, nadi meningkat, nafas pendek.- Penderita tampak anemis, jatuh dalam syok, kesadaran hilang dan akhirnya

meninggalPada PPP ini rata-rata penderita meninggal sebelum 2 jam post partum.karena pertolongan yang kurang cepat atau kurang adekuat (tak ada darah dan sebagainya). Kematian yang lebih cepat tejadi pada penderita yang keadaan sebelumnya sudah jelek, misalnya: anemia,kelelahan.

Diagnosis PPP karena atonia uteri :1. Perdarahan pervaginam lebih 500cc.Perdarahan ini kadang-kadang tidak keluar

pervaginam dan mengumpul dalam kavum uteri, baru tampak bila darah tersebut dikeluarkan.

2. Uterus dalam keadaan lembek (tidak mempunyai tonus atau kontraksi).3. Pada waktu ada kontraksi darah akan memancar keluar4. Pada pemeriksaan inspekulo tidak ada robekan, sedangkan plasenta lengkap.5. Lama kelamaan akan timbul gejala-gejala perdarahan umum seperti anemia, syok.

Pencegahan :Pencegahan terjadinya PPP ini kadang masih dapat dilakukan, misalnya :

1. Perbaikan keadaan umum selama antenatal2. Hindarkan adanya ibu dengan risiko tinggi dengan KB3. Kosongkan rektum dan buli-buli pada tiap persalinan4. Hindari partus lama atau partus kasep5. Batasi pemakaian anestesi6. Manajemen aktif kala III

Perawatan:1. Sebaiknya persiapan untuk perawatan PPP sudah disediakan pada setiap kasus yang

diharapkan akan mengalami PPP.2. Bila terjadi PPP :

a. Kosongkan buli-buli dengan melakukan kateterisasib. Tindakan sementara untuk menghentikan perdarahan. Kompresi aorta abdominalis Kompresi bimanual: satu tinju pada fornik anterior, satu tangan dari luar menekan

uterus supaya hiperantefleksi, sehingga aliran darah ke rahim kurang Kompresi Goth Piskacak: menekan dengan satu tangan seperti pegangan Pawlik

pada bagian bawah rahim Gabungan kompresi diatas Perbaiki keadaan umum dengan memberi cairan dan darah Bila tidak ada sisa plasenta, diberikan uterotonika dengan gol. Pituitrin secara drip

i.v. atau i.m

Bila kontraksi uterus baik tetapi masih terjadi perdarahan, difikirkan kemungkinan perdarahan yang berasal dari robekan jalan lahir, sisa plasenta atau kelainan pembekuan darah.

Bila setelah pemberian uteronika kontraksi uterus masih belum adekwat dan perdarahan masih terjadi, lakukan tampon utero-vaginal. Sekarang tidak dianjurkan. Tampon ini bermaksud :- merangsang uterus untuk berkontraksi- merangsang terbentuknya thrombus- menutup pembuluh darah yang terbuka- Tampon yang dipakai berukuran 10 cm x 10m.- Tampon diangkat setelah 24 jam. Bila pada waktu mengambil tampon terjadi

perdarahan, pengambilan tamon ditunda selama 24 jam lagi.- Bila dengan tamponade tersebut masih terjadi perdarahan, dilakukan

tindakan yang lebih aktif dengan laparotomi. Bila fundus uteri masih akan dipertahankan, dilakukan ligasi a. hipogastrika. Bila tidak, dilakukan histerektomi.

Penanggulangan komplikasi : Infeksi post partum : pemberian antibiotika yang adekwat sebagai profilaksis maupun

sebagai terapi bila sudah ada infeksi. Anoksia otak: pemberian O2 yang cukup bila penderita jatuh syok. Memperbaiki fungsi ginjal: pengukuran produksi urine, jumlah cairan yang sesuai

untuk meningkatkan produksi urine ini. Dekompensasikordis: monitoring CVP sehingga tak terlalu banyak cairan yang

diberikan.

Jadi dalam garis besarnya, perawatan terhadap PPP :1. Usaha prevensi dan persiapan penanggungan secara cepat.2. Usaha menghentikan perdarahan secepat mungkin :

a. Usaha sementarab. Usaha yang ditujukan pada sebabnya

3. Restorasi dari darah dan cairan yang hilang4. Pengembalian fungsi organ-organ5. Penanggulangan komplikasi

Prognosis :1. Dengan adanya tranfusi darah yang baik maka prognosisnya lebih baik

2. Prognosis lebih baikbila pertolongan lebih cepat, sebab bila pertolongan terlambat dapat terjadi perubahan yang ireversibel pada otak, ginjal dan sebagainya sehingga penderita menjadi invalid atau meninggal

3. Perdarahan yang banyak, meskipun dengan tranfusi masif, sering mengakibatkan timbulnya kelainan pembekuan darah sehingga perdarahan lebih sulit diatasi.Bila terjadi komplikasi sebagai akibat tranfusi, prognosisnya lebih jelek.

4. Post partum dan nifasnya :- Infeksi puerperalis- Anemia postpartum- Sindroma Sheehan: disebabkan karena nekrosis kelenjarpituitari anterior.Pada

waktu kehamilan, kelenjarendokrin tersebut mudah mengalami iskemia.Terdiri dari : Kegagalan laktasi Amenore yang persisten Atrofi mamma Hilangnya rambut ketiak dan pubis Superinvolusio uteri Hipothiroidism Insufisiensi kortex adrenalis

Sindroma ini tidak tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi.

Prosedur pada perawatan atonia uteri meliputi1. Kompresi bimanual internal & eksternal & aorta2. Memijat rahim secara Dickinson3. Pemasangan tamponade dalam rongga rahim4. Penekanan aorta5. Menjepit a.uterina dengan cunam Henkel6. Ligasi a. Hipogastrika7. Histerektomi

Kompresi bimanual Kandung seni dikosongkan dulu, satu tangan penolong dimasukkan jalan lahir dan

dengan posisi menggenggam, genggaman ditekankan pada fornik anterior vagina dan dinding depan rahim.

Tangan penolong yang lainmenekan fundus uteri kearah depan bawah, sehingga rahim tertekuk kedepan.

Tangan yang diluar melakukan masase secara aktif pada rahim. Dengan cara ini maka rahim dirangsang untuk berkontraksi dan vena-vena dalam

rahim akan terjepit. Tindakan ini dapat dilakukan sampai maksimum ½ jam, dan bila setelah waktu ini

perdarahan masih tetap berlangsung, tidakan ini dianggap gagal.

Memijat rahim secara Dickinson Penolong berdiri disebelah kanan ibu dan menghadap ke perut ibu.

Tangan kanan penolong pada sisi ulnar diletakkan diatas simfisis. Jari-jari tangan kanan ini menggenggam SBR. Tangan kiri penolong diletakkan diatas fundus uteri dan mencengkam korpus uteri. Sambil tangan kiri melakukan pemijatan pada rahim kearah ruas-ruas tulang belakang, maka tangan kanan meremas-remas SBR.

Dalam melakukan pemijatan ini rahim hendaknya dikeluarkan dari rongga pelvis. Selama melakukan pemijatan ini tangan kiri kadang-kadang meremas korpus uteri

kearah bawah agar bekuan darah dapat dikeluarkan. Tindakan ini dapat dilakukan sampai ½ jam dan bila tetap terjadi perdarahan maka

tindakan ini dianggap gagal.

Pemasangan tamponade dalam rongga rahim Kandung seni dikosongkan. Dipasang spekulum pada vagina 2 buah Bibir depan servik dijepit dengancunam muzeaux, dan ditarik kearah depan atas. Bahan yang dipakai untuk tamponade ini ialah gulungan kasa berukuran 10cm x 10 m

dan sudah dibubuhi lodoform. Dengan cunam tampon, kasa tampon dijepit sedemikian rupa sehingga ujung cunam

selalu terbalut oleh tampon tersebut. Tangan penolong yang diluar diletakkan di fundus uteri dan tetap menahan fundus

uteri selama pemasangan tampon dikerjakan. Kain tampon dimasukkan sedikit demi sedikit mulai dari fundus uteri kearah bawah

sedapat mungkin. Untuk memadatkan tampon ini dapat juga dipakai jari-jari tangan, sebagian kain

tampon dikeluarkan diluar vagina. Kandung kemih dipasang kateter menetap. Dalam memakai tamponade rahim untuk menghentikan perdarahan, penolong harus

tetap mengawasi apakah masih terjadi perdarahan dari rahim.Untuk mengetahui ini, maka maka harus diperhatikan : Apakah fundus uteri bertambah tinggi Bila fundus uteri bertambah tinggi berarti telah terjadi perdarahan banyak yang

mengumpul dalam ruangan antara tamponade dan fundus uteri. Apakah dari kain tampon yang berada di luar vagina terjadi rembesan darah. Bila

terjadi rembesan darah, berarti tampon sudah seluruhnya basah, dan ini berarti telah terjadi perdarahan yang cukup banyak.

Bila dalam observasi didapatkan 1 atau 2 gejala tersebut maka tindakan tamponade rahim dianggap gagal, dan harus disusul dengan tindakan yang lebih aktif, misalnya melakukan ligasi a. Hipogastrika atau histerektomi.

Bila tamponade gagal, maka tidak boleh dilakukan pemasangan tamponade lagi.

Penekanan aorta :Penekanan aorta merupakan tindakan sementara dalam menunggu tindakan aktif lain.Penekanan aorta dapat langsung melalui dinding abdomen dan dapat dilakukan dengan cara :

a. Genggaman tanganb. Dengan alat penekan aorta

Dengan genggaman tangan : Penolong berdiri disebelah kanan dan menghadap kearah kaki. Tangan kiri atau kanan

penolong digenggamkan dan kemudian genggaman tersebut ditekankan pada daerah aorta diatas fundus uteri (kira-kira setinggi Lumbal IV).

Bagian yang dipakai untuk menekan aorta ini adalah ruas kedua atau ketiga. Tekanan dilakukan sedemikian rupa sehingga membantu aliran darah dalam aorta,

yang dapat diketahui dengan memegang nadi a. femoralis. Penekanan harus dilakukan secara intermiten. Untuk memperkuat tekanan, tangan penolong yang lain dapat ditekankan

padapergelangan tangan tadi disertai dengan tekanan gaya berat badan yang sedikit dibongkokkan.

Dengan alat penekan aorta : Alat penekan aorta mempunyai bentuk bermacam-macam. Tehniknya sama seperti dengan genggaman tangan Penekanan juga harus secara intermiten

Menjepit a. uterina dengan cunam Henkel Prinsipmenjepit a. uterina pada percabangannya menjadi ramus asendens dan

desendens ditepi lateral rahim dalam parametrium. Tehnik :dipasang 2 spekulum didepan dan dibelakang. Bibir depan dan belakang servik dijepit dengan cunam bundar. Bibir servik ditarik kearah kanan, kemudian pada parametrium kiri setinggi forniks

dilakukan penjepitan dengan cunam Henkel dalam arah tangensial kearah rahim. Demikian pula dengan cara yang sama dilakukan penjepitan pada parametrium yang

berlawanan. Penyulit yang paling berbahaya dari tindakan ini adalah terjepitnya ureter. Oleh karena itu tindakan ini hanyalah suatu tindakan darurat dan sementara dalam

menunggu tindakan lain yang lebih radikal.

TRAUMA JALAN LAHIR :Pada trauma jalan lahir tak semuanya menimbulkan perdarahan post partum, hal ini tergantung lokasi dan besar kecilnya trauma.Jenis trauma jalan lahir.

- Ruptura uteri- Ruptura servik uteri- Ruptura vagina- Ruptura vulvae- Ruptura perinei

RUPTURA UTERIPembagian: Ruptura uteri spontanea: : terjadi secara spontan Ruptura utei violenta: terjadikarena adana trauma Ruptura uteri yang terjadipada bekas irisan SCMekanisme: Ruptura uteri spontanea: disebabkan oleh turunnya bagian anak terhalang, misal pada disproporsi kepala panggul, letak lintang, Karena kontraksi yang kuat padainduksi persalinan atau perbaikan his, SBR makin tipis sehingga bila tidak ditolong akan robekRuptura uteri violenta: disebabkan trauma benda tajam pada waktu menolong persalinan dengn SBR yang sudah tipis, pada tindakan ekstraksi forsep/ vakum, versi ekstraksi, embriotomi atau dorongan Kristeller yang terlalu kuat.Ruptura uteri pada bekas Seksio Sesarea: karena penyembuhan bekas irisan yang kurang baik mudah robek terutama pada Seksio Sesarea klasik. Bisa terjadi sebelum atau selama inpartu.Macam ruptura uteri:

- Kompleta: seluruh lapisan uterus robek sehingga ada hubungan langsung antara kavum uteri dan kavum peritonei.

- Inkompleta: lapisan otot sudah robek, tapi peritoneum masih utuh.Gejala klinik:Sebelum terjadi ruptura uteri sudah dapat dilihat gejala ancaman ruptura uteri (ruptura uteri iminens):- Penderita gelisah, nafas pendek, nadi cepat.- Penderita merasa nyeri di daerah SBR- Kontraksi uterus yang kuat tidak diikuti oleh kemajuan persalinan yang sesuai.- SBR makinlama makin tipis, terlihat lekukan lingkaran retraksi yang makin lama makin

tinggi yang disebut cincin atau lingkaran Bandl yang nyeri bila dipegang.- Ligamentum rotundum kanan-kiri teregang dengan insersi yang tinggi pada uterus.- Denyut jantung janin tidak teratur, cepat atau lambat.- Pada pemeriksaan dalam vagina biasanya sudah terjadi kaput suksedaneum, atau

edema seviks karena terjepit.Setelah terjadi ruptura uteri: penderita merasa ada yang pecah di dalam perutnya, kemudian penderita lebih lega dan tenang.Pada pemeriksaan ruptura uteri:- Tanda-tanda syok hipovolemik karena perdarahan intra abdominal- Kontraksi uterus berkurang dan menghilang- Pada palpasi dapat diraba bagian-bagian anak dengan mudah dibawah kulit perut ibu.- DJJ tidak terdengar lagi karena bayi mati.

- Kadang-kadang ada perdarahan pervaginam- Pada pemeriksaan dalam vagina, bagian terendah anak mudah didorong ke atas, atau

tidak teraba sama sekali karena sudah berada dalam rongga perut.- Bisa pula teraba robekan pada SBR, dan teraba usus danomentum.- Perdarahan bisa cepat bila mengenai pembuluh darah besar, bisa juga lambat atau

sedikit.Pencegahan:Pada pemeriksaan antenatal sudah dapat ditentukan risiko tinggi untuk ruptura uteri:- Curiga panggul sempit pada tinggi badan sekitar 140 cm, cacad pada kaki (pincang)- Kelainan letak yang sukar dikoreksi- Grande multigravida- Bekas Seksio Sesarea atau bedah rahim- HidrosefalusPengelolaan

- Pada ruptura uterikemungkinanterjadi peritonitis, sepsis, asidosis.- Keadaan umum diperbaiki dengan infus untuk keseimbangan elektrolit cairan- Transfusi- Antibiotika dosisi tinggi- Laparotomi segera untuk menghentikan perdarahan- Umumnya dikerjakan histerektomi krena merupakan sumber infeksi- Bila robekan sedikit dan masih ingin punya anak dilakukan histeroraphi

(penjahitan kembali robekan)

RUPTURA SERVIK UTERI : Pada setiap persalinan akan terjadi robekan-robekan kecil pada servik, robekan ini

merupakan port d’entre kuman, tetapi pada umumnya tidak menyebabkan perdarahan.

Pada dasarnya ruptura servikkarena seriks belum terbuka lengkap. Robekan yang luas (lebih dari 1 cm) pada servik dapat menyebabkan terputusnya a.

uterina atau cabangnya. Robekan biasanya terjadi pada jam 3 dan 9.Perdarahan akibat robekan servik ini dapat :- Perdarahan pervaginam- Menyebabkan hematom parametrium yang luas.Bentuk ruptura servik

- Umumnya memanjang- Ada yang melingkar

Ruptura servik yang mengenai jam 3 atau 9 akan memberi perdarahan hebat, sebab pada tempat tersebut mengalir cabang a. uterina.

Penyebab terjadinya :- Persalinan yang berlangsung cepat- Pertolongan persalinan sebelumlengkap misalnya: mengejan sebelum waktunya,

FE, dan sebagainya.- Partus buatan

- Edemaservik pada partus lama, striktura servik- Pada plasenta previa dimana servik sangat rapuh- Pemakaian uterotonika ada kala I

Klinis :Robekan servik ini biasanya memberi perdarahan setelah anak lahir. Darah yang keluar pervaginam adalah darah arteri dan memancar.Perdarahan terus terjadi meskipun kontraksi uterus baik.Diagnosis:- Perdarahan pervaginam yang arteriil dan memancar sedangkan kontraksi uterus baik- Inspekulo : didapat robekan servik dan pada eksplorasi robekan mungkin menjalar

sampai SBR atau vagina.Bahaya komplikasi :1. Perdarahan pada robekan servik terjadi sangat cepat, terutama bila a. uterina atau

cabang besar ikut terputus.Bila tidak segera ditolong sering menimbulkan kematian2. Infeksi: robekan servik terletak pada daerah yang dekat dengan mikroorganisme yang

dapat menyebabkan infeksi.3. Servik inkompeten:robekan servik yang tidak dijahit menyebabkan servik tak dapat

menutup dengan sempurna, terutama pada permulaan trimester II sehingga terjadi abortus atau partus imaturus.

4. Penyembuhan yang tidak sempurna dari robekan servik dapat mengakibatkan :striktura servik dan konglutinatio servik

Perawatan : Penting adalah mencegah terjadinya robekan tersebut.

1. Semua usaha untuk melahirkan anak sebelum pembukaan lengkap supaya dihindarkan.

2. Pemakaian uterotonika pada kala I harus dengan observasi yang sempurna3. Jangan boleh mengejan sebelum pembukaan lengkap.

Pada prinsipnya semua robekan servik yang melebihi 1 cm harus dijahit kembali. Penjahitan kembali tak usah terlalu rapat, sebab harus memperhatikan involusi dari

servik, sehingga pertumbuhan lebih sempurna. Jahitan diusahakan proksimal dari robekan sehingga pembuluh darah yang telah

mengalami retraksi ikut terjahit. Untuk ini servik harus ditarik keluar dengan tang ovum atau tang cincin.

Bila terjadi robekan yang melebar ke parametrium atau terjadi hematoma parametrial, dianjurkan melakukan ligasi a. hipogastrika.

Prosedur menjahit : Didalam vagina dipasang spekulum Sim 2 Bibir servik dijepit dengan 2 cunam bundar, untuk mengetahui adanya robekan servik,

maka cunam bundar dipindah setahap demi setahap melingkari bibir servik, sehingga seluruh bibir servik dapat dieksplorasi dengan baik.

Bila didapat robekan memanjang (sagital), maka robekan harus dijahit dengan benang katgut besar memakai jarum bundar secara simpul.

Yang paling penting ialah jahitan pertama harus mengenai ujung luka servik, paling atas. Kadangkala mukosa servik mengalami perdarahan difundus uteri, karena adanya lecet pada mukosa tersebut.

Untuk keadaan ini tak perlu dilakukan penjahitan.

TRAUMA VAGINA :Trauma pada vagina dapat berbentuk :

Hematoma Laserasi Ruptura vagina yang dalam Fistula

Cara perawatan : Hematoma

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah disekitar vagina. Bila hematoma kecil dapat dibiarkan Bila hematoma besar harus dilakukan insisi dan semua bekuan darah dikeluarkan. Dilakukan penghentian sumber perdarahan dengan ligasi. Pada hematoma yang besar, bila bekuan darah tidak dievakuasi dapat timbul

keradangan dan akhirnya terbentuk abses. Lecet pada mukosa vagina

Perawatan cukup dengan diberi desinfektan. Bila terjadi perdarahan banyak harus dilakukan penjahitan dengan benang catgut

halus. Ruptura vagina

Terjadi akibat : Persalinan buatan (forsep) Kelahiran spontan pada janin besar, lebih-lebih bila dilakukan ekspresi

Kristeller. Bentuk ruptura vagina umumnya sagital, dan dapat ekstensi keatas sampai servik. Kolporeksis :

o Robekan vagina bagian atas pada daerah fornik.o Perdarahan pada robekan vagina ini tidak sehebat robekan servik.

Kecuali bila terjadi pada bagian atas dan menyebabkan terputusnya cabang a. uterina yang besar.

o Klinis hampir seperti robekan servik.Diagnosis: dengan pemeriksaan inspekulo.

Komplikasi- Perdarahan- Ruptura vagina- Prolapsus vagina, terutama bila terdapat robekan pada fasia.

Cara menjahit :Pada vagina dipasang spekulum Sims 1 atau 2 diletakkan sedemikian rupa sehingga ruptura vagina tampak jelas.

Bila ruptura cukup dalam harus dijahit 2 lapis. Lapisan pertama harus mengenai dasar luka. Ujung luka sebelah kranial harus terjahit dengan sempurna. Luka dijahit dengan benang catgut chromic, simpul.

TRAUMA VULVALaserasi : Bentuk trauma ini superfisial, terjadi akibat gesekan antara janin dengan vulva, Tempat yang terkena ialah :

o Preputium klitoridiso Dinding media labia minora

Perawatannya cukup dengan memberi desinfektan. Bila lecet agak dalam dan berdarah, dijahit dengan benang catgut halus dan memakai

jarum bulat. Luka pada vulva sering menimbulkan perlekatan: konglunasio vulvae.

Hematoma Pada daerah vulva ini sering terjadi robekan pembuluh darah dengan akibat vulva

hematoma yang luas dan nyeri. Bila terjadi hematoma semacam ini :

1. Dapat dilakukan penekanan sehingga tidak terjadi perdarahan lebih lanjut.2. Bila besar, harus dilakukan insisi unntuk mengeluarkan darah, bila perlu dijahit

atau diberi penekan Hematoma yang luas dapat mengakibatkan:

1. Perasaan nyeri yang hebat2. Syok3. Hipofibrinogenemia4. Merupakan tempat berbiaknya bakteri

Trauma Perineum : Merupakan tempat yang paling sering mengalami trauma akibat persalinan. Perdarahan akibat robekan perineum ini biasanya tak banyak, tapi kadang-kadang

sampai terjadi perdarahan yang hebat dan syok Perdarahan yang terjadi pada episiotomi saja rata-rata 230 cc. Ruptura perinei dibagi 3 tingkat :

Ruptura perinei tingkat I:Robekan pada mucosa vagina dan kulit perineum Ruptura perinei tingkat II (Ruptura perinei subtotalis): robekan pada otot dasar

panggul seperti m. perinei transversa, m. bulbokavernosa atau m. levator ani. Ruptura perinei tingkat III (Ruptura perinei totalis): robekan pada m. sfinter ani

externus. Ada yang membagi sebagai :

Ruptura perinei subtotalis: bila hanya sebagian, m. ani eksterna.yang robek Ruptura perinei totalis: bila seluruh lingkungan muskulus. tersebut putus

Rupturasentralis: perineum beserta lapisan ototnya robek tapi kulit perineum masih utuh.

Perawatan :Robekan perineum harus dijahit kembali lapis demi lapis. Jahitan harus mencapai dasar luka.

Prosedur penjahitan : Ruptura perinei tingkat I: robekan dijahit dengan benangkatgut kromik secara simpul

dan memakai jarum bundar Ruptura perinei tingkat II : yang kena adalah m. levator ani. Luka dijahit 2 lapis dengan

benang catgut halus secara simpul atau jelujur dengan jarum bundar. Kemudian kulit dijahit dengan benang sutera dan memakai jarum tajam.

Ruptura perinei tingkat III: yang robek selain m. levator ani, juga terkena m. sfinter ani eksterna.Sebelum memulai menjahit harus ditemukan dulu kedua pangkal m.sfinter ani eksterna. yang terpotong. Otot ini dijahit dengan benang katgut kromik secara simpul. Penjahitan harus dilakukan secara cermat agar otot tersebut tersambung dengan

baik. Kemudian m.levator ani dijahit seperti menjahit pada ruptura perinei tingkat II. Bila mukosa rektum ikut robek maka harus dijahit lebih dahulu dengan benang

katgut kromik halus secara simpul.

Komplikasi :- Perdarahan- Infeksi- Prolaps vagina / uteri- Dispareunia- Inkontinensia alvi

SISA PLASENTA :Merupakan sebab PPP setelah 24 jam persalinan (disebut juga perdarahan nifas sekunder).Perawatan : Perbaiki keadaan umum: infus, tranfusi Bersihkan kavum uteri: kuretaseTehnik kuretase :- Persiapan, alat :

- Spekulum Sim- Cunam servik- Dilatator Hegar- Sonde rahim- Alat kuret- Cunam abortus- Cunam tampon- Kasa, cairan desinfektan

- Anestesi :- Pethidin + Diazepam- Sodium Penthotal

- Prosedur : Desinfeksi daerah vulva dan vagina Kandung seni dikosongkan Pasang spekulum Sim pada dinding bawah vagina, dan dipegang seorang asisten Bibir dengan servik dipegang / dijepit dengan cunam servik Lakukan sondase rahim: menentukan arah korpus uteri dan besar /panjang rahim Bila kanalis servikalis sudah terbuka, maka tidak perlu dilakukan dilatasi.

Tetapi bila masih tertutup maka perlu dilakukan dilatasi berangsur-angsur dari busi Hegar terkecil sampai ukuran yang diperlukan.Pada abortus inkompletus atau PPP, kanalis servikalis telah membuka.

Bila sisa plasenta besar dan banyak, dikeluarkan lebih dahulu dengan cunam abortus. Pada waktu tindakan ini tangan kiri penolong menahan fundus uteri, sambil memegang cunam servik

Dimasukkan alat kuret dengan dipegang oleh tangan kanan, dijepit antara ibu jari dan jari telunjuk.Ketika dimasukkan kedalam kavum uteri alat kuret dalam posisi mendatar.

Tangan kiri penolong menahan fundus uteri Setelah alat kuret dimasukkan dan sambil memegang cunam servik telah menyentuh

fundus uteri, maka mulai dilakukan pengerokan secara teratur. Mula-mula arah kerokan sesuai dengan arah jarum jam, kemudian arah kerokan dibalik

berlawanan dengan arah jarum jam. Kavum uteri dianggap bersih bila tidak tampak lagi jaringan yang keluar, dan cairan/darah berbuih.

Setelah bersih, kerokan dihentikan, rongga vagina dibersihkan dari sisadarah.

INVERSIO UTERI :Inversio uteri : keadaan dimana uterus terbalik kedalam (inverse) demikian rupa sehingga lapisan endometrium yang tadinya merupakan lapisan dalam menjadi lapisan luar.Faktor predisposisi :

Atonia uteri Implantasi plasenta pada fundus uteri Ostium uteri yang longgar

Sebab terjadinya: Partus yang terlalu cepat (partus presipitatus)

Ekspresi Crede Tarikan pada tali pusat.

Terjadinya inversio uteri ini dapat akut dapat pula perlahan-lahan dimulai dengan invaginasi, keluarnya fundus uteri melalui ostium uteri sampai ke vagina.

Adanya tarikan dan keregangan peritoneum menyebabkan nyeri hebat sampai syok. Perdarahan dapat terjadi banyak atau sedikit tergantung plasenta yang sudah lepas.Diagnosis:

1. Penderita post partum yang mengalami syok, pucat dan tampak sakit2. Derajat syoknya tak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi3. Didapatkan cekungan pada fundus uteri, atau fundus uteri tidak dapat diraba lagi4. Pada pemeriksaan dalam dan inspekulo terdapat suatu tonjolan / tumor pada

vagina yang ternyata uterus yang terbalik.Bahaya yang terjadi :

1. Syok yang lama dan menjadi ireversibel2. Infeksi3. Makin lama inversio tersebut terjadi, makin sukar reposisinya.

Prognosis: bila pertolongan terlambat, prognosanya jelek.Pengelolaan:1. Pemberian narkotika untuk menghilangkan rasa nyeri yang hebat (Pethidin 100 mg

atau Morphin 10 -15 mg)2. Bila perlu diberikan anestesi umum3. Pasang infus, kalau perlu transfusi4. Lakukan reposisi5. Pasang tamponadeutero-vaginal 6. Pemberian uterotonika7. Antibiotika, kalau perlu ATSProsedur reposisi : Bila inversio tersebut baru terjadi dapat dicoba reposisi secara manual. Sebelum reposisi plasenta dapat dilepaskan dulu dengan maksud memudahkan

reposisi, tetapi bahaya perdarahan lebih banyak. Bila plasenta tidak dilepaskan lebih dahulu, maka reposisinya jauh lebih sukar. Bila tak berhasil dilakukan reposisi, dilakukan operasi secara Huntington dan Spinelli

(kronis).

RETENSIO PLASENTAE :Retensio plasentae:keadaan dimana plasenta tak dapat lahir setelah ½ jam kelahiran bayi.Pada retensio plasentae ini dapat disertai perdarahan banyak atau sedikit.

Mekanisme kelahiran plasenta dibagi 2 tahap:1. Tahap separasi : plasenta lepas dari insersinya2. Tahap ekspulsi : plasenta lahir

Pembagian retensio plasenta berdasarkan prognosis dan perawatannya:

Retensio plasenta tanpa perdarahan: Terjadi bila belum ada bagian plasenta yang lepas atau seluruh plasenta sudah lepas tetapi plasenta terjepit dalan rahim.

Retensio plasenta dengan perdarahan: Menunjukkan bahwa sudah ada bagian plasenta yang sudah lepas, sedangkan bagian lain masih melekat.Dengan demikian maka terdapat kebocoran darah ibu yang semestinya masuk ke dalam ruang intervilosa, sedangkan kontraksi uterus tidak dapat sempurna

Etiologi :1. Atonia uteri, sebagai lanjutan inertia yang sudah ada sebelumnya atau yang terjadi

pada kala III: partus lama, pemakaian narkose, gemeli dan sebagainya.2. Pimpinan kala III yang salah : memijat rahim yang tidak merata, pijatan sebelum

plasenta lepas, pemberian uterotonika dan sebagainya.3. Kontraksi uterus yang hipertonik, yang menyebabkan cincin konstriksi (constriction

ring bukan retraction ring): Hour glass contraction4. Plasenta yang adesif, sukar lepas karena plasenta yang lebar dan tipis (plasenta

yangprematur imaturatau plasenta membranasea).5. Vili khorialis yang melekatnya lebih dalam :

a. Plasentaakreta : sampai stratum Basalis endometriumb. Plasentainkreta : sampai miometriumc. Pl asenta perkreta : sampai menembus perimetrium

6. Kelainan bentuk plasenta sehingga plasenta atau sebagian plasenta sukar lepas :a. Plasenta Fenestratab. Plasenta Membranaseac. Plasenta Bilobata, Plasenta Suksenturiata, Plasenta Spuria.

Pengelolaan:Bila tak terjadi perdarahan, maka kita tak perlu bertindak tergesa-gesa. Kita dapat memperbaiki keadaan umum penderita bila diperlukan, misalnya :

o Infus atau tranfusio Pemberian antibiotikao Pemberian antipiretikao Pemberian ATS, bila kasus berasal dari luar rumah sakit

Bila keadaan umum penderita sudah layak untuk melakukan tindakan, baru dilakukan pertolongan untuk melahirkan plasenta.

Bila disertai perdarahan, maka kita harus bertindak cepat untuk mengeluarkan plasenta, disamping memperbaiki keadaan umum penderita.

Cara untuk melahirkan plasenta :- Cara dari luar :

Dicoba mengeluarkan plasenta dengan cara normal:Cara Calkins, William’s atau Dublin

Cara Brandt Andrews (Controlled traction of the cord): Uterus ditengahkan, tali pusat direngangkan.Uterus dipegang atau ditekan suprasimphisis dan diarahkan pada arah yang berlawanan dengan regangan tali pusat.

Cara Crede :Tangannya / jari dibagian posterior rahim sedang ibu jari dibagian anterior rahim. Pada waktu uterus berkontraksi, rahim diperas untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.Cara ini dapat diulang 3 kali dengan antara ½ jam.

- Pengeluaran plasenta secara manual (dengan narkose)- Bila ostium uteri eksternum sudah demikian sempitnya, sehingga dengan narkose

yang dalampun tangan tak dapat masuk dapat dilakukan histerotomi untuk melahirkan plasentanya.

- Bila plasenta tak dapat dilepaskan dari rahim, misal plasenta increta atau perkreta, lakukan histerektomi.

Tindakan pada retensio plasenta:1. Pasang infus dan tranfusi bila perlu2. Kosongkan kandung seni3. Periksa dari luar apakah tahap separasi telah terjadi, untuk mengetahui ini dapat

dipakai tehnik : Klein, Kutsner atau Strassmann.4. Bila plasenta telah lepas maka plasenta dapat dilahirkan secara :

o Calkinso Brando Crede

5. Bila plasenta belum lepas maka plasenta dilahirkan secara:a. Tehnik Calkins :

Tangan kanan penolong meregangkan tali pusat sedang tangan yang lain melakukan masase pada fundus uteri dan mendorong ringan. Dengan masase pada fundus uteri dan tarikan ringan maka plasenta dapat dilahirkan.

b. Tehnik Brandt Andrew :Mula-mula kandung seni dikosongkan. Penolong berdiri disamping kanan penderita menghadap perut ibu.Tangan kanan meregangkan tali pusat sedangkan tangan kiri mencengkam kanalis servikalis diantara ibu jari dan jari lain. Tangan kiri mengurut kanalis servicalis kearah atas bersamaan itu tali pusat ditarik keluar sehingga plasenta lahir

c. Tehnik Crede :Penolong berdiri disamping kiri penderita menghadap kaki ibu.Dengan tangan kanan penolong rahim dipegang sedemikian rupa sehingga rahim berada diantara telapak tangan dan ibujari. Rahim ditekan searah sumbu rahim sehingga plasenta dapat dilahirkan.

d. Plasenta manual :Plasenta manual:melahirkan plasenta dengan cara memasukkan tangan penolong kedalam kavum uteri, melepaskan dari insersio dan mengeluarkannya.

Semua tindakan plasenta manual harus dilakukan narkose yang dalam.Indikasi :1. Perdarahan profus pada kala III, sedang plasenta belum lahir.2. Retensio plasenta3. Setelah persalinan pembedahan pervaginam yang memakai narkose, atonia uteri.4. Perdarahan lebih dari 500 cc sebelum plasenta lahir5. Perdarahan antepartumTehnik : Ibu diberi narkose untuk relaksasi rahim. Tangan kiri meregangkan tali pusat, tangan kanan menelusuri tali pusat

dimasukkan secara obstetrik sampai mencapai insersionya.Tangan dimasukkan secara obstetrik maksudnya supaya udara tidak seperti dipompakan masuk kavumuteri untuk mencegah timbulnya emboli udara.

Tangan kiri dengan sisi ulnar melepaskan plasenta dari dinding rahim, dimulai dari tempat plasenta yang sudah lepas sampai seluruh placenta lepas.Bila plasenta belum lepas maka pelepasan dimulai dari tepi plasenta.

Jika plasenta sudah dilepaskan seluruhnya, maka dengan tangan yang didalam plasenta dikeluarkan.

Bahaya plasenta manual: Infeksi Salah jalan masuk menembus fornik posterior yang lunak Perforasi uterus, robekan jalan lahir Emboli udara Perdarahan yang banyak (kurang pengalaman)

Pimpinan kala III yang salah sebagai penyebab perdarahan pasca partum: Setelah anak lahir, maka uterus mengadakan retraksi dan kontraksi akibatnya terjadi

separasi plasenta. Separasi ini rata-rata terjadi 10 menit setelah anak lahir. Seorang pemimpin partus

kadang kala tidak sabar, dan berusaha untuk mempercepat separasi ini. Cara yang sering dipakai :

1. Memijat-mijat uterus2. Memeras uterus3. Menarik pada tali pusat4. Memberikan uterotonika dan sebagainya.

Akibat dari tindakan-tindakan tersebut, maka terjadi sebagian plasenta dengan kontraksi uterus yang tidak merata dengan akibat terjadi perdarahan yang berasal dari bagian plasenta yang lepas tadi.

Kadang akibat tindakan tersebut diatas, plasenta malah terjepit dalam kavum uteri. Seorang pemimpin partus seharusnya bertindak sabar.Segala sesuatu yang maksudnya

mempercepat kala III sering malahan menimbulkan kesukaran dan memperlambat kala III tersebut.

Catatan :Pemimpin partus biasanya menunggu 2-3 jam sebelum anak lahir, tetapi sering tidak sabar untuk menunggu 2-3 menit dalam melahirkan plasenta.

UTEROTONIKAUterotonika: obat yang langsung berpengaruh pada kontraksi uterus pada miometrium

Terdiri 2 macam: Ergot (alkaloid): dari claviceps purpurea, rumput yang tumbuh pada gandum hitam:

ergometrin , metil ergonovin Ekstrak hipofise posterior: oksitosin

Perbedaan ergometrin dan oksitosin: Ergometrin OksitosinKontraksi miometriumTetanik IntermitenRelaksasi (-) (+)Efek Cepat Setelah 5-10 menitSaat pemberian Sesudah plasenta lahir Setelah anak lahirPengaruh tekanan darah Menaikkan tekanan Tak menaikkan tekanan

Cara pemberian: Oksitosin: diberikan 10 U IM / IV setelah kepala lahir sebagai manajemen aktif kala III

untuk mencegah perdarahan pasca salin Metil ergometrin: diberikan 0,2 mg IM / IV sesudah plasenta lahir.

DISTOSIA BAHUMacetnya persalinan letak kepala disebabkan tertahannya bahu depan pada simfisis. Kesulitan dalam melahirkan bahu depan pada saat melakukan tarikan curam kebawah pada kepala bayi.

Faktor predisposisi:

Ibu berumur lanjut Diabetes Mellitus Ibu gemuk / obesitas Kehamilan lewat waktu Berat badan berlebihan selama hamil Riwayat melahirkan bayi besar dan distosia bahu sebelumnya. Bentuk panggul platipeloid/panggul picak.

Diagnosis: Adanya tanda retraksi kepala (head retraction sign) atau tanda kepala penyu

(turtle sign), dimana setelah kepala lahir, kepala janin terutama dagu tertarik rapat kembali terhadap perineum.

Diagnosis dapat juga dibuat ketika penolong mendapatkan tahanan pada saat melakukan tarikan curam ke bawah secara normal pada kepala bayi tidak berhasil melahirkan bahu depan.

Pengelolaan: Cepat kenali masalahnya dan lakukan serangkaian geakan atau perasat untuk

mengakhiri persalinan melalui vagina. Perasat ini harus dilakukan secara cepat, tepat, penuh ketrampilan dan bijak untuk mencegah terjadinya trauma yang berat atau kematian dari janin.

Tahapan pengelolaan: Mobilisasi semua tenaga yang ada, kosongkan kandung kemihbila penuh,

usahakanmembuat tarikan ringan pada kepala janin. Dilakukan penekanan suprapubik oleh pembantu, bersamaan dengan dilakukan

tarikan normal curam ke bawah pada kepala janin. Bila gagal lakukan perasat Mc Roberts Bila gagal lakukan Woods Screw Bila gagal lakukan lahirkan lengan posterior lebih dulu. Bila gagal patahkan lengan klavikula posterior atau humerus atau melakukan perasat

Zavanelli

Komplikasi:Ibu:

Trauma atau robekan jalan lahir Perdarahan Infeksi

Janin: Asfiksia

Fraktur pada tulang klavikula atau humerus Cidera pada pleksus brakhialis. Kematian janin

Pencegahan: Kenali adanya makrosomia dengan akurat dan tepat Kenali adanya beberapa faktor risik

ANEMIA KEHAMILANPengaruh anemia pada Kehamilan:

o Abortus, imatur, prematuro Kelainan kongenital: cacat bawaan/ mental akibat hipoksi otak

Persalinan: o Inersia uterio Persalinan lamao Persalinan tak maju

Pasca salin:o Atonia uterio Perdarahan pasca salino Infeksi

Penderita anemia karena perdarahan dan di bawah 9gr %, diusahakan darah untuk transfusi.

GAWAT JANINGawat janin (fetal distress): janin dalam keadaan gawat sehingga memerlukan tindakan darurat untuk menyelamatkan.Tanda: bila didapatkan satu atau lebih tanda dibawah ini:

Denyut jantung janin menjadi tidak teratur: beda >2 (12-9-11) Denyut jantung janin menjadi terlalu lambat (< 100x/ menit) Denyut jantung janin memjadi terlalu cepat (frekuensi lebih dari 160 x menit)

Terjadi pengeluaran mekonium pada janin bukan letak sungsang pH darah janin kurang atau sama dengan 7,2 Terjadi deselerasi lambat pada penggunaan kardiotokograf intrapartum.

Penilaian frekwensi tiap 5”, diselingi 5” Frekwensi normal: 120 -150 / menit, reguler Pengawasan kala I: tiap ¼ jam Pengawasan Kala II: tiap 5 menit Mulai terdengar 18 -20 minggu. Dengan Dopler (Ultrasound Ehoscopy) terdengar:

DJJ Gerak anak Gambaran bentuk anak

Diagnosa banding DJJ:Ibu:

Denyut jantung ibu (80/menit) Bising usus: tak teratur suaranya Arteri uterine: sama dengan frekwensi ibu)

Anak: Bising tali pusat , suara meniup sesuai DJJ, pada tali pusat terjepit.

Perlu diperhatikan: Penentuan denyut jantung janin harus dilakukan saat tidak ada his. Walau gawat janin merupakan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan tetapi

sebaiknya tetap harus dicari penyebab perubahan akut yang terjadi pada janin sambil memberikan oksigen dan menempatkan ibu berbaring miring ke kiri.

HIDROSEFALUSHidrosefalus: timbulnya cairan serebro spinalis pada ventrikel otak: 1500 – 5000 cc sehingga kepala membesar

Bahaya ibu: ruptura uteri

Diagnosis: Tanda Disproporsi kepala panggul (DKP): Tes Osborn (+)

Tes Muller Monru Kerr (+) Kemungkinan adanya spina bifida PDV: sutura melebar Fenomena pingpong: tulang ditekan terasa kreg-kreg seperti memencet bola

pingpong/ telur penyu Rontgen/USG: kepala lebih besar, tulang kranium tipis.

TerapiPrinsip terapi: untuk keselamatan ibu & anak atas permintaan keluargaDilakukan pungsi kepala Penderita litothomi, vulva toilet, pasang duk steril Inspekulo vagina, cari sutura Dengan dipimpin jari jarum pungsi ditusukkan ke sutura, Keluarkan cairan sampai habis dan jarum dikeluarkan Diharapkan anak lahir pervaginam, biasanya anak tak berumur panjang Pada letak sungsang perforasi melalui foramen magnum.

PERSALINAN IMATUR / PREMATUR IMINENSPARTUS IMATUR:

- Pengeluaran buah kehamilan pada umur 20 -28 minggu, atau berat badan janin 500 – 1000 gram.

- Mekanisme persalinan imatur berlangsung melalui tahap-tahap seperti persalinan biasa. Pengeluaran plasenta sering terhambat.

PARTUS PREMATUR:

- Persalinan yang berlangsung pada kehamilan umur 28 – 37 minggu, berat badan janin antara 1000 -2500 gram.

- Etiologi: sering tidak jelas, kemungkinan:o Gangguan gizi dan anemio Pekerjaan fisik yang berato Preeklamsio Peregangan uterus lebih dari umur kehamilan pada gemelli, hidramnion, bayi

besar pada ibu DM, dll.o Kelainan jalan lahir: serviks inkompeteno Ketuban pecah dini

- Persalinan prematur banyak ditemukan pada perempuan dengan sosial ekonomi rendah.

- Pencegahan dengan makanan bergizi, istirahat cukup, ANC teratur.- Pengelolaan:

o Prinsip: kehamilan dipertahankan sampai atermo Mencegah berlangsungnya persalinan dengan mencegah his:o Posisi Trendelenburg untuk mengurangi tekanan kepala pada SBR sehingga

rangsangan terhadap uterus untuk berkontraksi berkurango Obat-obatan:

Sedatif: luminal, diazepam Tokolitik: isoksuprin

o Bila persalinan prematur tak dapat dicegah, maka pertolongan persalinan dilakukan seperti biasa dengan memperhatikan sbb.:o Perlengkapan untuk bayi prematur: alat resusitasi, inkubator.o Dilakukan episiotomi untuk menghindari perlukaan kelahiran atau

perdarahan otak karena tengkorak janin lebih lunak.o Injeksi vitamin K 1 mg setelah bayi lahir.

CARA MENGIRIM PENDERITA KEBIDANAN DENGAN PENYULIT

Perdarahan Antepartum Bila diagnosa klinik tak jelas harus dianggap plasenta previa, tidak boleh di VT

atau pasang tampon, sebelum dikirim pasang infus NaCl atau plasma expander. Bila diagnosa klinik solutio placentae:Injeksi morfin 15mg / pethidin 50mg untuk

mengurangi nyeri.

Retensio Placentae Infus garam faali / plasma ekspander untuk menjaga perdarahan selama

perjalanan. Suntikan antibiotika spektrum luas untuk mencegah infeksi.

Perdarahan Postpartum (Atonia Uteri) Injeksi methergin 1 ampul i.v. dan oksitisin 10 U i.m. agar rahim berkontraksi. Infus garam faali / plasma expander untuk mencegah syok, dengan oksitosin 10

U (drip). Fundus uteri ditahan dengan tangan atau kantong pasir untuk menambah

kompresi (kalau perlu) Pasang kateter tetap agar kontraksi uterus tidak terganggu isi VU.

Partus Lama Pasang infus NaCl atau Dextrose 5% untuk mengatasi dehidrasi. Injeksi pethidin 50 mg i.m. agar penderita istirahat. Injeksi antibiotika. Disiapkan paket persalinan bila terjadi persalinan di jalan.

Ruptura Uteri Imminens Injeksi pethidin 50 mg atau morfin 15 mg i.m. untuk melemahkan his dan

mengurangi nyeri. Infus NaCl atau D 5% untuk mengatasi dehidrasi. Pada letak kepala dengan janin mati dilakukan perforasi untuk mengecilkan

kepala.

Ruptura Uteri Injeksi pethidin 50 mg atau morfin 15 mg i.m. Infus NaCl atau ekspander. Injeksi antibiotika untuk mencegah infeksi. Injeksi methergin agar uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang.

Tali Pusat Menumbung dengan Janin Masih HidupAgar tali pusat tak terjepit kepala : Mengolakkan kepala kesamping. Pasang kateter tetap, VU diisi cairan garam faali 200 cc, kateter diklem sehingga

VU tetap terisi. Penderita tidur posisi Trendelenberg. Jika tali pusat berada diluar vulva, tali pusat dibungkus kasa steril setelah

didesinfeksi.

Eklamsi Injeksi sulfas magnecius 10 gr atau valium 40 mg + 40 mg dalam 500cc D 5% drip

untuk mencegah kejang lagi. Pasang kateter tetap dan ukur diuresis. Pasang sudip lidah untuk menghindari perlukaan lidah bila timbul kejang.

Abortus dengan Perdarahan Banyak Suntik oksitosin 10 U i.m. dan methergin 1 ampul agar perdarahan berkurang. Infus garam faali / plasma expander. Injeksi pethidin untuk mengurangi nyeri (kalau perlu). Injeksi antibiotika bila ada tanda-tanda infeksi.

Kehamilan Ektopik terganggu Infus garam faali untuk mencegah syok. Injeksi pethidin 50 mg untuk mengurangi nyeri. Tidak perlu diusahakan menaikkan tensi hingga normal, cukup 90-100 mmHg

sistolik agar perdarahan tidak bertambah deras.

Mola Hidatidosa dengan Perdarahan Infus garam faali / plasma ekspander untuk mencegah syok. Suntik antibiotika. Beri penenang, misal luminal 50 mg.

DAFTAR SINGKATANPDV Pemeriksaan dalam vaginaDKP Disproporsi kepala panggulKPD Ketuban pecah dini

DIABETES MELLITUSKehamilan diakhiri minggu ke 37 : adanya diabetogenik Bayi akan bertambah besar Mudah terjadi kematian intrauterin/ kelainan kongenital

Mudah terjadi asidosis

PENYAKIT JANTUNG

PENGELUARAN PLASENTA MANUAL:

Guna: Mempercepat pengeluaran plasenta Eksplorasi adanya luka-luka, perdarahan setelah manipulasi / tindakan Pada tindakan versi ekstraksi dengan pembiusan: penderita belum sadar, tidak

bias mengejan, pengeluaran tidak mungkin spontan.Cara:

Bila tidak dalam tindakan versi ekstraksi bisa dengan diberi pembiusan ringan Tangan aseptik Satu tangan sikap obstetrik menyusuri tali pusat sampai insersio tali pusat Tangan lain menahan fundus uteri Cari tepi plasenta dengan tangan pinggir ulnair (bukan dengan ujung jari/kuku),

plasenta dilepas pelan-pelan dari dinding uterus (seperti membuka lembaran buku)

Jika sudah lepas semua, seluruh plasenta dicakup. Bila ada his tangan yang mencakup plasenta dikeluarkan. Lanjutkan eksplorasi uterus, kemungkinan ruptura/ robekan Berikan uterotonika dan antibiotik Perhatikan kontraksi uterus dan keadaan umum ibu.Mengapa harus tangan obstetri? Tangan menyusuri tali pusat sampai mencapai plasenta Dilatasi serviks terdapat pembuluh darah kecil dan besar Menghindari emboli udara yang dapat sebabkan kematian.

Contoh: rekam medis, informed concentVERSI LUARpungsi douglasdistosia bahuTINDAKAN HENKEL :Tindakan Henkel adalah usaha menghentikan/mengurangi perdarahan dari uterus dengan cara menjepit a. uterina didaerah ligamentumkardinale dari arah vagina.Indikasi :Setiap perdarahan dari uterus :

1. Setelah pemberian uterotonik yang adekwat kontraksi uterus masih lemah2. Sebagai pelengkap tindakan tamponade uterus

Kontra indikasi :1. Laserasi uterus2. Laserasi

Syarat:1. Mobilitas serviks cukup sehingga bisa difixasi dengan baik2. Daerah lig. kardinal yang akan dijepit harus dapat dilihat secara visual3. Parametrium tak ada kelainan

Alat yang diperlukan :1. Klem Henkel............................ 2 buah2. Tang ring ................................. 4 buah3. Tang tampon........................... 7 buah4. Spekulum................................ 2 buah

Tehnik :Setelah persiapan selesai :1. Kedua spekulum dipasang dan dipegang asisten2. Vagina dibersihkan dari gumpalan darah sebisanya3. Bibir portio atas dan bawah dijepit dengan tang ring demikian juga sudut kanan dan

kiri portio. Tang ring ditarik kearah yang berlawanan dengan bagian yang akan dipasang klem Henkel.

4. Klem Henkel dipasang pada sudut batas portio – vagina selateral dan sejauh serta se-atraumatis mungkin.

MAP < 125